CHỈNH HÌNH NHI ĐỒNG (PEDIATRIC ORTHOPEDICS) pot

CHỈNH HÌNH NHI ĐỒNG (PEDIATRIC ORTHOPEDICS) 1/ GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH (PLASTIC FRACTURE) LÀ GÌ ? Gãy xương tạo hình (plastic fracture) xảy ra đó tính dễ uốn (malleability) của xương trong thời kỳ thơ ấu. Xương trẻ em đáp ứng với các lực ép và ngang (compressive and transverse force) bằng những biến dạng tạo hình (plastic deformation). Với một lực có cường độ nhỏ, xương có thể hơi uốn cong và sau đó trở lại trạng thái bình thường của nó. Nếu lực quá mức, xương có thể vượt quá khả năng đàn hồi trở lại hoàn toàn và bị biến dạng. Tùy thuộc vào mức độ của lực và lực tác dụng như thế nào, một trong 3 gãy xương tạo hình có thể xảy ra. 2/ KỂ BA LOẠI GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH ? - Buckle hay torus fracture (gãy bánh bơ, fracture en motte de beurre) - Greenslick fracrure (gãy cành xanh, fracture en bois vert) - Gãy uốn cong (bowing or bending fracture, fracture en incurvation) 3/ GÃY BÁNH BƠ (TORUS HAY BUCKLE FRACTURE) NGHĨA LÀ GÌ ? - Loại gãy xương này điển hình được thấy ở hành xương (metaphysis) của xương quay nhưng không chỉ giới hạn vào xương này. Torus có nghĩa là một sưng tròn hay chỗ nhô lên (protuberance). Ở trẻ em, xương vỏ xương và hành xương bị oằn do đè ép (buckling), trong khi vỏ xương đối diện vẫn nguyên vẹn. Vùng xương bị oằn do đè ép này tạo nên một chỗ nhô lên (torus). Bởi vì, vỏ đối diện vẫn nguyên vẹn, những gãy xương này ổn định và cần đặt nẹp (splint) hay bó bột trong 4 tuần lễ. - Gãy bánh bơ (buckle fracture hay fracture en “ motte de beurre ”) có những dấu hiệu lâm sàng và X quang thường rất kín đáo, thường xảy ra nơi trẻ em. Những gãy xương như thế hiếm khi bị xê dịch hoặc bi gập góc và được chẩn đoán trên những biến đổi rất kín đáo, một bên, của vỏ xương. Điều trị, khi một xương bị gãy thường là điều trị triệu chứng và hỗ trợ. 4/ GÃY CÀNH XANH (GREENSTICK FRACTURE) LÀ GÌ ? - Xương của trẻ có tính đàn hồi gia tăng. Một lực làm gập góc (angular force) tác động lên một xương dài của một đứa bé gây nên gãy cành xanh (greenstick fracture). Một vỏ xương không đủ căng, trong khi vỏ xương đối diện gãy trong đè ép. Gãy xương này tương tự với gãy xảy ra khi chúng ta cố bẻ gãy một cành cây xanh. Loại gãy xương này thường xảy ra ở xương quay và xương trụ. Cần nắn những gãy xương này, và gãy xương phải hoàn toàn để đạt được sự nắn đầy đủ. Cần bất động bằng bó bột trong 6 tuần lễ. 5/ TẠI SAO NẮN GÃY UỐN CONG LÀ QUAN TRỌNG ? Gãy uốn cong (bowing fracture, fracture en incurvation) không kèm theo thương tổn cốt mạc (periosteum) và do đó không được kích thích để tu sửa lại. Điều này có thể dẫn đến sự gập góc thường trực của xương, có thể có những hậu quả có hại lên biên độ cử động và chức năng bình thường . 6/ XẾP LOẠI SALTER-HARRIS LÀ GÌ, VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG ? Một phương pháp xếp loại các chấn thương đầu xương (epiphyseal injuries). Những gãy đầu xương (epiphysis) có thể đưa đến rối loạn tăng trưởng, và bố mẹ phải được thông báo về khả năng này. Vào khoảng 80% những chấn thương này là Salter-Harris loại I và II, cả hai có tỷ lệ biến chứng thấp. Những thương tổn Salter-Harris loại III, IV, và V có một tiên lượng thay đổi hơn. Những gãy xương xê dịch Salter-Harris loại III và IV có thể cần nắn mổ (open reduction) để phục hồi tương quan bình thường của đầu xương và mặt khớp. XẾP LOẠI SALTER-HARRIS Loại I Gãy kéo dài qua sụn tiếp hợp đầu x ương (epiphyseal plate), làm xê dịch đầu xương (điều này ch ỉ có thể xuất hiện bằng sự tăng bề rộng của vùng không cản quang, đó là s ụn tiếp hợp tăng trưong (growth plate) Loại II Cũng như trên, nhưng thêm vào gãy một mẫu x ương hình tam giác ở vùng hành xương (métaphysis) Loại III Đường gãy chạy t ừ bề mặt khớp qua sụn tiếp hợp đầu xương (epiphyseal plate) và đầu xương (epiphysis) Loại IV Đường gãy xương cũng xảy ra trong loại III nh ưng cũng đi qua hành xương kế cận Loại V Đây là chấn thương đụng dập của đầu xương, có th ể xác định bang thăm khám X quang 7/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LIÊN KẾT VỚI GÃY TRÊN LỐI CẦU Ở TRẺ EM ? Những gãy lệch trên lồi cầu cánh tay (displaced supracondylar fracture) ở trẻ em có một tỷ lệ gây biến chứng mạch máu 5%. Trong trường hợp điển hình, động mạch cánh tay (brachial artery) bị đè ép hay bị xé rách bởi thân xuong cánh tay bị lệch về phía trước. Sự lệch sau ngoài (posterior lateral displacement) của gãy trên lồi cầu là kiểu gãy xương thường có khả năng đưa đến thương tổn mạch máu nhất. Đứa trẻ với bàn tay còn sức sống và không có mạch phải được nhanh chóng nắn và cố định gãy xương trong phòng mổ, rồi được đánh giá lại tình trạng huyết quản sau thủ thuật. Nơi bệnh nhân không có mạch và bàn tay devascularized, nên thực hiện kéo dọc theo trục và đặt nẹp ở phòng cấp cứu nhằm tái tạo lưu lượng máu ở phần xa của chi. Cần hội chẩn nhanh chóng với thầy thuốc chỉnh hình và ngoại khoa mạch máu. 8/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH LIÊN KẾT VỚI GÃY TRÊN LỐI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM. Dây thần kinh gian cốt trước (anterior interosseous nerve (nhánh của dây thần kinh giữa) là dây thần kinh thông thường nhất bị thuơng tổn. Dây thần kinh này phân bố thần kinh ngăn sau của cẳng tay. Ngăn này gồm có cơ gấp sâu ngón trỏ (flexor digitorum profundus to thế index), cơ sấp tròn (pronator quadratus, carré pronateur), và cơ gấp dài ngón cái (flexor pollicis longus). Dây thần kinh có thể được kiểm tra bằng cách đánh giá chức năng của cơ gấp dài ngôn cái ở khớp gian đốt ngón (interphalangeal joint) của ngón cái. Phải thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng để nhận diện những thương tổn này, một công việc khó khăn nơi trẻ nhỏ. 9/KHUỶU TAY CỦA CÔ GIỮ TRẺ (NURSEMAID’S ELBOW) LÀ GÌ? XỬ TRÍ? Kéo dọc trên cánh tay duỗi thẳng của một đứa bé 1 đến 5 tuổi có thể dẫn đến bán trật của dây chằng vòng (annular ligament) lên đầu sụn của xương quay. Trong trường hợp điển hình, đứa bé có chi bị thương tổn bị bại liệt giả (pseudoparalysis). Các phim X quang âm tính đối với gãy hoặc sai khớp đầu xương quay. Nắn đồng thời làm ngửa cẳng tay và gập khuỷu tay. Một tiếng click phân biệt trên đầu xương quay có nghĩa là đã nắn thành công. Đứa trẻ thường bắt đầu sử dụng chi trong vòng vài phút sau khi được nắn. Bố mẹ và người giữ trẻ nên được chỉ dẫn tránh kéo dọc trên cánh tay để ngăn ngừa điều này xảy ra trong tương lai. 10/ MỘT GÃY XƯƠNG CÁNH TAY HAY XƯƠNG ĐÙI NƠI MỘT TRẺ NHỎ HÀM Ý ĐIỀU GÌ ? Nơi một trẻ chưa đi đứng được bị những gãy xương này, nên nghi ngờ cao ngược đãi trẻ em. Một biến cố không có nhân chứng hay một bệnh sử không tương ứng với các thương tổn là một dấu hiệu có khả năng khác của ngược đãi trẻ em. 11/ WADDELL’ S TRIAD LÀ GÌ ? Bộ ba thương tổn nơi một trẻ bị xe đụng : 1. Gãy xương đùi 2. Chấn thương ngực 3. Chấn thương đầu. 12/ NHỮNG RỒI LOẠN KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG VÙNG HÁNG KHIẾN TRẺ ĐI KHẬP KHIỂNG ? Viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis), viêm màng hoạt dịch tạm thời (transient synovitis) (tuổi từ 2 đến 12), hoại tử vô mạch không rõ nguyên nhân (idiopathic avascular necrosis) (con trai, tuổi từ 5 đến 9), trợt đầu trên xương đùi (SCFE : slipped capital femoral epiphysis hay épiphysiolyse de la hanche) (con trai, tuổi từ 10 đến 16), Perthes’ disease, và viêm khớp dạng thấp thiếu niên (juvenil rhumatoid arthritis) ; tất cả những bệnh này là hiếm xảy ra. Viêm màng hoạt dịch tạm thời (transient synovitis) có lẽ là nguyên nhân thông thường nhất của tật đi khập khiểng nơi trẻ em nhưng đó là một chẩn đoán loại trừ. Điều trị triệu chứng viêm màng hoạt dịch tạm thời gồm có thuốc kháng viêm không phải steroid (AINS), đi nạng không tỳ (non-weight bearing) và nghỉ ngơi. Không điều trị hoặc điều trị muộn viêm khớp nhiễm khuẩn có thể dẫn đến những di chứng không thể hồi phục và tai họa do thương tổn và biến dạng thường trực sụn khớp. Nhiễm trùng nơi một đứa bé với đau háng không do chấn thương phải được loại trừ một cách thuyết phục. Đếm bạch cầu, tốc độ lắng máu, và nhiệt độ thân thể thường cao trong những trường hợp nhiễm trùng. Nếu còn nghi ngờ, tiêu chuẩn vàng là hút dịch khớp háng, thường được thực hiện trong phòng mổ. Các phim X quang tư thế trước sau và bên phân biệt bệnh Perthes’ disease và trợt đầu trên xương đùi (slipped capital femoral epiphysis : SCFE). 13/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG SỚM CỦA BỆNH TRỢT ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI (SCFE) LÀ GÌ ? Bất cứ sự bất đối xứng nào của sự tương quan giữa đầu xương đùi với cổ xương đùi nên được nghi ngờ trợt đầu trên xương đùi (SCFE), mặc dầu rõ ràng chỉ trên một tư thế phim chụp. Nếu các tư thế phim chụp trước-sau và bên bình thường, tư thế cẳng ếch (fog-leg view) nên được thực hiện. So sánh hai háng có thể không hữu ích trong sự phân biệt những thay đổi tinh tế bởi vì trợt đầu trên xương đùi xảy ra hai bên trong 20% các trường hợp. 14/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU NƠI MỘT EM BÉ BỊ CHẤN THƯƠNG VÀ ĐAU KHI SỜ MỘT ĐẦU XƯƠNG HỞ NHƯNG CHỤP X QUANG BÌNH THƯỜNG ? Tốt nhất là giả định rằng đứa bé đã bị một gãy của sụn tiếp hợp (physis) không thể xác định được (Salter loại I hay V). Hãy bất động khớp trong một nẹp máng sau (posterior splint) và đi nạng không tỳ nếu chi dưới bị chấn thương. Các bệnh nhân nên được thông báo về khả năng của loại chấn thương này và tiềm năng bị rối loạn tăng trưởng. Sự cần thiết được theo dõi nhanh phải được nhấn mạnh và phải được sắp xếp trước khi đứa trẻ ra khỏi phòng cấp cứu. Một gãy sụn tiếp hợp không bị lệch trở thành bị lệch vì không được bất động có thể có những hậu quả đáng kể lâu dài. Bất động trong thời gian ngắn trong một nẹp được đặt một cách thích hợp hay bó bột được dung nạp tốt. Nếu có nghi ngờ, hãy bất động. References : - Emergency Medicine Secrets - Pediatric Emergency Medicine Secrets - Trauma Secrets BS NGUYỄN VĂN THỊNH . CHỈNH HÌNH NHI ĐỒNG (PEDIATRIC ORTHOPEDICS) 1/ GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH (PLASTIC FRACTURE) LÀ GÌ ? Gãy xương tạo hình (plastic fracture) xảy ra đó tính dễ. mức độ của lực và lực tác dụng như thế nào, một trong 3 gãy xương tạo hình có thể xảy ra. 2/ KỂ BA LOẠI GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH ? - Buckle hay torus fracture (gãy bánh bơ, fracture en motte de. cấp cứu nhằm tái tạo lưu lượng máu ở phần xa của chi. Cần hội chẩn nhanh chóng với thầy thuốc chỉnh hình và ngoại khoa mạch máu. 8/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH LIÊN KẾT VỚI GÃY TRÊN LỐI