Viêm phổi do nhiễm trùng pps

Viêm phổi do nhiễm trùng Viêm phổi do nhiễm trùng I. ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi là một bệnh khá nặng, có tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tử vong khá cao. Ở Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh do nhiễm trùng. Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm nhiễm và đông đặc của nhu mô phổi, gây ra bởi nhiều tác nhân gây nhiễm như vi trùng, mycoplasma, chlamydiae, rickettsiae, virus, nấm và ký sinh trùng. Trong khuôn khỗ của bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến viêm phổi do các chủng vi trùng. Viêm phổi do từng chủng vi trùng đều có những đặc điểm về dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và diễn tiến khác nhau. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, người ta thường chia thành 2 nhóm bệnh: viêm phổi cộng đồng và viêm phổi mắc phải trong bệnh viện. Viêm phổi cộng đồng là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Trái lại, các trường hợp viêm phổi xuất hiện > 72 giờ sau khi nhập viện được gọi là viêm phổi trong bệnh viện. Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về xếp loại của các trường hợp viêm phổi xảy ra ở các nhà an dưỡng, trại tâm thần…, các trường hợp này cũng nên được xếp vào viêm phổi trong bệnh viện. II. DỊCH TỄ HỌC 1.Viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng là bệnh khá phỗ biến. Theo thống kê của Hoa kỳ, có khoảng 2 - 4 triệu trường hợp viêm phổi hàng năm, khoảng 10 - 12 trường hợp/1000 người mỗi năm, và thường xảy ra ở 2 đầu của thang tuổi tức là ở nhóm tuổi già trên 75 tuổi và nhóm tuổi nhỏ dưới 5 tuổi. Tỉ lệ viêm phổi là 11,6/1000 người ở nhóm trên 75 tuổi so với 0,54/1000 người ở nhóm 35 - 44 tuổi. 2.Viêm phổi trong bệnh viện Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 13 - 18% trong số các nhiễm trùng bệnh viện và xảy ra với tần suất 4 - 7 / 1000 trường hợp nhập viện. Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 0,8 - 0,9% ở các khoa nội hay ngoại, 17,5% ở các bệnh nhân hậu phẫu và 10 - 25% ở các bệnh nhân khoa săn sóc đặc biệt. Tỉ lệ viêm phổi có liên quan đến thở máy khá cao 6 - 30%. Tử vong do viêm phổi bệnh viện thay đổi từ 20 - 50% và là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất. Tỉ lệ tử vong còn cao hơn nếu tác nhân gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa. III. CƠ CHẾ BỆNH SINH: A.ĐƯỜNG VÀO: Các vi khuẩn gây bệnh vào phổi qua một trong các đường sau: 1.Nhiễm các vi sinh vật trú đóng trên vùng hầu họng: Đây là đường vào phỗ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh. Trên niêm mạc vùng mủi hầu của người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể mang tạm thời các tác nhân gây bệnh như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis (người lành mang trùng). Các vi trùng kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mãng bám răng. Sự hiện diện của các trực trùng gram âm hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh (<2%)>10mm thường bị giữ lại ở mủi và đường hô hấp trên. Các hạt có đường kính nhỏ từ 3 - 5 mm có mang 1 -2 vi trùng và thường lơ lửng trong không khí cho đến khi bị hít vào phổi. Các hạt này quá nhỏ nên thường vượt qua được hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến được các tiểu phế quản thậm chí đến phế nang và khởi phát nhiễm trùng. Các trường hợp viêm phổi do Hemophilus influenza, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo đường này. 3. Theo đường máu: Thường gặp nhất là viêm phổi do Staphylococcus aureus. Người bệnh thường có viêm nội tâm mạc do vi trùng ở tim phải hoặc tim trái, chích xì ke hoặc bị nhiễm trùng các ống xông (catheter) tĩnh mạch hoặc động mạch. 4. Nhiễm trực tiếp: Người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản hoặc từ các vết thương thấu ngực. Rất hiếm gặp. 5. Theo đường tiếp cận: Vi trùng có thể lan tràn từ các cơ quan lân cận bị nhiễm trùng. B. TỔN THƯƠNG PHỔI: Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến các tiểu phế quản hoặc phế nang, tình trạng nhiễm trùng sẽ khởi phát và diễn tiến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc phổi hay họai tử phổi tùy thuọc vào 2 yếu tố: đặc tính của vi trùng gây bệnh và có hay không sự tắc nghẽn phế quản do khối u hay dị vật. Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae hầu như không khi nào gây họai tử, ngược lại, các truờng hợp nhiễm trùng phổi do vi trùng kỵ khí thì thường có tạo mủ. C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.Yếu tố người lành mang trùng và hít dịch vào phổi: Hầu hết các viêm phổi bệnh viện đều do hít vi trùng trú đóng từ hầu họng hoặc từ dạ dày vào cây khí phế quản. Hiện tượng này xảy ra ở khoảng 45% người khỏe mạnh và rất thường xuyên ở người có rối loạn ý thức, rối loạn nuốt, giảm phản xạ nôn, chậm tiêu, giảm nhu động ruột. Tỉ lệ có mang vi trùng trú đóng là 35% ở người bệnh trung bình và 73% ở người bệnh nặng. Viêm phổi xảy ra với tỉ lệ 23% ở người có mang mầm bệnh so với chỉ có 3,3% ở người không mang mầm bệnh. Thông thường dịch dạ dày không chứa vi trùng nhờ pH acid có khả năng diệt trùng. Ở những người lớn tuổi, giảm acid dạ dày, điều trị với antacid hoặc ức chế H2, tỉ lệ có mang vi trùng ở dạ dày tăng cao. 2. Đặt nội khí quản: Đặt nội khí quản không những làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu họng và khí quản mà còn làm cho vi trùng dễ đi vào phổi. Hơn nửa, vì ống nội khí quản không được thay thường xuyên, 95% ống nội khí quản đều có chứa vi trùng khi được xem dưới kính hiển vi điện tử. 3. Các ống máy thở và sự ngưng tụ hơi nước: Các thiết bị này thường có vi trùng trú đóng nhất là các loại máy thở có buồng làm ẩm. Đối với các loại máy có bộ phận trao đổi nhiệt và ẩm (HME= Heat moisture exchanger), sự ngưng tụ hơi nước không xảy ra và hạn chế được sự trú đóng của vi trùng nhưng nó làm tăng khoảng chết và dễ bị nghẹt bởi các chất tiết gây tăng kháng lực của máy. 4. Ống sonde mủi - dạ dày: Ống sonde mủi - dạ dày thường được đặt để kiểm soát dịch dạ dày, ngừa giãn dạ dày và nuôi ăn. Ống sonde mủi - dạ dày không thực sự là 1 yếu tố nguy cơ trực tiếp đối với viêm phổi mà nó chính là yếu tố nguy cơ của viêm xoang trong bệnh viện, nhiễm vi trùng vùng hầu họng và hồi lưu thực quản - dạ dày. Viêm xoang trong bệnh viện có liên quan với viêm phổi bệnh viện, và các chủng vi trùng thường gặp là P. aeruginosa, S. aureus, Acinobacter, Candida albicans. 5.Nuôi ăn qua ống sonde dạ dày: Nuôi ăn qua ống sonde dạ dày với pH cao có thể làm tăng vi trùng trú đóng ở dạ dày, làm dễ trào ngược và gây viêm phổi. Nên cho bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi để hạn chế trào ngược và cần hết sức lưu ý để tránh làm nhiễm khuẩn ống nuôi ăn. IV. LÂM SÀNG: A. Viêm phổi cộng đồng Người ta thường chia ra 2 hội chứng: viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình. Mặc dù ngày nay người ta nhận thấy sự phân biệt này không rõ rệt lắm nhưng chúng cũng có giá trị ít nhiều trong chẩn đoán. 1.Viêm phổi điển hình: Thường do Streptococcus pneumoniae nhưng đôi khi cũng có thể do các loại vi trùng khác như Hemophilus influenzae…Khởi bệnh sốt cao đột ngột, ho đàm mủ và đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hít thở mạnh). Đàm màu rỉ sét thường điển hình cho viêm phổi do Streptococcus pneumoniae và đàm có mùi hôi thường gặp trong viêm phổi do vi trùng kỵ khí. Khám lâm sàng thấy có dấu hiệu của hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang) và có thể nghe được ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương. 2.Viêm phổi không điển hình: Thường do Mycoplasma pneumoniae nhưng cũng có thể do Legionnella pneumophila, Chlamydiae pneumoniae, Pneumocystic carinii, Streptococcus pneumoniae… Khởi bệnh từ từ, ho khan và các triệu chứng ngoài phổi nổi bật hơn như nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy… Ngoài ra còn các triệu chứng hiếm gặp như + Mycoplasma pneumoniae có thể gây các biến chứng hồng ban đa dạng, thiếu máu tán huyết, viêm não. + Legionella pneumoniae có thể gây các rối loạn thần kinh, rối loạn chức năng thận và gan, hạ Natri/máu. + Chlamydiae pneumoniae có thể gây đau họng, khàn tiếng, khò khè… Một số trường hợp viêm phổi do vi trùng thường xuất hiện thứ phát sau nhiễm virus, đặc biệt đối với các virus cúm, sởi và thủy đậu do hậu quả của sự phá hủy hàng rào chất nhầy - lông chuyển của khí đạo. Viêm phổi bội nhiễm sau nhiễm virus có thể tiếp liền ngay sau đó hoặc sau vài ngày tạm thời giảm bớt triệu chứng, biểu hiện bởi tình trạng bệnh nhân xấu đi, xuất hiện sốt, ớn lạnh, ho đàm và đau ngực. Viêm phổi hít do vi trùng kỵ khí: Các biểu hiện thường gặp là ho đàm mủ và rất hôi, thường gặp ở những người có bệnh lý vùng răng miệng (viêm nha chu). Trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do vi trùng kỵ khí rất giống với lao phổi: ho ít, sốt nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực và ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần lễ. B. VIêm phổi trong bệnh viện: Viêm phổi trong bệnh viện thường rất khó chẩn đoán. Các biểu hiện có tính chất ước lệ của viêm phổi bệnh viện là sốt, đàm hóa mủ, bạch cầu tăng và xuất hiện những thâm nhiễm mới tiến triển trên phim phổi. Tuy nhiên, sốt và bạch cầu tăng còn có thể do nhiều nguyên nhân viêm nhiễm và không viêm nhiễm khác. Đặt nội khí quản có thể gây viêm nhiễm tại chỗ và có đàm mủ. Các thâm nhiễm xuất hiện trên X - quang phổi còn có thể do nghẹt đàm, xẹp phổi, nhồi máu phổi hoặc hội chứng ngập hô hấp cấp. Ngoài ra viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân bị xơ gan hoặc urê huyết cao thường không gây sốt và viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân có bạch cầu thấp thường không có đàm mủ hoặc thay đổi trên X - quang phổi. V. CÁC KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG: A. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC 1. X - quang phổi: [...]... thuật này còn có thể phát hiện được viêm phổi do nhiều loại virus như influenza, parainfluenza, adenovirus, virus hợp bào hô hấp 3 Cấy máu: Được chỉ định ở những bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết (bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác như viêm nội tâm mạc do Staphylococcus aureus hay nhiễm trùng vết phỏng do Pseudomonas aeruginosa Ngoài ra, viêm phổi do Streptococcus pneumoniae có 30% trường... kháng sinh này có thể do 1 Chọn lựa kháng sinh không phù hợp với vi trùng gây bệnh 2 Tác nhân gây bệnh là vi trùng lao hoặc nấm 3 Biến chứng của nhiễm trùng hoặc do điều trị (nhiễm trùng lan rộng hoặc viêm đại tràng do kháng sinh…) 4 Bệnh nhân bị viêm phổi không do nhiễm trùng 5 Các bệnh lý đi kèm không ổn định Khi đó, việc thay đổi kháng sinh cần căn cứ vào các bằng chứng vi trùng học, và nếu cần... nhân không nhiễm trùng cũng cho hình ảnh tổn thương mô kẽ như bệnh collagen, sarcoidose, bụi phổi Ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là những người nhiễm HIV-AIDS, nguyên nhân được nghĩ đến trước tiên là Pneumocystic carinii Ở nhóm người này, các nguyên nhân không nhiễm trùng cần chẩn đoán phân biệt là viêm phổi do thuốc (bleomycin, methotrexate…), viêm phổi xạ trị, phù phổi (4) Thâm nhiễm dạng... bệnh và tương ứng với mỗi nhóm có những chủng vi trùng thường gây bệnh (bảng 1) Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất dù ở bất kỳ nhóm bệnh nào vẫn là S pneumoniae Ở người già và người hút thuốc lá, H influenzae thường gặp nhất Ngoài ra, viêm phổi hít cũng thường gặp và viêm phổi do vi trùng kỵ khí cần được nghĩ đến Viêm phổi không điển hình và viêm phổi do virus rất phỗ biến ở người trẻ tuổi và vốn đang... tính, vi trùng gram âm chiếm 20 - 40% trong số tác nhân gây bệnh và ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng Pseudomonas aeruginosa chiếm 10 - 15% trường hợp Mặc dù Staphylococcus aureus không phải là tác nhân gây bệnh phỗ biến của viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do chủng vi trùng này cũng cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân tiểu đường, suy thận hay sau nhiễm virus Bảng 1: Dự đoán các chủng vi trùng gây... quang Có thể gặp trong viêm phổi hít gây áp- xe phổi nhưng chưa tạo mức nước hơi hoặc viêm phổi do Nocardiose Cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm 2 CT Scan: Chụp CT scan lồng ngực có thể được chỉ định trong 1 số trường hợp khó khăn trong chẩn đoán viêm phổi, nhất là khi các hình ảnh X - quang không điển hình CT scan có thể giúp xác định xem có hay không tình trạng tắc nghẽn do hạch hoặc u nội... NGỪA Viêm phổi cộng đồng: Việc phòng ngừa đối với viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào tiêm chủng Tiêm chủng phòng H influenzae ở người già làm giảm tỉ lệ nhập viện vì viêm phổi do Hemophilus influenzae từ 48 đến 57% Đối với viêm phổi do Pneumococus pneumoniae, tiêm chủng không đem lại hiệu quả rõ rệt như H influenzae nhưng cũng được khuyên nên thực hiện ở tất cả những người trên 65 tuổi Viêm phổi bệnh...X - quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu trong các bệnh lý viêm phổi X - quang phổi có thể giúp: + Xác định chẩn đoán viêm phổi + Định vị thương tổn trên phổi và ảnh hưởng đến các bộ phận liên quan như màng phổi, hạch rốn phổi + Theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị + Tuy nhiên hình ảnh X - quang phổi không thể giúp xác định tác nhân gây bệnh... tác nhân gây bệnh mà cần phải có bằng chứng về vi trùng học (2) Hình ảnh tổn thương phế quản -phổi: Xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao quanh nó Biểu hiện trên X - quang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn Thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus influenzae... Trong 1 số trường hợp, hình ảnh X - quang phổi kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể giúp định hướng cho điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả vi trùng học Các hình ảnh X - quang phổi trong viêm phổi được chia làm 4 dạng chính: (1) Hình ảnh tổn thương phế nang: Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại biên Đây là hình ảnh viêm phổi thùy điển hình, được đặc trưng bởi hình . Viêm phổi do nhiễm trùng Viêm phổi do nhiễm trùng I. ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi là một bệnh khá nặng, có tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tử vong khá cao. Ở Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân. truờng hợp nhiễm trùng phổi do vi trùng kỵ khí thì thường có tạo mủ. C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.Yếu tố người lành mang trùng và hít dịch vào phổi: Hầu hết các viêm phổi bệnh. nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết (bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác như viêm nội tâm mạc do Staphylococcus aureus hay nhiễm trùng vết phỏng do Pseudomonas aeruginosa. Ngoài ra, viêm