Viêm thận bể thận cấp pptx

VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 1.TRI U CH NG L M S NG V C N L M S NGỆ Ứ Â À À Ậ Â À 2 1.1. To n thân: l d u hi u nhi m khu nà à ấ ệ ễ ẩ 2 1.1. To n thân: l d u hi u nhi m khu nà à ấ ệ ễ ẩ 2 1.2. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 3 1.2. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 3 1.3. C n lâm s ngậ à 3 1.3. C n lâm s ngậ à 3 1.3.1. N c ti uướ ể 3 1.3.1. N c ti uướ ể 3 1.3.2. Xét nghi m máuệ 4 1.3.2. Xét nghi m máuệ 4 1.3.3. Siêu âm th nậ 4 1.3.3. Siêu âm th nậ 4 1.3.4. X Quang 4 1.3.4. X Quang 4 2.CH N O N X C NHẨ Đ Á Á ĐỊ 5 3.CH N O N PH N BI TẨ Đ Á Â Ệ 5 4. CH N O N NGUYÊN NH NẨ Đ Á Â 6 4.1. Nguyên nhân vi khu n. Lo i vi khu nẩ ạ ẩ 6 4.1. Nguyên nhân vi khu n. Lo i vi khu nẩ ạ ẩ 6 4.2. Nguyên nhân thu n l iậ ợ 6 4.2. Nguyên nhân thu n l iậ ợ 6 5.TI N TRI NẾ Ể 7 6. I U TRĐỀ Ị 7 6.1. Ch ng nhi m khu nố ễ ẩ 7 6.1. Ch ng nhi m khu nố ễ ẩ 7 6.1.1. Nguyên t c dùng kháng sinhắ 7 6.1.1. Nguyên t c dùng kháng sinhắ 7 6.1.2. Các kháng sinh th ng dùng hi n nay cho viêm th n b th n c pườ ệ ậ ể ậ ấ 8 6.1.2. Các kháng sinh th ng dùng hi n nay cho viêm th n b th n c pườ ệ ậ ể ậ ấ 8 6.1.3. M t s phác i u trộ ố đồđề ị 8 6.1.3. M t s phác i u trộ ố đồđề ị 8 6.2. Bù d ch, dinh d ngđủ ị ưỡ 9 6.2. Bù d ch, dinh d ngđủ ị ưỡ 9 6.3. D n l u n c ti u khi có t c ngh n: b o t n ch c n ng th nẫ ư ướ ể ắ ẽ để ả ồ ứ ă ậ 9 6.3. D n l u n c ti u khi có t c ngh n: b o t n ch c n ng th nẫ ư ướ ể ắ ẽ để ả ồ ứ ă ậ 9 6.4. i u tr lo i b t c ngh n ( i u tr nguyên nhân)Đề ị ạ ỏ ắ ẽ Đề ị 9 6.4. i u tr lo i b t c ngh n ( i u tr nguyên nhân)Đề ị ạ ỏ ắ ẽ Đề ị 9 1 6.5. D n l u áp xe th n, h th n, c t th n khi có m lâuẫ ư ổ ậ ố ậ ắ ậ ứ ủ 10 6.5. D n l u áp xe th n, h th n, c t th n khi có m lâuẫ ư ổ ậ ố ậ ắ ậ ứ ủ 10 7.PHÒNG B NHỆ 10 VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 2. Nêu chẩn đoán xác định . 3. Trình bày các nguyên tắc điều trị. ĐỊNH NGHĨA - Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp. - Tần suất mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nhiều lần so với nam giới. - Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kẽ thận thì được gọi là viêm thận bể thận. - Khi viêm thận bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hoá kẽ: + Với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng, kèm đái buốt, rắt. + Cận lâm sàng: vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu  Được gọi là Viêm thận bể thận cấp. - Viêm thận bể thận cấp có thể được điều trị khỏi hẳn, tuy nhiên nếu không có biện pháp phòng ngừa và điều trị thích hợp có thể tái phát nhiều lần và dẫn đến suy thận mạn. CÂU 1: 1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1.1. Toàn thân: là dấu hiệu nhiễm khuẩn - Xuất hiện rầm rộ, thể trạng suy sụp nhanh. - Môi khô, lưỡi bẩn. 2 - Sốt cao, rét run, sốt cao dao động. - Có thể có dấu hiệu mất nước do sốt. - Trường hợp nặng: có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết: + Sốt cao liên tục, rét run. + Gan lách to. + Ổ di bệnh nơi khác… 1.2. Triệu chứng lâm sàng - Đau hông lưng: + Đau vùng hố sườn lưng, 1 bên hoặc 2 bên. + Thường đau âm ỉ nhưng cũng có thể đau nhiều. + Đau lan xuống dưới (bộ phận sinh dục ngoài). + Vỗ hông lưng (+): là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ có đau một bên. + Nhiều trường hợp có cơn đau quặn thận do sỏi. - Hội chứng bàng quang: + Thường có nhưng không phải trường hợp nào cũng có. + Rối loạn tiểu tiện: . Đái buốt: cảm giác nóng rát, đau buốt. . Đái dắt: cảm giác mót đái, buộc phải đi đái liên tục. Mỗi lần đái nước tiểu rất ít, có khi chỉ được vài giọt. . Đái máu, đái mủ cuối bãi. + Tuy nhiên, hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm thận bể thận cấp. Khi có triệu chứng viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán. - Khám có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận (+). 1.3. Cận lâm sàng 1.3.1. Nước tiểu - Màu sắc: + Đái đục: thường do có nhiều vi khuẩn và bạch cầu. 3 + Đái mủ: có thể có. + Đái máu: có thể đại thể hoặc vi thể. - Sinh hoá: Protein niệu có nhưng lượng rất ít (thuờng dưới 1g/24h) hoặc dương tính +, ++. - Tế bào niệu: Bạch cầu niệu nhiều (>5000/phút) + trụ bạch cầu + hồng cầu (không biến dạng) - Vi khuẩn niệu: + Số lượng ≥ 100.000 VK/ml nước tiểu (cấy nước tiểu giữa dòng), mọi số lượng (cấy nước tiểu hút qua xương mu) + Thành phần VK: thường một loại. . Đa số do trực khuẩn Gr (-): > 60% do E.coli, 6% do trực khuẩn mủ xanh. . Tụ cầu vàng gây bệnh (S. Aureus). + Nitrit phát hiện bằng que nhúng không nhạy (35-38%) vì vậy không phải là một test đáng tin cậy, ngoài ra không xác định được vi khuẩn gây bệnh. 1.3.2. Xét nghiệm máu - Bạch cầu đa nhân trung tính tăng. - Tốc độ máu lắng, CRP tăng - Đôi khi có suy thận cấp: Ure, Creatinin trong máu tăng. - Cấy máu khi có sốt >38 0 5 C có thể thấy (+). 1.3.3. Siêu âm thận - Thận hơi to hơn bình thường. - Đài bể thận giãn ít hoặc nhiều. - Đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận. - Có thấy nguyên nhân thuận lợi như: sỏi, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu, 1.3.4. X Quang - Chụp bụng không chuẩn bị: + Có thể thấy bóng thận to. 4 + Sỏi đường tiết niệu. - Chụp bàng quang phát hiện hiện tượng trào ngược nước tiểu. - UIV chỉ chụp trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu (tắc nghẽn niệu quản). CÂU 2: 2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Khi viêm thận bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hoá kẽ. Với những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên: - Với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng, kèm đái buốt, rắt. - Cận lâm sàng: vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu. 3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đợt cấp của viêm thận bể thận mãn - Dựa vào tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp tái phát nhiều lần. - Có nguyên nhân thuận lợi như: + Sỏi tiết niệu. + Thận đa nang. + Dị dạng đường tiết niệu. + Phì đại lành tính tuyến tiền liệt. - Lâm sàng: có những biểu hiện của viêm thận bể thận mãn: + Giảm khả năng cô đặc nước tiểu: biểu hiện tiểu tiện đêm thường xuyên. + Suy chức năng lọc mãn tính (Suy thận). + Tăng huyết áp - Cận lâm sàng: + XQ thận và siêu âm thận: . Thận teo nhỏ ít nhiều. . Bờ thận gồ ghề. . Đài bể thận giãn. + UIV: Tổn thương đài bể thận mức độ khác nhau: 5 . Đài thận tù, vẹt. . Bể thận giãn 4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 4.1. Nguyên nhân vi khuẩn. Loại vi khuẩn - Vi khuẩn Gram(-) chiếm khoảng >90%, thường gặp là: + E. Coli:60-70% + Klebsiella: 20%(15-20%) + Proteus mirabilis: 15%(10-15%) + Enterobacter: 5-10% + Và một số vi khuẩn Gram (-) khác. - Vi khuẩn Gram(+) chỉ chiếm khoảng <10% + Enterocoque: 2% + Staphylocoque: 1% + Các vi khuẩn khác:3-4%. 4.2. Nguyên nhân thuận lợi Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn trên đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng. Vì vậy, một khi nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc viêm thận bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu, thường là dai dẳng và nặng. - Các nguyên nhân thường gặp là: + Sỏi thận tiết niệu. + U thận tiết niệu. + U bên ngoài đè ép vào niệu quản. + U tiền liệt tuyến. + Dị dạng thận, niệu quản - Các nguyên nhân khác: + Thận đa nang. + Thai nghén. 6 + Đái tháo đường. Cần khám toàn diện, chụp bụng không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, tiết niệu, UPR Tuỳ từng trường hợp để phát hiện nguyên nhân thuận lợi. 5. TIẾN TRIỂN - Là một cấp cứu nội khoa. - Nếu điều trị đúng và loại bỏ được nguyên nhân thuận lợi, bệnh có thể khỏi hoàn toàn: + Triệu chứng lâm sàng thường khỏi nhanh: nhiệt độ giảm, đái tốt lên. + Cận lâm sàng: BC niệu giảm, BC máu cũng giảm. Nước tiểu trở lại bình thường sau 1 đến 2 tuần. - Nếu điều trị không đúng thì ngoài những biến chứng nặng trước mắt, về lâu dài có thể dẫn đến viêm thận bể thận mạn: + Lúc đầu là viêm thận bể thận mãn giai đoạn sớm chưa có suy chức năng lọc. + Sau là viêm thận bể thận mạn  suy thận mạn. - Bệnh có thể nặng gây biến chứng: + Hoại tử núm thận. + Suy thận cấp. + Nhiễm khuẩn huyết. + Sốc nhiễm khuẩn. CÂU 3: 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Chống nhiễm khuẩn 6.1.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh - Liều cao, ít nhất là một kháng sinh đường tĩnh mạch phối hợp với một kháng sinh uống trong giai đoạn có sốt. - Có thể dùng phối hợp Beta-lactamin với Aminosid hoặc Fluoroquinolon; Aminosid với Fluoroquinolon. 7 - Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh: + Trong khi chờ kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, cần cho kháng sinh ngay. + Nếu sau vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt, sẽ chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. - Thời gian dùng kháng sinh: + Ít nhất là hai tuần lễ. + Trong những trường hợp vi khuẩn đặc biệt như: trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu trùng vàng, hoặc ổ viêm khởi đầu từ ở tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tuỳ từng trường hợp. + Cần cấy nước tiểu kiểm tra sau khi ngừng điều trị 1-2 tuần. 6.1.2. Các kháng sinh thường dùng hiện nay cho viêm thận bể thận cấp - Nhóm Fluoroquinolone: (tốt nhất) Pefloxacine (Peflacin), Ofloxacin (Oflocet), Ciprofloxacin (Ciflox), Norfloxacin (Noroxine). - Nhóm Cephalosporin thế hệ II, III: + Thế hệ 2: Cefuroxime (Zinnat). + Thế hệ 3: Cefoperazone (Cefobis), Cefotaxime (Claforan), Ceftazidime (Fortum). - Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin, Tobramycin, Kanamycin. - Nhóm β-lactamine: Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin + A.clavulanic (Augmentin), Ampicillin + Sulbactam (Unasyn). 6.1.3. Một số phác đồ điều trị - Phác đồ 1: + 10 ngày đầu dùng: . Ampicilline 1g × 6 lọ/ngày (tiêm tĩnh mạch chia 3 lần). . Gentamycin 80 mg × 2 lọ/ngày (tiêm bắp chia 2 lần). + 10 ngày tiếp theo: . Amoxicillin 0,5g ×6 viên/ ngày. 8 . Biseptol 0,48 g × 2-4 viên/ngày. + Nghỉ kháng sinh 5 ngày cấy lại vi khuẩn niệu (-), UIV không có tổn thương: Coi như khỏi hẳn. - Phác đồ 2: + Trong 3-5 ngày đầu có sốt: . Peflacin 400mg x 2 lọ (truyền TM chia 2 lần) . Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày + Khi hết sốt 1-2 ngày, duy trì Augmentin uống cho đủ 3 tuần (trung bình 3 viên/ngày, người già: 2 viên/ngày). + Cấy lại VK và chụp UIV sau 5 ngày điều trị để đánh giá lại kết quả. - Phác đồ 3: + Cefobis hoặc Claforan 1g x 2 lọ (truyền tĩnh mạch chia 2 lần). + Norfloxacin hoặc Peflacin 400 mg x 2 viên/ngày hoặc Oflocet 200 mg x 2 viên/ngày. + Sau 5 ngày nếu hết sốt, duy trì bằng kháng sinh uống cho đủ 3 tuần. - Và nhiều phác đồ khác dựa trên nguyên tắc điều trị kháng sinh như đã trình bày. 6.2. Bù đủ dịch, dinh dưỡng - Ăn nhẹ, uống nhiều nước, uống nước lọc, nước quả trong những ngày đầu để tăng tốc độ đào thải VK qua nước tiểu. Đảm bảo lượng nước tiểu > 1,5 lít/ngày. - Nếu có vô niệu thì kiêng rau quả và hạn chế nước. - Bù nước, điện giải bằng đường TM nếu mất nước nhiều. - Nếu có suy thận thì phải cho chế độ ăn giảm đạm. 6.3. Dẫn lưu nước tiểu khi có tắc nghẽn: để bảo tồn chức năng thận - Dẫn lưu niệu quản. - Dẫn lưu bể thận. - Mở bể thận qua da. 6.4. Điều trị loại bỏ tắc nghẽn (Điều trị nguyên nhân) 9 - Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ngược dòng hoặc qua da, mổ mở. - Tạo hình niệu quản. - Điều trị phụt ngược bàng quang - niệu quản - Loại bỏ tắc nghẽn từ ngoài chèn ép. - Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi hoặc bằng phương pháp laze 6.5. Dẫn lưu ổ áp xe thận, hố thận, cắt thận khi có ứ mủ lâu 7. PHÒNG BỆNH - Cần vệ sinh thường kỳ bộ phận tiết niệu sinh dục. - Tránh dùng thủ thuật soi bàng quang, thông tiểu khi không cần thiết. 10 . trước khi có viêm thận bể thận cấp. Khi có triệu chứng viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán. - Khám có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận (+). 1.3 mắt, về lâu dài có thể dẫn đến viêm thận bể thận mạn: + Lúc đầu là viêm thận bể thận mãn giai đoạn sớm chưa có suy chức năng lọc. + Sau là viêm thận bể thận mạn  suy thận mạn. - Bệnh có thể nặng. với nam giới. - Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kẽ thận thì được gọi là viêm thận bể thận. - Khi viêm thận bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những