Bệnh án 1 nội tim mạch - bài của Ways A. PHẦN HÀNH CHÁNH: • Họ và tên: Trần Xuân Ẩn, 58 tuổi, Nam, Dân tộc: Kinh. • Nghề nghiệp: coi nấu rượu. • Địa chỉ: Ô Môn. • Vào viện: ngày 24/7/2010. B. PHẦN CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: Ho, ong đốt. 2. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 01 tuần, bệnh nhân bị ho, khạc đàm có lẫn máu lượng ít, kèm theo đau ngực và khó thở. Bệnh nhân khó thở cả hai thì và đau ran ở ngực khoảng 10 phút thì hết. Khoảng 06 ngày sau, bệnh nhân đi khám tư, trên đường về thì bị ong đốt. Sau khi về nhà bệnh nhân bị sưng ở đầu, mặt, tay, chân. Sáng ngày hôm sau, bệnh nhân quay lại phòng khám tư và được người khám bảo nhập viện đa khoa Ô Môn, sau đó chuyển viện ĐKTWCT. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tay chân, mặt sưng + ho. Diễn tiến bệnh phòng: Sau 05 ngày điều trị, bệnh nhân giảm sưng đầu, mặt, tay nhưng chân vẫn còn sưng nhiều. Bệnh nhân vẫn còn ho. 3. Tiền sử: 3.1 Bản thân: • Cách đây 02 năm bệnh nhân bị một đợt ói ra máu và nhập viện đa khoa Ô Môn, sau đó được chẩn đoán là loét dạ dày. • Bệnh nhân có thói quen hút thuốc khoảng 15 điếu/ngày/38 năm. • Bệnh nhân có thói quen ăn mỡ heo. 3.2 Gia đình: Cha của bệnh nhân từng mổ bướu nhưng không rõ là bướu gì. 4. Khám lâm sàng: Thời điểm khám: Lúc 3 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 7 năm 2010, ngày thứ 5 sau nhập viện. 4.1 Khám tổng quát: Tổng trạng trung bình, da sạm, niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng,môi tím, móng tay móng chân nhạt, không phù, sờ thấy hạch ngoại vi ở vùng trước cơ ức đòn chũm, tuyến giáp không to, dấu hiệu sinh tồn: M= 102 lần/ phút, To= 37o, HA= 130/100mmHg, NT= 30 lần/ phút. 4.2 Khám đầu: đầu phát triển bình thường, tóc không gãy rụng. 4.3 Khám ngực: • Hô hấp: Lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, nhịp thở 30 lần/ phút, rì rào phế nang giảm theo chiều từ đỉnh phổi xuống đáy phổi, rung thanh rõ ở đỉnh và tăng ở đáy phổi. • Tim mạch: ϖ Tim: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, có rung miêu, nhịp tim 102 lần/phút, âm thổi tâm thu 4/6 nghe rõ ở mõm lan ra nách trái,Harzer (+). ϖ Mạch: Động mạch quay hai bên đều, rõ, tĩnh mạch cảnh không to, ấn gan phồng cảnh (-). 4.4 Khám bụng: Bụng tham gia nhịp thở đều, bụng mềm đều, ấn không đau, gan sờ không chạm, lách không to. 4.5 Khám tiết niệu sinh dục: Nghiệm pháp bập bềnh thận, chạm thận (-). 4.6 Khám thần kinh – cơ – xương – khớp: tỉnh táo, glassgow 15 điểm, không phát hiện dấu thần kinh khu trú, cơ không teo, khớp không viêm. 4.7 Khám các cơ quan khác: Sơ bộ chưa phát hiện gì lạ. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 58 tuổi, vào viện vì lý do ho, ong đốt, qua khai thác bệnh sử và kết hợp thăm khám lâm sàng bệnh nhân có những hội chứng, triệu chứng sau: ¬ Hội chứng hở van hai lá: âm thổi tâm thu 4/6 nghe rõ ở mỏm lan ra nách trái, rung miêu ở mỏm, thất phải to (Harzer (+)), ho ra máu. ¬ Triệu chứng thiếu máu cơ tim: o Đau ngực 10 phút thì hết. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Hở van hai lá cấp sau thiếu máu cơ tim cục bộ. 7. Chẩn đoán phân biệt: • Hẹp lỗ van động mạch chủ. • Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây thủng van, đứt dây thừng gân. • Hở van hai lá mãn. 8. Biện luận: Trên bệnh nhân này nghĩ thiếu máu cơ tim cục bộ vì bệnh nhân có những tiền sử và dấu chứng phù hợp sau: • Bệnh nhân 58 tuổi. • Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc trong vòng 38 năm, uống rượu, thích ăn mỡ heo. • Đau ngực khoảng 10 phút thì hết. • Ở bệnh nhân này không nghĩ là nhồi máu cơ tim vì thời gian đau ngực của bệnh nhân chỉ có 10 phút, trong khi đau ngực nhồi máu cơ tim phải kéo dài hơn 30 phút. Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều đến hở van hai lá cấp sau thiếu máu cơ tim cục bộ vì bệnh nhân có những tiền sử và dấu chứng phù hợp sau: • Bệnh nhân có hội chứng hở van hai lá. • Bệnh nhân không có tiền sử bệnh viêm họng, thấp khớp. • Bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch. • Bệnh nhân không có những triệu chứng của bệnh tim mạch như đau ngực, khó thở trước đợt bệnh này. 9. Cận lâm sàng đề nghị: Siêu âm. ECG. X-Quang tim – phổi thẳng. Đường huyết lúc đói. Đường huyết sau khi ăn. Cholesterol, HDL, LDL, Triglycerides. . có tiền sử bệnh tim mạch. • Bệnh nhân không có những triệu chứng của bệnh tim mạch như đau ngực, khó thở trước đợt bệnh này. 9. Cận lâm sàng đề nghị: Siêu âm. ECG. X-Quang tim – phổi thẳng. . phổi. • Tim mạch: ϖ Tim: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, có rung miêu, nhịp tim 10 2 lần/phút, âm thổi tâm thu 4/6 nghe rõ ở mõm lan ra nách trái,Harzer (+). ϖ Mạch: Động mạch. Bệnh án 1 nội tim mạch - bài của Ways A. PHẦN HÀNH CHÁNH: • Họ và tên: Trần Xuân Ẩn, 58 tuổi, Nam, Dân tộc: Kinh. • Nghề nghiệp: coi nấu rượu. • Địa chỉ: Ô Môn. • Vào viện: ngày 24/7/2 010 . B.