Giáo trình- Mô phôi răng miệng - phần 5 pdf

53 XIMĂNG RĂNG (CÉMENT) 1. ĐẠI CƯƠNG Ximăng là một mô bị khoáng hóa bao quanh mặt ngoài của ngà chân răng, mặt ngoài lớp ximăng được phân phối bởi các sợi tạo thành dây chằng nha chu – đó là những dây chằng nối xương ổ và lớp ximăng. Sự tạo ximăng bắt đầu ở vùng cổ răng, ở vùng ngà ngoại vi của chân răng. Người ta nhận thấy: - Khởi đầu là sự ngừng tiến triển của bao biểu mô Hertwig von Brunn. - Tiếp đến là sự biệt hoá các nguyên bào sợi của bao răng thành nguyên bào ximăng. Những nguyên bào ximăng tổng hợp và chế tiết những tiền chất hữu cơ tạo thành chất căn bản của lớp ximăng. Chất căn bản ngoại bào hay mô dạng ximăng trải qua quá trình khoáng hoá để tạo ximăng. Những sợi collagene của bao răng sẽ được gắn vào lớp ximăng trong quá trình khoáng hoá tạo thành những sợi neo đầu tiên của dây chằng nha chu. Trong quá trình tiến triển ximăng hoá, một vài nơi lớp ximăng có khuynh hướng dày lên (vùng lỗ chóp). Quá trình sinh ximăng đi liền với sự cốt hóa mào xương ổ; dây chằng nha chu hình thành và liên kết 2 tổ chức này lại. Khi răng mọc, có sự tái cấu trúc răng và dây chằng nha chu. Sự tái cấu trúc này xảy ra suốt đời của một răng để đáp ứng lại những thay đổi về sinh lý, điều trị hoặc bệnh lý. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC 2.1. Thành phấn cấu tạo của ximăng: Ximăng gồm một khuôn hữu cơ chiếm tỷ lệ 25%, 65% khoáng và nước 10%. 2.1.1. Khuôn hữu cơ: Gồm collagene type I kết hợp với phức hợp glycoprotein và mucopolysaccharid. Thành phần collagene gồm những sợi mảnh chạy theo nhiều hướng, được tổng hợp và chế tiết từ nguyên bào ximăng được gọi là những sợi nội sinh, những sợi này về sau sẽ bị vùi vào chất căn bản ximăng khi quá trình khoáng hoá xảy ra. Những bó sợi collagene được tổng hợp từ nguyên bào sợi của bao quanh răng trong quá trình tạo chân răng được gọi là những sợi ngoại sinh, những sợi này dần bị vùi trong lớp ximăng. Sự khoáng hoá những sợi này không hoàn toàn, chạy sâu vào ngay lớp ximăng và thẳng góc với trục của chân răng. Hướng của chúng phản ánh quá trình chuyển dịch của răng. 54 Quá trình tạo cement răng A: Sự tồn tại bao biểu mô Hertwig B: Sự tan rã bao biểu mô Hertwig C: Sự biệt hóa tế bào cement D: Sự lắng cement và hình thành dây chằng nha chu 55 Sơ đồ ximăng không tế bào Sơ đồ mối quan hệ giữa cement và men: A: Gối đầu B: Không khớp C: Phủ Ngà Lớp hạt Tomes Cement không tế bào Nguyên bào cement Sợi nội sinh Mô Cement Sợi ngoại sinh Ngà Men Cement 56 Biểu mô sót lại Malasser 2.1.2. Giai đoạn khoáng hoá: Giai đoạn khoáng hoá là sự kết tụ của muối calcium và phosphate để hình thành những tinh thể hydroxyapatite nhỏ chứa 1 lượng lớn fluor và một lượng magnésium tương đương với xương (0,70%). Sự khoáng hoá gia tăng theo tuổi, ngoài ra theo tuổi già cùng với sự long chân răng, mặt ngoài của lớp ximăng bị tiếp xúc với môi trường của xoang miệng, ximăng răng bị tẩm nhuận các ion ngoại sinh nhỏ: Ca, P, Mg, F thường do tính chất của nước bọt quyết định. 2.1.3. Những tế bào ximăng: * Nguyên bào ximăng: là những tế bào đáp ứng tạo ximăng. Người ta phân biệt: Sợi Sharpey Cement Biểu mô sót lại malasser Nguyên bào cement 57 - Trong quá trình tạo chân răng, những nguyên bào sợi của bao răng tiếp xúc và bị lớp ngà chân răng cảm ứng. - Ngay sau khi mọc răng, những nguyên bào sợi nằm sát với lớp ximăng dưới ảnh hưởng của ngà răng sẽ bị biệt hoá, ban đầu chúng có hình trứng, về sau chúng có cấu tạo như nguyên bào xương, nhân lệch tâm, bờ tự do hay bờ chế tiết màng tế bào gấp lại thành nhiều nếp, bào quan rất phát triển, nằm quanh nhân và cực chế tiết, chất tiền chế tiết được đổ vào gian bào ở cực ngọn theo cơ chế xuất bào. Cuối cùng nguyên bào ximăng bị vùi trong chất gian bào và biến thành tế bào ximăng. Sự khoáng hoá ximăng diễn ra như quá trình khoáng hoá tế bào xương. * Tế bào ximăng: có hình sao và bị vùi trong chất căn bản ximăng, liên lạc với nhau bởi các tiểu quản, bên trong tiểu quản là các nhánh bào tương của tế bào ximăng. Quanh các tiểu quản ximăng là chất căn bản chứa nhiều glycosaminoglycan, những sợi collagène. Bộ máy bào quan trong tế bào ximăng phản ánh hoạt động của tế bào, những tế bào ximăng lớp ngoài cùng thường có 1 hệ thống bào quan phát triển phong phú, trong lúc lớp tế bào trong cùng có bộ máy này kém phát triển, bộ golgi thoái triển, ty thể giảm số lượng chỉ còn lại 1 ít túi tiêu thể. Ở vùng sát ngà răng, tiểu quản ximăng và ngay cả tế bào ximăng dần dần biến mất và thường được lấp đầy bằng một chất vô định hình. Ở vùng ximăng bị tái hấp thu người ta thấy nhiều vi quản, những mảnh khoáng rỗng kết hợp với những tế bào đa nhân có cấu trúc như một huỷ cốt bào. 2.2. Cấu trúc của ximăng: 2.2.1. Ximăng không tế bào (ximăng sợi): Ximăng không tế bào hiện diện nhiều vùng ở sát ngà răng, được tạo nên ở vùng sát ngà ngoại vi của chân răng, vùi trong đó là các sợi collagene, các sợi này có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh, sợi ngoại sinh tạo ra các bó sợi Sharpey nối với mào xương ổ. 2.2.2. Ximăng có tế bào: Ximăng có tế bào bao quanh ximăng không có tế bào tạo thành một tấm bọc quanh mặt ngà răng. Ximăng có tế bào có cấu trúc thay đổi theo thời gian và không gian, phản ánh những kích thích mang tính chức năng. Trước tiên ximăng có tế bào phát triển ở vùng chóp chân răng, chân răng và cổ răng dày dần theo tuổi. Ở vùng chóp, lớp này có thể dày từ 200-6000μm. Đặc tính của ximăng có tế bào là tế bào ximăng bị vùi trong chất căn bản ximăng. Các tế bào nối với nhau bằng các nhánh bào tương nằm trong tiểu quản ximăng. Do đặc tính về nguồn gốc ximăng có thể tự tái cấu trúc dọc theo đường mà chúng đắp vào, ớ lớp sâu của ximăng có tế bào, tế bào ximăng thường thoái triển theo thời gian, hoạt động chuyển hoá của tế bào chậm lại hoặc không còn nữa, ngược lại lớp tế bào ximăng ở ngoài rất hoạt động, sự hoạt động này phản ánh tình trạng gia tăng 58 mức độ tạo ximăng ở ngoài rất hoạt động và đồng thời là quá trình cấu trúc lại vùng ngoại vi. Lớp ximăng có tế bào thỉnh thoảng chứa các hạt vùi đặc biệt, đó là các hạt do sự thoái hoá của bao biểu mô Hertwig, sự thoái hoá này tạo ra những tấm tròn thường nằm gần vùng đã ngà hoá. Những sợi collagene nằm trong lớp ximăng không tế bào tiếp túc hiện diện trong lớp ximăng có tế bào. Chúng chí được khoáng hoá 1 phần và bị vùi trong các tiểu quản, những tiểu quản này chạy ngang qua lớp ximăng trong suốt quá trình đắp dày lớp ximăng. Đường chạy của chúng là đường thẳng góc với lớp ximăng so với trục của chân răng, phản ánh quá trình định hướng của dây chằng nha chu trong quá trình chuyển dịch chậm chạp của răng đang phát triển. Những sợi collagene có nguồn gốc từ những nguyên bào sợi của dây chằng nha chu khác những sợi có nguồn gốc từ nguyên bào ximăng, thường bị khoáng hoá và chạy song song với chân răng. Trên bề mặt của lớp ximăng đang hoạt động người ta nhận thấy: - Vùng sinh ximăng, sát cạnh bên những nguyên bào ximăng đang hoạt động, giữa những tế bào là vùng khoáng hoá, 1 lớp ximăng dày chừng 10μm. lớp ximăng này là vùng ban đầu do các nguyên bào ximăng tiết ra các thành phần hữu cơ của nó vào khoảng gian bào, sau đó bị khoáng hoá, nguyên bào ximăng bị nhốt trong các ổ ximăng và các tiểu quản ximăng, biến thành tế bào ximăng. Ở trong vùng này người ta cũng quan sát được những sợi collagene tạo thành từng bó có nguồn gốc từ nguyên bào sợi của dây chằng nha chu cắm sâu vào, những sợi này chạy ra ngoài và cắm vào mào xương ổ. - Vùng không hoạt động chứa nhiều tế bào sợi, vùng này có cấu trúc ximăng hầu như đồng nhất. - Vùng tái hấp thụ: chất căn bản ximăng bị tái hấp thụ bởi các tế bào có cấu tạo như huỷ cốt bào, chúng có nhiều nhân, tạo nên những rảnh gọi là khoang Howship. 2.2.3. Ximăng không sợi không tế bào: Cấu trúc này thường có ở vùng giáp men- ximăng, bao quanh một phần nhỏ vùng phủ men răng ở cổ răng. Ở người lớp này thường không có cấu tạo tế bào. 2.2.4. Vùng giáp men- ximăng: Ở cổ răng, vùng giáp men- ximăng có cấu trúc hơi khác nhau ngay trên 1 răng: - 30% trường hợp men răng và ximăng tiếp xúc “đầu gối đầu” giữa men và ximăng. - 5% trường hợp men răng và ximăng không tiếp xúc với nhau, ở vùng cổ không tạo được ximăng răng do hậu quả thiếu tiêu biến biểu mô Hertwig và không có sự biệt hoá tạo nguyên bào ximăng. Sự bộc lộ vùng ngà răng thường gây ra cảm giác đau và chính vùng này răng rất dễ bị thương tổn (sâu răng). - 65% trường hợp ximăng phủ lên một vùng nhỏ men răng, thường là ximăng không tế bào không sợi. Trong trường hợp này men răng thường mất tính chất đồng 59 nhất sáng bóng và sần sùi dưới dạng mảng. Ở vùng này lớp ximăng thường dày 0,5- 1mm. 3. MÔ SINH LÝ HỌC XIMĂNG RĂNG Khác với mô xương, ximăng không có mạch máu, không tham gia vào quá trình điều hoà hằng định calci máu. Sự tái cấu trúc của ximăng răng là quá trình đắp thêm hoặc tái hấp thulà một đáp ứng mang tính chất vận động tại chỗ, có nguồn gốc kích thích từ ngà răng hoặc nha chu. Sự tái cấu trúc ximăng răng bị cảm ứng bởi: - Lực tác động lên các dây chằng nha chu. - Quá trình viêm nha chu. 3.1. Sự đắp thêm ximăng răng: 3.1.1. Sự đắp thêm ximăng răng sinh lý: Cung răng tồn tại trong một thời gian rất dài, điều này làm cho tủy răng tồn tại và theo thời gian lớp ximăng này ngày càng dày hơn, nhưng sự đắp thêm ximăng răng không xảy ra trên toàn bộ bề mặt chân răng: sự đắp thêm rất ít ở vùng cổ, thường xảy ra sự đắp thêm ximăng răng theo thời gian ở lỗ chóp. Ở chóp răng, sự sinh ximăng răng bị kích thích do quá trình tiêu mòn của răng, sự tạo ximăng được hình thành bằng các đường tăng trưởng đồng tâm, phản ứng này là do cùng tuỷ răng kích thích nhưng đồng thời cũng do phản ứng của hệ thống nha chu và vùng khớp răng. Điều có lợi là tăng cường sự vững chắc của khớp răng ổ răng nhưng đồng thời là quá trình đóng chóp lỗ đỉnh- điều này có nghĩa là tuỷ răng sẽ không còn được cung cấp máu. 3.1.2. Sự đắp thêm ximăng phản ứng: Sự đắp thêm ximăng phản ứng xảy ra khi: - Có sự bịt lỗ chân răng, hậu quả là tạo sự khoáng hoá ở vùng lỗ chóp, làm thành một sẹo calci hoá đóng lỗ chóp chân răng. - Khi xảy ra tình trạng bệnh lý quanh chóp hoặc viêm nha chu mãn tính gây quá sản hoặc thiếu sản sinh ximăng, cũng có thể là một đáp ứng của quá trình tái hấp thụ xương ở vùng kế cận dưới chân răng- khi đó sự sinh ximăng răng quanh vùng nha chu làm thay đổi quanh vùng chóp. - Trong trường hợp thiểu năng và sự bắt đầu thoái hoá răng dẫn đến hậu quả là sự đắp thêm ximăng răng kém hiệu quả, làm sự tạo ximăng không bình thường hoặc vô tổ chức. Phản ứng tạo ximăng răng là phản ứng của tế bào sinh ximăng, những đường tăng trưởng chạy vòng cung được đắp thành từng lớp song song với nhau, nhưng trong trường hợp này chúng mất đi những tính chất đó, tạo thành những đường không thứ tự làm biến dạng chân răng. 60 Sự quá sản ximăng thường kèm theo những khối ximăng không tế bào bị khoáng hoá dán sát vào chân răng, đôi khi người ta thấy những khối ximăng không tế bào nằm tự do trong vùng nha chu. 3.2. Sự tái hấp thụ ximăng: 3.2.1. Sự tái hấp thụ ximăng sinh lý: Trong quá trình tự tiêu của chân răng sữa, những rãnh liên tục bị đào sâu bởi các huỷ cốt bào. Sự tái hấp thụ chân răng sữa làm bộc phát các phản ứng viêm ở mô dưới chân răng. Phản ứng tiêu mòn chân răng sữa làm thay đổi lớp cấu trúc lớp ximăng đắp ngoài chân răng, cuối cùng chân răng sữa bị mất đi. Sự tiêu mòn chân răng thường xảy ra ở ngoài vùng quanh chân răng. 3.2.2. Sự tái hấp thụ ximăng bệnh lý hay phản ứng: Sự tái hấp thu ximăng bệnh lý hay phản ứng thường xảy ra do: - Quá trình bệnh lý nha chu - Ở những nơi mà răng quá sản tạo những khối bịt gây nên những vi san chấn lặp đi lặp lại. - Những lực ép một cách thái quá và lâu dài: răng bị bịt, trồng răng hoặc trám răng. Sự tái hấp thụ khởi đầu bằng sự rối loạn sắp xếp các bó sợi dây chằng nha chu và sự dịch chuyển của răng khi nguyên nhân bệnh lý kéo dài hoặc gia tăng. Sự tạo ximăng bổ sung sẽ bị ức chế do môi trường xung quanh bị viêm hoặc nhiễm trùng trong quá trình chuyển dịch răng sinh lý hoặc gây ra trong quá trình chỉnh nha. Sự sửa chữa chức năng của hệ thống nha chu được bảo đảm nhờ vào một phần sự đáp ứng của mào ổ răng và một phần của ximăng. Khi trạng thái cân bằng giữa răng và ổ răng được thực hiện, khi áp lực đè nén được phân phối một cách hợp lí và tôn trọng thích hợp với biến dưỡng của tế bào thì sự bù đắp và tái hấp thụ xương răng và ximăng răng sẽ xảy ra theo một quá trình thuận lợi và các dây chằng nha chu sẽ được duy trì trong một tình trạng gần như bình thường. . Cement Biểu mô sót lại malasser Nguyên bào cement 57 - Trong quá trình tạo chân răng, những nguyên bào sợi của bao răng tiếp xúc và bị lớp ngà chân răng cảm ứng. - Ngay sau khi mọc răng, những. vùng giáp men- ximăng, bao quanh một phần nhỏ vùng phủ men răng ở cổ răng. Ở người lớp này thường không có cấu tạo tế bào. 2.2.4. Vùng giáp men- ximăng: Ở cổ răng, vùng giáp men- ximăng có. trên 1 răng: - 30% trường hợp men răng và ximăng tiếp xúc “đầu gối đầu” giữa men và ximăng. - 5% trường hợp men răng và ximăng không tiếp xúc với nhau, ở vùng cổ không tạo được ximăng răng