TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY pptx

TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Mục tiêu: — Nắm được cấu tạo giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay. — Biết triệu chứng và các nguyên nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. — Biết các triệu chứng tổn thương các dây thần kinh tận (dây mũ, dây quay, dây giữa, dây trụ). — Biết nguyên tắc điều trị tổn thương dây thần kinh ngoại vi. 1. Nhắc lại giải phẫu 1.1. Giải phẫu chung Dây thần kinh ngoại viđược hìnhthànhbởi rễ trước vàrễ sautiến sátnhau hợp thành dây thần kinh rễ, qua hạch gai đến dây thần kinh sống.Ra khỏi lỗ gian đốt, các dây thầnkinh tuỷ sống chiara nhánh sauphân bố cho các cơ chẩm,cơ lưng, da mặtsau cổ và lưng; nhánh trướcto hơn, phân bố chocác cơ, daphần trước thân và chi. Những nhánh trước của khoangtuỷ lưng (ngực) hình thành cácdây thần kinh liên sườn.Những nhánh của các khoanh tuỷ cổ,tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng kết hợp với nhau một cách nhất định, họpthành những bócủa đám rối: cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng. Từ đây hình thànhcác dây thầnkinh ngoại vi. Những dây thần kinhtuỷ sống ngoại vi,trong đa số trườnghợp là hỗnhợp, nó bao gồm nhữngsợi vận động củacác rễ trước (axoncáctế bào sừng trước), những sợi cảm giác (đuôi gai cáctế bào hạch gian đốt) và các sợi vận mạch,bài tiết, dinh dưỡng(giao cảm và phógiao cảm) đitừ nhữngtế bào tươngứng của chất xám tuỷ sống và những hạch chuỗi giao cảm cạnh sống. Hội chứng tổnthương dây thần kinh gồmcác rối loạn vận động,cảm giác và vận mạch-bài tiết-dinhdưỡng. 1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đámrối thầnkinh cánhtay chi phối vận độngvà cảm giác chi trên, đượctạo nên do cácnhánhtrước của4 dây thần kinhcổ cuối và dây thần kinhlưng1 (C5, C6,C7, C8 vàD1). Rễ C5, C6 tạothành thân nhất trên, một mìnhC7 tạothànhthân nhất giữavà C8,D1 tạo thành thân nhất dưới. Mỗithân nhất lại chia thành ngành trước và sau. Các ngành sau của 3thân nhất (trên, giữa, dưới)tạothành thân nhì sau,ngành trướccủa thân nhấttrên và giữa tạo thànhthân nhì trước ngoài, ngànhtrước củathân nhất dưới tạo thành thânnhì trướctrong. Hình 3.12: Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay. 2. Triệu chứng tổn thương 2.1. Tổn thương các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8 Lâm sàng có 2hội chứng: — Hội chứngcột sống: + Đau và hạn chế vậnđộng cộtsống + X quangcóhình ảnhthoái hoácột sống — Hội chứngtổn thươngcác rễ: + C5: đau lan ra mỏm cùngvai,yếu cơ delta. + C6: đau mặt trước cánh tay, mặt ngoài cẳng tay, ngón tay cái, giảm cảm giác ngóntay cái. . Yếucơ ngửa dài, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước. . Mất phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ trâm quay. + C7: đau mặt saucánh tay, cẳng tay,ba ngóngiữa, giảm cảmgiác 3 ngóngiữa. . Yếucơ duỗichung ngóntay . Mất phản xạ gân cơ tam đầu + C8: đau mặt trong cánhtay, cẳng tay và ngónút, giảm cảm giác ngónút. . Yếucác cơ gấp ngón tay và các cơ bàn tay . Mất phản xạ trụ sấp 2.2. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 2.2.1. Tổn thương các thân nhất 2.2.1.1. Tổn thương thân nhất trên (C5-C6)- Hội chứng Duchenne-Erb — Giảm chứcnăng dây nách (cơ delta),dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánhtay trước) và mộtphần dây quay (cơ ngửa dài, ngắn). — Triệuchứng: + Chi trên bị rơi thõng xuốngtrong tư thế khépvà xoaytrong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vainhờ cơ thang), không xoayđược cánhtay rangoài, không gấp được cẳng tay vào cánhtay. + Giảmphản xạ gân cơ delta,nhị đầu, trâm quay. + Giảmcảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳngtay. + Teo cơ làm mỏm cùng vainhô ra. — Khi có tổnthương rễ hoặc tổn thươngrấtcao thân nhất, gây giảmchứcnăng của cáccơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thươngở cao có đặc điểm là liệt phần gốccủa chi trêntrong khicòn duytrì chức năngbàn tayvà ngón tay, mất cảm giác theophânbố của rễ C5 - C6. 2.2.1.2. Tổn thương thân nhất giữa (C7)- Hội chứng Remak — Giảm nhiều chức năng củadây quay(trừ các cơ ngửa) và một phần dây giữa(cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn). — Triệuchứng: + Liệtcác cơ duỗi cẳngtay và bàn tay, tư thế giống liệt dây quay + Giảmphản xạ gân cơ tam đầu. + Giảmcảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay. + Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay. 2.2.1.3. Tổn thương thân nhất dưới (C8-D1)- Hội chứng Aran-Duchenne — Giảm chứcnăng dây trụ, dây bì cánhtay, cẳngtay trong vàmột phần dâygiữa. — Triệuchứng: + Liệtngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay,cơ ô mô út bàn tay;mất động tác gấp, khép và dạng cácngón tay,mất động tácduỗi đốt 2-3 ngóntay. + Mấtphản xạ trụ sấp. + Mấtcảm giác mặt trong cánhtay, cẳngtay và bàntay. + Teo cơ bàn tay. 2.2.2. Tổn thương các thân nhì Các bó nhì củađám rốicánh tay nằmtrong hố trên đòn. Têngọi của các bó nhìxuất pháttừ vị trí liên quanvới động mạch nách mà chúngđược xếpxung quanh. 2.2.2.1. Tổn thương thân nhì trước ngoài (bó ngoài) — Mấtchứcnăng dây cơ-bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của dây giữa(cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rốiloạn một phần dây quay(các cơ ngửa). — Đặcđiểm tổnthương giống thân nhất trên,đều giảm chức năng dây cơ bì nhưng khác tổnthươngthân nhất trên có thêm tổn thươngdây nách. 2.2.2.2. Tổn thương thân nhì sau (bó sau) — Mấtchứcnăng dây quay (trừ các cơ ngửa),dây nách. — Triệuchứnggiống tổn thương thânnhất giữa: cùnggiảmchức năngdây quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phầndây giữa. + Liệtcơ tam đầu, cơ duỗi bàntay vàngóntay, cơ ngửa dài và cơ delta + Mấtphản xạ gâncơ delta,cơ tam đầu và phản xạ trâm quay. + Rối loạn cảmgiác vùng mỏm vai, mặtsaucẳng tay và nửa ngoài mutay. 2.2.2.3. Tổn thương thân nhì trước trong (bó trong) Giống tổn thươngthân nhất dưới-tổnthương dây trụ và dâygiữa. 2.2.3. Tổn thương toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay — Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫnnhấc vai lên được nhờ cơ thang). — Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tamđầu, nhị đầu và trâm quay. — Cảmgiác: mất cảmgiác chi trên (cánh tay,cẳng tay, bàn tay). — Dinhdưỡng:teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm. Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở đám rối thần kinhcánh taysẽ làm bàn tay bị co quắp docác gân và bao cơ co rút lại. 2.3. Nguyên nhân — Chấn thươngvùng vaivà trên xương đòn hoặc gẫyxươngđòn có thể dẫn đến tổn thươngđám rối thần kinh cánh tay. — Liệtthứ phát sau canthiệpphẫu thuật chitrên, cố định ở tư thế dạng và xoay người quá mức. — Vết thươngxuyên dođạn ở vùng dưới đòn và nách. — Viêm đốt sốngcổ (thường dolao). — Hư đốt sốngcổ chủ yếu gặp ở ngườitrên 40 tuổi, nữ nhiều hơn nam và thường có nghề nghiệp liên quantới các cơ cổ, tư thế của đầu. Nguyên nhândo xung đột giữa khoang gianđốt sốngvới cácrễ cổ trong thoái hoá cột sống:cácgai xươnghìnhthành các mỏm móc, nhất là các gai xươngở rìa làm hẹp các lỗ ghép (nơi các rễ dây thần kinhsốngđi qua). — Thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ, thườnggặpở đĩa đệm C5 -C6 hoặc C6 - C7. — U ở vùngmỏm ngang đốt sốngcổ và xươngsườn 1 hayxương đòncũng có thể làm tổnthươngcác rễ thần kinhhaycác thân nhất. — U rễ thần kinh,u ngoại tuỷ cổ — Xương sườncổ 7 chèn ép vào các rễ cuối của đám rối thần kinh cánh tay. — Hẹp cơ bậc thanghoặc hẹp khesườn đòn. 2.4. Điều trị: Điều trị nguyên nhân tổn thươngrễ, đám rối hoặc dây thần kinh. 2.4.1. Điều trị bảo tồn — Dùngcác thuốc giảm đau, chốngviêm. — Thuốc giãncơ. — Dùngcác thuốc tăngcường dẫn truyền thầnkinh (nivalin). — Kéo dãn cộtsống cổ: chỉ địnhtrong trường hợplồi đĩa đệmhoặc thoái hoá hình thành mỏm mócnằm sát các rễ thần kinh,dụngcụ kéo dãn cộtsống cổ là đai Glisson. Tác dụngkéo dãn cộtsống: + Làm rộnglỗ tiếp hợp, giảm ứ máuđám rối tĩnh mạch cạnh sống,bớtphù nề, qua đó làm giảm chèn ép rễ thần kinh. + Giãncơ và dây chằngcạnh sống làmgiảm áp lực nén vào cáctổ chức thần kinhvà mạchmáu. + Đưacác khớp đốt sống về vị trí sinh lý. + Tăng thể tích đĩa đệm, làm tăng tốcđộ dòngchảy dịch thể vào đĩa đệm. 2.4.2. Điều trị phẫu thuật — Trườnghợp có hội chứng sườn- cổ khi đã có biếnchứng chèn épthần kinh. — Chấn thươnggẫy cột sống, laocột sống gâyổ áp xelạnh, utuỷ cổ… 2.5. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh tận 2.5.1. Dây thần kinh mũ (C5, C6, C7) — Tổn thương rễ C5, C6 hoặc bónhấttrên (hố nách),tổn thương bó nhì sau (hố dướiđòn). — Dây mũ phân bố cho cơ delta, chi phối cảmgiác vùng damặt ngoàicánh tay. Triệu chứng tổn thương:teo cơ delta,không thể giơ ngang cánhtay, nhưng vẫn có thể nhấcđược mỏm cùngvai lên nhờ co cơ thang,mất cảm giác da mặt ngoài cánh tay. 2.5.2. Dây cơ bì (C5 - C6) Hình thành từ rễ C5, C6 thuộcthành phần thân nhất trên, sau là bó nhìngoài của đám rối. Dâycơ bì chi phối vận động cho cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay trước; cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay. — Khi tổn thươngrễ C5 - C6 hoặc thân nhất trêncủa đám rối (hố trên đòn) liệt dây cơ bì và dây nách. — Tổn thương bó nhì ngoài (hố dưới đòn)giảmchứcnăng dây cơ bìvà nhánh trên dây giữa(gấpvà sấp bàn tay). 2.5.3. Dây quay (C7 và một phần C5, C6, C8, D1) — Chi phối cơ duỗi cẳng tay (cơ tam đầu cánhtay), cơ duỗi bàn tay vàngón tay,cơ ngửacẳng tay vàdạng dài ngón cái; chiphối cảm giácda mặt saucánh tay,cẳngtay, phía ngoài mubàn tayvà mộtphần ngón 1,2,3. — Triệuchứngtổn thương: + Vận động: cẳngtay úpsấp và hơi gấp, các ngón tay gấp lên nửa chừng, ngóncái khéplại, bàntay rũ xuống không nhấc lên được — “bàn tay rũ cổ cò”. Bệnhnhân khônglàm đượccácđộng tác duỗi cẳng tay, bàn tayvà duỗi các ngón tay,duỗi và dạng ngóntay cái, ngửacẳng tay và bàn tay. + Cảmgiác: mất cảm giác mặt saucánh tay, cẳng tay vànửa ngoài mu tay (ngóncái và ngón trỏ). + Phản xạ: mấtphản xạ gâncơ tam đầu cánh tayvàphản xạ trâm quay. — Địnhkhutổn thương: + Tổn thương dây quay ở cao (hố nách) có đầy đủ các triệu chứngkể trên. + Tổn thương ở 1/3 giữa cánhtay: cònduỗi cẳng tay, phản xạ gân cơ tam đầu vàcảm giác ở cánh tay không bị rối loạn (dây thần kinhcánh taysau). + Tổn thương ở 1/3 trên cẳng tay:chỉ tổn thương cơ duỗi bàntay và ngón tay, rối loạn cảmgiác ở bàn tay. + Tổn thương đơn độc nhánh cảm giácdây quay ở cổ tay: ítgặp, tạo thành chứng “đau dị cảm bàn tay”,có các triệu chứngrối loạn cảmgiác ở da khoangliênđốt 1 mu tay và tăng cảm bờ trong ngón cái. — Testxác định rối loạn vận động: + Bàntay rũ cổ còđiểnhình. + Mấtkhả năng duỗibàn tay và cácngón tay. + Mấtkhả năng giạngngóncái. + Khi tách ngửa hai bàntay đangđể úp gan vào nhau,các ngón tay của bàn tay bị tổn thươngkhông ưỡn thẳnglên đượcmà gấp lại và bòxuốngdọc ganbàn tay lành. — Nguyên nhân:liệt dây quay haygặpvì dây thần kinh quay dễ bị đè ép ở vùng giữacánh tay,nơi mà dây thần kinhvòng quanhxương cánhtay từ mặt sau trong ra phíatrước ngoài của xương quay. Trường hợpliệttoàn bộ dây quaythường do một tổn thươngở cao. Ngoàira còn do nhiễm độc (chì, asen, cồn),nhiễm khuẩn (thươnghàn,giang mai, hủi), do tiêm, vết thương. 2.5.4. Dây giữa (C5, C6, C7, C8 và D1) — Chủ yếu nằmtrong thànhphần bónhất giữa và dưới của đám rối thần kinhcánh tay, đi tiếp ở bó nhì trước ngoài và trong. — Chức năng: + Vận động của dây giữachủ yếu ở động tác sấpcẳng tay(cơ sấp tròn và sấp nông), gấpbàn tay (cơ gan taylớn, gantay nhỏ), gấpcác ngón tay1, 2, 3 (cáccơ giun, cơ gấpchung nông, cơ gấp chung sâu, cơ gấp ngóncái), duỗi đốt giữa và đốt cuối ngón 2, 3 (các cơ giun). + Cảmgiác: damặt gan của ngón 1, 2,3, nửa ngoài của ngón4, phần gantaytương ứng với ngónđó cũng như da mu đốt cuối của các ngóntrên. — Triệuchứng: + Vận động: bàn tay cóhình dạng “bàntay khỉ”, (do mô cái teo,ngóncái nằm cùng mặtphẳng với các ngónkhác,ngón cái khônggấp lạivà khôngđốichiếu được). Khi bệnh nhân nắm tay lại thì có hình dạng đặc biệt“bàntay giảng đạo” biểu hiện mất hoàn toàn động tác gấpngón trỏ và ngón cái,động tácgấp ngón nhẫnvà ngón út bình thường. + Cảmgiác: giảm hoặc mất cảmgiácda khu vực dâythần kinhgiữa phân bố. + Dinhdưỡng:teo ômô cái;da thuộc khuvực dây giữa phân bố có thể bị khô, mỏng; các ngóntay nhợt hoặctím; móng tay trở nênmờ đục, giòn, cónhững vết giập. + Tổn thương một phần dây giữa hay có đau và đau mạnh mangtính chất “bỏng buốt”. — Testchủ yếu xác định rối loạn vận động: + Khi bệnhnhân nắm tay lại thì ngón1, 2, mộtphần ngón 3 không gấp lại được — “bàn taygiảngđạo”. + Khônggấp được đốtcuối ngóncái, ngón trỏ nên khônggãi được ngón trỏ khi áp sát bàn tay trên bàn. + Nghiệmpháp ngón tay cái: bệnh nhânkhônggiữ chặt được tờ giấy bằng gấp ngóntay cáimà chủ yếu bằngkhép ngón cái (dodâytrụ). — Địnhkhu: dây giữacũng như dây trụ tớicẳng tay mới chonhững nhánh ngang đầu tiên, do đó bệnh cảnh lâmsàng trongtổn thươngcủa dây giữa từ hố nách đến phần trên cẳng tay đềugiống nhau. — Nguyên nhânhay gặp do vếtthương haychấn thương vùng cánh tay. 2.5.5. Dây trụ (C8,D1 tạo nên bó nhất dưới và bó nhì trong của đám rối) — Tổn thương C8,D1, bó nhấtdưới, bónhì trong thì chức năngdây trụ bị tổn thương như nhau,kết hợp với tổn thươngdâybì cánh tay,dây bì cẳng tay trong và rối loạnmột phần dây giữa (nhánh dưới). — Chức năng: + Vận động chủ yếu thể hiện độngtác gấp bàn tay và gấpcác ngón tay4, 5, một phần ngón 3 (chiphối cơ giun, cơ gấp chung sâu, cơ gian, đốtcơ gấp ngón 5), khép và dạng ngón tay(cơ gian đốt), khép ngón taycái. Như vậy, chức năng dây trụ liên quan với chức năng ngón 4, 5. + Cảmgiác: phân bố da trụ của bàn tay,ngón 5và một phần ngón 4. Tổn thương gây yếu các động tác gấpbàn tay,mất động tácgấp ngón 4, 5 và một phần ngón 3, mất khả năng khép vàdạng các ngón tayđặc biệt ngón cái. — Triệuchứng: + Vận động: bàn tay vuốt trụ do teo các cơ gian đốt vàcơ giun bàn tay; tăng duỗi các đốt1, đốtgiữa và gấp đốtcuối tạotư thế vuốt, rõrệt ở ngón 4, 5; đồngthời các ngóntay hơi dạng ra; ômô út teo nhỏ,bẹt xuống,khe gianđốt lõm xuống để lộ rõ xươngbàn tay; mất độngtác khép vàdạngcác ngón tay vì liệt cơ gian đốt; mất độngtác khép ngóncái. + Cảmgiác: mất tất cả cảm giác ở ngón tay út, mô út và 1/2 ngónnhẫn. + Phản xạ: mấtphản xạ trụ sấp. — Testxác định: + Yêu cầu bệnh nhân nắm bàn tay, ngón 4, 5 và một phần ngón3 gấp không hết. + Khônggấp được đốtcuối ngón5, bệnh nhân không gãi đượcngónút trên mặt bàn trong khigan bàn tay áp chặt xuống mặtbàn. + Nghiệmpháp ngón tay cái: bệnh nhânkẹp tờ giấy giữa ngóncái vàngón trỏ, do liệt cơ khép ngón cái nên không thể kẹp tờ giấy bằng ngón cái duỗi thẳng mà phải gấpbằng đốt cuối của ngón cái (dây giữa chi phối). — Nguyên nhân: + Dodây trụ liên quan mật thiết đến đầuxương cánhtay, điở phía sau rãnh ròng rọc, ngayở dưới da; vì vậy dễ bị tổnthương trong cácvết thươnghoặcchấn thương vùng khuỷu. + Hay bị tổn thương trongbệnh phong, có thể thấy dâytrụ nổi rõ trong rãnh ròng rọc khuỷu. + Viêm dây trụ do nhiễm độc, nhiễm khuẩn. + Tổn thương dây trụ dosườn cổ. * Trongthực tế lâm sàng (trường hợp tay đã bó bột) chỉ có thể căn cứ vào vận độngcủa ngón cái để xác địnhtổn thươngcác dây thần kinh (dâyquay-mấtdạng ngóncái, dây trụ — mất khép ngón cái, dây giữa — mất đối chiếu ngón cái). 2.5.6. Điều trị — Trướchết điều trị nguyên nhân. — Dùngthuốctăng cườngdẫntruyền thần kinhvà thuốc phụchồi tổn thương dây thần kinh như nivalin hoặc paralys,nucleoCMP. — Vitaminnhóm B liều cao. — Tăng cường tuần hoàn ngoại vi. — Thuốc chống viêm, giảm đau. — Châm cứu, xoabóp,lý liệu và tậpvận động. — Điều trị ngoại khoakhi có chỉ định như viêm dính, đứtdây thần kinh. Câu hỏi ôn tập: 1. Nêu đặc điểm giải phẫu của đám rối thần kinhcánhtay? 2. Hãy nêu cácnguyênnhân gâytổn thương đámrối thần kinhcánhtay? 3. Triệuchứng lâm sàng của tổn thương dây quay? 4. Triệuchứng lâm sàng của tổn thương dây giữa? 5. Triệuchứng lâm sàng của tổn thương dây trụ? 6. Nêu phác đồ điều trị khi tổn thương dây thần kinh ngoại vi? . TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Mục tiêu: — Nắm được cấu tạo giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay. — Biết triệu chứng và các nguyên nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. —. đứtdây thần kinh. Câu hỏi ôn tập: 1. Nêu đặc điểm giải phẫu của đám rối thần kinhcánhtay? 2. Hãy nêu cácnguyênnhân gâytổn thương đámrối thần kinhcánhtay? 3. Triệuchứng lâm sàng của tổn thương. cạnh sống. Hội chứng tổnthương dây thần kinh gồmcác rối loạn vận động,cảm giác và vận mạch-bài tiết-dinhdưỡng. 1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đámrối thầnkinh cánhtay chi phối vận độngvà