ĐỘT QỤY (STROKE) - Phần 1 pptx

ĐỘT QỤY (STROKE) Phần 1/ ĐỘT QỤY LÀ GÌ ? Đột qụy hội chứng lâm sàng, xác định liệt thần kinh cấp tính khung cảnh gián đoạn khu trú tuần hồn não Có số tiểu loại, gồm có đột qụy huyết khối (atheothrombotic), đột qụy nghẽn mạch phát xuất từ tim (cardioembolic), đột qụy ổ khuyết (lacunar), xuất huyết (hemorrhagic) Đột qụy kết thúc chẩn đốn mà phải khiến tìm kiếm giải thích ngun nhân 2/ ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QỤY DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC STROKE) Một đột qụy (stroke) gián đoạn luồng máu đến não Sự thiếu máu cục (ischemia) định nghĩa giảm máu (hypoemia), giảm phân phát oxy glucose đến quan đích (target organ), trường hợp não Trong não, thiếu máu cục gọi tồn (như ngừng tim) hay khu trú (liên quan mạch máu đặc hiệu hay nhóm mạch máu đặc hiệu não bộ) ; nghẽn mạch (embolic) hay huyết khối (thrombotic) ; mạch máu lớn (liên quan mạch máu lớn não bộ) hay mạch máu nhỏ (liên quan mạch máu nhỏ xuyên não bộ) 3/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA ĐỘT QỤY ? Yếu tố nguy quan trọng xác lập đột qụy tuổi tác, yếu tố nguy quan trọng thứ hai cao huyết áp Những yếu tố nguy xác lập khác : Giới tính (nam) Bệnh sử gia đình Bệnh đái đường Bệnh tim Trước bị đột qụy Cơn thiếu máu não cục tạm thời (TIA : transient ischemic attacks) Tiếng thổi động mạch cảnh Nghiện thuốc Hematocrit gia tăng 10 Nồng độ fibrinogen tăng cao 11 Bệnh hemoglobin 12 Nghiện ma túy, cocaine 4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC ĐÃ ĐƯỢC MÔ TẢ ? Tăng lipit-huyết Nhiễm trùng Chế độ ăn uống Thuốc ngừa thai Lối sống hoạt động Chứng béo phì Bệnh huyết quản ngoại biên Tăng axit uric-huyết 5/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO HUYẾT KHỐI (THROMBOTIC CEREBRAL INFARCTION) ? Cao huyết áp yếu tố nguy quan trọng Nguy gia tăng tỷ lệ với mức độ cao huyết áp Tuổi tác yếu tố nguy : tỷ lệ bị nhồi máu não gia tăng với tuổi đàn ông 1,3 lần cao đàn bà Những yếu tố nguy khác gồm có bệnh đái đường, bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết, rung nhĩ, phì đại tâm thất trái Béo phì, tăng cholesterol-huyết, tăng lipit-huyết yếu tố nguy 6/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO INFARCTION) ? NGHẼN MẠCH (EMBOLIC CEREBRAL Những tai biến mạch máu não nghẽn mạch (embolic) thường có nguồn gốc tim Những yếu tố nguy quan trọng gồm có bệnh tim thiếu máu cục (ischemic heart disease) với cục huyết khối thành (mural thrombus) ; loạn nhịp tim, đặc biệt rung nhĩ (atrial fibrillation) ; van tim nhân tạo (prosthetic cardiac valves) ; bệnh thấp tim (rheumatic heart disease) ; bất thường van tim, hẹp van hai (mitral stenosis) ; viêm nội tâm mạc vi khuẩn (bacterial endocarditis) Một rung nhĩ, mà khơng có cớ bệnh thấp tim (rheumatic heart disease), gia tăng nguy đột qụy khoảng lần Những người già có nguy cao bị rung nhĩ, tỷ lệ đột qụy rung nhĩ gia tăng với tuổi tác Xơ vữa động mạch chủ, động mạch cổ, động mạch đốt sống (vertebral arteries) yếu tố nguy 7/ NGUY CƠ ĐỘT QỤY VỚI RUNG NHĨ ? Rung nhĩ xảy nơi 2-4% người 60 tuổi Nguy hàng năm ước tính nơi người trưởng thành 60 tuổi với rung nhĩ khoảng 3,8% bệnh nhân năm Có nguy cao bị đột qụy nơi người có bệnh kèm theo đái đường, cao huyết áp, thiếu máu cục não tạm thời (transient ischemic attack), tuổi lớn 65, suy tim sung huyết TỶ LỆ BỊ ĐỘT QỤY MỖI NĂM VỚI RUNG NHĨ Tuổi (năm) Tỷ lệ (% năm) 50-59 1,3 60-69 2.2 70.79 4.2 80-89 5,1 8/ NHỮNG NGUY CƠ ĐỘT QỤY NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ? Tỷ lệ mắc bệnh đột qụy hàng năm nơi bệnh nhân với rung nhĩ không điều trị kháng đông khoảng 5% Hầu hết đột qụy nghẽn mạch (embolic) xảy vòng năm sau khởi đầu rung nhĩ Những yếu tố liên kết với nguy gia tăng bị đột qụy gồm có lớn tâm nhĩ trái, cao huyết áp, loạn chức tâm nhĩ trái, cao tuổi Vài thử nghiệm chứng tỏ điều trị thuốc kháng đông warfarin dùng đường miệng làm giảm nguy đột qụy thứ phát nghẽn mạch (emboli) nhóm bệnh nhân 9/ NÊN PHẢI LÀM GÌ ĐỂ GIẢM NGUY CƠ ĐỘT QỤY NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ MÃN TÍNH HAY KỊCH PHÁT ? Điều trị kháng đơng thường thường nên thực trường hợp rung nhĩ thuốc khơng bị chống định Đối với bệnh nhân vừa chịu thủ thuật xâm nhập, phẫu thuật viên góp phần định nguy chảy máu liệu pháp kháng đông đặt Ở bệnh nhân có huyết động ổn định bị rung nhĩ 48 không nên thực khử rung (cardioversion), bệnh nhân điều trị kháng đông tuần làm siêu âm qua thực quản để loại bỏ cục máu đông tâm nhĩ 10/ NGHIỆN MA T CĨ LÀM DỄ ĐỘT QỤY KHƠNG ? Nghiện ma túy (drug abuse) xuất yếu tố nguy đáng kể dẫn đến đột qụy nơi bệnh nhân trẻ Ít cơng trình nghiên cứu chứng tỏ nghiện ma túy yếu tố nguy tiềm thường nhận diện bệnh nhân đột qụy 35 tuổi 11/ TRỊ SỐ BÌNH THƯƠNG ĐỐI VỚI LƯU LƯỢNG MÁU NÃO ? Ở người trưởng thành, lưu lượng máu não (cerebral blood flow) khoảng 55 ml/100gam mô não/phút, hay 15% lưu lượng tim bình thường Khi lưu lượng máu giảm 20 ml/100mg/phút evoked potential điện não đồ (electroencephalogram) trở nên đẳng điện Khi lưu lượng máu giảm 15ml/100mg/phút không tái phục nhanh chóng, thương tổn não khơng thể hồi phục xảy 12/ MÔ TẢ SỰ CUNG CẤP MÁU CHO NÃO động mạch mang máu đến não Đó hai động mạch cảnh (internal carotid artery) phía trước hai động mạch đốt sốt (vertebral artery) phía sau Những động mạch cảnh xuất phát từ động mạch cảnh chung (common carotid artery) Động mạch cảnh chung trái nhánh động mạch đòn trái ; động mạch cảnh phải xuất phát từ thân cánh tay-đầu (brachiocephalic trunk) phải Mỗi động mạch cảnh chung, góc xương hàm, chia thành nhánh Các động mạch cảnh cung cấp máu cho dây thần kinh thị giác (optic nerves), võng mạc, phần lớn bán cầu đại não (các thùy trán, đỉnh, thái dương trước) Các nhánh động mạch cảnh gồm có (1) động mạch nhãn (ophthalmic artery), (2) động mạch thông sau ( posterior communicating artery), (3) động mạch màng mạch trước (anterior choriodal artery), (4) động mạch não trước (anterior cerebral artery), (5) động mạch não trung (middle cerebral artery) Tuần hoàn sau (posterior circulation) chi phối hai động mạch đốt sống (vertebral arteries) Những động mạch đốt sống phải trái phát xuất từ động mạch đòn hai bên vào hố sau (posterior fossa) qua foramen magnum Chúng sinh động mạch tiểu não sau (posterior inferior cerebellar artery) động mạch tủy (spinal arteries) trước sau trước hợp lại để tạo thành động mạch (basilar artery) pontomedullary junction Hệ động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar system) cung cấp máu tủy sống cổ, thân não, thùy trán sau, thùy chẩm Động mạch não sau (PCA : posterior cerebral artery) cung cấp máu thùy chẩm Nơi đại đa số bệnh nhân (70%), động mạch phát xuất từ chĩa động mạch (the bifurcation of the basilar artery) Trong 95% trường hợp, hay hai động mạch não sau phát xuất tự động mạch nền, trong 5% lại động mạch não sau phát xuất từ động mạch cảnh hai bên Các nhánh quan trọng động mạch gồm có (1) động mạch mê cung (labyrinthine artery) đến tai (2) động mạch tiểu não (superior cerebellar artery), (3) động mạch não sau, (4) động mạch tiểu não trước (anterior inferior cerebellar artery) 13/ MÔ TẢ VÒNG ĐỘNG MẠCH NÃO WILLIS Hệ động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar system) nối vào hệ động mạch cảnh (carotid system) vòng nối động mạch (anastomotic ring) Các động mạch thông trước sau (anterior and posterior communicating arteries) liên kết tuần hoàn bán cầu đại não trước/sau trái/phải động mạch tạo nên vòng động mạch Willis : động mạch thông sau (posterior communicating artery), động mạch não sau (posterior cerebral artery) hai bên, động mạch thông trước (anterior communicating artery), động mạch não trước (anterior cerebral artery) hai bên 14/ MỘT BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA ĐỘT QỤY DO THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠCH MÁU LỚN (LARGE VASCULAR ISCHMIC STROKE) Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thiếu máu cục tùy thuộc vào vị trị kích thước nhồi máu (infarct) Nhồi máu động mạch cảnh (carotid artery infarction) thường đưa đến triệu chứng bên : nhồi máu hệ đốt sống-nền ( vertebrobasilar system infarction) đưa đến triệu chứng hai bên TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH (CAROTID ARTERY OCCLUSION) : đưa đến liệt nhẹ nửa người bên đối diện, hemihypesthesia, bán manh bên (homonymous hemianopsia), nhận thức (agnosia), và, bán cầu đại não trội (dominant hemisphere) bị thương tổn, ngôn ngữ tồn (global aphasia).Vài bệnh nhân (15%) có hội chứng Horner bên.Thường kích thước nhồi máu đưa đến phù não rõ rệt, bệnh nhân obtunded hay hôn mê Hầu hết tắc động mạch cảnh huyết khối (thrombotic) Những tai biến thiếu máu cục tạm thời (TIA) xảy trước tắc động mạch cảnh quan trọng khoảng 50 % trường hợp Vài bệnh nhân với tắc hoàn toàn động mạch cảnh có khơng có dấu hiệu liệt thần kinh lưu lượng máu phụ qua vịng động mạch Willis cho phép cung ứng lưu lượng máu đầy đủ để ngăn ngừa thiếu máu cục THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA (MIDDLE CEREBRAL ARTERY ISCHEMIA) đưa đến bệnh cảnh lâm sàng tương tự với bệnh cảnh lâm sàng tắc động mạch cảnh.Trong hẹp động mạch cảnh cấp tính (acute carotid stenosis) (một mạch máu bị xơ mỡ tiến đến chỗ đóng kín hồn tồn) lóc động mạch cảnh (carotid artery dissection), nghẽn mạch (emboli) đến động mạch não (middle cerebral artery), dẫn đến thiếu máu cục địa phận động mạch não giữa.Trong trường hợp điển hình, thiếu máu cục đưa đến loạn vận động chi phối mặt chi không ảnh hưởng chi Tắc nhánh đưa đến bại liệt Chức nói ngơn ngữ bị ảnh hưởng động mạch não cung cấp máu cho trung tâm nói ngơn ngữ não (ở bán cầu não trái đa số trường hợp) THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC (ANTERIOR CEREBRAL ARTERY ISCHEMIA) xảy nhiều Đưa đến loạn vận động bên đối diện, ảnh hưởng cẳng chân cánh tay mặt TẮC ĐỘNG MẠCH NỀN (BASILAR ARTEY OCCLUSION) đưa đến liệt dây thần kinh sọ hai bên liệt chi (quadriparesis) Nếu nhồi máu bao gồm reticular activating system nơi thân não, bệnh nhân bị hôn mê.Tuy nhiên, reticular activating system phần trung não khơng bị thương tổn, đường vận động bị thương tổn Sự hoàn toàn chức vận động nơi bệnh nhân thức tỉnh thường gọi locked-in syndrome Những triệu chứng khác thiếu máu cục động mạch gồm có chóng mặt (vertigo), thất điều (ataxia), song thị (diplopia) TẮC ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG MỘT BÊN - dẫn đến thiếu máu cục hành tủy bên (nếu động mạch tiểu não sau bị tắc) Thiếu máu cục đường dẫn truyền gai thị (spinothalamic tracts) đưa đến thất điều bên, tăng loạn cảm mặt (facial hypesthesia), bên đối diện, phía mặt, cảm giác đau nhiệt độ Mất chức dây thần kinh sọ IX X đưa đến khó nuốt khàn giọng Hội chứng Horner xảy bên với thương tổn Hội chứng thường gọi hội chứng tủy bên (lateral medullary syndrome) hay Wallenberg’s syndrome - Hội chứng Wallenberg hội chứng đột quy đặc biệt tuần hoàn sau não bộ, tắc động mạch đốt sống (vertebral artery) và/hay động mạch tiểu não sau (posterior inferior cerebellar artery) Những dấu hiệu gồm có bên cảm giác đau nhiệt độ mặt bên đối diện cảm giác thân thể  ... TỶ LỆ BỊ ĐỘT QỤY MỖI NĂM VỚI RUNG NHĨ Tuổi (năm) Tỷ lệ (% năm) 5 0-5 9 1, 3 6 0-6 9 2.2 70.79 4.2 8 0-8 9 5 ,1 8/ NHỮNG NGUY CƠ ĐỘT QỤY NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ? Tỷ lệ mắc bệnh đột qụy hàng... Trước bị đột qụy Cơn thiếu máu não cục tạm thời (TIA : transient ischemic attacks) Tiếng thổi động mạch cảnh Nghiện thuốc Hematocrit gia tăng 10 Nồng độ fibrinogen tăng cao 11 Bệnh hemoglobin 12 Nghiện... diện bệnh nhân đột qụy 35 tuổi 11 / TRỊ SỐ BÌNH THƯƠNG ĐỐI VỚI LƯU LƯỢNG MÁU NÃO ? Ở người trưởng thành, lưu lượng máu não (cerebral blood flow) khoảng 55 ml /10 0gam mô não/phút, hay 15 % lưu lượng