NHỒI MÁU CƠ TIM pot

NHỒI MÁU CƠ TIM 1.CH N O N X C NH NH I M U C TIM C PẨ Đ Á Á ĐỊ Ồ Á Ơ Ấ 4 1.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 4 1.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 4 1.1.1. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 4 1.1.1. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 4 1.1.2. Tri u ch ng th c thệ ứ ự ể 5 1.1.2. Tri u ch ng th c thệ ứ ự ể 5 1.1.3. Các y u t lâm s ng có giá tr tiên l ng b nhế ố à ị ượ ệ 5 1.1.3. Các y u t lâm s ng có giá tr tiên l ng b nhế ố à ị ượ ệ 5 1.2. C n lâm s ngậ à 6 1.2. C n lâm s ngậ à 6 1.2.1. i n tâm ( T )Đệ đồ Đ Đ 6 1.2.1. i n tâm ( T )Đệ đồ Đ Đ 6 1.2.1.1. Các tiêu chu n c a ch n oán NMCT c p trên Tẩ ủ ẩ đ ấ Đ Đ 6 1.2.1.2. Ch n oán nh khu NMCTẩ đ đị 7 1.2.1.3. L u ýư 7 1.2.2. Các men sinh h c trong huy t thanh b nh nhânọ ế ệ 8 1.2.2. Các men sinh h c trong huy t thanh b nh nhânọ ế ệ 8 1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) 8 1.2.2.2. Troponin 9 1.2.2.3. Myoglobin 9 1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) 9 1.2.2.5. Các Transaminase SGOT v SGPTà 9 1.2.3. Siêu âm tim 10 1.2.3. Siêu âm tim 10 1.2.4. Ch p ng m ch v nhụ độ ạ à 10 1.2.4. Ch p ng m ch v nhụ độ ạ à 10 1.2.5. Th m dò phóng x t i máu c timă ạ ướ ơ 11 1.2.5. Th m dò phóng x t i máu c timă ạ ướ ơ 11 2.CH N O N PH N BI T NH I M U C TIM C PẨ Đ Á Â Ệ Ồ Á Ơ Ấ 11 2.1. C n au th t ng c không n nhơ đ ắ ự ổ đị 11 2.1. C n au th t ng c không n nhơ đ ắ ự ổ đị 11 2.2. Viêm m ng ngo i timà à 11 2.2. Viêm m ng ngo i timà à 11 2.3. Viêm c tim c pơ ấ 12 2.3. Viêm c tim c pơ ấ 12 2.4. Tách th nh ng m ch chà độ ạ ủ 12 2.4. Tách th nh ng m ch chà độ ạ ủ 12 2.5. Nh i máu ph iồ ổ 12 2.5. Nh i máu ph iồ ổ 12 2.5.1. Lâm s ngà 12 2.5.1. Lâm s ngà 12 2.5.2. C n lâm s ngậ à 13 2.5.2. C n lâm s ngậ à 13 2.6. Các b nh lý hô h p, l ng ng cệ ấ ồ ự 13 2.6. Các b nh lý hô h p, l ng ng cệ ấ ồ ự 13 1 2.7. Các b nh c p c u b ngệ ấ ứ ụ 13 2.7. Các b nh c p c u b ngệ ấ ứ ụ 13 3. I U TR NMCT C P KHÔNG CÓ BI N CH NGĐỀ Ị Ấ Ế Ứ 14 3.1. i u tr ban uĐề ị đầ 14 3.1. i u tr ban uĐề ị đầ 14 3.1.1. ánh giá ban uĐ đầ 14 3.1.1. ánh giá ban uĐ đầ 14 3.1.2. Các bi n pháp chung i u tr ban u cho m i BNệ đề ị đầ ọ 14 3.1.2. Các bi n pháp chung i u tr ban u cho m i BNệ đề ị đầ ọ 14 3.1.2.1. B nh nhân ph i c b t ng t i gi ngệ ả đượ ấ độ ạ ườ 15 3.1.2.2. Th Oxyở 15 3.1.2.3. Gi m au y ả đ đầ đủ 15 3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg) 15 3.1.2.5. Cho ngay thu c ch ng ng ng k t ti u c uố ố ư ế ể ầ 15 3.1.2.6. Thu c ch ng ôngố ố đ 16 3.1.2.7. Thu c ch n bêta giao c mố ẹ ả 16 3.2. i u tr tái t i máuĐề ị ướ 16 3.2. i u tr tái t i máuĐề ị ướ 16 3.2.1. i u tr tái t i máu m ch v nh b ng các thu c tiêu huy t kh iĐề ị ướ ạ à ằ ố ế ố 16 3.2.1. i u tr tái t i máu m ch v nh b ng các thu c tiêu huy t kh iĐề ị ướ ạ à ằ ố ế ố 16 3.2.1.1. Ch nh v ch ng ch nhỉ đị à ố ỉ đị 16 3.2.1.2. Các lo i thu cạ ố 18 3.2.1.3. Bi n ch ng c a các thu c tiêu huy t kh i: quan tr ng nh t l ch y máuế ứ ủ ố ế ố ọ ấ à ả 18 3.2.2. Can thi p ng m ch v nh thì u trong giai o n c p c u (nong, t Stent)ệ độ ạ à đầ đ ạ ấ ứ đặ 19 3.2.2. Can thi p ng m ch v nh thì u trong giai o n c p c u (nong, t Stent)ệ độ ạ à đầ đ ạ ấ ứ đặ 19 3.2.2.1. Can thi p MV thì u: (primary intervention)ệ Đ đầ 19 3.2.2.2. Can thi p khi dùng thu c tiêu huy t kh i th t b iệ ố ế ố ấ ạ 19 3.2.2.3. Can thi p MV có t o thu nệ Đ ạ ậ 19 3.2.2.4. Khi can thi p ng m ch v nh c n dùng ph i h p v i các thu cệ độ ạ à ầ ố ợ ớ ố 19 3.2.3. M l m c u n i ch - v nh c p c uổ à ầ ố ủ à ấ ứ 20 3.2.3. M l m c u n i ch - v nh c p c uổ à ầ ố ủ à ấ ứ 20 3.3. i u tr ti p theoĐề ị ế 20 3.3. i u tr ti p theoĐề ị ế 20 3.3.1. Các bi n pháp chungệ 20 3.3.1. Các bi n pháp chungệ 20 3.3.1.1. Ch v n ngếđộ ậ độ 20 3.3.1.2. Ch dinh d ngếđộ ưỡ 20 3.3.1.3. An th nầ 21 3.3.2. Các thu cố 21 3.3.2. Các thu cố 21 4.C C BI N CH NG TH NG G P C A NMCTÁ Ế Ứ ƯỜ Ặ Ủ 22 4.1. Các r i lo n nh pố ạ ị 22 4.1. Các r i lo n nh pố ạ ị 22 4.1.1. R i lo n nh p th tố ạ ị ấ 22 4.1.1. R i lo n nh p th tố ạ ị ấ 22 4.1.2. R i lo n nh p trên th tố ạ ị ấ 22 4.1.2. R i lo n nh p trên th tố ạ ị ấ 22 4.1.3. Các r i lo n nh p ch mố ạ ị ậ 22 2 4.1.3. Các r i lo n nh p ch mố ạ ị ậ 22 4.2. Suy ch c n ng th t trái v s c timứ ă ấ à ố 22 4.2. Suy ch c n ng th t trái v s c timứ ă ấ à ố 22 4.2.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 22 4.2.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 22 4.2.1.1. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 22 4.2.1.2. Th c thự ể 23 4.2.2. Nguyên nhân d d n n s c tim b nh nhân NMCTc pễ ẫ đế ố ở ệ ấ 23 4.2.2. Nguyên nhân d d n n s c tim b nh nhân NMCTc pễ ẫ đế ố ở ệ ấ 23 4.2.3. Các th m dòă 23 4.2.3. Các th m dòă 23 4.3. Nh i máu c tim th t ph iồ ơ ấ ả 24 4.3. Nh i máu c tim th t ph iồ ơ ấ ả 24 4.3.1. Tri u ch ngệ ứ 24 4.3.1. Tri u ch ngệ ứ 24 4.3.2. C n lâm s ngậ à 24 4.3.2. C n lâm s ngậ à 24 4.4. Bi n ch ng c h cế ứ ơ ọ 25 4.4. Bi n ch ng c h cế ứ ơ ọ 25 4.4.1. Thông liên th t (TLT) do th ng vách liên th tấ ủ ấ 25 4.4.1. Thông liên th t (TLT) do th ng vách liên th tấ ủ ấ 25 4.4.1.1. Lâm s ngà 25 4.4.1.2. Các th m dò ch n oánă ẩ đ 25 4.4.2. H van hai lá c pở ấ 25 4.4.2. H van hai lá c pở ấ 25 4.4.2.1. Bi u hi n lâm s ngể ệ à 26 4.4.2.2. Các th m dòă 26 4.4.3. V th nh t do c a timỡ à ự ủ 26 4.4.3. V th nh t do c a timỡ à ự ủ 26 4.4.3.1. Bi u hi n lâm s ngể ệ à 26 4.4.3.2. Các th m dò ch n oánă ẩ đ 27 4.4.4. Gi phình th nh timả à 27 4.4.4. Gi phình th nh timả à 27 4.4.4.1. Tri u ch ngệ ứ 27 4.4.4.2. C n lâm s ngậ à 27 4.4.5. Phình vách th tấ 28 4.4.5. Phình vách th tấ 28 4.4.5.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 28 4.4.5.2. Các th m dò c n lâm s ngă ậ à 28 4.5. Viêm m ng ngo i tim c pà à ấ 29 4.5. Viêm m ng ngo i tim c pà à ấ 29 4.5.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 29 4.5.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 29 4.5.2. C n lâm s ngậ à 29 4.5.2. C n lâm s ngậ à 29 4.6. Các bi n ch ng t c m chế ứ ắ ạ 29 4.6. Các bi n ch ng t c m chế ứ ắ ạ 29 4.7. t tĐộ ử 30 3 4.7. t tĐộ ử 30 4.8. Các bi n ch ng mu nế ứ ộ 30 4.8. Các bi n ch ng mu nế ứ ộ 30 4.8.1. H i ch ng Dressler (viêm m ng ngo i tim mu n)ộ ứ à à ộ 30 4.8.1. H i ch ng Dressler (viêm m ng ngo i tim mu n)ộ ứ à à ộ 30 4.8.2. Túi phình th nh timà 30 4.8.2. Túi phình th nh timà 30 4.8.3. au ng c tái phát sau NMCTĐ ự 30 4.8.3. au ng c tái phát sau NMCTĐ ự 30 4.8.3.1. Vùng t n th ng lan r ngổ ươ ộ 30 4.8.3.2. Thi u máu c tim tái phátế ơ 30 4.8.3.3. Nh i máu c tim tái phátồ ơ 30 4.8.4. Suy tim huy tứ ế 31 4.8.4. Suy tim huy tứ ế 31 4.8.5. Viêm quanh kh p vai, cánh tayớ 31 4.8.5. Viêm quanh kh p vai, cánh tayớ 31 NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. 2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp. 3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng. 4. Trình bày các biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp. ĐỊNH NGHĨA NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. 1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1.1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Triệu chứng cơ năng - Cơn đau thắt ngực điển hình: + Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái. + Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út. + Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút. + Không đỡ khi dùng Nitroglycerin. - Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. 4 - Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. - Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ. - Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: + Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn + Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới. - Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. 1.1.2. Triệu chứng thực thể - Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp: + Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. + Phát hiện các biến chứng. + Tiên lượng bệnh. + Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân. - Những triệu chứng hay gặp là: + Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi. + Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT. + Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất. + Huyết áp có thể tăng hoặc tụt. + Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi + Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp: 1. Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. 2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). 3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng. 4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút. 5 5. Vị trí của NMCT. Phân độ Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng I Không có triệu chứng của suy tim trái II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T 3 ngựa phi III Phù phổi cấp IV Sốc tim 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) - Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT. - ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi. - Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. 1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ - Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo: + D2, D3 và aVF. + V1 đến V6. + D1 và aVL. - Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc - Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. 6 1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT - NMCT trước vách: ST chênh lên ở V1 - V4 , D1, aVL - NMCT trước rộng: ST chênh lên ở V1 - V6, D1, aVL - NMCT trước bên: ST chênh lên đồng hướng ở V1 - V4 - NMCT sau dưới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF , V1-V6 - NMCT sau dưới nhỏ: + ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc + R>S ở V1, V2 hoặc + ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF - NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9 - NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4 - NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R 1.2.1.3. Lưu ý - Sóng Q thường xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ. - Tuy nhiên trong một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc). - Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. 7 B: Sóng T tăng về cả chiều cao và chiều rộng, có thể thấy đoạn ST chênh lên. C: Sóng ST chênh lên, T dương (giai đoạn tối cấp) D: Sóng Q xuất hiện, ST hạ dần về đường đẳng điện, Sóng T bắt đầu âm, uốn khum lên như cái vòm - Sóng vòm (giai đoạn cấp) E: Sóng Q hoại tử và sóng T âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên uốn khum - Sóng vành Pardee (giai đoạn bán cấp) F : Sóng Q tồn tại như 1 dấu ấn của hoại tử cơ tim cũ, ST trở về (Hình vẽ tham khảo) 1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) - 3 iso-enzyme của men này là: + CK-MB: đại diện cho cơ tim. + CK-MM: đại diện cho cơ vân. + CK-BB: đại diện cho não. - Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37 0 C và CK-MB < 24 U/l). - Động học: + Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu. + Đỉnh cao khoảng 24 giờ. 8 + Trở về bình thường sau 48-72 giờ. - Lưu ý là men này có thể tăng trong một số trường hợp khác như: + Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim. + Sau mổ tim, sau sốc điện. + Một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, suy thận mạn, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh 1.2.2.2. Troponin - Bao gồm Troponin I và T: + Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao. + Khá đặc hiệu cho cơ tim. + Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh. - Động học: + Bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ). + Đạt đỉnh ở 24 - 48 giờ. + Tăng tương đối dài (5 - 14 ngày). 1.2.2.3. Myoglobin - Men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử. - Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1-4 giờ. - Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp. - Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng nguy cơ sau điều trị tiêu huyết khối can thiệp. 1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) - Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. - Động học: + Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu. + Đạt đỉnh ở 24-48 giờ. + Kéo dài 10-14 ngày. - Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT. 1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT - Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim. 9 - Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. - Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. Men tim Bắt đầu tăng (giờ) Đỉnh cao (giờ) Trở về BT (ngày) CK 3-12 24 2-3 Troponin 3-12 24-48 5-14 Myoglobin 1-4 LDH 8-12 24-48 10-14 SGOT>SGPT 12-48 4-6 1.2.3. Siêu âm tim - Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong những thể: + NMCT không Q + Hoặc có bloc nhánh. - Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. - Siêu âm tim còn giúp: + Đánh giá chức năng thất trái và tiên lượng. + Tìm hiểu các biến chứng: . Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng). . Tràn dịch màng tim. . Huyết khối trong buồng tim + Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim… 1.2.4. Chụp động mạch vành - Chỉ định: + BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim). + Điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực). + Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h). + BN đã được điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực, ST chênh lên. 10 [...]... rộng) • Men tim vẫn tăng kéo dài • Thăm dò SÂ tim hoặc phóng xạ đồ giúp xác định được vùng cơ tim tổn thương 4.8.3.2 Thiếu máu cơ tim tái phát • Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài giờ đến 30 ngày với sự thay đổi trên điện tim chứng tỏ có thiếu máu cơ tim • Thiếu máu cơ tim tái phát thường xảy ra ở bệnh nhân NMCT không có sóng Q • Đau ngực tái phát sau NMCT thường có tiên lượng xấu và cơ chế bệnh... Dressler (viêm màng ngoài tim muộn)  Liên quan đến cơ chế tự miễn dịch của cơ thể  Triệu chứng lâm sàng:  Bệnh nhân thường có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim  Có thể sốt, đau khớp, đau cơ  Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim  Cận lâm sàng:  Tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng  Siêu âm tim cho thấy có dịch màng ngoài tim 4.8.2 Túi phình thành tim 4.8.3 Đau ngực tái phát... dấu hiệu thay đổi điển hình: - Cơn đau thắt ngực điển hình - Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ - Thay đổi các men tim theo thời gian 2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 2.1 Cơn đau thắt ngực không ổn định - Giống: có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành - Khác: + Điện tâm đồ: không có sóng Q bệnh lý + Men tim không tăng 2.2 Viêm màng ngoài tim - Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực: +... lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn - Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi - Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi - Nghe tim có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi… 4.2.2 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp - NMCT diện rộng - Nhồi máu thất phải diện rộng - Vỡ thành thất - Hở van hai lá cấp - Ép tim cấp có thể kèm theo hoặc không vỡ thành tim 4.2.3 Các thăm dò - XN máu: ... hoặc các biến chứng cơ học trầm trọng của NMCT cấp - Siêu âm tim: + Giúp đánh giá mức độ lan rộng của vùng nhồi máu + Chức năng thất + Tìm hiểu thêm các biến chứng có thể gây ra sốc tim - Các thăm dò chảy máu giúp theo dõi về huyết động bằng ống thông Swan Ganz: + AL động mạch phổi 23 + AL mao mạch phổi bít + Cung lượng tim 4.3 Nhồi máu cơ tim thất phải Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thường gặp ở... dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim 2.7 Các bệnh cấp cứu bụng - Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp - Viêm tuỵ cấp 13 - Viêm túi mật, giun chui ống mật  phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dưới Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim 3 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào... lựa chọn phương pháp điều trị tái tạo mạch tối ưu nhất + Có thể can thiệp tái tưới máu mạch vành bằng nong, đặt stent 1.2.5 Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim - Thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT - Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim  giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế... Lactic trong máu + Tăng Creatinin + Thiếu O2 máu động mạch - XQ tim phổi thấy hình ảnh ứ huyết phổi các mức độ - Điện tâm đồ: + Thường chỉ ra dấu hiệu của NMCT lan rộng Có thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở nhiều chuyển đạo + Nếu điện tâm đồ không biến động đặc hiệu khi sốc tim thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây shock tim như tách thành ĐMC hoặc các biến chứng cơ học trầm... xấu và cơ chế bệnh sinh được coi như là đau thắt ngực không ổn định  Điều trị giống ĐTNKÔĐ 4.8.3.3 Nhồi máu cơ tim tái phát 30 • Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi mới điện tim đồ và men tim • Nếu nhồi máu lại sau khi đã dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hành can thiệp động mạch vành ngay 4.8.4 Suy tim ứ huyết 4.8.5 Viêm quanh khớp vai, cánh tay  Biểu hiện dưới dạng viêm quanh khớp vai  Xảy ra... Triệu chứng thực thể: có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim 11 - Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nhưng là chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương - Men tim: bình thường hoặc tăng nhẹ - Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thường có tràn dịch màng ngoài tim (khoảng trống siêu âm) 2.3 Viêm cơ tim cấp - Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì . vai, cánh tayớ 31 NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. 2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp. 3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có. chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp. ĐỊNH NGHĨA NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV. đổi điển hình: - Cơn đau thắt ngực điển hình. - Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ. - Thay đổi các men tim theo thời gian. 2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 2.1. Cơn đau thắt ngực không