Hội chứng suy tim (Kỳ 2) 4. Triệu chứng của suy tim. 4.1. Suy tim phải: 4.1.1. Nguyên nhân: + Do tăng gánh tâm thu thất phải: - Hẹp van 2 lá. - Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. - Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát do các bệnh lý của cơ quan hô hấp, cơ, xương, lồng ngực, thần kinh (như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, khí phế thũng, viêm phế quản mãn, giãn phế quản, xơ phổi, dày dính màng phổi, gù vẹo cột sống, xơ cứng bì da, nhược cơ, béo bệu ). + Hẹp lỗ van động mạch phổi, hẹp phễu động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger. - Suy tim trái nặng và kéo dài. - Rối loạn nhịp tim. + Do tăng gánh tâm trương thất phải: - Hở van 3 lá. - Hở van động mạch phổi. - Thông động-tĩnh mạch. - Thông liên nhĩ. - Thông liên thất. + Các nguyên nhân khác: - Bệnh cơ tim thể giãn. - Bệnh giãn buồng thất phải bẩm sinh. - Nhồi máu cơ tim thất phải, thiếu máu cơ tim thất phải, thiếu máu cơ tim cục bộ. Ngoài ra, có một số bệnh lý gây hạn chế giãn thất phải (không gây tổn thương thực thể tế bào cơ tim) như viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim (gây ép tim) cũng tạo ra các triệu chứng ứ máu ngoại vi như trong suy tim phải. 4.1.2. Triệu chứng suy tim phải: + Triệu chứng cơ năng: - Đau tức vùng gan: lúc đầu bệnh nhân thấy đau tức vùng gan khi gắng sức, sau nặng dần cảm thấy cả khi nghỉ ngơi. Đau tức âm ỉ này do gan to làm căng giãn bao Glisson. Đau tức vùng gan giảm đi khi nghỉ ngơi và sau khi dùng thuốc điều trị suy tim, đặc biệt là lợi tiểu. - Khó thở ở mức độ vừa phải, thường không có cơn khó thở kịch phát. + Triệu chứng thực thể: - Triệu chứng tại tim: . Có thể nghe thấy các tiếng tim bệnh lý của bệnh gây nên suy tim phải. . Nghe có thể thấy ngựa phi thất phải ở mũi ức. . Nhịp tim thường nhanh. . Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng (vì thất phải giãn to làm giãn vòng van 3 lá). Tiếng thổi này mạnh lên khi thở hít vào sâu gọi là dấu hiệu Rivero- Carvalho dương tính. . Tiếng T 2 đanh, tách đôi ở ổ van động mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi (tiếng thổi Graham-Steel) do giãn thất phải làm vòng van động mạch phổi giãn to gây hở van động mạch phổi cơ năng. . Có thể nhìn và sờ thấy tim đập ở mũi ức do thất phải to (dấu hiệu Harzer dương tính). - Các triệu chứng khác. . Gan to: là triệu chứng quan trọng, xuất hiện khá sớm. Gan to, mật độ mềm, mặt nhẵn, tức khi sờ nắn. Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính (ấn vào vùng gan sẽ thấy tĩnh mạch cổ nổi to hơn) chứng tỏ gan ứ huyết. Gan to lên hoặc nhỏ lại theo diễn biến và mức độ suy tim (gan đàn xếp), gan thường nhỏ lại khi dùng thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim. Gan có thể đập theo nhịp tim ở bệnh nhân có hở van 3 lá nặng. Khi gan bị ứ máu lâu ngày sẽ bị xơ gan- tim, lúc này gan sờ thấy mật độ chắc, không co nhỏ được nữa và phản hồi gan-tĩnh mạch cổ âm tính. . Tĩnh mạch cổ nổi to khi bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi. Tĩnh mạch cổ có thể đập theo nhịp tim khi hở van 3 lá nặng. . Phù: xuất hiện muộn hơn, sau khi có gan to. Phù thường ở chân trước, sau đó phù lên toàn thân, tràn dịch đa màng (màng bụng, màng tim, màng phổi tràn dịch do suy tim là dịch thấm). Bệnh nhân thường tiểu ít. . Tím: tím do ứ máu ở ngoại vi (môi, lưỡi, dái tai, đầu chi ). Khi có tím là hemoglobin khử trong máu ³ 5g/100ml. + Các triệu chứng cận lâm sàng: - X quang tim-phổi: . Trên phim chụp tim-phổi thẳng: Hình ảnh thất phải to: mỏm tim hếch lên trên cơ hoành (tim hình mũi hia) và cung dưới phải to, có thể thấy cung động mạch phổi vồng cao. Phổi mờ do ứ huyết hoặc sáng (khi hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot gây suy tim phải). . Trên phim chụp tim-phổi nghiêng: mất khoảng sáng trước tim (sau ức) do thất phải to. - Điện tâm đồ: . Nhịp tim nhanh, nhịp xoang hoặc có rung nhĩ, rối loạn nhịp khác. . Dày thất phải (trục phải, R cao ở V 1 và V 2 , R/S ³ 1 ở V 1 và V 2 , thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V 1 và V 2 ³ 0,035 giây, S sâu ở V 5 và V 6 , RV 1 + SV 5 ³ 11mm). - Siêu âm tim: . Giãn buồng thất phải. . Giãn nhĩ phải. . Thành thất phải dày. . Có thể có biểu hiện tăng áp lực động mạch phổi: di động nghịch thường vách liên thất, hình ảnh thất trái hình chữ D ở trục cắt ngang tim, ước lượng áp lực động mạch phổi qua siêu âm Doppler phổ hở van 3 lá thấy tăng. . Hở van 3 lá, hở van động mạch phổi (cơ năng). + Thông tim: . Áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng (bình thường < 12 cmH 2 O). . Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng(bình thường < 5mmHg). . Áp lực động mạch phổi thường tăng nhưng có thể giảm (ở bệnh nhân hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot). . Cung lượng tim và chỉ số tim giảm. . Hội chứng suy tim (Kỳ 2) 4. Triệu chứng của suy tim. 4.1. Suy tim phải: 4.1.1. Nguyên nhân: + Do tăng gánh tâm thu thất phải:. thể tế bào cơ tim) như viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim (gây ép tim) cũng tạo ra các triệu chứng ứ máu ngoại vi như trong suy tim phải. 4.1.2 điều trị suy tim, đặc biệt là lợi tiểu. - Khó thở ở mức độ vừa phải, thường không có cơn khó thở kịch phát. + Triệu chứng thực thể: - Triệu chứng tại tim: . Có thể nghe thấy các tiếng tim bệnh