Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG part 1 ppsx

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Mục tiêu: 1. Nêu được 3 điểm lưu ý khi dùng Xquang lồng ngực chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng. 2. Nêu được thang điểm đánh giá độ nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng. 3. Nêu được các kháng sinh thường dùng điều trò ngoại trú Viêm phổi mắc phải cộng đồng. 4. Nêu được các kháng sinh thường dùng trong điều trò nội trú Viêm phổi mắc phải cộng đồng. 5. Nêu được các nguyên tác dùng kháng sinh; đánh giá đáp ứng điều trò viêm phổi mắc phải cộng đồng. 6. Nêu được các yếu tố thất bại điều trò viêm phổi mắc phải cộng đồng. I-LÂM SÀNG: Nghi ngờ bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp dưới khi có ít nhất 2 triệu chứng sau:  Rét run.  Đau ngực kiểu viêm màng phổi.  Khó thở.  Nặng ngực.  Ho nhiều.  Khạc đàm.  Sốt > 37 o 8C trên 72 giờ.  Đổ mồ hôi đêm.  Thở khò khè.  Mạch > 100 lần / phút.  Phổi: âm phế bào giảm.  Ran ở phổi. 87  Tân số hô hấp > 20 lần / phút. II-XQUANG NGỰC: 1-Xquang ngực giúp chẩn đoán viêm phổi nhưng không phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và viêm phổi không do vi khuẩn. Trong viêm phổi, Xquang còn giúp tiên lượng nặng nếu tổn thương nhiều thùy hay tràn dòch màng phổi. Nếu có tràn dòch màng phổi, nên chụp film nghiêng để đánh gía lượng dòch trong khoang màng phổi. 2-Xquang ngực có thể âm tính giả trong một số trường hợp như bệnh nhân mất nước, viêm phổi do P. carimii, bệnh nhân giảm bạch cầu hoặc bệnh nhân đến sớm trong 24 giờ đầu. 3-Suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhồi máu phổi có thể cho hình ảnh giả viêm phổi trên Xquang. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VIÊM PHỔI: I. Các yếu tố cơ đòa:  Tuổi: Nam: Tuổi ( năm ). Nữ: Tuổi ( năm) – 10.  Sống ở nhà điều dưỡng. + 10. II. Các bệnh đi kèm:@ Bệnh ung thư: +30. Bệnh gan: +20. Suy tim sung huyết: +10. Bệnh mạch máu não: +10. Bệnh thận: +10. III. Các triệu chứng thực thể: Rối loạn tri giác: +20. Tần số hô hấp  30lần / phút: +20. 88 Huyết áp tâm thu < 90mmHg: +20. Thân nhiệt < 35 o C hay  40 o C: +15. Mạch  125 lần / phút: +10. IV. Các cận lâm sàng: pH < 7,35: +30. BUN  30mg/dl ( 11mmol / L ): +20. Sodium < 130mEq /L: +20. Glucose > 250mg /dl ( 14mmol /L): +10. Hb < 9g ( Hct < 30% ): +10. PO2 < 60mmHg ( SaO2 < 90%) ( thở không khí phòng): +10. Tràn dòch màng phổi: +10. @ Các bệnh đi kèm:  Bệnh ung thư: Bất kỳ ung thư nào, ngoại trừ ung thư tế bào vẩy hay ung thư tế bào đáy của da, hiện tại hay trong vòng 1 năm.  Bệnh gan: Xơ gan trên lâm sàng hay chẩn đoán mô học; viêm gan mãn thể hoạt động.  Suy tim sung huyết: Xác đònh bằng bệnh sử, khám thực thể và các dấu hiệu trên Xquang ngực, siêu âm tim.  Bệnh mạch máu não: Chẩn đoán lâm sàng đột q hay cơn thoáng thiếu máu não; hoặc đột q chứng minh bằng CT hay MRI.  Bệnh thận: Bệnh thận mãn hay BUN ( creatinin ) bất thường. 89 Sau khi chẩn đoán viêm phổi, cần đánh giá bệnh nhân có thuộc nhóm I: © Nhóm I là những bệnh nhân  50 tuổi, không có 5 nhóm bệnh lý đi kèm, tri giác bình thường, các dấu hiệu sinh tồn bình thường hay chỉ thay đổi nhẹ. Nếu bệnh nhân không thuộc nhóm I thì phân loại bệnh nhân theo nhóm II- V dựa vào 3 yếu tố cơ đòa, 5 bệnh lý đi kèm, 5 triệu chứng thực thể và 7 cận lâm sàng. PHÂN NHÓM ĐỘ NẶNG THEO THANG ĐIỂM VIÊM PHỔI: 90 m Nhó Điểm Tỷ lệ tử vong% Nguy cơ Điều trò I. II. III. IV. V. ©  70 71 – 90 91 – 130 > 130 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Thấp Thấp Thấp Trung bình Cao Ngoại trú Ngoại trú Nội / ngoại trú Nội trú Nội trú ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG: Các bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ viêm phổi mắc phải cộng đồng nên chụp Xquang ngực thẳng và nghiêng để chẩn đoán. Các xét nghiệm khác nên thực hiện là Huyết đồ, Nhuộm Gram đàm có hay không có cấy đàm. Nếu bệnh nhân không nặng có thể điều trò ngoại trú. 1-Điều trò theo tác nhân gây bệnh: Là tối ưu. Kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh chọn lựa theo bảng(1) 2-Điều trò theo khuyến cáo: Nếu không phân lập được vi khuẩn gây bệnh ( nhuộm Gr và cấy thì chọn lựa kháng sinh dựa theo các yếu tố:  Tuổi bệnh nhân.  Biểu hiện lâm sàng.  Mức độ nặng của bệnh.  Sự dung nạp thuốc.  Các bệnh đi kèm và các thuốc đồng thời sử dụng.  Yếu tố tiếp xúc và dòch tễ ( bảng 2 ). Chọn lựa kháng sinh theo khuyến cáo như trong bảng sau: 3-Kháng sinh thích hợp: Kháng sinh thích hợp cho hầu hết bệnh nhân là: Nhóm Macrolide Erythromycin, Clarithromycin hay Azithromycin . Doxycycline. Fluoroquinolone: Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin hay một Fluoroquinolon khác có phổ kháng khuẩn chống S. pneumoniae. 4-Chọn lựa thay thế: Amoxicillin-clavulanate và một số cephalosporin ( Cefuroxime, Cefpodoxime và Cefprozil ) có thể dùng điều trò S. pneumoniae hay H. influenzae nhưng những tác nhân này không diệt được các vi khuẩn không điển hình. Một số tác giả chọn Macrolide hay Doxycyline cho các bệnh nhân < 50 tuổi, không có bệnh đi kèm vàFluoroquinolones nếu bệnh nhân > 50 tuổi hay có bệnh đi kèm. Bảng 2: CÁC TÌNH TRẠNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP: 91 . ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Mục tiêu: 1. Nêu được 3 điểm lưu ý khi dùng Xquang lồng ngực chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng. 2. Nêu được thang điểm đánh giá độ nặng viêm phổi. phổi mắc phải cộng đồng. 3. Nêu được các kháng sinh thường dùng điều trò ngoại trú Viêm phổi mắc phải cộng đồng. 4. Nêu được các kháng sinh thường dùng trong điều trò nội trú Viêm phổi mắc phải. phải cộng đồng. 5. Nêu được các nguyên tác dùng kháng sinh; đánh giá đáp ứng điều trò viêm phổi mắc phải cộng đồng. 6. Nêu được các yếu tố thất bại điều trò viêm phổi mắc phải cộng đồng. I-LÂM