THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (NONINVASIVE VENTILATION) 1/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP LÀ GÌ ? Thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation) là thông khí cơ học không sử dụng ống nội khí quản (endotracheal tube) hay mở khí quản (tracheotomy). 2/ CÁC LOẠI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CHÍNH ? Hai loại chính là thông khí không xâm nhập áp lực dương và áp lực âm. Với thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation), áp lực dương được áp vào đường dẫn khí để thổi phồng phổi lên một cách trực tiếp. Với thông khí áp lực âm (negative-pressure ventilation), áp lực âm được áp vào bụng và ngực để kéo không khí vào phổi qua đường hô hấp trên. 3/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ĐƯỢC MÔ TẢ ĐẦU TIÊN KHI NÀO ? “Máy thở thùng” (tank respirator) đầu tiên được mô tả vào năm 1832 bởi thầy thuốc Tô Cách Lan John Dalziel. Máy hô hấp là một thùng kín khí với bệnh nhân ngồi bên trong. Đầu và cổ được đặt ra ngoài thùng, và ống thổi (bellows) và piston được sử dụng để tạo áp lực dương bên trong thùng. 4/ KHI NÀO THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ĐÃ TRỞ THÀNH ĐƯỢC SỬ DỤNG RỘNG RÃI LẦN ĐẦU TIÊN ? CHO CĂN BỆNH GÌ ? Thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation) đã trở nên được sử dụng rộng rãi trong thời kỳ dịch bệnh bại liệt từ những năm 1920 đến những năm 1950. Các máy thông khí (ventilator) được sử dụng gồm có giuong luc lac (rocking bed), những loại máy thở thùng (tank respirator) khác nhau hay những phổi sắt (iron lungs), và những máy thở “ áo giáp ” (cuirass respirators) bọc lấy cơ thể. Các bệnh nhân với suy hô hấp mãn tính sau khi bị bệnh bại liệt có thể được hỗ trợ trong nhiều năm với những dạng thông khí không xâm nhập áp lực âm này. 5/ TẠI SAO VIỆC SỬ DỤNG THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP GIẢM TRONG NHỮNG NĂM 1950 VÀ 1960 ? Sự thành công của các vaccin chống bệnh bại liệt đã dẫn đến sự kiểm soát dịch bệnh. Ngoài ra sự sử dụng thông khí áp lực dương (positive- pressure ventilation) được sử dụng rộng rãi hơn. Sự thành công của dạng thông khí áp lực dương “xâm nhập” này đã được mô tả trong trận dịch bại liệt Copenhagen năm 1952.Vào lúc đầu dịch bệnh, Blegdam Hospital đã chỉ có 7 máy thở, tuy nhiên có đến 70 bệnh nhân đồng thời đòi hỏi hỗ trợ thông khí. Lassen và Ibsen đã phát triển kỹ thuật mở khí quản (tracheotomy) và thông khí áp lực dương bằng tay từng hồi (maual intermittent positive- pressure ventilation) và đã mô tả sự thành công của họ vào năm 1953. 6/ TẠI SAO VIỆC SỬ DỤNG THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM NHẬP (NIPPV) GIA TĂNG TRONG VÀI NĂM QUA ? Vài diễn biến đã dẫn đến sự sử dụng gia tăng của thông khi áp lực dương không xâm nhập (NIPPV : noninvasive positive-pressure ventilation). Sự sử dụng áp lực dương liên tục trong đường dẫn khí để điều trị bệnh ngừng thở do tắc lúc ngủ (obstructive sleep apnea) đã được mô tả vào đầu những năm 1980. Việc phát triển của một mặt nạ mũi (nasal mask) là quan trọng cho sự thành công của liệu pháp này. Những mặt nạ này trở nên có để sử dụng rộng rãi vào những năm 1980 và được nhận thấy là có hiệu quả trong sự phát thông khí áp lực dương không xâm nhập. Gần đây, những máy thở có thể mang theo (portable ventilator) và không tốn kém đã được phát triển, đặc biệt dành cho thông khí áp lực dương không xâm nhập. Khi các thầy thuốc có được kinh nghiệm với kiểu thông khí này, nó đã được sử dụng trong nhiều dạng khác nhau của suy hô hấp cấp tính và mãn tính. 7/ NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM NHẬP (NIPPV) SO VỚI THÔNG KHÍ CƠ HỌC QUY ƯỚC VỚI ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN Lợi ích chính là tránh đuợc các biến chứng gây nên do đường dẫn khí nhân tạo (artificial airway). Những biến chứng này gồm có nhiễm trùng (viêm phổi bệnh viện, viêm xoang), thương tổn thanh quản, và thương tổn khí quản. Ngoài ra, thông khí quy ước (conventional ventilation) đòi hỏi cho thuốc an thần. 8/ NHỮNG KHUYẾT ĐIỂM CỦA NIPPV LÀ GÌ ? Việc chọn lựa bệnh nhân là quan trọng hơn để đảm bảo thông khí không xâm nhập được thành công. Những bệnh nhân không hợp tác, cần nội thông khí quản ngay, có bệnh lý đường hô hấp trên, không ổn định huyết động, hầu có quá nhiều dịch tiết, đều không thể thành công. Ngoài ra, với những máy thông khí không xâm nhập, có những hạn chế đối với lượng oxy có thể được cho. 9/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CÓ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH HAY KHÔNG ? ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ? Như đã mô tả trên đây đối với các dịch bệnh bại liệt (polio), thông khí áp lực âm (negative-pressure ventilation) có một lịch sử thành công dài lâu đối với suy hô hấp mãn tính. Những bệnh lý mà thông khí không xâm nhập đã được sử dụng gồm có bệnh ngực hạn chế (thoracic restrictive disease), thí dụ gù vẹo (kyphoscoliosis), những biến dạng thành ngực, các rối loạn giảm thông khí trung ương (central hypoventilatory disorders), và những bệnh thần kinh có tiến triển chậm, ví dụ xơ cứng bên teo cơ (amyotrophic lateral sclerosis), loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy). Nếu bệnh nhân chỉ có thể duy trì những thời kỳ thở tự nhiên ngắn ngủi, thì mở khí quản (tracheotomy) với thông khí áp lực duơng thường là một lựa chọn tốt hơn. Nếu không, thông khí không xâm nhập từng lúc (thường vào ban đêm) có thể thành công trong việc kiểm soát tăng thán khí (hypercapnia) và mang lại sự độc lập ban ngày. Những kết quả của NIPPV đối với bệnh phổi tắc mãn tính (COPD) thể nặng còn được bàn cãi, nhưng hầu hết những thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ không có lợi cho sự sống còn. NIPPV có thể có một vai trò trong sự cải thiện độ dung nạp thể dục trong sự phục hồi chức năng phổi (pulmonary rehabilitation). 10/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH HAY KHÔNG ? ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ? Thông khi không xâm nhập đã được sử dụng đối với suy hô hấp cấp tính do những nguyên nhân khác nhau. Hầu hết những thử nghiệm lâm sàng đã nghiên cứu những bệnh nhân với những cơn kịch phát cấp tính của bệnh phổi tắc mãn tính (COPD). NIPPD đã được chứng tỏ cải thiện những dấu hiệu sinh tồn và làm giảm sự cần thiết phải nội thông khí quản. Các chứng cớ cũng gợi ý một sự cải thiện những tỷ lệ tử vong. Cần ghi nhận, hầu hết các công trình nghiên cứu loại bỏ những bệnh nhân cần nội thông khí quản tức thời (những bệnh nhân với ngừng thở). Bởi vì thành công nơi những bệnh nhân với những cơn kịch phát của bệnh phổi tắc mãn tính (COPD), nên NIPPV đã được thử nghiệm với nhiều bệnh nhân khác với suy hô hấp cấp tính. Những thí dụ gồm có hen phế quản cấp tính, bệnh nhầy nhớt (cystic fibrosis hay mucoviscidose), suy hô hấp giảm oxy-huyết (hypoxemic respiratory failure), suy giảm miễn dịch (immune compromise), và thất bại trong việc rút ống nội thông khí quản. Mặc dầu bằng cớ hỗ trợ lợi ích nơi những bệnh nhân như thế không lớn như thế, nhưng NPPV có thể giúp giảm sự cần thiết phải nội thông khí quản. 11/ VAI TRÒ CỦA NIPPV TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH ? NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH NÀO NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ? Một cách rõ ràng, NIPPV có một vai trò trong điều trị những bệnh nhân với suy hô hấp cấp tính, đặc biệt là khi do cơn bộc phát của bệnh phổi tắc mãn tính (COPD). Tuy nhiên, điều quan trọng cần phải ghi nhớ là hầu hết các công trình nghiên cứu cho thấy những lợi ích của NIPPV đã loại trừ những bệnh nhân cần được nội thông khí quản tức thời. Nói chung, các bệnh nhân nên hội đủ các tiêu chuẩn sau đây : - Suy hô hấp mà không cần nội thông khí quản tức thời. - Thái độ có động cơ và hợp tác. - Ổn định huyết động mà không có loạn nhịp hay thiếu máu cục bộ tim. - Dịch tiết tối thiểu hay ho thích đáng. - Đường hô hấp trên bình thường. - Được đưa vào một một giường bệnh với monitoring sát. 12/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ? Biến chứng chính của thông khí áp lực âm (negative-pressure ventilation) là gây nên tắc đường hô hấp trên và giảm oxy-huyết trong lúc ngủ. Biến chứng này có thể gây nên bởi những thay đổi trong sự hoạt động của cơ đường hô hấp trên khi thở bằng máy. Những biến chứng của NIPPV gồm có hoại tử da do áp lực, nuốt hơi (aerophagia), và không chịu được mặt nạ. Tỷ lệ không dung nạp mặt nạ có thể lên cao đến 25%. 13/ CÁC ĐIỀU CHỈNH NÀO NƠI MÁY THỞ ĐỐI VỚI NIPPV ? Một số các điều chỉnh máy thở (ventilator settings) đã được sử dụng. Các điều chỉnh (settings) thật sự tùy thuộc vào những yêu cầu của người bệnh và các khả năng của máy thở được dùng. Hầu hết các máy thở sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực thở vào (inspiratory pressure support ventilation).Trong dạng thông khí được hạn chế bởi áp suất này, bệnh nhân phải khởi động tất cả các hơi thở. Khi một cố gắng thở vào được cảm thấy, máy thở phát ra đủ lượng khí để duy trì áp suất thở ra mong muốn. Một điều chỉnh tiêu biểu đối với một bệnh nhân với cơn kịch phát của bệnh phổi tắc mãn tính (COPD) là áp lực thở vào 10-20 cmH20 và áp lực thở ra 0-2 cmH20. Vài máy thông khí đưa vào một tần số thông khí cứu (a backup ventilator rate) để cho khi tần số hô hấp dưới một tần số được mong muốn thì bệnh nhân được cho một hơi thở hỗ trợ. Mức áp suất được điều chỉnh tùy theo sự thoải mái của bệnh nhân hay tùy theo trị số đo được của thể tích tidal được thở ra. Một thể tích tidal thở ra 7-10 cc/kg là thích hợp đối với hầu hết các bệnh nhân. Phương pháp làm giàu oxy (oxygen enrichment) tùy thuộc vào loại máy thông khí đặc hiệu. Vài loại máy thông khí bị giới hạn số lượng oxy phụ mà chúng có thể phát ra. BS NGUYỄN VĂN THỊNH . THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (NONINVASIVE VENTILATION) 1/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP LÀ GÌ ? Thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation) là thông khí cơ học không sử dụng ống nội khí. mở khí quản (tracheotomy). 2/ CÁC LOẠI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CHÍNH ? Hai loại chính là thông khí không xâm nhập áp lực dương và áp lực âm. Với thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation), . ra, với những máy thông khí không xâm nhập, có những hạn chế đối với lượng oxy có thể được cho. 9/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CÓ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH HAY KHÔNG ? ĐỐI VỚI NHỮNG