NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ Phần 1 ppt

NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ Phần 1 1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ ? - Thuốc an thần (sedatives) là thuốc chủ yếu gây thư giãn (relaxation) và an thần (tranquilization). - Thuốc ngủ (hypnotics) nói chung chỉ những thuốc làm cho giấc ngủ được dễ dàng. - Tất cả những thuốc này có khuynh hướng tác động bằng một cơ chế tương tự nhau, và sự phân biệt giữa thuốc an thần và thuốc ngủ chỉ có tính chất nhân tạo mà thôi. - Chúng là những thuốc có tác dụng an thần (tranquilizing drugs) và với liều lượng thích đáng, có thể gây giảm áp hệ thần kinh trung ương. 2/ NHỮNG THUỐC NÀO THUỘC LOẠI NÀY ? - Benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, phenothiazines, antihistamines, buspirone và zolpidem. - những thuốc khác thuộc loai này nhưng bây giờ ít thấy hơn : glutethimide, ethchorvyol, meprobamate, và methaqualone. - Glutethimide có thể gây rối loạn hệ thần kinh trung ương xảy ra từng hồi và các dấu chứng anticholinergic - Ethchlorvynol phát sinh mùi vinyl và gây hôn mê kéo dài. - có nhiều tác nhân, đặc biệt là ethanol, có tác dụng an thần/ngủ. - tác dụng an thần/ngủ là tác dụng phụ của nhiều thuốc và độc tố khi cho với liều lượng độc 3/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/NGỦ - các tác dụng đặc hiệu có thể thay đổi tùy theo loại thuốc, nhưng đặc điểm chung là làm giảm mức độ tri thức (a decreased level of consciousness), giảm áp hô hấp với các mức độ khác nhau (respiratory depression), làm giảm khả năng bảo vệ đường hô hấp (airway protection) và đôi khi làm hạ huyết áp do tác dụng hủy giaó cảm ( sympatholysis) 4/ KHÔNG LẼ NHIỀU NGỘ ĐỘC CÓ CÙNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG NHƯ VẬY SAO ? - đúng vậy ! Bệnh cảnh lâm sàng này điển hình cho ethanol, antihistamines, tricyclics và nhiều loại thuốc khác . - thái độ xử trí trạng thái tâm thần bị biến đổi trong khung cảnh ngộ độc nói chung là giống nhau, nhưng có nhiều bệnh lý cần phải chấn đoán phân biệt.Vì vậy trong khi điều trị bệnh nhân phải tiếp tục tìm kiếm nguyên nhân gây nên sự biến đổi của trạng thái tâm thần này. - bởi vì tác dụng của những tác nhân này sẽ biến mất đi với thời gian, điều trị hỗ trợ (supportive care) cho đến khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện thường cho thấy rằng bệnh nhân bị ngộ độc bởi một loại thuốc an thần/ngủ nào đó, mặc dầu đôi khi có thể sẽ không bao giờ biết được đó là tác nhân nàọ. 5/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/NGỦ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ MỨC ĐỘ TRI THỨC BỊ GIẢM ? - sau khi điều trị ổn định bệnh nhân, khám để tìm nguyên nhân của sự giảm tri thức. - tùy trường hợp thử cho naloxone, glucose 50%, thiamine và flumazenil. - sự cải thiện trạng thái tâm thần sau khi cho một trong những thuốc này giúp phân biệt nguyên nhân của sự biến đổi trạng thái tâm thần. - khám bệnh nhân nhiều lần có thể cho một ý niệm là tình trạng bệnh nhân đang tốt hoặc xấu hơn. - đối với các bệnh nhân mà tình trạng dần dần cải thiện thì ít khi cần phải can thiệp gì khác hơn là điều trị hỗ trợ (supportive care) cho đến khi thuốc được thanh lọc khỏi cơ thể. - đối với những bệnh nhân mà tình trạng trở nên xấu hơn thì có thể cần điều trị tích cực hơn hoặc tìm kiếm tích cực hơn những nguyên nhân khác gây biến đổi trạng thái tâm thần (ví dụ CT Scan đầu để loại bỏ một xuất huyết nội sọ). - phải giả định rằng tất cả những bệnh nhân được điều trị ngộ độc là do tự tử cho đến khi có bằng cớ ngược lại và phải đảm bảo là họ được điều trị thích hợp vì lý do đó. 6/ VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM NHẬN DIỆN VÀ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ THUỐC ? - Đối với bệnh nhân tỉnh táo, có thể trả lời đã uống loại thuốc nào, hoặc tình trạng bệnh nhân không trở nên xấu hơn, thì không cần phải xét nghiệm đo nồng độ thuốc. - Ngoại trừ phénobarbital, điều trị ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ là điều trị có tính cách hỗ trợ (supportive), và nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện trong quá trình theo dõi thì có thể tác dụng thuốc đang bắt đầu tan biến dần. - Nếu bệnh nhân hôn mê thì vai trò của xét nghiệm gây nhiều tranh cải hơn. Nếu biết thuốc ngộ độc bệnh nhân đã uống và có thể điều trị hỗ trợ bệnh nhân đầy đủ, thì xét nghiệm đo nồng độ thuốc chẳng lợi ích gì. Nếu không biết ngộ độc thuốc loại gì, thì xét nghiệm nhận diện thuốc (drug screen) có thể làm sáng tỏ tác nhân gây ngộ độc. Tuy nhiên nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện qua thăm khám, thì tìm biết loại thuốc an thần nào gây biến đổi trạng thái tâm thần cũng không thay đổi gì điều trị. Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện hoặc đang xấu dần đi, thì xét nghiệm nhận diện thuốc có thể giúp xác định một ngộ độc thuốc có phải là nguyên nhân của tình trạng giảm tri thức hay không. Cần xét nghiệm định lượng nồng độ acetaminophen trên tất cả các bệnh nhân ngộ độc thuốc và hôn mê. - trong ngộ độc benzodiazepines, xét nghiệm nồng độ benzodiazepine không hữu ích trên phương diện lâm sàng. - xét nghiệm nồng độ barbiturates có thể giúp chẩn đoán và hữu ích để phân biệt barbiturates có tác dụng kéo dài với barbiturates có tác dụng ngắn 7/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ AIRWAY: - đánh giá đường hô hấp và các phản xạ đường hô hấp. Ngừng hô hấp (respiratory arrest) là nguyên nhân chính của tử vong sớm. - Đường hô hấp có thông không ? Bệnh nhân có nuốt và ho không? Có gag reflex không ? - Những biện pháp xử trí thích đáng gồm có : cho oxygen bổ sung, thực hiện thủ thuật head tilt-chin lift, thông nội khí quản và thông khí hỗ trợ (assisted ventilation). - nếu bệnh nhân không thể giữ thông đường hô hấp, cần phải thông nội khí quản ngay để bảo vệ đường hô hấp khỏi bị các chất dịch hút vào (aspiration) BREATHING: - đánh giá respiratory drive của bệnh nhân. - Bệnh nhân có thở không ? Bệnh nhân có khó thở không ? Phổi có thông không ? Độ bảo hoà oygen (Sa02) là bao nhiêu ? - một bệnh nhân hầu như không thở có thể có respiratory drive không đầy đủ do hậu quả của ngộ độc thuốc an thần. - một bệnh nhân bị suy kiệt hô hấp (respiratory distress) có thể đã hút vào phổi chất dịch dạ dày và bây giờ bị thương tổn hô hấp do aspiration pneumonia. - nếu bệnh nhân không có thể thở đầy đủ, cần phải thông nội khí quản để hỗ trợ hô hấp. - thông nội khí quản thường cần thiết trong trường hợp ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ thể nặng. CIRCULATION: - đánh giá xem bệnh nhân có bị hạ huyết áp không. - hạ huyết áp là do giảm trương lực mạch máu và do máu ứ đọng ở các tĩnh mạch (venous pooling) - capillary refill như thế nào ? - bệnh nhân cảm thấy lạnh hay ấm ? - huyết áp bao nhiêu ? - bệnh nhân bị huyết áp hạ sau ngộ độc thuốc cần truyền dịch muối đẳng trương để tăng thể tích (volume expansion). - làm tăng thể tích (volume expansion) với muối đẳng trương là điều trị chủ yếu trong trường hợp choc và hạ huyết áp do ngộ độc. - ở người già hoặc những bệnh nhân bị suy tim hoặc suy thận có thể tiêm truyền thận trọng 250 ml. - đôi khi nếu không đáp ứng với truyền dịch hoặc có dấu hiệu quá tải dịch (fluid overload) có thể sử dụng thuốc tăng áp mạch (pressors). - bởi vì benzodiazepines có thể gây nên phù phổi, truyền dịch thận trọng và cho thuốc tăng áp mạch (vasopressors) được chỉ định trong trường hợp hạ huyết áp. - dopamine và norepinephrine có thể cần thiết nếu hồi sức thể tích (volume resuscitation) không có hiệu quả. - tuy nhiên hạ huyết áp có thể do một nguyên nhân khác và ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ chỉ là một bộ phận của vấn đề. DEFICIT: - Xác định xem bệnh nhân bị an thần (sedated) đến mức độ nào. - Nếu bệnh nhân thức tỉnh, xác định xem bệnh nhân có định hướng (oriented) không? và bệnh nhân có bị lú lẩn (confused) không ? - Nếu bệnh nhân không có vẻ thức tỉnh, hãy xét đoán xem bệnh nhân bị an thần đến mức độ nào. - việc đánh giá khởi đầu mức độ an thần do ngộ độc thuốc là quan trọng vì nhờ thế trong lúc thăm khám nhiều lần (serial examination) sau đó, người theo dõi có thể xác định là tình trạng bệnh nhân đang được cải thiện hay trở nên xấu đi. Nhờ vậy có thể hướng dẫn thêm thái độ xử lý. - bệnh nhân có mở mắt khi nghe một giọng nói bình thường, một tiếng nói lớn hoặc một cú thúc nhẹ , hoặc một thủ thuật như cọ sát trên xương ức (sternal rubbing) hoặc ép nhẹ dưới tai dọc bờ sau xương hàm dưới. - bệnh nhân có phải hoàn toàn không thể đánh thức dậy được hay không ? - những dấu hiệu khác chỉ dẫn mức độ hôn mê như mức độ lơi giãn (relaxation) ở các cơ mặt (hàm xệ xuống) và ở mắt (mắt mở hoặc sa mí mắt ptosis hoặc mắt nhắm lại). - theo dõi các dấu chứng này cho phép đánh giá tiến triển của tình trạng hôn mê của bệnh nhân 8/ THEO DÕI CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/ THUỐC NGỦ NHƯ THỂ NÀO? [...]... dụng độc tính của thuốc uống vào Luôn luôn xét đến nhu cầu xử lý đường hô hấp trước khi cho than hoạt hóa - rửa dạ dày có thể có một lợi ích nào đó nếu được thực hiện sớm - sau một giờ thuốc còn lại trong dạ dày chẳng bao nhiêu và rửa dạ dày ít có lợi ích 10 / CÓ CÁCH GÌ ĐỂ GIA TĂNG SỰ THANH LỌC CÁC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ ? - bởi vì hầu hết các thuốc an thần /thuốc ngủ được thanh lọc qua chuyển hóa gan,... NaHCO3 trong 1L Dextrose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 1- 2ml/kg/h - thẩm tách máu ( hemodialysis) thường không hữu ích vì thể tích phân bố (volume of distribution) lớn của thuốc an /thuốc ngủ Trường hợp ngoại lệ là phénobarbital và chloral hydrate có thể thanh lọc với số lượng đáng kể bằng thẩm tách máu 11 / CÓ THUỐC GIẢI ĐỘC (ANTIDOTE) ĐẶC HIỆU NÀO ĐÔI VỚI NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/ THUỐC NGỦ KHÔNG ?... trợ bệnh nhân và cho than hoạt hóa để ngăn ngừa sự hấp thụ thêm nữa của thuốc - trường hợp ngoại lệ là phénobarbital, được thanh lọc chủ yếu qua bài tiết nước tiểu, và sự thanh lọc này có thể được gia tăng bằng cách kiềm hóa nước tiểu Gia tăng PH nước tiểu hơn 7,3 có thể làm gia tăng 10 lần sự thanh lọc phénobarbital Gia tăng PH nước tiểu có thể thực hiện bằng cách cho bằng đường tĩnh mạch 1 ampoule NaHC3... với những bệnh nhân uống thuốc có độc tính lên tim (chloral hydrate và đôi khi phenobarbital ) - Barbiturates có khả năng gây hôn mê và giảm áp cơ tim (myocardial depresion) hơn là benzodiazepines - Chloral hydrate liên kết với rối loạn nhịp tim 9/ PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ LÀM SẠCH BỘ MÁY TIÊU HOÁ? - cho than hoạt hóa phải được dự kiến trong trường hợp mới uống thuốc vào - than hoạt hóa (activated charcoal)... (activated charcoal) có thể cho với liều lượng khởi đầu 1g/kg, để ngăn ngừa thuốc hấp thụ thêm vào đường dạ dày ruột - các thuốc tẩy (cathartics) như sorbitol, magnesium sulfate, magnesium citrate có thể cho cùng với than hoạt hóa - nếu mức độ tri thức của bệnh nhân bị giảm, phản xạ đường hô hấp của bệnh nhân có thể bị giảm, do đó làm đầy dạ dày với than hoạt hóa có thể dẫn tới viêm phổi do hít chất dịch... trạng thái tâm thần - tình trạng hô hấp có thể suy đồi trong lúc quan sát bởi vì hiệu quả độc tính của thuốc tiến lên mức cao điểm hoặc do kích thích bị giảm sau khi hoàn tất đánh giá sơ khởi - bệnh nhân có thể được theo dõi bằng pulse oxymetry liên tục - bệnh nhân có thể được theo dõi bằng end-tidal carbon dioxide, với một nasal cannula probe - huyết áp cần được đánh giá thường xuyên và cardiac monitor... hydrate có thể thanh lọc với số lượng đáng kể bằng thẩm tách máu 11 / CÓ THUỐC GIẢI ĐỘC (ANTIDOTE) ĐẶC HIỆU NÀO ĐÔI VỚI NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/ THUỐC NGỦ KHÔNG ? - Flumazénil (Anexate) được sử dụng trong ngộ độc benzodiazepines và zolpidem . NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ Phần 1 1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ ? - Thuốc an thần (sedatives) là thuốc chủ yếu gây thư giãn (relaxation) và an thần (tranquilization) là ethanol, có tác dụng an thần/ ngủ. - tác dụng an thần/ ngủ là tác dụng phụ của nhiều thuốc và độc tố khi cho với liều lượng độc 3/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/NGỦ -. nhiêu và rửa dạ dày ít có lợi ích. 10 / CÓ CÁCH GÌ ĐỂ GIA TĂNG SỰ THANH LỌC CÁC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ ? - bởi vì hầu hết các thuốc an thần /thuốc ngủ được thanh lọc qua chuyển hóa gan, do