VIÊM MÀNG NÃO (Kỳ 2) potx

VIÊM MÀNG NÃO (Kỳ 2) b. Viêm màng não mủ do phế cầu: - Nguyên nhân: phế cầu là loại cầu khuẩn Gr (+) gây viêm màng não thông thường từ nhiễm trùng kế cận ở tai mũi họng, chấn thương sọ não có tổn thương xương - màng não, suy giảm miễn dịch trong nghiện rượu, cắt lách người già, thiếu hụt IgG 2a, phẫu thuật sọ não. Khoảng 25% do nhiễm trùng huyết trong viêm phổi phế cầu. Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người lớn chiếm 44%, còn ở trẻ em chỉ 15% trong viêm màng não không do siêu vi. Ngoài tổn thương màng não mà còn gây tổn thương não nên bệnh cảnh thường nặng nề. - Lâm sàng: khởi đầu đột ngột, đau đầu dữ dội, sốt cao, nôn, có khi kèm theo đau bụng cấp, đau khớp, động kinh và rối loạn ý thức trầm trọng. Mạch thường không đều, tím, thở kiểu Cheyne - Stokes. Thiếu sót vận động cũng thường thấy do nhồi máu não vì mạch máu bị viêm tắc. - Cận lâm sàng: . Bạch cầu trong máu tăng chủ yếu trung tính. . DNT mủ đặc, nhiều đa nhân thoái hóa, tăng nhiều protein, glucose và muối giảm, soi tươi thường phát hiện song cầu hình ngọn nến. - Tiến triển: nếu có 1 trong những dấu hiệu sau thì tiên lượng nặng, đó là protein DNT > 5 g/l, hôn mê, ở người già, trẻ dưới 6 tháng, xuất hiện sớm dấu khu trú và tâm thần, điều trị muộn, ổ nhiễm trùng tiên phát vẫn còn, vi khuẩn nhiều trong DNT. Tử vong còn cao 20-30%. - Ðiều trị: thuốc lựa chọn là Ampicillin hay Amoxicillin 200-300 mg/kg/ngày hoặc Cefotaxime, Ceftriaxone từ 150-200-250 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị 10 ngày. Không cần thiết chọc dò DNT kiểm tra. - Dự phòng: không có lây truyền người này qua người khác nên không dự phòng cho người tiếp xúc. Cần lưu ý dự phòng cho những đối tượng bị viêm tai mũi họng. Những người bị cắt lách thì nên dự phòng bằng Penicilline. c. Viêm màng não do Listeria: - Nguyên nhân: Listeria là trực khuẩn gram (+), có trong môi trường xung quanh, do đó thức ăn có thể bị nhiễm. Listeria vào màng não qua đường máu, gây tổn thương chủ yếu thân não, tạo những áp xe nhỏ sau đó vỡ vào màng não. Ðối tượng hay bị là người già, thai nghén, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch như trong khi điều trị Corticoide, hóa trị liệu. Nhiễm HIV không phải là yếu tố nguy cơ thuận lợi cho loại nhiễm trùng này. - Lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng điển hình của viêm thân não với liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ não và hội chứng màng não, diễn tiến từ từ. - Cận lâm sàng: Tăng tế bào đơn nhân trong máu, có khi lại tăng tế bào trung tính. Biến đổi tế bào trong DNT cũng khác nhau, có khi chủ yếu trung tính nhưng cũng có khi trung tính và lympho cân bằng nhau. DNT có tăng protein và glucose lại giảm. Cấy DNT có khi cho kết quả (+). - Tiến triển: rất khó hệ thống hóa, song quan trọng nhất là liệt các dây thần kinh sọ não, có thể để lại di chứng. Nếu có rối loạn ý thức thì tiên lượng dè dặt. - Ðiều trị: Listeria còn nhạy cảm với Penicilline nhóm A và Cotrimoxasol. Thường dùng Amoxicillin 200-300 mg/kg/ngày kết hợp với Aminoside (Gentamycin 3-5 mg/kg hoặc Amikacine 15 mg/kg/ngày). Thời gian điều trị 15-21 ngày. Có thể chọc dò DNT khi diễn biến không tốt hay không điển hình. - Phòng bệnh: chú ý khi sử dụng các thức ăn như phomat, chao, sữa bị đông vón và bị vữa. d. Viêm màng não do tụ cầu vàng: - Nguyên nhân: thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu vàng do nặn nhọt hay từ viêm amygdal trên cơ địa đái tháo đường, chấn thương sọ não hở, phẫu thuật sọ não, van tim giả, dò DNT ở tai hay mũi (otorrhée et rhinorrhée). - Lâm sàng: nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết với hội chứng nhiễm trùng rầm rộ, sốt cao dao động, có thể thấy viêm cơ, viêm xương, viêm phổi kèm hội chứng màng não thường rầm rộ về cơ năng cũng như thực thể. - Cận lâm sàng: bạch cầu tăng chủ yếu trung tính, cấy máu có thể (+), chụp phổi đôi khi phát hiện áp xe nhỏ rải rác ở rìa phổi. DNT đục, protein tăng, còn glucose và muối giảm, tế bào tăng trung tính, soi tươi có thể phát hiện tụ cầu vàng. - Tiến triển: bệnh cảnh thường nặng vì nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết, tổn thương nhiều cơ quan hay do cơ địa xấu như đã nêu trên. Tử vong còn cao. - Ðiều trị: nếu cấy ra loại meti-S thì chọn Oxacilline 150 mg/kg/ngày chia 4 lần, nếu là meti-r thì sử dụng Vancomycine 20-40-60 mg/kg/ngày chuyền tĩnh mạch 24 giờ kết hợp với Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày hoặc với Rifampicin liều 20 mg/kg/ngày chia 3 lần. Nếu không có thuốc trên có thể sử dụng Cefotaxime 150- 200 mg/kg/ngày kết hợp với Fosfomycine 200 mg/kg/ngày chia 3 lần. Thời gian điều trị 3-4 tuần nếu chỉ có viêm màng não, còn có tiêu điểm khác thì phải điều trị 4-6 tuần. Phải chọc dò DNT để theo dõi. e. Viêm màng não do trực khuẩn gram âm: - Nguyên nhân: Thường gặp là enterobacter (dưới 2 tháng và trên 60 tuổi), H. influenzae thường gặp ở trẻ em chiếm 60% tất cả viêm màng não không do siêu vi, chủ yếu lứa tuổi trên 2 tháng đến 8 tuổi, còn ở người lớn chỉ 5%. Thường là nhiễm trùng thứ phát, chủ yếu ở tuổi nhũ nhi và người lớn có cơ địa xấu như nghiện rượu, đang điều trị corticoide, cắt lách, bị chấn thương hay phẫu thuật sọ não. - Lâm sàng: triệu chứng thường mơ hồ như sốt nhẹ, đau đầu ít thậm chí không có và dấu thực thể màng não cũng không rõ đối với viêm màng não tiên phát. Ðối với những ca bị chấn thương sọ não hay mổ sọ não mà có sốt thì phải chọc dò DNT để xét nghiệm. - Cận lâm sàng: công thức máu và DNT đều thấy bạch cầu tăng, chủ yếu trung tính. Cấy dịch não tủy cho kết quả đáng tin cậy. - Tiến triển: đây là một trong những viêm màng não tiên lượng nặng, tử vong trên 50%. Thường kèm theo bệnh phổi do kém thông khí hay tình trạng choáng nhiễm trùng. - Ðiều trị: đối với E.Coli thì chọn Cefotaxime liều 100 mg/kg/ngày hay Ceftriaxone 75-100 mg/kg/ngày tĩnh mạch. Nếu là ở trẻ em và nguyên nhân là H. influenzae thì ngoài 2 loại kháng sinh trên nên kết hợp thêm Dexamethasone 0,15 mg/kg mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày nhằm hạn chế di chứng. Ðối với nhiễm trùng thứ phát do Klebciella, Enterobacter, Serraria, Citrobacter, Pseudomonas thì thường chọn Cephalosporine thế hệ thứ 3 kết hợp với Aminoside. Thời gian điều trị 3-6 tuần và luôn phải chọc dò DNT để kiểm tra. Chú ý viêm màng não mủ cụt đầu thường do trước đó đã có điều trị nên làm lu mờ triệu chứng lâm sàng cũng như biến đổi dịch não tủy, đặc biệt thay đổi bạch cầu lympho nên dễ nhầm với những viêm màng não do siêu vi hay lao. Không chỉ thế mà soi, cấy DNT cũng không tìm thấy vi trùng, vì thế nên hỏi kỹ bệnh sử và dựa trên cơ địa để hướng tới nguyên nhân. . VIÊM MÀNG NÃO (Kỳ 2) b. Viêm màng não mủ do phế cầu: - Nguyên nhân: phế cầu là loại cầu khuẩn Gr (+) gây viêm màng não thông thường từ nhiễm trùng kế cận ở tai mũi họng, chấn thương sọ não. nhưng ở người lớn chiếm 44%, còn ở trẻ em chỉ 15% trong viêm màng não không do siêu vi. Ngoài tổn thương màng não mà còn gây tổn thương não nên bệnh cảnh thường nặng nề. - Lâm sàng: khởi đầu. Thời gian điều trị 3-4 tuần nếu chỉ có viêm màng não, còn có tiêu điểm khác thì phải điều trị 4-6 tuần. Phải chọc dò DNT để theo dõi. e. Viêm màng não do trực khuẩn gram âm: - Nguyên nhân: