Hội chứng lách to (Kỳ 2) 2.1.4. Xác định các tính chất của lách: Dùng bàn tay sờ dọc theo giới hạn trong của lách, trong nhiều trường hợp nếu lách rất to và chắc sẽ sờ thấy bờ răng cưa của nó. Tiếp theo day nhẹ trên bề mặt lách xem có nhẵn hay sần sùi hoặc u cục. Đồng thời ấn nhẹ xem lách mềm hay chắc, rắn và có đau không. Sau đó kiểm tra lại tính chất di động theo nhịp thở của lách và dùng hai bàn tay kiểm tra xem có di động sang các phía không (để phân biệt với một số u trong ổ bụng). Cuối cùng kiểm tra dấu hiệu chạm thắt lưng để phân biệt với một u ngoài phúc mạc hoặc thận to. 2.2. Thao tác khám lách với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng: Khi thầy thuốc không sờ thấy lách ở tư thế nằm bệnh nhân ngửa thì phải khám với tư thế nằm nghiêng. ở tư thế này lách sẽ đổ ra trước và xuống dưới nhiều hơn. Bệnh nhân nằm nghiêng phải, chân phải duỗi, chân trái co tay để lên đầu. 2.2.1. Sờ lách: Tay trái thầy thuốc để ở mạng sườn trái bệnh nhân và hơi ấn nhẹ, bàn tay phải áp sát vào thành bụng và bảo bệnh nhân thở sâu bằng bụng, sau đó thầy thuốc ấn các đầu ngón tay sâu dưới bờ sườn trái ở thì thở ra, ở thì thở vào nếu lách to sẽ chạm vào ngón tay thầy thuốc. Cũng có thể dùng tay phải móc sâu vào dưới bờ sư- ờn trái để kiểm tra lách. Phải làm đi làm lại 2 - 3 lần để cảm giác chính xác được lách. 2.2.2. Gõ lách: Gõ dọc theo xương sườn X và gian sườn IX - X trái, từ gai sống ra trước. Giao điểm vùng vang của phổi và vùng đục của lách là cực sau hoặc giới hạn sau của lách, cần đánh dấu lại. Tiếp theo, giao điểm giữa vùng đục của lách và vùng vang của phổi là cực trước hoặc giới hạn trước của lách, cần đánh dấu lại. Nếu giới hạn trước của diện đục lách vượt qua đường nách sau thì xác định là lách có to. 2.3. Nghe lách: Trường hợp đã xác định lách to, thì cần phải nghe lách; vùng nghe lách là toàn bộ diện đục của lách và phần lách to trên thành bụng. Khi nghe cần chú ý phát hiện: có tiếng thổi hay không? (trường hợp thông động- tĩnh mạch), có tiếng cọ màng lách hay không?. Tiếng cọ màng lách có thể xuất hiện khi viêm quanh lách (ta có thể nghe thấy sột soạt như xé vải). 3. Chẩn đoán lách to. Qua thăm khám lâm sàng người thầy thuốc phải xác định được: + Có đúng là lách to không ? lách to thường có những đặc tính lâm sàng chính sau: - Sờ thấy ở vùng hạ sườn trá. - Sờ thấy bờ răng cưa (khi lách to nhiều). - Di động theo nhịp thở, không di động tự do các phía. - Gõ đục và vùng đục liên tục với vùng đục sinh lý của lách. - Dấu hiệu chạm thắt lưng âm tính. - Các tính chất khác của lách như: mật độ chắc hay mềm, bề mặt nhẵn hay có u cục, có đau hay không đau 4. Chẩn đoán phân biệt. Lách to cần phân biệt với: - U góc đại tràng trái: khối u thường tròn, có thể di động các phía, không di động theo nhịp thở, gõ thường vang. Lâm sàng có hội chứng bán tắc ruột (Koenig). Cần chụp khung đại tràng cản quang để xác định. - Thận trái to: khối u nằm sâu, dấu hiệu chạm thắt lưng (+), gõ có thể vang (do phía trước có ruột), không di động theo nhịp thở. Cần siêu âm để xác định, có thể chụp bơm hơi sau phúc mạc, chụp thận thuốc tĩnh mạch, CT - U tuyến thượng thận trái: lâm sàng có triệu chứng tăng huyết áp từng cơn. Sờ khối u giống như u thận. Cần siêu âm, chụp bơm hơi sau phúc mạc, CT để xác định. - U dạ dày: thường nằm ở thượng vị, không di động theo nhịp thở. Lâm sàng có rối loạn tiêu hoá. Cần chụp dạ dày, soi và sinh thiết dạ dày để xác định. - U thùy trái của gan: gõ đục liên tục với vùng đục của gan. Cần siêu âm và soi ổ bụng để xác định. Ngoài ra còn cần phân biệt với u tuỵ, u mạc treo 5. Các bệnh thường có lách to (chẩn đoán nguyên nhân). 5.1. Các bệnh truyền nhiễm, ký sinh trùng và viêm: - Sốt rét: là bệnh phổ biến nhất gây lách to ở nước ta hiện nay. Nếu sốt rét tiên phát thường lách chỉ to vừa phải. Nếu sốt rét tái phát dai dẳng lách có thể rất to. Những người sống lâu ở vùng sốt rét lưu hành nặng dù không có biểu hiện sốt rét nhưng lách cũng có thể to. Vì vậy những bệnh nhân có lách to lại có tiền sử sốt rét hoặc ở vùng sốt rét lưu hành thì nhất thiết phải kiểm tra kỹ ký sinh trùng sốt rét trong máu. - Bệnh Kala - azar: do ký sinh trùng Leishmania, lách rất to, tăng bạch cầu đơn nhân trong máu. Cần phải chọc tủy, chọc lách để tìm ký sinh trùng. - Lao lách: lách to vừa phải nhưng đau. Có hội chứng nhiễm độc lao. Có thể kết hợp lao gan, X quang ổ bụng có thể thấy nốt vôi hoá. Cần soi ổ bụng, siêu âm lách, gan và nếu có thể thì chọc sinh thiết gan, lách để có chẩn đoán xác định. - Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, osler lách thường to ít, mềm, đau. Lâm sàng thường có sốt kéo dài, suy kiệt, rối loạn tiêu hoá, tim mạch. Những trường hợp này nhất thiết phải cấy máu nhiều lần, làm phản ứng huyết thanh (thương hàn), siêu âm tim (osler) - Một số bệnh nhiễm virus cũng có thể có lách to. Đặc biệt, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm lách to kèm theo hạch to và sốt, trong máu xuất hiện nhiều bạch cầu đơn nhân và lymphô kích thích. Cần làm phản ứng huyết thanh PBD (Paul Bunnell Davidsohn) để chẩn đoán xác định. - Bệnh lý tự miễn có thể có lách to vừa phải: + Lupus ban đỏ (LED): sốt kéo dài, tổn thương đa cơ quan, ban cánh bướm, tế bào hargraves (+), kháng thể kháng nhân (+) + Hội chứng Felty: viêm khớp dạng thấp ở trẻ em, có lách to. . Hội chứng lách to (Kỳ 2) 2.1.4. Xác định các tính chất của lách: Dùng bàn tay sờ dọc theo giới hạn trong của lách, trong nhiều trường hợp nếu lách rất to và chắc sẽ sờ thấy. xác định là lách có to. 2.3. Nghe lách: Trường hợp đã xác định lách to, thì cần phải nghe lách; vùng nghe lách là to n bộ diện đục của lách và phần lách to trên thành bụng. Khi nghe cần chú. sinh trùng Leishmania, lách rất to, tăng bạch cầu đơn nhân trong máu. Cần phải chọc tủy, chọc lách để tìm ký sinh trùng. - Lao lách: lách to vừa phải nhưng đau. Có hội chứng nhiễm độc lao. Có