SỬ DỤNG NẸP TỔ HỢP CÁC BON - ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY pdf

SỬ DỤNG NẸP TỔ HP CÁC-BON (C3) ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Nguyễn Anh Tuấn (1) , Nguyễn Quang Long (2) TÓM TẮT Tại Việt Nam, từ năm 1992 đến nay, qua nhiều giai đoạn khác nhau, nẹp tổ hợp cacbon (THCB) đã và đang được nghiên cứu trong điều trò gãy xương dưới nhiều hình thức và xương gãy khác nhau. Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát đánh giá khả năng ứng dụng nẹp THCB C3 trong điều trò gãy thân xương cánh tay và cẳng tay. Từ tháng 05/2001 đến tháng 01/2003, tại bệnh viện Chợ Rẫy, 45 bệnh nhân gãy xương cánh tay gồm: 46 xương cánh tay đã được mổ dùng nẹp THCB . Với thời gian theo dõi trung bình T TB =12,15 tháng, 34 bệnh nhân theo dõi được (35 xương gãy) có 34 liền xương tốt, 1 trường hợp chậm liền xương. Đa số là can xương thì II. Với kết quả bước đầu như trên, so sánh với các phương pháp điều trò khác (nẹp kim loại), chúng tôi nhận thấy nẹp THCB C3 có triển vọng tốt trong điều trò gãy thân xương cánh tay với các ưu điểm: rẻ tiền, sản xuất tại Việt Nam, cho kết quả liền xương tốt cần tiếp tục nghiên cứu ứng dụng. SUMMARY Using composite carbon plate (C3) to treat fractures of shaft of humerus. Nguyen Anh Tuan, Nguyen Quang Long In Viet Nam, since 1992 until now, composite carbon plate (CCP) had been used to treat long bone fractures with several stages in some difference ways. This research aims to estimate the value of CCP (C3) in treatment fractures of the shaft of humerus. From May 2001 to Jan 2003, at Cho Ray Hospital, 45 patients with 46 humeri fractures were been treated by CCP (C3). With the Mean time of the follow up 12,5 month, we get the result: 35 fractures heal in good function (11 lost of follow up) with 1 of 35 in delay union. Most of healing are in indirect healing. With this result, in comparison with another methode (classical plate), we think CCP (C3) has good prospect in treatment fractures of the shaft of humerus. CCP (C3) also has many advantages: cheap, produce in Viet Nam, get good result in treatment fractures We need to search more for clinical use. MỞ ĐẦU Tại Việt Nam, từ khoảng giữa những năm 90 của thế kỷ trước, nẹp tổ hợp các-bon (THCB) cũng đã được nghiên cứu ứng dụng trong điều trò gãy xương theo từng bước thận trọng (từ thực nghiệm trên thỏ đến ứng dụng trên người, đinh nội tủy kết hợp với nẹp, nẹp đơn thuần ), với các loại vật liệu Cacbon ngày càng tốt hơn. Hầu hết các nghiên cứu ứng dụng nẹp THCB điều trò gãy xương cho đến thời điểm năm 2000 đều được tiến hành nghiên cứu trên điều trò gãy thân xương đùi và xương chày, phương pháp bất động phổ biến là phối hợp nẹp THCB và đinh nội tủy. Các kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy nẹp vật liệu tổ hợp Cacbon nói chung có mô đun đàn hồi gần giống xương đã cho bất động liền xương gãy tốt, an toàn tuy nhiên cũng bộc lộ một số điểm yếu của nẹp THCB là ròn, dễ gãy cấp tính. Cách bất động phối hợp nẹp THCB với đinh nội tủy cũng chỉ là giải pháp tình thế, trong giai đoạn thăm dò. Như vậy, việc tiếp tục nghiên cứu triển khai ứng dụng nẹp THCB cho điều trò các gãy xương chi trên, phương pháp bất động dùng nẹp THCB đơn thuần không dùng đinh nội tủy là cần thiết nhằm xác đònh hiệu quả của nẹp THCB trong điều trò gãy xương với phác đồ thích hợp. Vật liệu THCB mới C3 là mẫu nghiên cứu mới nhất của viện NCƯDCN, được sản xuất tại Việt Nam. Loại vật liệu mới này có mô đun đàn hồi rất gần với mô đun đàn hồi của xương nhưng cũng có độ bền cơ học cao hơn loại C1, C2. Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát, đánh giá khả năng ứng dụng điều trò gãy thân xương cánh tay (do chấn thương trên người trưởng thành) của nẹp THCB C3, với phương pháp bất động xương gãy đơn thuần không dùng đinh nội tủy kèm theo (nẹp một mình). ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân trưởng thành, từ 15 tuổi trở lên, gãy kín thân xương cánh tay do chấn thương. Nhập bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 05/2001 đến tháng 01/2003. Cỡ mẫu tối thiểu 30 bệnh nhân. Vật liệu : Nẹp T.H.C.B. chế tạo từ vật liệu C3 do Viện Nghiên Cứu ng Dụng Công Nghệ (bộ Khoa Học Công Nghệ Việt Nam) cung cấp. Mẫu nẹp sử dụng cho gãy thân cánh tay-Tạm gọi là nẹp C3. Đây là loại nẹp trung tính không dùng dụng cụ nén ép (Hình). Các vít cố đònh là vít kim loại đường kính 3,5mm. Kích thước nẹp: 150 x 13 x 4 mm. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu. Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn trong tiêu chuẩn mẫu được chúng tôi lựa chọn dùng nẹp C3 đơn thuần (không dùng kèm đinh nội tủy) để kết hợp xương. Phương pháp phẫu thuật: Đường mổ: chúng tôi dùng đường mổ sau hay trước ngoài. Các trường hợp có kèm liệt thần kinh quay, chúng tôi thường lựa chọn đường mổ sau, với đường này có thể bộc lộ, thám sát thần kinh quay một đoạn khá dài. Vò trí đặt nẹp và nguyên tắc đặt nẹp: các gãy 1/3 giữa và dưới, chúng tôi thường đặt nẹp ở mặt sau xương cánh tay. Với các gãy 1/3 trên, chúng tôi đặt nẹp ở phía trước ngoài xương cánh tay. Nguyên tắc đặt nẹp: nẹp được cố đònh vào xương bằng 3 vít 3,5mm ở mỗi bên đường gãy (6 vỏ xương). Tránh sử dụng kỹ thuật vít nén ép các mặt gãy (Lag-screw) vì triệt tiêu di động đàn hồi. Chỉ dùng nẹp T.H.C.B. C3 đơn thuần để bất động xương gãy, không dùng đinh nội tủy (nẹp cacbon một mình). Săn sóc hậu phẫu: Sau mổ sử dụng các loại thuốc giảm đau, kháng sinh, chống phù nề như các cuộc mổ thông thường. Đối với các gãy, khi được đánh giá cố đònh chưa thật vững: gãy nhiều mảnh, cố đònh không đủ 6 vỏ xương mỗi bên chúng tôi đặt thêm nẹp phụ trợ (nẹp tre hay nẹp bột) trong 3-4 tuần đầu. Giữ băng thun ép liên tục trong 3-4 tuần. Bệnh nhân được khuyến khích tập vận động chủ động sớm không gây đau như với các trường hợp phẫu thuật gãy cánh tay thông thường. Thu thập số liệu : Bệnh nhân được chụp phim X-Quang trước mổ và kiểm tra sau mổ qua hai bình diện thẳng và nghiêng, ghi nhận các biến chứng (nếu có). Sau đó bệnh nhân được hẹn tái khám sau mỗi 4 tuần. Khi tái khám bệnh nhân được đánh giá về cơ năng, chụp X-Quang hai bình diện thẳng và nghiêng, theo dõi về diễn tiến và hình thức liền xương theo các tiêu chuẩn dưới đây: • Lâm sàng kết hợp nhiều yếu tố: không đau ổ gãy xương, không cử động bất thường, vận động chi bình thường, sử dụng chi bình thường trong sinh hoạt và lao động. • X-Quang: đánh giá trên phim X-Quang ở hai bình diện thẳng và nghiêng. Liền xương trực tiếp: thông lòng tủy, các vỏ xương biểu hiện sự liên tục. Liền xương gián tiếp: can xương dư đồng nhất bắc cầu nối liên tục các đoạn gãy trên ít nhất một bình diện, thông lòng tủy, có thể mất khe gãy (thường trễ) hay còn khe gãy. Kết quả điều trò được đánh giá theo Stewart và Hundley cải biên. Rất tốt  Không đau.  Vận động vai và khuỷu bình thường.  XQ thẳng trục Tốt  Không đau.  Cứng khớp vai hoặc khuỷu dưới 20 0 .  Gập góc dưới 10 0 . Trung bình  Đau khi gắng sức.  Cứng khớp vai và khuỷu giữa 20 0 và 40 0 .  Gập góc hơn 10 0 . Xấu  Đau thường xuyên.  Khớp giả hay liệt quay do thầy thuốc gây ra.  Cứng khớp vai hoặc khuỷu hơn 40 0 . KẾT QUẢ Số liệu: Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu đã mổ theo tiêu chuẩn lựa chọn đònh trước: 45 bệnh nhân (35 nam, 10 nữ ), 1 bệnh nhân gãy 2 cánh tay. Phân bố tuổi gãy cánh tay: 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 >60 9 12 8 4 4 2 1 1 4 Nguyên nhân tai nạn: TNGT TNLĐ TNSH TN.Khác Cộng Gãy cánh tay 35 7 2 1 45 Vò trí gãy cánh tay: 2001 2002 Cộng 1/3 trên 4 5 9 (19,57%) 1/3 giữa 11 18 29 (63,04%) 1/3 dưới 4 4 8 (17,39%) Cộng 19 27 46 Các biến chứng kèm theo gãy cánh tay: Liệt thần kinh quay 11 trường hợp: 01 đứt hoàn toàn, các trường hợp còn lại bò đụng dập. 01 trường hợp liệt đám rối cánh tay: tổn thương rễ. Kết quả: Với thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 27 tháng. Tổng số bệnh nhân theo dõi được: 34 bệnh nhân (1 trường hợp gãy 2 cánh tay). Số xương gãy theo dõi được là: 35 Chúng tôi có thời gian theo dõi trung bình T TB =12,15 tháng. Kết quả liền xương: Xương Liền xương Cánh tay Đúng kỳ 34 Khớp giả 0 Chậm liền 1 Cộng 35 Thời gian liền xương trung bình: 11,15 tuần. Hình thức liền xương: Xương Can Cánh tay Thì I 9(25,71%) Thì II 26(74,29%) Cộng 35 Ước lượng tỷ lệ liền xương thì I: p dụng công thức 1 tính ước lượng tỷ lệ liền xương thì I của xương cánh tay ở khoảng tin cậy 95% là: 2) thức (Công n : )q .p( p p q) oo oq 2±= n ct = 35; p 0 = 0,257; q 0 = 0,743 ta có tỷ lệ liền xương thì I của xương cánh tay p ct ở khoảng tin cậy 95% là: p ct = 0,257 ± 0,148; hay 25,7 ± 14,8 %. Như vậy: Trong nghiên cứu này, nẹp từ vật liệu T.H.C.B. C3 dùng bất động xương gãy cho kết quả chủ yếu can thì II ở cánh tay. Đánh giá kết quả điều trò theo Stewart và Hundley cho gãy xương cánh tay: Rất tốt Tốt Trung bình Xấu cộng 32 3 0 0 35 Các tai biến, biến chứng gặp trong điều trò: 1 trường hợp liệt thần kinh quay sau mổ gãy cánh tay; Trường hợp này đã phục hồi tốt sau 4 tuần. • Nhiễm trùng: không. • Tụt nẹp vít: 1 trường hợp ( gãy cánh tay); đây cũng là trường hợp chậm liền xương. 10 trường hợp liệt thần kinh quay trong gãy cánh tay phục hồi sau mổ 1-2 tháng. 1 trường hợp ( đứt thần kinh ) mổ chuyển gân đạt kết quả tốt. BÀN LUẬN Tỷ lệ liền xương cánh tay đạt 35/35 (100%) với chỉ một trường hợp chậm liền xương cũng cho thấy kết quả rất đáng khích lệ. Điểm lại một số công trình nghiên cứu về điều trò gãy xương cánh tay gần đây: J. R. Chapman và cộng sự, tác giả so sánh 2 phương pháp điều trò gãy thân xương cánh tay bằng đinh nội tủy (38 bệnh nhân) và nẹp vít (46 bệnh nhân), trong đó tỷ lệ khớp giả của mỗi phương pháp lần lượt là 5% (2/38) và 7% (3/46). Đau khớp vai sau đóng đinh nội tủy chiếm 16%(6/38), liệt thần kinh quay sau mổ chiếm tỷ lệ lần lượt ở 5% (2/38) và 2% (1/46). Mc Cormack và cộng sự, cũng trong nghiên cứu so sánh giữa điều trò gãy thân xương cánh tay bằng đinh nội tủy (21 bệnh nhân) và nẹp nén ép (23 bệnh nhân). Phương pháp đinh nội tủy có liệt thần kinh quay sau mổ là 3/21 bệnh nhân. Khớp giả tương ứng với từng phương pháp là 2/21 và 1/23 bệnh nhân. Thời gian liền xương bình thường của xương cánh tay có thể kéo dài đến 4 tháng. Tuy nhiên thời gian liền xương bình thường thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố: gãy hở hay gãy kín, đường gãy, phương pháp điều trò Sarmiento báo cáo kết quả điều trò bảo tồn 620 bệnh nhân với nẹp chức năng có thời gian bỏ nẹp (liền xương) trung bình là 11,5 tuần, với chi tiết cụ thể các nhóm như sau: 465 gãy kín có thời gian liền xương trung bình 9,5 tuần; 155 gãy hở có thời gian liền xương trung bình 14 tuần. Bell và cộng sự 1985 báo cáo 39 trường hợp điều trò gãy cánh tay bằng nẹp vít với 34 trường hợp theo dõi được có thời gian liền xương trung bình là 19 tuần. Dabezies và cộng sự, báo cáo 44 trường hợp điều trò gãy xương cánh tay bằng nẹp vít, có 43 trường hợp (97%) liền xương trung bình ở 12 tuần. Như vậy, thời gian liền xương trung bình trong nhóm gãy cánh tay của chúng tôi là 11,15 tuần cũng nằm trong giới hạn liền xương cánh tay bình thường với nhiều phương pháp điều trò khác nhau. So sánh về thời gian liền xương này chỉ có tính chất tham khảo vì các nghiên cứu không sử dụng tiêu chuẩn liền xương giống nhau. Liệt thần kinh quay sau mổ là biến chứng thường gặp trong mổ kết hợp xương cánh tay. Tỷ lệ liệt sau mổ nhìn chung tùy tác giả và phương pháp ( đóng kín đinh nội tủy dường như cao hơn nẹp vít ), tuy nhiên hầu hết đều tự phụ hồi sau mổ trong khoảng 4-6 tuần [45], [51], [74] Chúng tôi có 1 trường hợp liệt thần kinh quay sau mổ, bệnh nhân này sau đó phục hồi hoàn toàn ở thời điểm 4 tuần, như vậy biến chứng này cũng nằm trong những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật xương cánh tay, không có bằng chứng để nói rằng biến chứng này là ảnh hưởng của nẹp hay vật liệu THCB gây ra. Chậm liền xương: đây là trường hợp gãy 1/3 dưới cánh tay có mảnh thứ 3 (B2 theo AO), khi mổ chỉ cố đònh được 5 vỏ xương ở đoạn gần. Sau mổ chúng tôi có cho bệnh nhân mang nẹp tre phụ trợ, khi về nhà bệnh nhân đã tự ý bỏ nẹp phụ trợ và làm việc nặng sớm, khi tái khám sau 6 tuần có dấu hiệu nẹp tụt vít, chúng tôi đã cho tiếp tục mang nẹp tre và xương gãy đã liền kỳ II sau 7 tháng. Qua trường hợp này, chúng tôi thấy cần phải có sự thông tin, giải thích rõ về phương pháp điều trò cho bệnh nhân và gia đình để phối hợp điều trò. và giám sát chặt chẽ trong điều trò cho bệnh nhân. Tỷ lệ chậm liền xương là 2,8% (1/35) cũng là tỷ lệ chấp nhận được so với nhiều phương pháp và các tác giả khác nhau . Tóm lại trong nghiên cứu này, nẹp THCB C3 điều trò gãy kín thân xương cánh tay đã mang lại kết quả liền xương tốt. Tỷ lệ liền xương cao, thời gian liền xương nằm trong giới hạn bình thường của liền xương cánh tay với những phương pháp và tác giả khác nhau. Các tai biến và biến chứng gặp trong điều trò cũng ở trong giới hạn chấp nhận được. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: nẹp THCB C3 đơn thuần (hay một mình, không dùng kèm đinh nội tủy) dùng bất động các gãy thân xương cánh tay có thể cho kết quả tốt, đạt tỷ lệ liền xương cao. Khi sử dụng đúng phác đồ điều trò: bất động đúng phương pháp với tối thiểu 6 vỏ xương gãy mỗi bên, nẹp C3 có thể dùng bất động gãy thân xương cánh tay, không cần đinh nội tủy phụ trợ (dùng nẹp C3 đơn thuần hay một mình). Tuy nhiên với số lượng chưa nhiều, chúng tôi thấy sau mổ nên sử dụng nẹp phụ trợ 3-4 tuần. Nghiên cứu chưa phát hiện trường hợp nào gãy nẹp trong các trường hợp theo dõi được. Nẹp từ vật liệu THCB C3 có nhiều ưu thế trong điều trò gãy thân xương cánh tay: rẻ tiền, chế tạo tại Việt Nam, hợp sinh học, cho kết quả liền xương tốt, không cản quang cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi lâu dài các phản ứng, ảnh hưởng của vật liệu với cơ thể con người. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Quang Long và cộng sự (1998): Nẹp tổ hợp các bon điều trò các gãy thân xương dài, Y HỌC thành phố Hồ Chí Minh, 2 (3), tr. 1 – 11. 2. Nguyễn Quang Long và cộng sự (2000): Kinh nghiệm 5 năm điều trò gãy thân xương dài bằng nẹp carbon (1995-1992), tìm hiểu tính năng 3. Nguyễn Quang Long và cộng sự (2002): Nghiên cứu tổ hợp các bon điều trò gãy thân xương dài năm 2000, Y HỌC thành phố Hồ Chí Minh, 6 (1), tr. 30 – 34. 4. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang Long (2000): nhân một trường hợp sử dụng nẹp tổ hợp các-bon điều trò gãy xương cẳng tay, Hình thái học, 10 (4), tr. 98 – 100. 5. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang Long, Trương Quan Tuấn (2001): Điều trò gãy xương chi trên bằng nẹp tổ hợp các-bon, Y HỌC thành phố Hồ Chí Minh, 5 (phụ bản số 4), tr. 111 – 114. 6. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang Long (2003): Điều trò gãy xương chi trên bằng nẹp tổ hợp các-bon, Y HỌC thành phố Hồ Chí Minh, 7 (1), tr. 6 – 9. 7. M. J. Bell and Coll. (1985): The results of plating humeral shaft fractures in patient with multiple injuries: the Sunnybrook experience, J. Bone Joint Surg. (Br.), 67B, pp 293 – 296. 8. J. R. Chapman, B. M. Henley, J. Angel, P. J. Benca (2000): Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation intramedullary nails versus plates, J. Orthop Trauma, 14 (3), pp 407 – 415. 9. E. J. Dabezie and Coll. (1992): Plate fixation of the humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries, J. Orthopaedic Trauma, 6(1), pp 10 – 13. 10. Augusto Sarmiento, James P. Waddell, Loren L. Latta (2001): Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options, J Bone Joint Surg (Am), 83-A (10), pp 1566 – 1579. . trường hợp sử dụng nẹp tổ hợp các- bon điều trò gãy xương cẳng tay, Hình thái học, 10 (4), tr. 98 – 100. 5. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang Long, Trương Quan Tuấn (2001): Điều trò gãy xương chi. trong điều trò gãy thân xương cánh tay và cẳng tay. Từ tháng 05/2001 đến tháng 01/2003, tại bệnh viện Chợ Rẫy, 45 bệnh nhân gãy xương cánh tay gồm: 46 xương cánh tay đã được mổ dùng nẹp THCB. trên bằng nẹp tổ hợp các- bon, Y HỌC thành phố Hồ Chí Minh, 5 (phụ bản số 4), tr. 111 – 114. 6. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang Long (2003): Điều trò gãy xương chi trên bằng nẹp tổ hợp các- bon, Y