HỒI SỨC NHI ĐỒNG (CHILDHOOD RESUSCITATION) potx

HỒI SỨC NHI ĐỒNG (CHILDHOOD RESUSCITATION) 1/ TỶ LỆ CỦA NGỪNG TIM-PHỔI NHI ĐỒNG ? Các ước tính về tỷ lệ các ngừng tim phổi nhi đồng (pediatric cardiopulmonary arrest) thay đổi tùy theo địa phương. Trong quận King County, Washington, Eisenberg đã báo cáo một tỷ lệ hàng năm CPA nhi đồng là 12,7 cho mỗi 100.000 trẻ dưới 18 tuổi. Thompson đã báo cáo, từ các phòng cấp cứu vùng thôn quê, một tý lệ thay đổi từ 1,3 đến 5,3 CPA đối với 100.000 dân dưới 15 tuổi trong Birmingham, Alabama. Schoenfeld và Baker đã ghi nhận rằng 0,25% những thăm khám bệnh nhân ở phòng cấp cứu của Bệnh Viện Nhi Đồng Philadelphia cần xử trí ở phòng hồi sức. 2/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA NGỪNG TIM PHỔI NƠI TRẺ EM CÓ TƯƠNG TỰ VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ? Không. Ngừng tim phổi (cardiopulmonary arrests) ở trẻ em thường nhất có liên hệ với suy hô hấp nguyên phát đưa đến ngừng tim. Ngừng tim phổi nơi trẻ em thường theo sau sự suy thoái dần dần và thường không xảy ra như là những biến cố đột ngột. Nhưng ngoài lệ bao gồm những trẻ em bị hội chứng chết đột ngột (SIDS : sudden infant death syndrome), chấn thương nặng, hay vài bệnh tim nguyên phát. 3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA NGỪNG TIM- PHỔI ĐỘT NGỘT NƠI TRẺ EM ? Những nguyên nhân thông thường của ngừng tim-phổi đột ngột nơi trẻ em có nhiều, nhưng hầu hết đều nằm vào trong những xếp loại các bệnh hô hấp, nhiễm trùng, tim mạch, chấn thương, hay hệ thần kinh trung ương. Các bệnh đường hô hấp và SIDS hợp lại chịu trách nhiệm 1/3 đến 2/3 của tất cả các CPA nhi đồng. Những nguyên nhân thông thường của CPA nơi các trẻ em.  Hô hấp : o Viêm phổi o Chết đuối o Hít khói o Hít dịch và tắc o Ngừng thở (apnea) o Ngột thở (suffocation) o Viêm tiểu phế quản o Viêm trên thanh môn (supraglottitis)  Tim mạch : o Bệnh tim bẩm sinh o Suy tim bẩm sinh o Viêm màng ngoài tim o Viêm cơ tim o Loạn nhịp tim o Choáng nhiễm khuẩn  Hệ thần kinh trung ương : o Co giật, hay các biến chứng o Hydrocephalus hay shunt malfuction o Khối u o Viêm màng não o Xuất huyết  Những nguyên nhân khác: o Chấn thương o SIDS o Phản vệ o Xuất huyết dạ dày-ruột o Ngộ độc 4/ PHÂN BỐ LỨA TUỔI TRONG NGỪNG TIM-PHỔI ? Dầu cho căn bệnh gây nên là gì, phân bố tuổi của của các nạn nhân nhi đồng bị ngừng tim-phổi (CPA : cardiopulmonary arrest) thiên về các nhũ nhi. Trong các thống kê được công bố về ngừng tim-phổi nhi đồng, 56% (biến thiên từ 47 đến 75%) các bệnh nhân dưới 1 tuổi, 26% (biến thiên từ 21 đến 30%) giữa 1 và 4 tuổi, và 18% (giữa 6 và 28%) dưới 4 tuổi. Đối với các thầy thuốc thực hành trong phòng cấp cứu đa khoa, điều tìm thấy này là đặc biệt quan trọng. Sự chuẩn bị trang thiết bị và kỹ năng đối với lứa tuổi nhỏ này là quan trọng để đạt được những tiên lượng tốt nhất. 5/ TIÊN LƯỢNG CỦA NGỪNG TIM-PHỔI NHI ĐỒNG ? Tiên lượng của ngừng tim-phổi nơi các trẻ em tùy thuộc vào nơi xảy ra và tính chất của ngừng tim-phổi. Trong 8 duyệt xét được công bố từ năm 1983, 96 trong số 942 (17,7%) các trẻ em bị ngừng tim-phổi ngoài bệnh viện (out-of- hospital CPA) sống sót, so với 137 trong số 342 (40%) bị ngừng tim-phổi trong bệnh viện (in-hospital CPA). Trong 4 duyệt xét, được công bố từ năm 1983, tỷ lệ sống sót đối với các trẻ em bị ngừng hô hấp riêng rẻ (isolated respiratory arrest) biến thiên từ 75% đến 97%, trong khi tỷ lệ sống sót đối với các trẻ em bị ngừng tim-phổi hoàn toàn (full cardiopulmonary arrest) biến thiên từ 4 đến 16%. Có thể rằng những thống kê sau phản ánh giai đoạn cuối của vô tâm thu (asystole), thường được đi trước bởi suy hô hấp kéo dài với hậu quả giảm oxy- huyết mô và nhiễm toan kéo dài. Đây là một lý sao tại sao việc xử trí ban đầu nhằm vào sự cải thiện oxygenation và sự thông khí phổi. 6/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI HỒI SINH TRẺ EM KHÁC VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ? Thái độ xử trí ban đầu đối với hồi sinh nhi đồng tương tự với người lớn : A (airway, đường hô hấp), B (breathing, thở), C (circulation, tuần hoàn), D (drugs, thuốc), E (exposure). Lưu ý đặt tư thế (positioning) thích hợp, cap oxy (oxygenation), và thông khí (ventilation) trước hết, và điều trị thuốc sau cùng. Nên chỉ định nhiệm vụ hồi sinh cho nhân viên túc trực. Điều này loại bỏ sự lộn xộn trong lúc hành động. Luôn luôn chú ý bảo vệ cột sống cổ (và tủy sống) trong khi hồi sinh, đặc biệt là trong khi thao tác lên cổ và hàm. 7/ SAU KHI ĐÃ THIẾT LẬP MỘT DÂY CHUYỀN CHỈ HUY RÕ RÀNG VÀ SAU KHI ĐÃ PHÂN NHIỆM VỤ CHO TẤT CẢ CÁC NHÂN VIÊN CỦA KÍP HỒI SINH, THỨ TỰ ƯU TIÊN PHẢI NHƯ THẾ NÀO ? Thứ tự ưu tiên là :  Xác định mức độ phản ứng của bệnh nhân.  Đặt tư thế bệnh nhân một cách thích hợp trên một bề mặt chắc, xét đến khả năng thương tổn đầu hay cột sống cổ.  Thiết lập đường hô hấp thông suốt.  Đảm bảo oxygenation và thông khí thích đáng.  Chăm lo tuần hoàn  Xem xét điều trị thuốc 8/ CÁCH THIẾT LẬP ĐƯỜNG KHÍ THÔNG SUỐT ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ? Cố gắng đầu tiên để thiết lập sự thông suốt của đường khí (airway patency) là thiết đặt tư thế thích hợp của đường khí (airway positioning). Thường chỉ điều này sẽ đủ hiệu quả. Bởi vì hầu hết sự tắc đường khí (airway obstruction) là do tác dụng của trọng lực lên khối phần mềm của hàm dưới, nên sự tắc này có thể được làm giảm bớt hoặc bằng thủ thuật nghiên đầu-nâng hàm (head tilt-chin- lift) hay đẩy hàm (jaw thrust). Chất mửa hay vật lạ cũng có thể làm tắc đường dẫn khí. Thị chẩn để tìm những chất này, và cần hút sớm và thường xuyên. Nơi những bệnh nhân với tri giác bị biến đổi, các canun tỵ-hầu (nasopharyngeal airway) hay khẩu-hầu (oropharyngeal airway) đều hữu ích. Các trẻ trong tình trạng bán hôn mê thường chịu được các canun tỵ-hầu (nasopharyngeal airway) mềm, tốt hơn là những canun khẩu-hầu (oropharyngeal airway) cứng. Những trẻ như là những trẻ trong tình trạng sau cơn vật (post-ictal), thở tự nhiên, nhưng bị tắc đường hô hấp trên do trương lực cơ kém, thường có lợi khi dùng những canun này. 9/ CÁCH CHO OXY BỔ SUNG ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ NƠI TRẺ EM ? Một đứa trẻ có thể được cho oxy bổ sung bằng nhiều cách khác nhau. Đối với bệnh nhân nặng nhất, oxy nên được cho với nồng độ cao nhất và bằng phuơng pháp trực tiếp nếu có thể được. a/ Những trẻ thở tự nhiên có thể đòi hỏi những cách cho oxy bổ sung ít xâm nhập hơn. Sau đây là vài phương pháp cấp oxy (oxygen delivery) khác nhau cùng với những khả năng cấp (delivery capacities) : Nasal canula (canun mũi) 30-40% Mặt nạ đơn thuần 30-60% Partial rebreather mask 50-60% oxy Lều oxy 30-50 % oxy Oxy hoods 80-90% oxy Non-rebreather mask 100% oxy b/ Những trẻ không thở tự nhiên thích đáng đòi hỏi hỗ trợ cơ học (mechanical support). Những thiết bị mặt nạ túi-van (bang-valve-mask devices) khác nhau có những khả năng cấp oxy (oxygen delivery capacity) khác nhau. Các thiết bị mặt nạ-van tự bơm phồng (Self-inflating bag-valve devices, ballons auto-gonflables) có khả năng cấp 60-90% oxy, trong khi các thiết bị không tự bơm phồng (non-self-inflating devices, ballons d’ anesthésistes) (hệ thống thông khí gây mê) cấp 100% oxy cho bệnh nhân. Nội thông khí quản là phương tiện an toàn và trực tiếp nhất, cấp 100 % oxy cho bệnh nhân. 10/ NHỮNG TRẺ EM NÀO CẦN NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Mặc dầu chỉ địch rõ ràng nhất của nội thông nội khí quản là ngừng thở kéo dài (sustained apnea), nhung có một số những chỉ định khác. Những chỉ định này gồm có :  Sự kiểm soát thông khí không thích đáng của hệ thần kinh trung ương  Tắc đường khí chức năng hay cơ thể học.  Mất phản xạ bảo vệ đường khí (protective airway reflexes).  Công thở quá mức, có thể dẫn đến mệt và suy hô hấp.  Cần áp lực đường khí cao để duy trì sự trao đổi khí phế bào có hiệu quả.  Cần hỗ trợ thông khí cơ học (mechanical ventilatory support)  Khả năng xảy ra bất cứ một trong những điều trên đây trong lúc vận chuyển bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp, thông khí túi-mặt nạ (bag-mask ventilation) và thông khí túi-ống nội khí quản (bag-endotracheal tube ventilation) có hiệu quả như nhau đối với bệnh nhân. Trong những trường hợp như thế, sử dụng phương pháp mà người cứu có khả năng thực hiện nhất là hợp lý. 11/ KHI CHỌN LỰA MỘT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN, LÀM SAO XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC ? Có nhiều cách để đảm bảo sự chọn lựa những ống nội thông khí quản có kích thước thích hợp đối với trẻ em. Thường được nêu lên nhất là công thức căn cứ trên tuổi như sau : Đường kính trong của ống thông nội khí quản (mm) = (16+ tuổi tính theo năm) / 4. Một “ rule of thumb ” khác là “ rule of finger ”. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bề rộng của ngón út của đứa bé xấp xỉ bằng với đường kính ngoài (outer width) của ống nội khí quản có kích thước thích hợp. Hãy sử dụng các ống nội khí quản không có bóng nhỏ (uncuffed tubes) nơi tất cả các trẻ em dưới 10 tuổi ; nơi những bệnh nhân này, chỗ hẹp cơ thể học nơi sụn nhẫn tạo nên một “ cuff ” tự nhiên (Trước 8 tuổi, sụn nhẫn là một ballonnet ). Đường kính trong của ống nội khí quản :  Trẻ sơ sinh : đường kính 3-3,5  Trẻ em dưới 1 tuổi : đường kính 4  Trẻ em 1-2 tuổi : đường kính 4,5  Bắt đầu từ 2 tuổi : (Tuổi (nam) + 16)/4 Đường kính ngoài của ống nội thông khí quản = kích thước của ngón út. 12/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH ỐNG NỘI KHÍ QUẢN (ETT) CÓ ĐƯỢC ĐẶT MỘT CÁCH THÍCH ĐÁNG HAY KHÔNG ?  Độ sâu thích đáng của ống nội khí quản được đưa vào từ vị trí của các răng cửa trung tâm có thể được ước tính bằng 3 lần đường kính trong của ống nội khí quản. Đo CO2 thở ra (ETCD : end-tidal carbon dioxide), quan sát để tìm sự nở đối xứng của lồng ngực, và thính chẩn nghe các tiếng thở đối xứng có thể giúp đảm bảo sự thiết đặt thích đáng. Sự xác nhận tốt nhất có lẽ được xác định bởi X quang, qua chụp phim ngực.  Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản : o Quan sát sự nâng lên của lồng ngực. o Thính chẩn hai bên ngực (các hõm nách). o Thính chẩn dạ dày và kiểm tra sự vắng mặt của các tiếng hô hấp ở nơi này.  Quan sát sự căng trướng dạ dày.  Kiểm tra CO2 thở ra (ETCO2). ETCO2 rất hữu ích và rất được khuyến nghị để xác nhận một sự nội thông khí quản. CO2 được phát hiện là đến từ khí quản chứ không phải do một ống bị đặt sai trong thực quản. Nhưng sự phát hiện CO2 không ngăn cản ống nằm trong cuống phổi phải (bronche souhe droite) và do đó không thay thế được chụp X quang ngực. Trong ngừng tim-hô hấp, một CO2 không thể phát hiện được không nhất thiết hàm ý rằng ống nằm trong thực quản. Trong những trường hợp lưu lượng tim thấp, ETCO2 có thể thấp, đặc biệt nơi các trẻ em nhỏ tuổi.  Nếu ta nghi ngờ nội thông thực quản. Rút ống nội thông và thông khí với mặt nạ.  Nếu thính chẩn bất đối xứng và nhất là giảm về phía trái : rút ống nội thông từng 0,5 cm cho đến khi đối xứng.  Xác định độ dài của ống từ miệng : o Trẻ sơ sinh : 6 + trọng lượng tính bằng kg = cm (thí dụ : 3kg ==> 6 + 3 = 9cm) o Trẻ em từ 1 đến 12 tuổi : 3 x đường kính trong của ống = cm (thí dụ : ống 3,5 ==> 3 x 3,5 = 10,5 cm) o Trẻ trên 12 tuổi : tối da 19-23 cm tùy theo tuổi. 13/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TUẦN HOÀN CỦA MỘT ĐỨA TRẺ ? Sự đánh giá tình trạng tuần hoàn của một đứa trẻ luôn luôn bao gồm sự đánh giá :  Màu sắc của da và niêm mạc.  Sự hiện diện và chất lượng của các mạch.  Sự làm đầy lại mao mạch (capillary refill).  Tần số tim và huyết áp. Luôn luôn ghi nhớ rằng trong trường hợp mất máu cấp tính, những cơ chế bảo vệ bao gồm gia tăng tần số tim và sức cản mạch máu, duy trì huyết áp của một đứa trẻ trong một giới hạn bình thường mặc dầu máu mất đến 25% thể tích máu toàn cơ thể. 14/ XOA BÓP TIM NGOÀI NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN CHO NHỮNG TRẺ NÀO VÀ RA SAO ? Thực hiện xoa bóp ngoài tim (ECC : external cardiac compression) cho bất cứ đứa trẻ nào với mạch không có hiệu quả (ineffectual pulse). Tỷ suất tối ưu xoa bóp-thông khí là 5/1. Cơ chế máu chuyển động trong xoa bóp ngoài tim được tranh cãi một cách tích cực. Hai lý thuyết phổ biến nhất đề nghị hoặc là tác dụng đè ép tim trực tiếp, hoặc đẩy máu từ phổi và tim trái do gia tăng áp lực trong lồng ngực (bơm ngực : thoracic pump). Theo lý thuyết đè ép tim trực tiếp, hiện nay người ta khuyến nghị rằng nơi các nhũ nhi, các đè ép có thể được thực hiện trên phần giữa của xương ức, nghĩa là trực tiếp trên các tâm thất (bề rộng 1 ngón tay dưới đường qua núm vú). Để tránh bất cứ khả năng gây chấn thương gan, đừng thực hiện các đè ép lên 1/3 dưới xuống ức của nhũ nhi. Đối với các trẻ em và các thiếu niên, nơi đè ép là một khoác ngón tay trên hõm ức (xyphoid notch). [...]... đo cao đến 25 ml mỗi phút 19/ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP THUỐC TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG ? Trong hồi sức điều trị thuốc dành cho những trẻ không đáp ứng một cách thích đáng đối với ABC Ngoài oxy, hầu hết các hồi sức nhi khoa ít đòi hỏi dùng thuốc Những tác nhân hữu ích khác gồm có:  Epinephrine : làm gia tăng nhịp tim, tính co bóp cơ tim, và sức cản mạch máu toàn thể  Atropine : làm gia tăng tần số tim nơi... tiên có thể hoàn toàn không hiệu quả, hay chỉ có hiệu quả tạm thời Việc cho những liều cao hơn tiếp theo thường mang lại thành công 24/ CALCIUM CÓ HỮU ÍCH TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG KHÔNG? Mặc dầu việc sử dụng calcium trong hồi sức nhi đồng đã giảm nhi u, vẫn có những trường hợp đặc biệt calcium có giá trị đáng kể Dùng calcium để điều trị những rối loạn sau đây :  giảm canxi-huyết được xác nhận  tăng kali-huyết... thuốc cần hòa loãng trong 100 ml Sau đó dung dịch được truyền với tốc độ 1 ml/giờ, phát ra 1 mcg/kg/phút 27/ VAI TRÒ CỦA KHỬ RUNG TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG ? Khử rung là một can thiệp ít thông thường trong hồi sinh nhi đồng Vô tâm thu là một loạn nhịp thường xảy ra hơn nhi u khi ngừng tim xảy ra.Tim một trẻ thường ít khi bị rung Do đó cần chẩn đoán cẩn thận trước khi thực hiện sự khử rung Không nên khử... Nếu được trộn lẫn, những tác nhân này tạo nên calcium bicarbonate trong ống truyền tĩnh mạch 25/ SODIUM BICARBONATE VẪN CÒN VAI TRÒ TRONG HỒI SINH NHI ĐỒNG HAY KHÔNG ?  Sodium bicarbonate là một tác nhân hữu ích để điều trị nhi m toan chuyển hóa được xác nhận Tuy nhi n nó chỉ hiệu quả nếu được thông khí thích đáng Khi bicarbonate sodium kết hợp với hydrogen, nó tạo nên một phân tử phức hợp, phân chia... các loại thuốc trong lúc hồi sức 20/ NHỮNG KHUYẾN NGHỊ MỚI ĐỐI VỚI VIỆC CHO EPINEPHRINE TRONG HỒI SỨC NHI KHOA ? Những khuyến nghị về liều lượng epinephrine đã chịu nhi u bàn cãi trong thời gian gần đây Các báo cáo đã nêu lên những quan sát về tính hiệu quả gia tăng của những liều lượng cao epinephrine lên hồi sinh não của các trẻ em bị ngừng tim trước nhân chứng (witnessed CPA) Những báo cáo khác cho... nào đối với tỷ lệ sinh tồn đã được chứng minh khi cho nó trong hồi sức tim hô hấp Trái lại nó có thể làm suy giảm chức năng cơ tim do sự gia tăng của pCO2 trong tế bào và làm nặng nhi m toan trong tế bào và mặt khác làm giảm sự thông máu động mạch vành Vậy trước hết cần phải nhấn mạnh vào sự nội thông khí quản, sự thông khí phổi và sự phục hồi một thông máu mô thích đáng, bằng xoa bóp tim và adrénaline... đối với bất cứ rối loạn nào Trong hồi sức, điều trị bằng thuốc luôn luôn phải được đi trước bởi một can thiệp khác Oxygenation và thông khí phổi luôn luôn là những ưu tiên một đối với bất cứ trẻ bị nguy kịch nào Những biện pháp hỗ trợ thích hợp khác (đè ép ngực đối với tình trạng vô mạch hay truyền dịch đối với choáng) cũng đi trước việc cho các loại thuốc trong lúc hồi sức 20/ NHỮNG KHUYẾN NGHỊ MỚI ĐỐI... Thông điệp quá rõ ràng Trong khi hồi sinh, những thủ thuật nên được thực hiện bởi những người có năng lực nhất, và những người này nên làm những gì họ làm tốt nhất Mặc dầu tốt hơn là nên có đường huyết quản cỡ lớn để hồi sinh, nhưng đường mạch máu cỡ nhỏ vẫn thích đáng để cho thuốc và truyền dịch chậm hơn 16/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG MẠCH MÁU NƠI TRẺ EM ? Có nhi u phương pháp để thiết đặt đường... xoa bóp tim và adrénaline Chỉ khi những điều kiện này được hội đủ và trong trường hợp ngừng tim hô hấp kéo dài và nhi m toan chuyển hóa nặng ta mới cho bicarbonate Trong thời kỳ hai, quyết định điều trị sẽ được thực hiện tùy theo mức độ nghiêm trọng và mức độ xuất hiện nhanh chóng của nhi m toan trong ngừng tim hô hấp kéo dài, những tình trạng huyết động không ổn định, tăng kali-huyết và những ngộ... ống nội khí quản đều nên được cho với một liều cao hơn (0,1mg/kg) Liều này cũng có thể được cho : 0,1 ml/kg của một dung dịch epinephrine 1/1000 21/ NHỮNG THUỐC HỒI SINH NÀO HIỆU QUẢ KHI ĐƯỢC CHO QUA ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Có 4 loại thuốc hồi sinh truyền thống hữu hiệu khi được cho qua ống nội thông khí quản 4 thuốc này là lidocaine, atropine, naloxone, và epinephrine Midazolam cũng hữu ích và hữu . HỒI SỨC NHI ĐỒNG (CHILDHOOD RESUSCITATION) 1/ TỶ LỆ CỦA NGỪNG TIM-PHỔI NHI ĐỒNG ? Các ước tính về tỷ lệ các ngừng tim phổi nhi đồng (pediatric cardiopulmonary. LIỆU PHÁP THUỐC TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG ? Trong hồi sức điều trị thuốc dành cho những trẻ không đáp ứng một cách thích đáng đối với ABC. Ngoài oxy, hầu hết các hồi sức nhi khoa ít đòi hỏi dùng. mang lại thành công. 24/ CALCIUM CÓ HỮU ÍCH TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG KHÔNG? Mặc dầu việc sử dụng calcium trong hồi sức nhi đồng đã giảm nhi u, vẫn có những trường hợp đặc biệt calcium có