ĐỘT QỤY (STROKE) - Phần 1 ppsx

ĐỘT QỤY (STROKE) Phần 15/ NHỒI MÁU Ổ KHUYẾT (LACUNAR INFARCT) LÀ GÌ ? Ổ khuyết (lacuna) chữ Latin để hốc hay xoang rỗng nhỏ Các ổ khuyết não (cerebral lacunes) nhiều nhồi máu nhỏ tắc nhánh xuyên (penetrating branches) nhỏ (đuờng kính 50- 150 microns) huyết quản não lớn.Mô não bị hoại tử mềm bị mục, để lại xoang nhỏ ( 1-3 mm đường kính), thấy rõ lúc giải phẫu tử thi Các ổ khuyết gây triệu chứng cảm giác vận động thay đổi tùy theo vị trí chúng Nhiều ổ khuyết đưa đến khả trí tuệ với thương tổn trí nhớ gần (recent memory) Trong vài trường hợp sa sút trí tuệ nặng xảy Có hội chứng ổ khuyết (lacunar syndrome) cổ điển : Liệt nhẹ nửa người vận động (Pure motor hemiparesis) : liệt thường ảnh hưởng mặt, cánh tay, cẳng chân phía thể, với bảo tồn chức cảm giác, trí tuệ, ngôn từ Mất cảm giác nửa người (Pure hemisensory loss) : cảm giác phía thể, với bảo tồn chức vận động, trí tuệ ngơn từ Loạn vận ngơn-hội chứng bàn tay vụng (Dysarthria-clumsy hand syndrome) : liệt chủ yếu bàn tay loạn vận ngơn (nói lớ) Thất điều-liệt nhẹ nửa người (Ataxia-hemiparesis) : thất điều liệt mặt, cánh tay, cẳng chân phía thể, kết hợp với thất điều 16/ NHỒI MÁU VÙNG BIÊN (WATERSHED OR BORDERZONE INFARCT) LÀ GÌ ? Một nhồi máu vùng biên (watershed infarct) để vùng thiếu máu cục khu trú não, giảm áp lực đẩy máu (perfusion pressure) Nhồi máu vùng biên điển hình xảy hai bên nơi vùng biên giới huyết quản lớn động mạch não (middle cerebral artery) động mạch não sau (posterior cerebral artery) Nhồi máu vùng biên hai bên thường hạ huyết áp toàn thể Những nhồi máu vùng biên bên liên kết với hep mạch máu lớn bên 17/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QỤY DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH (ACUTE ISCHEMIC STROKE) Ngăn ngừa đột qụy qua biến đổi yếu tố nguy cơ, tác nhân chống tiểu cầu, kháng đông warfarin trường hợp rung nhĩ tác động cách thuận lợi lên tỷ lệ xảy tai biến Tuy nhiên , điều trị hiệu đột qụy bối cảnh cấp tính chứng tỏ cơng việc khó Năm 1995, sử dụng liệu pháp tan huyết khối đường tĩnh mạch (intravenous thrombolytic therapy) chất hoạt hóa plasminogen mơ (rt-PA) chứng tỏ cải thiện tiên lượng nơi bệnh nhân bị đột qụy cấp tính trị liệu bắt đầu vịng từ phát khởi triệu chứng Những thử nghiệm khác dùng rt-PA đường tĩnh mạch khơng chứng tỏ thành cơng chủ yếu time window (đến từ phát khởi triệu chứng) Những thứ nghiệm khác dùng rt-PA đường tĩnh mạch khơng chứng tỏ thành cơng chủ yếu time window (đến từ phát khởi triệu chứng) Mới hơn, sử dụng prourokinase đường động mạch chứng tỏ lợi ích điều trị tắc động mạch não điều trị bắt đầu vịng từ triệu chứng khởi phát Những nghiên cứu tiến hành để nghiên cứu liệu pháp phối hợp với rt-PA cho đường tĩnh mạch, cho sau rtPT đường động mạch, để xác định lợi ích cộng lại so với sử dụng riêng rẽ điều trị.Mục đích tái lập lưu lượng máu trước chết mô Biến chứng quan trọng liệu pháp tan huyết khối xuất huyết não Trong cơng trình nghiên cứu 1995, tỷ lệ xuất huyết nói bệnh nhân nhận rt-PA khoảng 6%, bệnh nhân không nhận rt-PA có tỷ lệ xuất huyết 0,6% Sự sử dụng thuốc chống tiểu cầu giai đoạn cấp tính chứng tỏ cho lợi ích nhỏ đáng kể mặt thống kê, phối hợp aspirin với rt-PA chứng tỏ lợi ích vẻ mặt tái tưới máu, nguy xuất huyết gia tăng Sự sử dụng héparine giai đoạn cấp tính đột qụy chủ đề bàn cải nhiều năm.Việc sử dụng héparine quan niệm lan tràn cục máu đông hay nghẽn mạch tái phát (recurrent embolism) từ nguồn gốc tim hay mạch máu, nguyên nhân trở nặng triệu chứng thần kinh đột qụy Trị liệu kháng đông chứng tỏ lợi ích việc làm giảm tỷ lệ đột qụy nơi bệnh nhân với rung nhĩ Tuy nhiên việc sử dụng héparine điều trị đột qụy thiếu máu cục cấp tính bàn cãi Những phương thức điều trị khác với trị liệu tiêu sợi huyết (thrombolytic therapy) nghiên cứu Glutamate chứng tỏ chất trung gian quan trọng chết tế bào mô hình đột qụy thiếu máu cục (ischemic stroke) Các tác dụng glutamate trung gian thụ thể glutamate, kênh calcium nhạy cảm với điện (voltage-sensitive calcium channel) Tiếc thay khơng có cơng trình nghiên cứu xem xét thuốc phong bế kênh chứng tỏ hữu ích Những nghiên cứu khác nghiên cứu tác nhân bảo vệ thần kinh (neuroprotective agents) không chứng tỏ lợi ích mặt lâm sàng Những cân nhắc điều trị khác gồm có việc tránh giảm huyết áp cách mức Bởi lưu lượng máu chung quanh vùng não bố bị hoại tử vốn thấp, giảm lưu lượng máu thêm cách hạ huyết áp dẫn đến lan rộng vùng bị hoại tử Do huyết áp cao nói chung mong muốn bối cảnh đột qụy cấp tính, cố gắng làm hạ huyết áp cần nên tránh Việc sử dụng thuốc an thân bối cảnh đột qụy cấp tính nên giảm thiểu, sử dụng chúng cản khả thầy thuốc lâm sàng việc theo dõi chuỗi thăm khám thần kinh Sau cùng, cân nhắc săn sóc thường quy, buổi luyện tập biên độ vận động (rang-of-motion exercises) chi bị làm bất động hay yếu đột qụy ; ngăn ngừa hít dịch, nghẽn mạch phổi, loét da ; hỗ trợ dinh dưỡng (nutritional support), quan trọng 18/ MÔ TẢ BỆNH NÃO DO CAO HUYẾT ÁP (HYPERTENSIVE ENEPHALOPATHY) ? Thuật ngữ bệnh não (encephalopathy), đặc trưng đau đầu, nôn, mửa, rối loạn thị giác, co giật, lú lẫn, hôn mê khung cảnh cao huyết áp nghiêm trọng Một lý thuyết gợi ý gia tăng nhanh huyết áp làm điều hòa tự trị tuần hoàn não, tạo nên vùng co thắt mạch thiếu máu cục khu trú (focal vasospasm or ischemia), với vùng giãn mạch tăng lưu lượng máu não Phù não tính chất thường xảy khơng định Những ngun nhân liên quan với tuổi tác gồm có (1) viêm vi cầu thận cấp tính (trẻ em thiếu niên), (2) viêm vi cầu thận mãn tính (những người trưởng thành trẻ tuổi), (3) sản giật (phụ nữ mang thai), (4) cao huyết áp ác tính (bệnh nhân 30-40 tuổi) Dấu hiệu ln ln có cao huyết áp toàn thân Phù gai mắt (papilledema) ln ln diện, phải nghi ngờ chẩn đốn thiếu dấu hiệu 19/ TIA LÀ GÌ ? Một thiếu máu cục tạm thời (TIA : transient ischemic attack) thiếu máu cục hồi phục, khơng dẫn đến nhồi máu hay bại liệt vĩnh viễn Theo định nghĩa, phải hồn tồn tan biến vịng 24 ; hầu hết biến vòng Cơn thiếu máu cục tạm thời động mạch cảnh (carotid TIA) liên kết với bệnh xơ mỡ động mạch cảnh Thiếu máu cục lãnh vực động mạch cảnh dẫn đến khuyết thị trường bên hay liệt vận động cảm giác bên đối diện Trong trường hợp điển hình, triệu chứng thị giác bán cầu não khơng xảy đồng thời Mù tạm thời (amaurosis fugax) để mù mắt bên tạm thời TIA Các bán cầu đại não tạm thời (transient hemispheric attack) để thiếu máu cục nơi vùng động mạch não với liệt vận động cảm giác khu trú cánh tay bàn tay đối diện 20/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA TIA ? Bệnh sử tự nhiên TIA xác định bệnh lý động mạch cảnh bên Nơi bệnh nhân với hẹp động mạch nặng (>70%), nguy bị đột qụy bên 24 26% Đối với bệnh nhân với hẹp vừa phải (50-69%), nguy 22% vào lúc năm Với hẹp tối thiểu ( 70% Sự giảm nguy tuyệt đối đột qụy 17% lúc năm Những kiện gợi ý lợi ích nhỏ nơi bệnh nhân với hẹp triệu chứng 50%-69% ( giảm nguy 6,5% lúc năm) Những bệnh nhân với hẹp < 50% khơng có lợi ích phẫu thuật 29/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI HẸP KHƠNG TRIỆU CHỨNG CĨ NÊN ĐƯỢC PHẪU THUẬT HAY KHÔNG ? Sự giảm tuyệt đối nguy bị đột qụy 6% thời kỳ năm nơi bệnh nhân không triệu chứng với hẹp >60% chịu phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy) + aspirin so với bệnh nhân điều trị aspirin đơn độc (5,1% so voi 11%) Do CEA nên thực bệnh động mạch cảnh không triệu chứng bệnh nhân có hy vọng sống thêm năm CEA thực với đột qụy kết hợp tỷ lệ tử vong 3% 30/ HỘI CHỨNG TRỘM DƯỚI ĐÒN (SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME) LÀ GÌ ? Hội chứng để triệu chứng bất túc động mạch cột sống-nền (vertebrobasilar insufficiency) xuất thể dục, đặc biệt cánh tay Hội chứng phản ánh chuyển (hay trộm) máu từ động mạch đốt sống (vertebral artery) qua động mạch cánh tay (brachial artery) Khi giãn mạch liên kết với thể dục đôi với hẹp đoạn gần động mạch địn hay động mạch vơ danh (subclavian or innominate artery), máu chảy ngược lại qua động mạch đốt sống để làm đầy vùng giãn mạch nơi cánh tay Hội chứng xác nhận triệu chứng liên kết với giảm huyết áp nơi cánh tay tiếng thổi đòn (supraclavicular bruit) bên Hội chứng thường xảy phía trái phía phải BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... nặng triệu chứng thần kinh đột qụy Trị liệu kháng đông chứng tỏ lợi ích việc làm giảm tỷ lệ đột qụy nơi bệnh nhân với rung nhĩ Tuy nhiên việc sử dụng héparine điều trị đột qụy thiếu máu cục cấp tính... vùng biên bên liên kết với hep mạch máu lớn bên 17 / NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QỤY DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH (ACUTE ISCHEMIC STROKE) Ngăn ngừa đột qụy qua biến đổi yếu tố nguy cơ, tác nhân chống... độ vận động (rang-of-motion exercises) chi bị làm bất động hay yếu đột qụy ; ngăn ngừa hít dịch, nghẽn mạch phổi, loét da ; hỗ trợ dinh dưỡng (nutritional support), quan trọng 18 / MÔ TẢ BỆNH NÃO