THUỐC MÊ HÔ HẤP pdf

THUỐC MÊ HÔ HẤP Thuốc mê: Thuốc mê là những chất mà khi được đưa vào cơ thể sinh vật, cơ thể bệnh nhân, những chất này có khả năng ức chế hệ thần kinh trung ương một cách tạm thời, thuốc mê có những tính chất chính sau đây: - Làm mất ý thức, người bệnh sẽ trong tình trạng mê, tình trạng ngủ - Làm giảm bớt hay tối đa làm mất cảm giác đau đớn. - Làm giảm trương lực cơ, làm mềm cơ, tức là tác dụng dãn cơ. Tóm lại, thuốc mê có các tác dụng sau, mặc dù mỗi loại thuốc có tác dụng nổi trội ở mặt này hay mặt kia: ức chế cảm giác đau, làm mất ý thức, làm quên, làm mềm cơ; cho phép và tạo thuận lợi cho động tác phẫu thuật. Phân loại thuốc mê: có nhiều cách phân loại thuốc mê, nếu tuỳ theo cách sử dụng đưa thuốc gây mê vào cơ thể người bệnh, người ta phân ra làm hai loại: thuốc mê hô hấp và thuốc mê tĩnh mạch. Thuốc mê hô hấp: Khi sử dụng để gây mê thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh phải qua đường hô hấp, người bệnh hít hơi thuốc mê, thuốc đi qua khí quản, phế quản, phế nang để vào máu, rồi lên não khi đạt đến nồng độ thích hợp thuốc sẽ ức chế những trung khu thần kinh gây ra hiện tượng mê; khi chấm dứt cung cấp thuốc, nồng độ thuốc trong phế nang hạ thấp, nên thuốc từ máu sẽ thoát ra phế nang do chênh lệch áp suất, thuốc mê hô hấp đưa vào cơ thể bằng đườn hô hấp nên thoát ra khỏi cơ thể chủ yếu bằng đường hô hấp là chính, chỉ có một phần rất nhỏ của thuốc được biến dưỡng trong cơ thể và thải ra theo con đường khác. Thuốc mê hô hấp được chia thành hai nhóm: 1. Thuốc mê thể khí: trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất thuốc ở thể khí. Thí dụ: Cyclopropane (C2H6); Protoxyde d’Azote, Nitrous oxide (N2O). 2. Thuốc mê bốc hơi: trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất, thuốc ở dạng thể lỏng nhưng dễ bốc hơi, cần phải có những dụng cụ đặc biệt là bình bốc hơi để biến thuốc từ thể lỏng thành thể hơi và dùng những hơi này cho người bệnh. Thí dụ: Ethyl ether, Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran. Để gây mê người bệnh, điều cốt yếu phải đạt được là đưa ra một lượng thuốc mê vào cơ thể người bệnh để đạt được nồng độ thuốc mê vào trong máu lên đến mức đủ để ức chế hệ thần kinh trung ương. Người bệnh khi mê đủ sẽ mất ý thức, mất cảm giác và vận động, lu mờ nhiều phản xạ và chỉ còn duy trì những hoạt động cần thiết cho sự sống như hoạt động của tim, phổi, gan, thận. Sau đó, để duy trì tình trạng mê, phải tiếp tục cho thêm thuốc mê để duy trì nồng độ thuốc mê thích hợp trong máu. Trong gây mê qua đường hô hấp, lúc khởi mê, người ta cho người bệnh thở một hỗn hợp khí mê - dưỡng khí cao. Do nồng độ khí mê trong phế nang cao hơn trong máu, khí mê sẽ khuếch tán qua màng phế nang – mao mạch để vào máu, nồng độ thuốc mê trong máu sẽ tăng dần. Khi duy trì mê, ta tiếp tục cho người bệnh thở một tỉ lệ khí mê/dưỡng khí thích hợp thế nào để nồng độ thuốc mê trong máu được duy trì. Trong giai đoạn tỉnh mê, ta giảm nồng độ khí mê trong hơi thở vào, khí mê sẽ sẽ khuếch tán từ máu ra phế nang để thải ra ngoài, nồng độ thuốc mê trong máu sẽ giảm xuống và người bệnh sẽ tỉnh lại dần. 1. Các thời gian gây mê: Khi được gây mê, người bệnh đi từ trạng thái tỉnh dần đến trạng thái mê. Khi chấm dứt cuộc gây mê, người bệnh đi từ trạng thái mê dần dần trở lại trạng thái tỉnh như lúc ban đầu. Người bệnh trải qua các khoảng thời gian như sau: 1.1. Thời gian tiền mê: Từ lúc chuẩn bị, sửa soạn đến khi người bệnh được cung cấp thuốc mê vào cơ thể của họ. Mục đích của tiền mê là chuẩn bị cho người bệnh vào một cuộc gây mê êm ái hơn, ít tai biến xảy ra, không phải dùng một lượng thuốc mê nhiều. Bằng phương pháp chuẩn bị về tâm sinh lý và sử dụng thuốc men làm cho người bệnh giảm sự chú ý, giảm lo lắng sợ hãi, giảm đau đớn, giảm tiết đờm dãi và giảm những phản ứng, phản xạ bất lợi trong lúc gây mê-phẫu thuật như phản xạ nôn ói, co thắt nhất là phản xạ đối với giao cảm. 1.2. Thời gian khởi mê (dẫn đầu): Từ lúc bắt đầu cho thuốc mê qua đường hô hấp hay tĩnh mạch cho đến khi người bệnh đạt độ mê thích hợp, tức là người bệnh có thể chịu đựng được sự phẫu thuật. Trong thời gian này, thường người bệnh có những đáp ứng bất thường, do đó không nên làm những động tác thưm khắm hay phẫu thuật. 1.3. Thời gian duy trì: Từ lúc người bệnh đạt độ mê thích hợp để người bệnh có thể chịu được những tác động phẫu thuật cho đến lúc chấm dứt cung cấp thuốc mê. Thời gian này kéo dài lâu, mau tuỳ thuộc vào yêu cầu của cuộc mổ và tình trạng người bệnh. Trong thời gian này, người bệnh được cung cấp một lượng thuốc mê thích hợp để duy trì độ mê đã đạt được và người bệnh có thể chịu được trong suốt quá trình phẫu thuật. 1.4. Thời gian hồi tỉnh (thoát mê): người bệnh ra khỏi giấc mê Tính từ lúc tắt thuốc mê hoặc không cung cấp thuốc mê cho đến khi người bệnh tỉnh lại hoàn toàn. 2. Những thuốc mê hô hấp thường dùng Thuốc mê hô hấp có thể dùng để giảm đau, gây mê, những thuốc thường dùng. 2.1. Nitrous oxide, Protoxyde d’ Azote (N2O) 2.2. Nitrous oxide (N2O) là chất khí không màu, không mùi, có vị ngọt, không kích thích niêm mạc đường hô hấp. Gây sảng khoái, gây cười, nên khi xưa thường gọi là khí “gây cười”. Nó có tính chất làm giảm đau, nhưng không mạnh lắm, và tính gây mê kém. Tỉ lệ hỗn hợp khí Nitrous oxide (N2O) 50/50 trong dưỡng khí (O2) thường được dùng Nitrous oxide (N2O) với tỉ lệ 50 – 70% trong dưỡng khí (O2) và phối hợp với những thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch khác, Nitrous oxide (N2O) có thể dùng trong hệ thống đường vòng nhưng không được gây mê với thế gây me kín hoàn toàn lưu lượng thấp. Vào cuối cuộc gây mê, N2O khuyếch tán rất nhanh vào phế nang gây nê tình trạng pha loãng nồng độ dưỡng khí trong phế nang gây thiếu O2 do khuếch tán. Nếu lúc chấm dưt gây mê này, bệnh nhân chỉ được thở với khí trời thì thường sẽ bị thiếu dưỡng khí, vì vậy nên phải luôn luôn cho người bệnh thở thêm dưỡng khí (O2) trong lúc bệnh nhân tỉnh mê. Tác dụng: - Halothan gây tụt huyết áp tỉ lệ với độ mê do ức chế cơ tim, làm giảm sự co bóp của cơ tim và gây dãn mạch. - Gây loạn nhịp tim, thường là nhịp tim chậm và nhịp nút. Halothan làm cơ tim nhạy cảm với tác dụng loạn nhịp của Adreanin, tránh dùng Adrenalin lớn hơn 1,5mcg/kg. - Halothan gây thở nhanh, nông, làm mất đáp ứng hô hấp với ứ CO2 và thiếu O2. - Gây dãn phế quản và làm giảm phản xạ hầu và thanh quản. Halothan là thuốc dãn phế quản tốt nhất so với các thuốc mê bốc hơi khác, được dùng thích hợp để gây mê, điều trị co thắt phế quản do bệnh suyễn. - Làm tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ. - Dãn cơ trơn và cơ vân, kể cả cơ tử cung làm chảy máu nhiều khi mổ bắt con. - Gây giảm lưu lượng máu thận, giảm độ lọc cầu thận và lượng nước tiểu do tụt huyết áp và giảm cung lượng tim. - Gây giảm lưu lượng máu qua gan do giảm cung lượng tim. Tác dụng phụ - Gây khởi phát sốt cao ác tính ở những bệnh nhân có cơ địa. - Gây viêm gan do Halothan, tương đối hiếm, tỉ lệ khoảng 1:35,000 trường hợp và có thể gây hoại tử gan khi gây mê liên tiếp nhiều lần trong một thời gian ngắn. Cần tránh gây mê lập lại liên tiếp với Halothan trong vòng 3 – 6 tháng, chống chỉ định gây mê Halothan nếu bị vàng da hay sốt sau khi gây mê với Halothan. Tai biến bị viêm gan, hoại tử gan do Halothan rất hiếm gặp trong gây mê nhi khoa nên hiện nay Halothan vẫn còn dùng trong gây mê nhi khoa, một phần vì mùi vị của Halothan thơm dễ chịu. 2.3. Isofluran: Foran Isofluran là thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi hơi nồng cay, gây kích thích đường hô hấp nên ít được dùng để khởi mê. Duy trì mê thường ở nồng độ 1-1,5% phối hợp với đường khí (O2) hay hỗn hợp N2O và O2. Tỉnh mê nhanh, ít phản ứng của thuốc mê nên Isofluran được dùng trong gây mê bệnh nhân ngoại trú hay về trong ngày. Isofluran được chọn trong gây mê - phẫu thuật sọ não vì ít có tác dụng trên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ. Tác dụng - Isofluran gây tụt huyết áp tỉ lệ với nồng độ thuốc mê do dãn mạch ngoại vi. - Mạch tương đối ổn định hoặc tăng nhanh nhẹ ở người trẻ do còn duy trì phản xạ của thụ thể áp lực. Ít gây rối loạn nhịp tim và có thể sử dụng Adrenalin trong khi dùng thuốc mê này với mức an toàn ở liều 4 – 5 mcg/kg, cao hơn mức sử dụng khi gây mê với thuốc mê Halothan, Isofluran gây dãn mạch vành, có hiện tượng “ăn cắp” máu động mạch vành nhưng không có ý nghĩa trên lâm sàng. - Gây ức chế hô hấp nhẹ, nhưng ít gây thở nhanh. - Ít ảnh hưởng trên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ ở nồng độ thấp. - Có tác dụng dãn cơ tốt, tăng tác dụng của thuốc dãn cơ không khử cực và gây dãn cơ tử cung. - Isofluran ít gây những độc tính trên gan hơn so với Halothan khi được dùng để gây mê. Isofluran gây giảm lưu lượng máu qua gan, nhưng sự cung cấp dưỡng khí cho tế bao gan được duy trì trong suốt quá trình gây mê tốt hơn so với Halothan. 2.4. Sevofluran: Sevran Sevofluran là chất ethyl propyl ether, được tìm ra năm 1986, sử dụng trên lâm sàng tại Nhật năm 1990, tại Mỹ năm 1995. Việc sử dụng Sevofluran trên lâm sàng bị trì hoãn vì các biến đổi sinh học của thuốc, chính là chất chuyển hoá là ion flour tự do có độc tính với thận và có phản ứng với Soda, nó tạo hợp chất A, nên khi gây mê với Sevofluran phải dùng với lưu lượng khí mới ít nhất phải trên hai lít mỗi phút. Sevofluran có mùi dễ chịu, không kích thích đường hô hấp nên được chọn để dùng làm thuốc khởi mê đường hô hấp hiệu quả, nhanh và êm dịu cho cả trẻ em và người lớn. Chất Sevofluran là thuốc mê hô hấp yếu hơn chất Isofluran, nhưng nhờ độ hoà tan trong máu thấp nên thuốc cho tác dụng nhanh, rất dễ dùng vì khởi mê nhanh, dễ điều chỉnh thay đổi độ mê và có thời gian tỉnh mê nhanh. Thuốc Sevofluran thường được chọn để gây mê cho các trường hợp mổ ngắn, về trong ngày và khởi mê cho trẻ em, bởi vì thuốc này hiện nay có giá khá cao. Tác dụng: - Hệ tim mạch: Ức chế co bóp cơ tim rất nhẹ. Giảm nhẹ sức cản ngoại vi và gây hạ huyết áp động mạch ít hơn isofluran. Ít gây mạch nhanh nên làm giảm cung lượng tim nhiều hơn Isofluran. Sevofluran làm giảm sự tiêu thụ oxy cơ tim, giảm sức cản mạch vành nhưng không gây “ăn cắp” máu động mạch vành. Liều Adrenalin gây loạn nhịp tim khi gây mê với Sevofluran cao hơn khi gây mê với Isofluran nhưng không cao lắm. - Hệ hô hấp: Sevofluran gây ức chế hô hấp và gây dãn nở phế quản như Isofluran - Hệ thần kinh trung ương: Tăng lưu lượng máu não và áp lực nội sọ như Isofluran. Làm giảm chuyển hóa não. - Thần kinh-cơ: Độ dãn cơ vừa đủ để bệnh nhân chịu đựng được thủ thuật đặt ống nội khí quản ở trẻ em sau khởi mê bằng đường hô hấp. Thuốc làm tăng tác dụng của thuốc dãn cơ không khử cực. Sevofluran có thể làm khởi phát cơn sốt cao ác tính, nhưng tỉ lệ thấp hơn so với Halothan. - Gan: Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa nhưng tăng lưu lượng máu động mạch gan nên duy trì được lưu lượng máu qua gan và cung cấp dưỡng khí cho gan. - Thận: làm giảm nhẹ lưu lượng máu qua thận. Chất chuyển hóa là gốc ion fluor tự do do gây độc cho thận. - Thuốc mê hô hấp Sevofluran bị hấp thu và biến đổi bởi vôi Soda hay Baralym thành chất vinyl ether hay hợp chất A, hợp chất này có độc tính cao cho chức năng thận, chức năng gan và thần kinh não bộ. Sự tạo thành hợp chất A tăng khi sử dụng Sevfuran trong thế kín hay lưu lượng khí mới thấp hơn 2 lít/phút hay trong bình vôi nóng và quá khô. Vì vầy người ta khuyên nên tránh gây mê với chất Sevofluran với lưư lượng khí mới dưới 02 lít/phút, và khi gây mê thời gian dài vài giờ hay trên bệnh nhân có chức năng thận kém. 2.4. Ethyl Ether: Ether Ether là thuốc mê hô hấp bốc hơi đầu tiên đã được dùng và đã chứng minh thành công cuộc gây mê có tính chất lịch sử (ngày 16 tháng 10 năm 1846) do nha sĩ WGT Morton thực hiẹn, Ether có nguy cơ gây cháy nổ cao khi dùng với hỗn hợp dưỡng khí, nhưng nó không gây cháy nổ khi dùng với khí trời. Do đó, các phòng mổ ngày nay, thường được trang bị các máy móc điện tử có thể tạo ra tia lửa điện nên thường không nên sử dụng thuốc mê hô hấp Ether để gây mê được. Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển, nếu có ít trang thiết bị điện tử trong phòng mổ, thì Ether có thể nên vẫn còn được sử dụng. Ether là thuốc mê hô hấp có tính giảm đau, tương đối an toàn cho người gây mê ít kinh nghiệm. Thời kỳ khởi mê người bệnh lâu ngủ và tỉnh mê rất chậm trở lại tình trạng tỉnh táo bình thường, do độ hoà tan trong máu cao. Gây buồn nôn, ói mửa nhiều sau mổ. Ether có mùi nồng cay đặc trưng, kích thích đường hô hấp trên, làm tăng tiết nước bọt và đàm nhớt, nhưng làm dãn nở khí phế quản nên có thể dùng để gây mê cho người bị bệnh hen suyễn, thường ho khạc hay viêm phế quản mãn tính, hoặc biệnh co thắt phế quản mãn tính (COPD). PGS.TS. Nguyễn Văn Chừng . loại thuốc mê, nếu tuỳ theo cách sử dụng đưa thuốc gây mê vào cơ thể người bệnh, người ta phân ra làm hai loại: thuốc mê hô hấp và thuốc mê tĩnh mạch. Thuốc mê hô hấp: Khi sử dụng để gây mê thuốc. tượng mê; khi chấm dứt cung cấp thuốc, nồng độ thuốc trong phế nang hạ thấp, nên thuốc từ máu sẽ thoát ra phế nang do chênh lệch áp suất, thuốc mê hô hấp đưa vào cơ thể bằng đườn hô hấp nên. hoặc không cung cấp thuốc mê cho đến khi người bệnh tỉnh lại hoàn toàn. 2. Những thuốc mê hô hấp thường dùng Thuốc mê hô hấp có thể dùng để giảm đau, gây mê, những thuốc thường dùng. 2.1.