SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ LỚN MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu được định nghĩa và các nguyên nhân gây suy hô hấp. 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp. 3. Nêu được phân độ của suy hô hấp. 4. Diễn giải được các bước xử trí suy hô hấp. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Suy hô hấp (SHH) là tình trạng bộ máy hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O 2 và/hoặc tăng CO 2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan, đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO 2 gây toan hô hấp. Hô hấp là một quá trình gồm 4 giai đoạn: - Thông khí hay hô hấp bên ngoài: là giai đoạn không khí đi từ ngoài vào đến phế nang và ngược lại. - Khuếch tán: là quá trình oxy từ phế bào đến mao mạch qua màng phế nang mao mạch và CO 2 thì ngược lại. - Vận chuyển: là quá trình đưa oxy từ mao mạch phế nang đến tổ chức nhờ hồng cầu và huyết tương. - Hô hấp tổ chức: là giai đoạn cuối cùng mà oxy từ màng tế bào vào trong tế bào nhờ các enzym hô hấp. Các giai đoạn trên liên quan mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau. Một giai đoạn bị rối loạn đều đưa đến sự rối loạn hô hấp làm thiếu oxy cho cơ thể. Người ta chia suy hô hấp làm 3 giai đoạn: - Chưa có triệu chứng lâm sàng. - Có triệu chứng lâm sàng: tím tái, khó thở. - Có rối loạn chuyển hóa. 2. NGUYÊN NHÂN Suy hô hấp có thể do bệnh lý của đường thở, tổn thương phổi hoặc bệnh lý não, thần kinh – cơ. Nguyên nhân suy hô hấp được phân chia: 1. Nguyên nhân tại hệ hô hấp (chiếm đa số: 80 – 90% các trường hợp) - Đường hô hấp trên: dị vật đường thở, viêm thanh thiệt cấp, phù nề thanh môn, u nhú chèn ép… - Đường hô hấp dưới: viêm phổi, hen phế quản, viêm tiểu phế quản cấp, viêm mủ màng phổi, phù phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi … 2. Nguyên nhân ngoài hệ hô hấp 1 - Tim mạch: suy tim, tim bẩm sinh tím, tràn dịch màng ngoài tim… - Thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, xuất huyết, chấn thương. - Lồng ngực: chấn thương, bại liệt… - Ngộ độc, chuyển hóa (ngộ độc CO, methemoglobine), thiếu máu nặng… 3. LÂM SÀNG Suy hô hấp biểu lâm sàng bởi khó thở, mệt mõi, kiệt sức, tím tái, kèm theo các dấu hiệu của nguyên nhân gây suy hô hấp. Các dấu hiệu chính yếu là: 3.1 Tím tái Tím tái: tùy theo mức độ SHH, tím tái kín đáo hoặc xuất hiện rõ. Tím tái khi Methemoglobin > 5 g%. + Tím tái kín đáo: tím tái xuất hiện khi gắng sức. Một số trường hợp tím tái xuất hiện muộn như: trẻ thiếu máu, trẻ sơ sinh. - Các loại tím: + Tím trung ương: xảy ra khi độ bảo hoà oxy trong máu động mạch giảm (SaO 2 , PaO 2 ). Biểu hiện tuỳ theo mức độ thiếu oxy nếu nặng thường tím niêm mạc. + Tím ngoại biên: xảy ra khi tưới máu ngoại biên giảm. Triệu chứng: tí da, đầu chi, không tím niêm mạc. Nguyên nhân: hạ đường huyết, lạnh, shock . . . + Tím chuyên biệt xảy ra do máu nuôi các chi có độ bảo hoà oxy khác nhau. Khi khám dấu hiệu tím cần chú ý vấn đề: thời điểm xuất hiện tím, yếu tố khời phát, yếu tố làm nặng . . . 3.2 Dấu hiệu tăng công hô hấp: tăng nhịp thở, co kéo các cơ hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng. - Thở nhanh: tùy theo lứa tuổi. Dưới 2 tháng tuổi khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút, từ 2 tháng đến 12 tháng khi nhịp thở ≥ 50 lần/ phút, từ 12 tháng đến 5 tuổi khi nhịp thở ≥ 40 lần/phút được gọi là thở nhanh. - Co lõm ngực: co lõm các cơ liên sườn, trên dưới ức, hố thượng đòn. Dấu hiệu co lõm ngực kèm theo cánh mũi phập phồng: dấu hiệu chống ngạt. - Thường gặp các kiểu khó thở: + Thở nhanh – nông – đều. + Thở chậm – sâu – đều. + Thở nhanh – sâu – đều. + Rối loạn nhịp thở. 3.3 Tri giác - Tình trạng thiếu oxy trong suy hô hấp ảnh hưởng rất sớm đến tri giác bệnh nhi: tri giác thay đổi tùy theo mức độ thiếu oxy tỉnh táo, bức rức, khóc quấy, lơ mơ hay hôn mê. Một số cơ quan khác cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy hay tăng CO 2 như mạch nhanh, huyết áp tăng trong thời gian đầu, mạch huyết áp giảm trong giai đoạn nặng. 2 4. CẬN LÂM SÀNG - Đo bằng máy Pulse oxy metry. SaO 2 bình thường > 92%. Suy hô hấp khi < 90%. - Khí trong máu: PaO 2 < 60 mmHg, PaCO 2 > 50 mmHg. - Một số xét nghiệm hỗ trợ khác như: Hct, pH máu, Ion đồ… - Trẻ em, PaO 2 bình thường 90 ± 5 mmHg, giới hạn dưới là 80 mmHg. - Trẻ sơ sinh do HbF chiếm đa số, mức giới hạn cho phép từ 40 – 70 mmHg. 4.1. PaO 2 giảm - Giai đoạn sớm gây tăng thông khí, tăng tần số thở. - Thần kinh: đau đầu, lơ mơ, hôn mê. - Thần kinh thực vật: vã mồ hôi, tăng tiết đàm, tăng tiết dịch vị, dịch mật. - Tiêu hóa: phù nề thành ruột, dãn mạch máu ruột → xuất huyết, chướng bụng, tổn thương tế bào gan. - Khi PaO 2 < 50 mmHg: không đảm bảo nhu cầu cần thiết cho cơ thể sống. PaO 2 < 30 mmHg: thở ngáp cá. PaO 2 giảm cấp tính: gây tăng huyết áp mao mạch phổi, gây phù phổi . 4.2. PaCO 2 tăng - Giai đoạn đầu cơ thể bù trừ bằng cách tăng nhịp thở, nếu kéo dài gây phù phổi. - Thần kinh: đau đầu, ảo giác, chóng mặt. - PaCO 2 > 56 mmHg: gây dãn mạch, tăng huyết áp, gây phù não. - PaCO 2 80 mmHg gây loạn nhịp tim, ngưng tim. - PaCO 2 100 mmHg hôn mê, co giật. 5. PHÂN ĐỘ SUY HÔ HẤP 5.1. Trẻ sơ sinh: chỉ số Silverman Di động ngực bụng 0 (Nhẹ) 1 2 (nặng) Co kéo liên sườn Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Lõm mũi ức 0 + ++ Cánh mũi phập phòng 0 + ++ Tiếng rên 0 + ++ Kết quả: < 3: bình thường, từ 3 – 5: SHH nhẹ, > 5: SHH nặng. 5.2.Trẻ lớn: chia làm 3 độ - Độ 1 (kin đáo) + Tri giác ít bị ảnh hưởng. Thở nhanh. + Tím nhẹ khi gắng sức. + PaO 2, PaCO 2 bình thường hoặc giảm nhẹ khi gắng sức. - Độ 2 + Bé thường bức rức, kích thích, khóc quấy đòi bồng + Khó thở rõ, vận dụng các cơ hô hấp phụ. 3 + Tím môi và đầu chi thường xuyên. + Type I (còn bù): PaO 2 giảm, PaCO 2 giảm. + Type II (mất bù): PaO 2 giảm, PaCO 2 tăng. - Độ 3 + Rối loạn ý thức, lơ mơ hoặc hôn mê. + Tím tái lan rộng toàn thân. + Thở không đều, có cơn ngưng thở. + PaO 2 giảm # máu tĩnh mạch, PaCO 2 tăng cao, pH máu thấp. 5.3. Phân loại SHH theo vị trí giải phẫu - SHH do nguyên nhân tại phổi + Do rối loạn khuếch tán. + Do shunt trong phổi. + Do rối loạn phân bố. - SHH do nguyên nhân ngoài phổi + Tổn thương thần kinh trung ương. + Tổn thương thần kinh tủy. + Tổn thương thần kinh ngoại biên. + Do tổn thương thần kinh – cơ. + Do tắc khí đạo. 5.4. Phân loại theo khí trong máu - Suy hô hấp một phần: PaO 2 dưới 60 mmHg, SaO 2 < 96%. - Suy hô hấp toàn phần: PaO 2 dưới 60 mmHg, PaCO 2 trên 49 mmHg. 6. ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Nguyên tắc điều trị: - Thông đường thở. - Cung cấp oxy. - Cung cấp năng lượng và điều trị hỗ trợ. - Điều trị nguyên nhân gây SHH. 6.1. Thông đường thở Tùy từng trường hợp cụ thể, thông đường thở có thể là: - Hút đàm nhớt - Lấy dị vật. - Thở khí dung: dãn phế quản. - Thở khí dung: chống phù nề. - Mở khí quản. - Đặt nội khí quản… 6.2. Cung cấp oxy a. Chỉ định - Thiếu oxy: tím tái hoặc nhịp thở tăng gấp đôi bình thường. - Lâm sàng: còn bù được. - PaO 2 máu < 70 mmHg 4 - Hoặc SaO 2 < 90%. b. Phương pháp cung cấp oxy - Trẻ > 12 tháng + Catheter hoặc cannula: cung cấp FiO 2 từ 24% đến 44%. 1 lít oxy 100% sẽ làm tăng 4% FiO 2 . 1 l/phút → FiO 2 : 24 %. 4 l/phút → FiO 2 : 36 %. 2 l/phút → FiO 2 : 28 %. 5 l/phút → FiO 2 : 40 %. 3 l/phút → FiO 2 : 32 %. 6 l/phút → FiO 2 : 44 %. + Mask không bóng dự trữ: cung cấp FiO 2 từ 40% đến 60%. 6 l/phút → FiO 2 : 40 %. 7 l/phút → FiO 2 : 50 %. 8 l/phút → FiO 2 : 60 %. + Mask có bóng dự trữ không thở lại: cung cấp FiO 2 từ 60% đến 95%. 6 l/phút → FiO 2 : 60 %. 7 l/phút → FiO 2 : 70 %. 8 l/phút → FiO 2 : 80 %. 9 l/phút → FiO 2 : 90 %. 10 l/phút → FiO 2 : 95 %. + Mask có bóng dự trữ thở lại: cung cấp FiO 2 từ 35% đến 60%. 6 l/phút → FiO 2 : 35 %. 8 l/phút → FiO 2 : 50 %. 10 l/phút → FiO 2 : 60 %. Oxy liều thấp khi FiO 2 < 35 %, liều trung bình khi FìO 2 từ 35 – 50%, liều cao khi FiO 2 > 50%. - Trẻ < 12 tháng + Catheter mũi: cung cấp FiO 2 từ 25% đến 68%. 0,125 lít oxy 100% làm tăng 5% FiO 2. 0,125 l/phút → FiO 2 : 25 - 26 %. 0,25 l/phút → FiO 2 : 30 – 32 %. 0,5 l/phút → FiO 2 : 40 – 44 %. 0,75 l/phút → FiO 2 : 50 – 56 %. 1 l/phút → FiO 2 : 60 – 68 %. + Cannula mũi: cung cấp FiO 2 từ 35% đến 66%. 0,25 l/phút → FiO 2 : 35 %. 0,5 l/phút → FiO 2 : 45 %. 0,75 l/phút → FiO 2 : 60 %. 1 l/phút → FiO 2 : 66 %. Tình trạng không đáp ứng với oxy liệu pháp nếu: - FiO 2 tăng 20% mà PaO 2 không tăng được 10 mmHg. - Hoặc FiO 2 > 35% mà PaO 2 vẫn nhỏ hơn 60 mmHg. Cần phải có cách xử trí khác thay vì phải tăng FiO 2 nếu bệnh nhi không đáp ứng với oxy. c. Theo dõi bệnh nhân thở oxy 5 - Các dấu hiệu sinh tồn, trong đó chú ý đến nhịp thở/ phút. - Màu sắc da, niêm mạc. - Sự di động của lồng ngực, nhất là các cơ hô hấp phụ. - Dấu hiệu còn bù: tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, tăng công hô hấp… - Cận lâm sàng: sau khi cho bệnh nhi thở oxy, phải đợi 20 phút sau mới làm khí máu lại. Nếu PaO 2 < 60 mmHg: giảm oxy máu chưa điều chỉnh được, dù có tăng FiO 2 . Nếu PaO 2 từ 60 – < 100 mmHg: oxy máu giảm đã điều chỉnh được nhưng bệnh nhi sẽ bị giảm oxy máu nếu giảm FiO 2 . d. Tai biến khi dùng oxy liệu pháp - Đối với trẻ sơ sinh dễ gây xẹp phổi, tổn thương tế bào biểu mô phổi, tổn thương nội mạc mao mạch. PaO 2 cao → xơ teo võng mạc gây mù mắt. Đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng, PaO 2 không nên quá 75 mmHg. - Người lớn: khi FiO 2 0,80 – 1,00 > 8 giờ gây kích thích đường hô hấp, đau ngực, xơ hóa phổi. - Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): dễ gây ứ đọng CO 2, ức chế hô hấp, toan hô hấp…Nên bắt đầu với FiO 2 24%, tối đa là 35%. Cần giữ PaO 2 ở bệnh nhân này khoảng 60 mmHg là đủ. 6.3. Cung cấp năng lượng và điều trị hỗ trợ Tùy theo mức độ SHH, tình trạng của bệnh nhi, việc cung cấp năng lượng có thể theo các đường sau: - SHH nặng: cung cấp năng lượng qua đường tĩnh mạch, dịch thường dùng là Glucose ưu trương. Chú ý nên duy trì tỉ lệ lipid và glucid là 1/1. - SHH trung bình: cung cấp năng lượng qua đường miệng. Nếu trẻ bú kém hoặc ăn uống kém, cần cung cấp năng lượng qua sonde dạ dày. Nên nhỏ giọt liên tục và chia thành nhiều cữ/24 giờ để tránh căng dạ dày đột ngột gây trào ngược, cản trở hoạt động của cơ hoành làm cho tình trạng SHH chậm cải thiện. - Chú ý cần bù năng lượng và nước cho công hô hấp và mất nước qua đường thở. Điều trị hỗ trợ: - Điều trị sốt cao hoặc hạ thân nhiệt. - Điều trị co giật. - Điều trị hạ đường huyết, toan chuyển hóa. - Điều trị thiếu máu, nên duy trì Hct 30 – 40%. 6.4. Điều trị nguyên nhân gây SHH Tìm nguyên nhân gây SHH cấp để có thái độ xử trí thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Suy hô hấp , Bài giảng Nhi khoa tập 1 – Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh - năm 2004. 2. Nelson textbook of Pediatrics 18 th , 2007. 3. Phát đồ điều trị, Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2009. 6 Câu hỏi lượng giá 1. Nêu phân độ suy hô hấp ở trẻ lớn 2. Nêu xử trí suy hô hấp MCQ 1. Nguyên nhân thường gặp gây suy hô hấp là a. Hệ hô hấp b. hệ thần kinh c. hệ tuần hoàn d. hệ huyết học 2. Tím thường xảy ra khi nồng độ methemoglobine a. > 1mg% b. >2 mg% c. > 4mg% d. > 5mg% 3. Dấu hiệu tăng công hô hấp sớm nhất thấy được là a. Tím b. Thở nhanh c. Rút lõm ngực d. Co kéo cơ liên sườn 4. Trẻ 2 tuổi thời oxy 2l/p bằng cannula thì FiO 2 nhận được là a. 21% b. 24% c. 28% d. 32% 5. Khi cho bệnh nhi thở oxy lưu lượng oxy cần tối thiểu là a. 4 l/p b. 5 l/p c. 6l/p d 7l/p 6. trong khi xử trí suy hô hấp nặng cần chú ý tỷ lệ lipid và glucid là a. 1: 1 b. 1: 2 c. 2: 1 d. 3: 1 7. Tai biến thường gặp ở trẻ sơ sinh khi thở oxy liều cao, kéo dài a. Viêm phổi b. Bệnh màng trong c. Loét mũi d. xơ hoá võng mạc. 7 . 2009. 6 Câu hỏi lượng giá 1. Nêu phân độ suy hô hấp ở trẻ lớn 2. Nêu xử trí suy hô hấp MCQ 1. Nguyên nhân thường gặp gây suy hô hấp là a. Hệ hô hấp b. hệ thần kinh c. hệ tuần hoàn d. hệ. SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ LỚN MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu được định nghĩa và các nguyên nhân gây suy hô hấp. 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp. 3. Nêu được. hấp. 3. Nêu được phân độ của suy hô hấp. 4. Diễn giải được các bước xử trí suy hô hấp. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Suy hô hấp (SHH) là tình trạng bộ máy hô hấp không đủ khả năng duy trì sự