VIÊM PHẾ QUẢN CẤP VÀ MẠN – 1 I- ĐỊNH NGHĨA: Phế quản là hệ thống đường thở bao gồm các ống từ lớn đến nhỏ dần, có nhiệm vụ dẫn khí từ mũi họng đến phế nang. Còn gọi là khí đạo hay cây khí phế quản. Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính niêm mạc cây khí phế quản. Thường tiến triển tự nhiên hết, hoặc cuối cùng sau điều trị sẽ lành hẳn bệnh và hoạt động hô hấp tuần hoàn trở lại bình thường. Viêm phế quản mạn tính là một bệnh có liên quan với sự tiếp xúc lâu dài với những chất kích thích phế quản không đặc thù, đi đôi với sự tăng tiết niêm dịch cùng một số thay đổi về cấu trúc của phế quản. Về mặt lâm sàng, được coi là viêm phế quản mạn khi bệnh nhân có ho khạc kéo dài ít nhất 90 ngày trong 1 năm và trong 2 năm liên tục. Ho khạc được loại trừ là không do các bệnh khác như lao, dãn phế quản, abcès, bụi phổi … (Lancet, 1965). Định nghĩa trên chỉ nêu được mốc tối thiểu khởi đầu của viêm phế quản mạn, vì viêm phế quản mạn bao gồm những trạng thái bệnh lý nặng nhẹ khác nhau, từ ho khạc đàm giảm đến những đợt suy hô hấp thường xuyên mà tiên lượng cũng không kém nguy hiểm như nhồi máu cơ tim (Bourgeois, 1979). Điều này nói lên tính cần thiết của sự phát hiện và đề phòng tiến triển xâu. II- DỊCH TỄ HỌC: 1- Viêm phế quản cấp: - Có thể gặp viêm phế quản cấp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là ở trẻ em và người cao tuổi. Thường gặp viêm phế quản cấp khi trời lạnh hoặc khi thay đổi thời tiết đột ngột. - Viêm phế quản cấp chiếm 1,5% các bệnh đến bệnh viện và 34,5% các bệnh của cơ quan hô hấp (Votral. B. E). 2- Viêm phế quản mạn: - Thường gặp viêm phế quản mạn ở người trung niên và người cao tuổi. - Bụi ảnh hưởng nhiều đến viêm phế quản mạn, tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt ở công nhân các công trường nhiều khói bụi, dân thành phố mắc bệnh cao hơn ở nông thôn, ngoại trừ trường hợp những phụ nữ nông thôn nấu nướng trong nhà bếp thiếu thông thoáng, không ống khói, chất đốt tạo nhiều bụi bặm, ở miền núi tỷ lệ thấp hơn ở đồng bằng. - Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm phế quản mạn là 4,7% và chiếm hơn ½ tổng số người mắc các bệnh về hô hấp (Phạm Khuê và cộng sự). Trong một điều tra khác ở người trên 60 tuổi, tỷ lệ viêm phế quản mạn lên tới 19,6%. - Về thời tiết, mùa lạnh làm tăng số người mắc viêm phế quản mạn. - Ở Anh, tử vong do viêm phế quản mạn tại Scotland là 45% xảy ra trong 3 tháng lạnh đầu năm (thống kê 1956 - 1963 Crofton, Douglas). III- NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH: A- THEO YHHĐ: 1- Nguyên nhân: Yếu tố Viêm phế quản cấp Viêm phế quản mạn Vi khuẩn (+) Mycoplasma pneumoniae (±) Các loại vi khuẩn khác, thường là thứ phát, bội nhiễm sau nhiễm siêu vi hoặc nhiễm lạnh. (+++) Hemophilus influenza 13,5% (+++) Tụ cầu vàng 15,5% (+++) Phế cầu 13,5% (++) Proteus hauseri 12,2% (++) Pseudomonas aeruginosa 9,6% (++) Escherichia coli 9% (+) Klebsiella pneunoniae 1,9% (++) Streptococcus pyomoniae 6,4% (±) Trực khuẩn gram (-) (Voisin, 1976) Virus (+++) Respiratory Syncytial Virus (+++) Adenovirus, Para. influenza virus Virus chỉ là nguyên nhân ban đầu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển về sau. Các loại virus như: - Influenza - Rhino virus (Voisin) Hóa học (+) Ô nhiễm không khí: bụi (+) Hơi độc: SO 2 , NO 2 , NO 3 … (++) Ô nhiễm không khí, khí quyển, hơi độc công nghiệp, là điều kiện thuận lợi gây bệnh. Clor, Amoniac’s (+) Khói thuốc lá. (+++) Khói thuốc lá: tác nhân chủ yếu bên cạnh vi khuẩn. Vật lý (+) Không khí quá khô, ẩm, quá lạnh (+++) Mùa lạnh, nhiễm lạnh Dị ứng (+) Là yếu tố có tính cách thúc đẩy bệnh sinh viêm phế quản cấp ở người hen, phù Quincke, mề đay. (++) Kết hợp giữa hen và viêm phế quản mạn. (++) Viêm phế quản mạn trên cơ địa dị ứng. Di truyền (-) (+) Thiếu hụt globuline miễn dịch (+) Bất thường về gen: mất thăng bằng giữa hệ thống protease và kháng protease. 2- Bệnh lý giải phẫu: a/ Viêm phế quản cấp: Tùy thuộc vị trí quá trình viêm xâm lấn tới cây phế quản mà viêm phế quản cấp có thể được chia ra viêm khí phế quản, viêm phế quản cấp ở những phế quản có thiết diện lớn, trung bình và nhỏ. - Tổn thương của niêm mạc phế quản bị phù nề, xung huyết, các mạch máu dãn to có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, bạch cầu đa nhân xâm nhập, tế bào biểu mô bị bong ra có chỗ bị loét, các tuyến nhầy căng phồng và tăng tiết. Có cả loạn sản và tăng sản tế bào biểu mô roi. Các hoạt động bảo vệ của nhung mao phế quản, thực bào, bạch huyết bị rối loạn và vi khuẩn có thể xâm nhập vào các phế quản thường vẫn vô trùng, tiếp tục gây ra sự tích tụ những mảnh vụn tế bào hoặc dịch rỉ nhầy mủ, có thể gây tắc nghẽn ở đường thở, có thể gây xẹp tiểu phân thùy hoặc phân thùy. - Theo thời gian quá trình hồi phục diễn ra thì cấu trúc của niêm mạc được phục hồi hoàn toàn. - Sự ho, dù có gây suy hô hấp, cũng rất cần thiết để cho tống xuất các dịch tiết ở phế quản. Có thể có tắc khí do sự phù vách phế quản, do tiết dịch bị đọng lại, và trong một số trường hợp do sự co thắt của các phế quản. b/ Viêm phế quản mạn: - Đại thể: Sự phân bố tổn thương không phải bao giờ cũng đối xứng ở 2 phổi, có một số tổn thương chỉ khu trú ở phế quản lớn. Có hình ảnh viêm nhiễm và tắc nghẽn. Sự tắc nghẽn thường xảy ra ở các phế quản có khấu kính từ 1/2 mm đến 3 mm do quá trình dày xơ và sự hình thành các nút nhầy. - Vi thể: Hệ thống phế quản bao gồm nhiều loại lớn nhỏ khác nhau, kích thước và cấu trúc khác nhau. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương và giai đoạn tiến triển của bệnh mà sẽ xuất hiện đồng thời hoặc đơn lẻ các triệu chứng lâm sàng nặng nhẹ khác nhau. - Các phế quản lớn: * Tăng sinh và phì đại các tế bào hình đài (goblet cells). Bình thường tỷ lệ của tế bào hình đài đối với tế bào hình lông (ciliary cells) 10 - 20%. Trong bệnh lý viêm phế quản mạn, tỷ lệ trên có thể tăng 80 - 90%. * Lớp đệm phù nề, lớp dưới niêm mạc dày lên bởi sự tăng sản các tuyến nhầy. * Vào giai đoạn sau, viêm nhiễm lan tỏa với sự thâm nhập của các tế bào viêm làm hủy hoại tế bào cơ trơn và các tế bào sụn. * Do sự tăng sinh và phì đại các tế bào hình đài nên các phế quản lớn tăng tiết chất nhầy. Thành phần chất nhầy thay đổi, độ nhớt tăng làm ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của lớp nhày lông. Triệu chứng ho đờm sẽ là triệu chứng chủ yếu, tùy mức độ nặng nhẹ, tùy loại vi khuẩn, tùy giai đoạn viêm nhiễm, quá trình tăng sản của tuyến tiết cũng như phản ứng của lớp niêm mạc nói chung mà ta sẽ có các loại ho khạc khác nhau. - Các tiểu phế quản: * Các tiểu phế quản tận, phế quản hô hấp có các tổn thương xơ quanh phế quản, phù nề niêm mạc và sự có mặt các cục nhày, các cơ trơn dày lên đưa đến tăng sức cản kín đáo. * Triệu chứng cơ bản là trở ngại lưu thông không khí, biểu hiện bằng khó thở với những mức độ nặng nhẹ khác nhau. Giai đoạn đầu khó thở không thường xuyên và có thể phục hồi được bằng luyện tập. Triệu chứng đặc hiệu là thăm dò chức năng thấy hội chứng tắc nghẽn với những rối loạn về phân phối do quá trình thông khí bị trở ngại. 3- Bệnh sinh: a/ Nhu mô phổi: Viêm tiểu phế quản đưa đến viêm phế nang. Tùy theo mức độ tắc nghẽn sẽ có hiện tượng ứ khí phế nang hay vi xẹp phổi (micro atelectasis). Trong viêm phế quản mạn ứ khí phế nang chiếm ưu thế rõ rệt ở thùy bên của phổi. Triệu chứng chủ yếu biểu hiện là khó thở, đã rõ rệt và thường xuyên hơn và sự tập luyện cho hồi phục lúc này trở nên khó khăn về chức năng hô hấp, ngoài hội chứng tắc nghẽn, các rối loạn về vận chuyển khí đã xuất hiện, suy hô hấp dần hình thành. b/ Tim mạch: Các tiểu động mạch phổi cũng bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm. Hay xảy ra hiện tượng huyết khối làm tắc mạch. Tình trạng huyết khối tại các động mạch phổi thường là nguyên nhân tử vong của viêm phế quản mạn. - Tim: có phì đại thất phải, phụ thuộc trạng thái tăng áp lực động mạch phổi và trạng thái này lại do thiếu oxy vì suy hô hấp. - Phân loại phế quản và các biểu hiện bệnh lý khi tổn thương. . protease và kháng protease. 2- Bệnh lý giải phẫu: a/ Viêm phế quản cấp: Tùy thuộc vị trí quá trình viêm xâm lấn tới cây phế quản mà viêm phế quản cấp có thể được chia ra viêm khí phế quản, viêm. tố có tính cách thúc đẩy bệnh sinh viêm phế quản cấp ở người hen, phù Quincke, mề đay. (++) Kết hợp giữa hen và viêm phế quản mạn. (++) Viêm phế quản mạn trên cơ địa dị ứng. Di truyền. quan hô hấp (Votral. B. E). 2- Viêm phế quản mạn: - Thường gặp viêm phế quản mạn ở người trung niên và người cao tuổi. - Bụi ảnh hưởng nhiều đến viêm phế quản mạn, tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt