VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TS. BS. Đỗ Thị Liệu MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Chẩn đoán xác định được viêm thận bể thận cấp. 2. Chẩn đoán được các thể bệnh viêm thận bể thận cấp. 3. Nắm được nguyên tắc điều trị. 4. Điều trị được viêm thận bể thận cấp không biến chứng: các phác đồ điều trị. 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm thận bể thận cấp còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiểu trên. Tình trạng viêm cấp tính ở đài, bể thận và nhu mô thận chủ yếu là do vi khuẩn theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản, đài bể thận và nhu mô thận. Vi khuẩn cũng có thể đến gây viêm bằng đường máu khi có nhiễm khuẩn huyết. Thường gặp là vi khuẩn Gram (-). 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định - Lâm sàng + Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ cuối bãi. Tuy nhiên, hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi viêm thận bể thận cấp. Khi có viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán. + Đau hông lưng: Thường đau 1 bên nhưng cũng có khi đau cả 2 bên. Đau âm ỉ nhưng cũng có thể đau nhiều. Dấu hiệu vỗ hông lưng dương tính là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ đau một bên. + Có thể khám thấy thận to, chạm thận bập bềnh thận (+). + Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn. Có thể có dấu hiệu mất nước do sốt hoặc sốc nhiễm khuẩn. 30 - Xét nghiệm nước tiểu + Bạch cầu niệu nhiều (≥10 4 bạch cầu/ml nước tiểu), có bạch cầu đa nhân thoái hoá. + Vi khuẩn niệu ≥ 10 5 /ml nước tiểu cấy. Loại vi khuẩn thường gặp tương tự như trong viêm bàng quang cấp. + Có protein niệu nhưng thường < 1 gr/24 h - Xét nghiệm máu + Bạch cầu máu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Đôi khi có suy thận cấp: ure, creatinin huyết thanh tăng + Cấy máu khi có sốt > 38,5 0 C có thể thấy (+) - Siêu âm thận: Thận hơi to hơn bình thường, đài bể thận giãn có thể ít hoặc nhiều. Đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận, hoặc thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, thận đa nang… - X- quang: chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi. Chỉ chụp UIV trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên nhân thận lợi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu (tắc nghẽn niệu quản) mà cần phải có can thiệp ngoại khoa sớm. 2.2. Chẩn đoán thể bệnh 2.2.1. Thể viêm thận bể thận cấp điển hình, không biến chứng Chẩn đoán dựa vào: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã mô tả ở trên. Bệnh nhân không có biến chứng nặng như sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp. Cũng không có những nguyên nhân thuận lợi gây tắc đường bài niệu. 2.2.2. Thể viêm thận bể thận cấp có biến chứng Có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận bể thận cấp. Có một trong các biến chứng sau: - Sốc nhiễm khuẩn: Mạch nhanh, huyết áp tụt, thiểu niệu… là một tình trạng cấp cứu nặng, cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời. 31 - Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn vào máu gây viêm ở các tổ chức cơ quan khác: bệnh nhân sốt cao, rét run, cấy máu chho kết quả dương tính. Cần điều trị tích cực tình trạng nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ viêm khác (gan, phổi, não…) để xử trí kịp thời. - Suy thận cấp: hậu quả của tình trạng viêm nặng tại thận, tình trạng sốc nhiễm khuẩn… cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. 2.2.3. Viêm thận bể thận cấp có nguyên nhân thuận lợi - Có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận bể thận cấp - Có một trong các nguyên nhân thuận lợi sau: + Các nguyên nhân gây tắc đường bài niệu: Sỏi thận - tiết niệu, u thận - tiết niệu, u bên ngoài đè ép vào niệu quản, u tiền liệt tuyến… + Dị dạng thận, niệu quản + Trào ngược bàng quang, niệu quản + Các nguyên nhân khác: thận đa nang, đái tháo đường… - Cần khám toàn diện, chụp bụng không chuẩn bị, chụp bàng quang ngược dòng, chụp UIV, chụp UPR, siêu âm thận - tiết niệu… tuỳ trường hợp để phát hiện nguyên nhân thuận lợi. 2.2.4. Viêm thận bể thận cấp ở phụ nữ có thai - Có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận bể thận cấp. - Thường xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kỳ: tình trạng giãn niệu quản do chèn ép và giảm nhu động của niệu quản là nguyên nhân thuận lợi để vi khuẩn dễ ngược lên từ bàng quang gây viêm thận bể thận cấp. - Là nguyên nhân dễ dẫn đến xảy thai - Cần chú ý: thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh. Nhóm β- lactamin và Cephalosporin được ưu tiên sử dụng. Theo dõi tình trạng thận tiết niệu trên siêu âm. Không chụp X- quang nhất là trong 3 tháng đầu. 3. ĐIỀU TRỊ, PHÒNG BỆNH 3.1. Điều trị chống nhiễm khuẩn 32 3.1.1. Nguyên tắc điêu trị - Đủ liều, ít nhất là nên có một kháng sinh đường tiêm phối hợp với một ít kháng sinh đường uống trong giai đoạn có sốt. - Cấy vi khuẩn niệu trước khi dùng kháng sinh. Trong khi chờ kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, cần cho kháng sinh ngay. Nếu sau vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt, sẽ chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. - Thời gian dùng kháng sinh ít nhất là 2- 3 tuần lễ. Trong những trường hợp vi khuẩn đặc biệt như trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng hoặc ổ viêm khởi đầu từ tiền liệt tuyến kháng sinh có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tuỳ từng trường hợp. - Điều trị chống nhiễm khuẩn, đồng thời chú ý điều trị các biến chứng và nguyên nhân thuận lợi. 3.1.2. Điều trị cụ thể Có thể có nhiều phác đồ điều trị. Ví dụ một số phác đồ sử dụng kháng sinh khi không có suy thận như sau: Phác đồ 1 - Ampicillin 1gr x 4- 6 lọ/ 24 h tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần trong ngày. - Gentamicin 120 mg/ 24 h tiêm bắp, ngày 1 lần. Ampicillin và Gentamicin được tiêm trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng đường uống Amoxicillin 0,5 g x 6 viên/24 h đơn độc hoặc phối hợp với Biseptol 0,48 g x 2 viên/24 h cho đủ 14 ngày hoặc hơn tuỳ trường hợp. Nghỉ kháng sinh 5 ngày, cấy lại vi khuẩn niệu (-), UIV không có tổn thương, coi như khỏi hẳn. Phác đồ 2 - Augmentin 1gr x 2 lọ/24 h tiêm tĩnh mạch chậm 2- 3 phút, chia 2 lần trong 3- 5 ngày đầu có sốt. Sau đó chuyển uống, viên 625 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần trong ngày, dùng đủ trong 2- 3 tuần lễ. - Noroxin 400 mg x 2 viên/ 24 h chia 2 lần trong ngày, phối hợp với Aumentin trong 7 ngày đầu. Nghỉ kháng sinh 5 ngày, cấy lại vi khuẩn niệu. 33 Phác đồ 3 - Amikacin 750 mg/24 h uống chia 3 lần, phối hợp với Amikacin, sau đó tiếp tục uống kéo dài cho đủ 2- 3 tuần lễ. Cấy lại vi khuẩn niệu sau khi dừng kháng sinh 5 ngày. Phác đồ 4 - Peflacine 400 mg x 2 lọ/ 24 h pha mỗi lọ trong 200 ml glucoza đẳng trương truyền tĩnh mạch trong 60 phút, truyền 2 lần trong ngày, trong 5- 7 ngày đầu. - Augmentin 625 mg x 3 viên/ 24 h uống, chia 3 lần trong ngày, phối hợp với Peflacine, sau đó tiếp tục kéo dài cho đủ 2- 3 tuần lễ. Các phác đồ khác - Nếu trường hợp bệnh không nặng (sốt không quá cao, không có nguyên nhân thuận lợi) có thể chỉ cần dùng một kháng sinh: đường tiêm trong giai đoạn đầu rồi. Chuyển uống trong giai đoạn sau, hoặc chỉ dùng đơn thuần đường uống, ví dụ: + Pepflacine 400 x 2 lọ/24 h chia 2 lần pha trong glucoza 5% truyền tĩnh mạch trong 3 ngày đầu có sốt, sau đó chuyển đường uống cho đủ 14 ngày. + Hoặc Augmentin 625 mg x 3 viên/ 24 h chia 2 lần trong ngày, uống đủ trong 2 tuần. - Ở phụ nữ có thai: cần chú ý những kháng sinh có chống chỉ định cho thai nhi. Ưu tiên lựa chọn nhóm β lactamin và Cephalosporin. Chú ý: Cần theo dõi kết quả cấy nước tiểu và tình trạng lâm sàng để có thể chỉnh kháng sinh trong trường hợp cần thiết. 3.2. Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi rất quan trọng. Có thể loại bỏ nguyên nhân thuận lợi ngay khi đang có viêm thận bể thận cấp nếu thấy thật sự cần thiết (tắc nghẽn niệu quản nhiều do sỏi, kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn nặng do đến muộn, bể thận nhiều mủ…) hoặc sau khi viêm thận bể thận cấp dã ổn định. - Tán sỏi hoặc mổ lấy sỏi 34 - Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật, phẫu thuật nội soi, hoặc đốt nhiệt laze… - Phẫu thuật cắm lại niệu quản- bàng quang trong trường hợp trào ngược bàng quang, niệu quản nặng… 3.3. Các biện pháp điều trị chung - Uống đủ nước: lượng nước tiểu trung bình đạt 2,0 lít/ 24 h . Trong trường hợp cần thiết (sốt cao, mất nước) cần bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch. - Giảm đau, giãn cơ trơn niệu quản khi có đau: + Spasfon: 0,04g: 3- 6 viên/ 24 h chia 3 lần khi đau, hoặc tiêm tĩnh mạch ống 4ml, 1 ống 1 lần, 1- 3 lần/ 24 h . + Visceralgin ống 5 ml, 1 ống 1 lần, 1- 2 ống/ 24 h . - Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác: + Giảm sốt + Chống sốc nhiễm khuẩn + Điều trị suy thận… 3.4. Phòng bệnh - Cần uống đủ nước, lượng nước tiểu hàng ngày ít nhất 1,5 lít/24 h , đi tiểu 4- 6 lần/24 h . - Điều trị sớm và đúng nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (viêm bàng quang) - Điều trị và loại bỏ các nguyên nhân thuận lợi. - Đảm bảo vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. 35 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày chẩn đoán xác định viêm thận bể thận cấp 2. Trình bày các thể bệnh viêm thận bể thận cấp 3. Trình bày nguyên tắc điều trị viêm thận bể thận cấp 4. Trình bày 1 phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm thận bể thận cấp 5. Trình bày các biện pháp điều trị chung cho bệnh nhân viêm thận bể thận cấp. TàI LIệU THAM KHảO: 1. Martina Franz, Sabine Schmaldienstetal (2001), “Urinary tract infection”. Textbook of Nephrology. Lippincott Williams & Wilkins, pp 759- 771. 2. Russell M. Hostetler and EduardoC. Gonzaloz, (1997), “Cystitis and bacteriuria”. Manual of family practice. Little, Brown and Company, pp 397- 401. 36 . định viêm thận bể thận cấp 2. Trình bày các thể bệnh viêm thận bể thận cấp 3. Trình bày nguyên tắc điều trị viêm thận bể thận cấp 4. Trình bày 1 phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm thận bể thận. chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi viêm thận bể thận cấp. Khi có viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán. +. VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TS. BS. Đỗ Thị Liệu MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Chẩn đoán xác định được viêm thận bể thận cấp. 2. Chẩn đoán được các thể bệnh viêm thận bể thận cấp. 3. Nắm được