XƠ GAN – PHẦN 1 pps

XƠ GAN – PHẦN 1 I- ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục bao gồm sự hóa sợi lan tỏa phối hợp với sự thành lập của đảo nhu mô gan tân sinh. Những hình ảnh này là kết quả từ sự hoại tử tế bào gan, sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ cùng với sự ứ đọng các mô liên kết, sự rối loạn hệ mạch máu và sự tân tạo những nốt chủ mô gan. Diễn tiến bệnh lý này có thể coi như là con đường chung cuộc của bất cứ loại tổn thương gan mạn tính nào. Hình ảnh lâm sàng của xơ gan xuất phát từ những thay đổi hình thái học sẽ phản ảnh mức độ trầm trọng của tổn thương hơn là nguyên nhân của các bệnh đưa tới xơ gan. Sự mất chức năng của khối tế bào gan sẽ đưa tới vàng da, phù, rối loạn đông máu và hàng loạt các rối loạn biến dưỡng khác. Trong khi sự hóa sợi và xáo trộn cấu trúc mạch máu sẽ đưa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó. Còn cổ chướng và bệnh cảnh não gan là kết quả từ sự suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích nhất là kết hợp giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây: - Xơ gan do rượu. - Xơ gan sau hoại tử hoặc sau siêu vi. - Xơ gan do mật. - Xơ gan do tim. - Xơ gan do chuyển hóa, di truyền hoặc thuốc. - Linh tinh. II- CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- THEO YHHĐ: 1- Bệnh gan do rượu và xơ gan: Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với liều lượng hơn 250 ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan. Trong đó cho thấy từ 10 - 15% những người nghiện rượu sẽ mắc bệnh xơ gan. Bệnh gan do rượu thường diễn tiến làm 3 giai đoạn: - Gan mỡ: gan to, vàng, chắc, tế bào gan dãn nở bởi những không bào mỡ đẩy nhân tế bào gan sang một phía. Sự tập trung mỡ trong tế bào gan là do sự hư hại cơ chế oxyt hóa mỡ, sự tăng thu nhận và sự ester hóa acid béo, giảm sự tổng hợp và bài tiết Lipoprotein. - Viêm gan do rượu: hình ảnh thoái hóa và hoại tử tế bào gan với những tế bào hình quả bóng, sự tẩm nhuộm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan có chứa thể Mallory (Hyaline). Ngoài ra còn có sự ứ đọng sợi collagen quanh tế bào trung tâm tiểu thùy gan và vùng quanh khoảng cửa. - Xơ gan cùng với sự tiếp tục uống rượu và hủy hoại tế bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện và kích thích sự tạo thành collagen. Những vùng mô liên kết hình chân vịt xuất hiện quanh khoảng cửa và vùng cận trung tâm tiểu thùy gan sẽ nối kết và bao lấy những khối nhỏ tế bào gan và chúng sẽ thoái hóa tạo thành những nốt nhu mô gan. Lúc đó gan sẽ nhỏ lại, xuất hiện những nốt u và trở nên cứng. Mặc dù xơ gan do rượu là một bệnh diễn tiến nhưng nếu được điều trị thích đáng và bỏ hẳn rượu vẫn có thể chấm dứt diễn tiến của bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào. 2- Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử: Thống kê cho thấy ¼ số người mang mầm bệnh siêu vi B, C và 15% những người bị nhiễm siêu vi viêm gan lúc còn trẻ sẽ diễn tiến đến xơ gan. Lúc này gan thu nhỏ kích thước, cấu trúc mô học gan bị đảo lộn và được thay thế bằng những đảo tế bào gan bị tách rời bởi những dải sợi dày và rộng. 3- Xơ gan do mật loại nguyên phát: Là bệnh lý rối loạn miễn dịch thường phối hợp với các hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng các ngón tay, Telangiectasy, Sicca (khô mắt và miệng), viêm tuyến giáp miễn dịch và renal tubular acidosis, 90% tìm thấy IgG kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men của gan. Về hình ảnh mô học có 4 giai đoạn: - Viêm hủy hoại không nung mủ đường mật trong gan, tại vùng cửa các ống mật nhỏ đều bị tẩm nhuộm bởi các tế bào viêm dày đặc cùng với hiện tượng hóa sợi đưa đến ứ mật. - Sự tẩm nhuộm giảm nhưng có hiện tượng tăng sinh các ống mật nhỏ. - Giảm số lượng ống mật liên thùy, mất tế bào gan, hóa sợi lan rộng quanh khoảng cửa. - Sự phát triển các nốt tế bào gan tân tạo lớn và nhỏ. 4- Xơ gan do tim: Suy tim phải với sự truyền ngược áp lực máu lên tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan đưa đến xung huyết tại gan, các xoang gan dãn nở vì ứ máu. Tình trạng xung huyết và thiếu O 2 lâu dài đưa đến hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và sau cùng là hóa xơ từ vùng trung tâm lan tỏa tới khoảng cửa. 5- Bệnh Wilson: Đây là bệnh di truyền theo gen liệt khiến cho sự chuyển hóa chất đồng bởi men ceruloplasmine bị rối loạn đưa tới sự tập trung (ứ đọng) chất đồng trong gan và một số cơ quan khác. 6- Hemochromatosis: Có thể do di truyền liên quan đến kháng nguyên tương hợp HLA-A 6 hoặc hậu quả của bệnh Thalassemia và Sideroblastic anemia, đưa đến ứ đọng sắt trong gan, tim, tụy và một số cơ quan khác. 7- Porphyria Cutanea Tarda (PCT): Thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đưa đến ứ đọng porphyria trong gan. Ngoài ra có thể do bị nhiễm một số hóa chất như hexachlorobenzen, di- trichlorophenol và 2, 3, 7, 8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin. B- THEO YHCT: Chứng xơ gan cổ chướng thuộc phạm trù chứng Trướng và Hoàng đản theo YHCT mà nguyên nhân có thể do: - Cảm thụ thấp nhiệt tà ảnh hưởng tới chức năng sơ tiết của Can, Can khí không sơ tiết khiến cho Tỳ vị không vận hóa thủy cốc đưa đến Thấp và Nhiệt. Thấp - Nhiệt uất kết đưa đến Hoàng đản. Thấp - Nhiệt uất kết lâu ngày làm tổn hao khí huyết của Tỳ vị khiến cho các chức năng của Tỳ vị từ giáng nạp thủy cốc - vận hóa thủy cốc - thăng thanh giáng trọc - vận hóa thủy thấp - thống nhiếp huyết đến chủ cơ nhục tứ chi đều bị tổn thương, đưa đến chán ăn, đầy bụng, nôn mửa, tiêu phân sống, phù, cổ chướng, chảy máu, gầy sút cân … - Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân ẩm thực thất thường và uống rượu cũng trực tiếp làm tổn hại đến công năng Tỳ vị. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh xơ gan theo YHCT III- CHẨN ĐOÁN: A- THEO YHHĐ: 1- Xơ gan do rượu: - Bệnh gan mỡ thường không có triệu chứng và khó nhận biết. - Viêm gan do rượu thường chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, cảm giác khó chịu ở trong bụng và vàng da. Sốt 39 o C gặp trong ½ trường hợp. Gan to, ĂN U ỐNG THẤT THƯỜNG TỬU ĐỘC TH ẤP NHIỆT TÀ TỲ VỊ CAN THẤP NHIỆT HOÀNG ĐẢN Trướng thũng Tiêu phân sống Chán ăn đầy bụng Cơ nh ục teo nhẽo Chảy máu Sơ ti ết V ận hóa đau và lách to gặp trong 1/3 trường hợp và dấu sao mạch. Nặng hơn có thể là cổ chướng, phù, xuất huyết và bệnh cảnh não gan. - Xơ gan: Triệu chứng lâm sàng có thể âm ỉ, kín đáo trong 40% trường hợp, thông thường bệnh nhân chán ăn và suy dinh dưỡng đưa đến sụt cân, teo cơ, vàng da ngày một tăng dần, xuất huyết tiêu hóa, cổ chướng và bệnh cảnh não gan. Khám gan có thể có triệu chứng gan to hoặc bình thường hoặc nhỏ, ngoài ra còn có những dấu hiệu vàng da, lòng bàn tay son, móng tay mặt kính đồng hồ (clubbing finger), lách to, cổ chướng và/hoặc phù toàn thân. Đàn ông có triệu chứng vú to, teo tinh hoàn, rụng lông. Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt. - Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: * SGOT tăng nhẹ trong giai đoạn gan mỡ, đôi khi có tăng Phosphatase Alkaline và Bilirubine. * Trong giai đoạn nặng hơn SGOT tăng 300 UI. SGOT / SGPT > 2. * Có dấu hiệu thiếu máu, tăng năng lách và thiếu máu huyết tán. * Thời gian Prothrombine kéo dài. * Albumine máu giảm, Globuline máu tăng, đôi khi có tăng Amoniac/máu. * Để đánh giá tiên lượng 1 người xơ gan do rượu, người ta thường dùng chỉ số Disriminant Fraction = 4,6 x [ (prothrombine control time) giây + (Total Bilirubine) m/l ] > 32 17 Nếu tỷ số càng cao tiên lượng càng xấu và tỷ lệ sống sót sau 5 năm không quá 50%. 2- Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử: Với dấu hiệu lâm sàng của tăng áp cửa rõ ràng như cổ chướng, lách to, tăng năng lách, xuất huyết do vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản và bệnh cảnh não gan. 75% trường hợp bệnh nhân chết trong khoảng 1 - 5 năm do xuất huyết, bệnh cảnh não gan hoặc ung thư gan. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: - SGOT / SGPT < 1. -  Globuline tăng. - Trong giai đoạn nặng hơn, có thể gặp Albumine máu giảm, Prothrombine kéo dài. - Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào test huyết thanh (xem bài Viêm gan mạn). 3- Xơ gan do mật nguyên phát: 90% gặp ở phụ nữ tuổi 35 - 60. Đầu tiên ngứa lòng bàn tay chân, mệt mỏi, sau nhiều tháng năm vàng da xuất hiện, da trở nên sậm màu ở những vùng phơi ra ánh sáng. Tình trạng tiêu phân mỡ và rối loạn hấp thu đưa đến thiếu sinh tố D với triệu chứng đau xương do nhuyễn xương hoặc loãng xương, thiếu sinh tố A với triệu chứng quáng gà, thiếu sinh tố E với triệu chứng viêm da cùng với tình trạng suy tế bào gan và tăng áp cửa. Bệnh nhân chỉ sống từ 5 - 10 năm kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Xét nghiệm cho thấy: - Phosphatase alkaline tăng gấp 2 - 5 lần so với trị số bình thường. - 5’ nucleotidase tăng. - Bilirubine tăng +++ 30 mg%, Transaminase tăng 150 - 200 UI. - Chẩn đoán xác định: 90% AMA (+) với hiệu suất > 1:40. Nếu AMA (-) nên làm thêm xét nghiệm tìm kháng thể kháng Protein E 2 , kháng thể kháng nhân ANA, kháng thể kháng cơ trơn ASM. - . ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây: - Xơ gan do rượu. - Xơ gan sau hoại tử hoặc sau siêu vi. - Xơ gan do mật. - Xơ gan do tim. - Xơ gan do chuyển hóa, di truyền hoặc thuốc. - Linh. YHHĐ: 1- Bệnh gan do rượu và xơ gan: Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với liều lượng hơn 250 ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan. Trong đó cho thấy từ 10 - 15 %. XƠ GAN – PHẦN 1 I- ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục bao gồm sự hóa sợi