ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỘT SỐ BỆNH CƠ HOÀNH (Kỳ 2) II. Thoát vị cơ hoành: Thoát vị cơ hoành là sự di chuyển của các tạng ở ổ bụng lên lồng ngực qua lỗ thoát vị ở cơ hoành.Lỗ thoát vị này có thể là bẩm sinh,mắc phải hay sau chấn thương. 1. Thoát vị cơ hoành do chấn thương: a). Đại cương: + Có thể xảy ra ngay sau chấn thương,nhưng thường sau chấn thương một thời gian.Lúc đầu chỗ tổn thương có thể còn nhỏ nên chưa có thoát vị,sau đó do các tạng trong ổ bụng liên tục thúc vào làm giãn rộng dần chỗ tổn thương và qua đó các tạng chui vào lồng ngực,tạo thành thoát vị. + Thường gặp thoát vị cơ hoành bên trái vì bên phải được gan che chở.Tạng thoát vị có thể là Dạ dày,Đại tràng,Mạc nối,Tiểu tràng,lách,gan Tạng thoát vị thường dính chặt vào lỗ thoát vị và các cơ quan trong lồng ngực như màng tim,màng phổi b). Triệu chứng chẩn đoán: + Các triệu chứng về tiêu hoá: - Đau vùng thượng vị hoặc đau một bên ngực lan lên vùng bả vai cùng bên. - Có tiếng nhu động ruột ở cao trên lồng ngực (vùng các tạng thoát vị lên).Có thể có triệu chứng tắc ruột do ruột bị nghẹt ở lỗ thoát vị. - Chụp X.quang thường có thể thấy bóng hơi dạ dày lên cao trên lồng ngực,hoặc các khoang nhỏ có mức hơi mức nước trên nền vân phổi do các quai ruột thoát vị lên lồng ngực.Khi cần có thể chụp dạ dày-ruột có uống thuốc cản quang để xác định chính xác các tạng thoát vị lên lồng ngực. + Triệu chứng về Tuần hoàn và Hô hấp: - Khó thở tăng lên khi nằm.Có trường hợp bệnh nhân khó thở nặng,tím tái do thoát vị quá lớn gây chèn ép nặng trung thất,tim và phổi. - Tim bị đẩy sang bên lành. c). Điều trị: + Chỉ định mổ sớm. + Nếu thoát vị cơ hoành sau chấn thương đã lâu thì nên mổ theo đường ngực để thuận tiện cho việc gỡ dính các tạng thoát vị và tái tạo cơ hoành.Nếu là thoát vị mới thì có thể mổ theo đường bụng vì các tạng thoát vị còn chưa bị dính nhiều,dễ di động và đưa trở lại ổ bụng. + Phải mổ dưới gây mê nội khí quản để dễ dàng đưa các tạng thoát vị trở lại ổ bụng.Khâu lại lỗ thoát vị bằng chỉ không tiêu,mối rời.Nếu lỗ thoát vị quá lớn thì phải thực hiện phẫu thuật tạo hình lại cơ hoành. 2. Thoát vị khe hoành: a). Đại cương: + Là loại thoát vị hay gặp nhất trong các thoát vị cơ hoành.Tạng thoát vị (thường có dạ dày) chui qua khe cơ hoành cạnh thực quản lên lồng ngực. + Có thể chia ra 2 loại thoát vị khe hoành: - Thoát vị cạnh thực quản: chiếm khoảng 90% các Thoát vị khe hoành.Trong loại thoát vị này,cả tâm vị và dạ dày cùng trượt dọc theo thực quản lên lồng ngực qua khe cơ hoành cạnh thực quản.Cổ thoát vị ít khi chít hẹp gây nghẹt các tạng thoát vị. - Thoát vị cạnh thực quản:Hiếm gặp.Trong loại thoát vị này,tâm vị dạ dày vẫn nằm cố định ở vị trí bình thường,chỉ có một phần dạ dày (thường là phình vị lớn) nằm trong túi phúc mạc và trượt lên lồng ngực dọc theo thực quản.Khi thoát vị lớn,có thể gặp cả Đại tràng,Tiểu tràng,Lách Cổ thoát vị thường hẹp nên các quai ruột dễ bị nghẹt. b). Triệu chứng chẩn đoán: + Các triệu chứng tiêu hoá: bệnh nhân có cảm giác bỏng rát vùng thượng vị,lan dọc lên sau xương ức và nền cổ,nhất là khi nằm ngửa hoặc cúi gập người ra trước (do dạ dày bị thoát vị làm mất tác dụng nếp van ở tâm vị,gây tình trạng trào ngược dạ dày thực quản).Kèm theo có thể có cảm giác khó nuốt,ợ hơi,nôn hoặc các triệu chứng tắc ruột do bị nghẹt các quai ruột ở cổ túi thoát vị. + Các triệu chứng hô hấp và tim mạch: nếu thoát vị lớn thì có thể chèn ép trung thất,gây cảm giác khó thở,hồi hộp ,đánh trống ngực, nhịp tim nhanh,nhất là sau khi ăn.Có thể nghe thấy tiếng óc ách và nhu động ruột trong lồng ngực. + X.quang: chụp dạ dày có uống thuốc cản quang và tư thế đầu thấp thấy tâm và phình vị dạ dày nằm trên cơ hoành,trong lồng ngực.Có thể chụp bơm hơi ổ bụng dể chụp xác định giới hạn của cơ hoành và khối thoát vị. c). Điều trị: + Điều trị nội khoa: chủ yếu là điều trị triệu chứng ,cho các thuốc giảm kích thích niêm mạc dạ dày,thực quản,các thuốc chống viêm,an thần + Điều trị ngoại khoa: là phương pháp điều trị cơ bản.Có thể mổ đường bụng hoặc đường ngực (khi có thoát vị lớn thì nên đi đường ngực qua liên sườn VIII để xử trí thuận tiện hơn): tiến hành đưa các tạng thoát vị về ổ bụng và tạo hình lại lỗ thoát vị. 3. Thoát vị Bochdalek: a). Đại cương: + Là loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh.Thông thường vào tuần thứ tám của baò thai,phần sau bên của cơ hoành được khép kín lại.Nếu phần này không được khép kín do sự phát triển không đầy đủ của cơ hoành thì sẽ tồn tại khe màng phổi-màng bụng (Pleuroperitoneal hiatus hay còn gọi là khe Bochdalek) và khoang màng bụng vẫn thông với khoang màng phổi,từ đó gây nên thoát vị Bochdalek. + Thoát vị Bochdalek là một trong những nguyên nhân gây ngạt thở cấp ở trẻ sơ sinh.Thường gặp ở cơ hoành bên trái vì bên phải có gan che chở.Thường có kèm theo các dị tật khác ở phổi như giảm sản hay bất sản phổi. b). Triệu chứng chẩn đoán: Các triệu chứng thường xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau đẻvài ngày đến vài giờ.Nếu lỗ thoát vị nhỏ thì có thể khi người bệnh lớn các triệu chứng mới xuất hiện. + Triệu chứng lâm sàng: - Khó thở,nhịp thở nhanh.Có khi ngạt thở cấp,tím tái,co rút hõm trên ức. - Ngực trái vồng lên,ở dưới gõ vang,ở trên gõ đục hoặc bình thường,nghe thấy có tiếng nhu động ruột ở trên ngực.Trung thất và tim bị đẩy sang bên phải. - Bụng lõm lòng thuyền do các tạng trong ổ bụng chui lên lồng ngực. + X.quang: tuỳ thoát vị lớn hay nhỏ mà có thể thấy - Không thấy rõ hình vòm hoành mà chỉ thấy các hình mức hơi mức nước liên tục từ dưới bụng lên lồng ngực bên tổn thương do các tạng rỗng từ bụng chui lên ngực. - Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.Phổi bên tổn thương bị ép lại và giảm thông khí. c). Điều trị: + Cần chỉ định mổ ngay vì thường gây suy thở cấp và nghẽn các tạng thoát vị. + Thường mổ theo đường bụng: đưa các tạng về ổ bụng,sau đó đóng lại lỗ thoát vị bằng chỉ không tiêu,mối khâu chữ U. Nếu lỗ thoát vị lớn thì phải tiến hành phẫu thuật tạo hình cơ hoành. . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỘT SỐ BỆNH CƠ HOÀNH (Kỳ 2) II. Thoát vị cơ hoành: Thoát vị cơ hoành là sự di chuyển của các tạng ở ổ bụng lên lồng ngực qua lỗ thoát vị ở cơ hoành. Lỗ thoát. dày nằm trên cơ hoành, trong lồng ngực.Có thể chụp bơm hơi ổ bụng dể chụp xác định giới hạn của cơ hoành và khối thoát vị. c). Điều trị: + Điều trị nội khoa: chủ yếu là điều trị triệu chứng. tạo hình lại cơ hoành. 2. Thoát vị khe hoành: a). Đại cương: + Là loại thoát vị hay gặp nhất trong các thoát vị cơ hoành. Tạng thoát vị (thường có dạ dày) chui qua khe cơ hoành cạnh thực