BỆNH NẤM SÂU (DEEP FUNGAL FECTIONS) (Kỳ 2) oooOOOooo B-BỆNH U NẤM [MYCETOMA] (Maduromycosis, Madura Foot): 1-Dịch tễ học và Căn nguyên: -Mycetoma là một nhiễm trùng khu trú mạn tính của mô dưới da và xương, gây ra do các chủng khác nhau của nấm hoặc Actinomyces. Đặc trưng bởi sự hiện diện của các hạt (grain) tìm thấy bên trong ổ abscess, chúng thông với các hốc trên bề mặt da hoặc cả các xương gần kề gây viêm xương-tủy xương. -Mầm bệnh gồm 2 nhóm: +Do Actinomyces (vi trùng thượng đẳng): gây Actinomycetoma (như Nocardia brasiliensis, Streptomyces somaliensis, Actinomyces israelii ) +Vi nấm thật sự (eumycetoma): gây Maduromycetoma (như Madurella mycetomatis ) -Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, vùng có mưa nhiều (châu Phi, Ấn Độ, Trung và Nam Mỹ). Tuổi mắc bệnh: 20-50 tuổi, 90% gặp ở Nam giới. Nghề nghiệp: làm ruộng, làm rẫy, đi chân đất, nhân viên xét nghiệm. Các yếu tố nguy cơ: vệ sinh kém, đi chân đất, hoại tử ở mô, dinh dưỡng kém. 2-Sinh bệnh học: Mầm bệnh sống trong đất và xâm nhập qua các vết thương ở da. Nhiễm trùng khởi đầu trên da và mô dưới da, lan tràn vào các mạc cơ, lan ra các mô lân cận và sâu xuống dưới gây tổn thương và phá hủy mô liên kết và xương. 3-Lâm sàng: -Các biểu hiện lâm sàng của Mycetoma do nấm và Actinomyces rất giống nhau. Thường gặp ở bàn chân, chi dưới, bàn tay; đầu, cánh tay, có khi ở mông và lưng ngực. -Sang thương là sẩn/cục tại nơi xâm nhập, không cùng tuổi, số lượng nhiều làm sưng phù vùng bệnh, đau ít, thượng bì bị loét tạo nhiều lổ dò chảy mủ chứa các hạt. Các hạt (grain) do các sợi tạo thành, là những ổ nhiễm trùng, kích thước nhỏ (< 1-5mm), màu sắc thay đổi theo chủng gây bệnh (trắng, vàng, đen, nâu xám, đỏ, hồng ).Bệnh lan tràn vào các mô sâu, mạc cơ, cơ, xương ; mô trở nên biến dạng, hình thành sẹo và các hốc dò mủ, nếu ăn vào xương gây xốp xương, tan xương. Sốt do nhiễm trùng thứ phát. -Tam chứng: (1) vùng chi sưng, không đau (2) nhiều lỗ dò chứa mủ để thoát các hạt (3) vị trí thường gặp ở bàn chân. 4-Chẩn đoán phân biệt: -Viêm xương-tủy xương, botryomycosis, chromoblastomycosis, blastomycosis, viêm da mủ do vi khuẩn, u hạt do ngoại vật, Lao da, bệnh Phong. 5-Cận Lâm sàng: 5.1.Quan sát trực tiếp: nhỏ KOH và xem dưới KHV: thấy các hạt của Mycetoma là chìa khóa giúp chẩn đoán, nếu hạt là những sợi mảnh, đường kính <1µm là hạt do Actinomyces, nếu hạt là những sợi nấm có vách ngăn, to, đường kính 2-10 µm là hạt do Eumycetoma. Ngoài ra, màu sắc hạt cũng góp phần chẩn đoán chủng gây bệnh: -Hạt màu đen: Madurella mycetomatis, M. Grisea -Hạt màu trắng: Nocardia brasiliensis, N. Astrroides -Hạt trắng vàng: N. Caviae -Hạt màu hồng, trắng: Actinomyces israelii -Hạt màu đỏ: A. Pelletieri 5.2.Mô bệnh học: Phản ứng viêm mạn tính với các ổ abscess chứa neutrophil, các tế bào khổng lồ và mô sợi. Các hạt được tìm thấy ở trung tâm của ổ viêm, kích thước, màu sắc và hình thể hạt giúp định dạng chủng gây bệnh ( Actinomyces: sợi mảnh < 1µm, cuộn thành hình cầu; nếu sợi nấm có vách ngăn, 2-10 µm,và có vô số bào tử vách dầy là Eumycetoma) 5.3.Nuôi cấy: -Actinomyces: môi trường Loweinstein-Jensen ở nhiệt độ phòng, mọc các khúm vi trùng, định danh bằng phản ứng sinh hóa. -Eumycetoma: môi trường Sabouraud hoặc môi trường BHI ở nhiệt độ phòng , mọc sau 3-6 tuần. 5.4.Hình ảnh: Chụp X quang xương, CT scan và MRI có thể giúp xác định tổn thương xương. 6-Điều trị: -Phẫu thuật: các tổn thương nhỏ có thể được cắt lọc mô. Đa số tổn thương lan rộng thường tái phát sau khi cắt bỏ không hoàn toàn. Đoạn chi/ tháo khớp cách xa tổn thương được thực hiện. -Liệu pháp kháng sinh toàn thân: dùng kéo dài 10 tháng. +Actinomycetoma: Streptomycine + Dapsone / hoặc Trimethoprim- Sulfamethoxazole Hoặc Rifampicine + Trimethoprim-Sulfamethoxazole Amikacine có thể dùng trong nhiễm Nocardia (15mg/kg/ngày) x 3 tuần +Eumycetoma: hiếm khi đáp ứng với hóa liệu pháp, một vài trường hợp M. Mycetomatis có đáp ứng với Ketoconazole, Itraconazole (phải điều trị ít nhất 10 tháng). Do đó, vấn đề phẫu thuật cần phải được tiến hành. . BỆNH NẤM SÂU (DEEP FUNGAL FECTIONS) (Kỳ 2) oooOOOooo B-BỆNH U NẤM [MYCETOMA] (Maduromycosis, Madura Foot): 1-Dịch tễ học và. kém. 2-Sinh bệnh học: Mầm bệnh sống trong đất và xâm nhập qua các vết thương ở da. Nhiễm trùng khởi đầu trên da và mô dưới da, lan tràn vào các mạc cơ, lan ra các mô lân cận và sâu xuống dưới. kích thước nhỏ (< 1-5mm), màu sắc thay đổi theo chủng gây bệnh (trắng, vàng, đen, nâu xám, đỏ, hồng ) .Bệnh lan tràn vào các mô sâu, mạc cơ, cơ, xương ; mô trở nên biến dạng, hình thành sẹo