VIÊM MÀNG NÃO (Kỳ 3) 2. Viêm màng não nước trong: a. Viêm màng não nước trong có hạ glucose dịch não tủy: - Viêm màng não do Listeria: Listeria có thể gây viêm màng não nước trong. Triệu chứng lâm sàng như ở phần trên đã mô tả, chỉ có khác là ở đây tăng tế bào lympho trong DNT. Ðiều trị tương tự như ở trên. - Viêm màng não do lao: . Nguyên nhân: nguyên nhân chủ yếu là trực khuẩn lao người chiếm 99%, còn trực khuẩn lao bò rất hiếm gặp ở nước ta. Lao màng não có thể xuất hiện ở mọi giai đoạn của bệnh lao, nhưng thường gặp nhất là giai đoạn lao sơ nhiễm ở trẻ em, hiếm hơn là lao thứ phát ở người lớn. Trực khuẩn lao đi vào não trước sau đó mới ra màng não thông qua đường máu chiếm trên 90%, còn theo đường kế cận như từ cột sống lan vào rất hiếm gặp. Lao màng não thường gặp ở những cơ địa suy giảm sức đề kháng như đái tháo đường, nhiễm HIV và gây tổn thương chủ yếu vùng đáy não, ở đó cũng thấy viêm các mạch máu. Hay dẫn tới dày dính. . Lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng của lao màng não rất khác với viêm màng não do những nguyên nhân khác, đó là khởi đầu từ từ với hội chứng nhiễm trùng thường không rầm rộ nhưng lại trội triệu chứng tâm thần. Triệu chứng này có khi xuất hiện trước cả triệu chứng màng não. Những biểu hiện toàn thân hay dấu khu trú cũng thường rõ nét hơn triệu chứng màng não. Trong quá trình diễn tiến của bệnh có thể chia thành 3 giai đoạn mang tính tương đối như sau: * Giai đoạn khởi đầu: vào giai đoạn này người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm độc mạn do lao, có những biểu hiện lao sơ nhiễm hay lao thứ phát ở phổi; đồng thời có đau đầu tuy không hằng định kèm rối loạn giấc ngủ, tính tình đôi khi thay đổi, sốt nhẹ vừa và hay dao động. Giai đoạn này kéo dài 1 đến vài tuần. Dấu thực thể thường không có nên dễ bị bỏ qua. Chọc dò DNT lúc này cũng cho kết qủa âm tính. Nếu phát hiện được giai đoạn này thì điều trị có hiệu quả và không để lại di chứng. * Giai đoạn toàn phát: đau đầu kèm theo nôn tăng dần, sốt tăng hơn giai đoạn trước nhưng hiếm khi quá 39°C, mạch thường chậm 50-60 lần/phút. Thực thể có dấu gáy cứng, Kernig (+), Brudzinski (+), thường thấy liệt các dây thần kinh sọ não nhất là các dây vận nhãn, sớm là liệt dây VI, sau đó là dây III. Rối loạn vận mạch khá rõ với biểu hiện chấm đỏ chấm trắng ở da, vạch màng não (+), vã mồ hôi nhiều nhất là về chiều hay đêm. Bệnh nhân thường lơ mơ hay ngủ gà, thậm chí hôn mê. Ở người lớn thường biểu hiện rối loạn tâm thần, còn trẻ em lại co giật. Ðôi khi có liệt tay chân. Soi đáy mắt, 50% có mờ bờ gai thậm chí phù gai thị, đôi khi thấy củ lao trong võng mạc. Khoảng 40% lao màng não nằm trong bối cảnh lao kê, do vậy phải chụp phim phổi khi nghĩ tới lao. DNT màu vàng, hiếm khi có máu, áp lực tăng, protein tăng trên 50mg%, glucose và muối giảm. Tế bào tăng chủ yếu lympho > 60%, từ 10 - 500. Soi tươi tìm trực khuẩn lao trong DNT luôn âm tính. Chỉ có cấy DNT trên môi trường Lowenstein trong 3 tuần có khi cho kết quả (+). Ngoài ra có thể thấy phản ứng IDR (+), chụp phổi có thể thấy lao sơ nhiễm, lao kê , tốc độ lắng máu cao vừa phải (40-60 mm giờ đầu). Ðiều trị giai đoạn này còn để lại di chứng nhưng không đáng kể. * Giai đoạn cuối: thường 15-20 ngày sau khi có hội chứng màng não, bệnh ngày càng nặng, xuất hiện các dấu hiệu vùng gian não và hành tủy như rối loạn điều hòa thân nhiệt (nhiệt độ dao động thất thường), rối loạn tim mạch, nhịp thở và ngay cả nuốt. Bệnh nhân thường rối loạn ý thức nặng nề. Ðiều trị giai đoạn này ít có hiệu quả, nếu sống sót cũng để lại di chứng trầm trọng như não úng thủy do vách hóa, liệt, rối loạn tâm thần hay động kinh. - Diễn tiến: tiến triển tùy thuộc chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm hay không. - Ðiều trị: tùy theo có hôn mê hay không mà sử dụng những phác đồ khác nhau. Ðối với thể nhẹ không có hôn mê thì dùng công thức 3SHZ / 6S2H2, nếu không hôn mê nhưng nặng thì dùng phác đồ 2SHRZ / 6HE, còn nếu có hôn mê thì 3SHRZ / 4S2H2R2 / 5H2E2, đối với trẻ em thì có công thức khác đó là 2HRZ / 4HR (số đứng trước các chữ cái là tháng còn số sau chữ cái là số ngày dùng mỗi tuần, nếu không có là dùng hàng ngày). Thời gian điều trị nội trú là khoảng 2-3 tháng sau đó tiếp tục điều trị ngoại trú cho đủ 9-12 tháng và tiếp tục theo dõi trong vòng hai năm. Bảng. Thuốc kháng lao và liều lượng Tên thuốc Dạng thuốc Liều lượng hàng ngày (mg/kg/ngày) Liều lượng cách quãng (mg/kg/ngày) Streptomycine (S) INH (H) Pyrasinamide (Z) Rifampicine (R) Ethambutol ( E ) lọ 1g viên 50, 150 mg viên 500mg viên 150, 300mg viên 400mg 15-20 5 30 10 25 trong 2 tháng rồi 15 15-20 15 50 15 45 Theo dõi điều trị bằng lâm sàng và xét nghiệm DNT, chức năng gan tối thiểu 2 lần, 1 lần sau đợt tấn công và 1 lần khác khi kết thúc đợt điều trị. Ðiều trị có kết quả tốt là sau đợt tấn công DNT trở lại bình thường, tốt hơn nữa là khi điện di protein DNT trở lại bình thường. Diễn tiến xấu là khi có hiện tượng phân ly đạm-tế bào trong DNT. Thể nặng nên sử dụng Dexamethason 0,6 mg/kg/ngày tĩnh mạch chia 4 lần từ 4 đến 14 ngày hay ACTH 10-25 mg/ngày chuyền tĩnh mạch trong 2 tuần. Ngoài ra phải nâng cao thể trạng bằng chuyền đạm, tiêm vitamine Khi có co giật thì nên điều trị (xem bài động kinh). - Phòng bệnh: tiêm chủng BCG, điều trị lao tiên phát chủ yếu là lao phổi. . VIÊM MÀNG NÃO (Kỳ 3) 2. Viêm màng não nước trong: a. Viêm màng não nước trong có hạ glucose dịch não tủy: - Viêm màng não do Listeria: Listeria có thể gây viêm màng não nước trong tổn thương chủ yếu vùng đáy não, ở đó cũng thấy viêm các mạch máu. Hay dẫn tới dày dính. . Lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng của lao màng não rất khác với viêm màng não do những nguyên nhân khác,. lớn. Trực khuẩn lao đi vào não trước sau đó mới ra màng não thông qua đường máu chiếm trên 90%, còn theo đường kế cận như từ cột sống lan vào rất hiếm gặp. Lao màng não thường gặp ở những cơ