TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 3) pps

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 3) III. Điều trị Điều trị TBMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổn thơng cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát. A. Phòng biến chứng 1. Chống phù não: a. Bằng các dung dịch ưu trương: Mannitol truyền 0,51 g/kg trong 2030 phút, sau đó truyền lại 0,250,5 g/kg cứ 6h/lần. Nếu truyền quá 48 h, nên giảm dần liều mannitol để tránh gây phù não hồi lại do thuốc. Nói chung mannitol không nên truyền quá 3 ngày, nếu muốn truyền nhiều hơn, nên có khoảng nghỉ để thải thuốc, tránh tác dụng gây tăng áp lực nội sọ thứ phát. Glycerol (1mg/kg trong vòng 120 phút). Cho đến nay, mannitol vẫn là biện pháp hàng đầu để chống phù não. Khi mannitol bắt đầu giảm tác dụng mà vẫn cần giảm áp, nên cân nhắc truyền dịch muối u trương hoặc giảm áp bằng phẫu thuật. b. Tăng thông khí có kiểm soát trong thời gian ngắn (mục đích hạ PaCO 2 xuống còn 2530 mmHg), gây kiềm hoá máu, co mạch não và giảm thể tích máu não, do đó làm giảm đáng kể áp lực nội sọ, tác dụng này xuất hiện ngay sau 20 phút nhng cũng nhanh chóng mất đi sau 12 giờ do hệ thống đệm trong cơ thể sẽ trung hoà tác dụng này, vì thế chỉ nên coi tăng thông khí nh một biện pháp cấp cứu tạm thời trong khi chờ đợi hoặc phối hợp với các biện pháp khác nh truyền dịch u trương, mở hộp sọ Có thể truyền dung dịch THAM 60 mmol pha với 100 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 45 phút sau đó duy trì qua tĩnh mạch trung tâm 3 mmol/h để làm kiềm hoá máu. c. Barbiturate: làm giảm thể tích dòng máu não do co mạch. Liều dùng 250500 mg thiopental (tiêm bolus) sau đó truyền tiếp tục 5 mg/kg/h hoặc tiêm bolus từng lúc. Biến chứng có thể xảy ra là giảm huyết áp nặng gây hạ áp lực tới máu não. 2. Kiểm soát huyết áp động mạch: a. Mặc dù rất nhiều bệnh nhân TBMN có tăng huyết áp song đa số trờng hợp huyết áp sẽ giảm tự nhiên. Nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn còn, không nên hạ huyết áp xuống đột ngột vì điều này làm rối loạn cơ chế tự điều hoà mạch não, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não ranh giới với tổn thơng, làm triệu chứng lâm sàng nặng thêm. Giảm mức độ tăng huyết áp bắt buộc phải làm trong một số trờng hợp nh có triệu chứng bệnh tim nặng, tăng huyết áp ác tính, phình tách động mạch chủ và ở bệnh nhân điều trị tPA. Một số tác giả yêu cầu phải hạ huyết áp ở bệnh nhân dùng Heparin tĩnh mạch để giảm nguy cơ chuyển nhũn não thành xuất huyết não. b. Duy trì huyết áp tâm thu < 185 mmHg và huyết áp tâm trương < 110 mmHg. Những bệnh nhân có huyết áp quá cao (HA tâm thu ≥ 220 mmHg, HA tâm trương ≥ 120 mmHg) phải hạ áp ngay, tuy nhiên nên giảm từ từ HA tâm thu xuống 170180 mmHg và HA tâm trương xuống 95100 mmHg. Sau đó nếu vẫn tồn tại triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp, có thể hạ tiếp HA tâm thu còn 150160 mmHg và HA tâm trương còn 9095 mmHg. c. Không nên dùng Nifedipine dới lỡi để hạ HA cấp khi TBMN vì khả năng hạ HA quá nhanh cũng nh tác dụng bất lợi lên cơ chế điều hoà máu não sẽ làm đột quỵ nặng hơn. Nên tránh dùng các thuốc hạ áp có thể gây tăng áp lực nội sọ nh các thuốc giãn mạch trực tiếp (Sodium Nitroprusside, Nitroglycerin, Hydralazin) và các thuốc chẹn kênh canxi, nhất là ở những bệnh nhân nhồi máu diện rộng gây phù nề và doạ tụt não. Các nhóm thuốc hạ áp khác nh ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm có tác dụng hạ áp tốt mà không gây tác dụng phụ đối với huyết động của mạch máu não, có thể uống (Captopril) hoặc tiêm tĩnh mạch (Enalapril, Labetalol, Esmolol) 3. Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi: bằng Heparin tiêm dới da (5000 UI 12h/lần) hoặc Heparin trọng lợng phân tử thấp liều dự phòng, hoặc đi ủng khí để ép cẳng chân nếu có chống chỉ định dùng Heparin. 4. Phòng viêm phổi do sặc hoặc trào ngợc: a. Gần một nửa số bệnh nhân TBMN có nuốt khó, từ đó có thể gây sặc và viêm phổi (15%). Nguy cơ này cao nhất ở bệnh nhân tổn thơng gốc các động mạch não lớn (8090%), nguy cơ vừa ở bệnh nhân nhũn nửa bán cầu (4060%) và thấp nhất (1015%) ở bệnh nhân nhồi máu não nhỏ. b. Bệnh nhân khó nuốt nên cho ăn qua ống thông mềm trong tuần đầu tiên. Nếu tình trạng khó nuốt còn kéo dài, nên mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để cho ăn và làm giảm nguy cơ biến chứng trào ngợc. c. Phối hợp thêm với các thuốc kháng cholinergic nhAatropine hoặc Glycopyrrolate để giảm tiết dịch vị và giảm nguy cơ viêm phổi do trào ngợc. 5. Kiểm soát đờng máu: rất nhiều bệnh nhân TBMN có đái tháo đờng thực sự hoặc tình trạng tăng đờng huyết thoáng qua, cả hai đều làm nặng thêm tổn th- ơng não. Do đó, khuynh hớng hiện nay là kiểm soát tích cực tình trạng tăng đờng máu ở bệnh nhân đột quỵ, duy trì đờng máu < 170 mg/dl (< 9,5 mmol/l), dùng Insulin tiêm/truyền tĩnh mạch nếu cần. 6. Kiểm soát thân nhiệt: bằng thuốc hạ sốt hoặc đắp chăn/khăn lạnh. Giảm thân nhiệt từ mức độ nhẹđvừa sẽ hạn chế lan rộng tổn thơng não thứ phát, giảm áp lực nội sọ và giảm tỷ lệ tử vong. Tác dụng phụ hay gặp là giảm số lợng tiểu cầu và tăng tỷ lệ viêm phổi. Khuynh hớng hạ thân nhiệt sớm ngay trong 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát đang đợc nghiên cứu. 7. Theo dõi và chăm sóc: a. Nên để bệnh nhân ở đơn vị TBMN, theo dõi sát tình trạng thần kinh, các dấu hiệu sinh tồn và chăm sóc toàn diện (1 y tá cho 24 bệnh nhân) chứ không cần phải chuyển sang đơn vị hồi sức tích cực. b. Trong giai đoạn cấp cần áp dụng các kỹ thuật cấp cứu nội khoa nhằm đảm bảo đờng thở thông thoáng (kể cả việc phải thông khí nhân tạo), duy trì cân bằng nớc điện giải, kiềm toan, dinh dỡng tốt qua đờng miệng, qua ống thông dạ dày hoặc nuôi dỡng hoàn toàn qua đờng tĩnh mạch. c. Thực hiện tốt vệ sinh cho ngời bệnh nh vệ sinh răng miệng, thay quần áo, vệ sinh ngoài da, vệ sinh đờng tiểu, cho nằm đệm nớc và xoay trở bệnh nhân chống loét mục da ở các điểm tỳ đè, vỗ rung lồng ngực chống ứ đọng ở phổi để tránh biến chứng nhiễm trùng do nằm tại chỗ lâu. d. Phục hồi chức năng sớm và tích cực ngay sau khi TBMN hồi phục, luyện tập phòng co cứng các cơ, khớp, huyết khối Ban đầu việc luyện tập phải do nhân viên y tế thực hiện và sau đó huấn luyện cho ngời nhà để khi về nhà có thể tiếp tục tập cho bệnh nhân. 8. Phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lu não thất làm giảm áp lực nội sọ, tránh tụt não, giúp cứu sống bệnh nhân và ngăn ngừa các tổn thơng không hồi phục. Tuy nhiên chỉ định và thời gian tối u để mở hộp sọ còn cần nghiên cứu thêm. 9. Song song với những việc này, phải tiếp tục điều trị nguyên nhân gây đột quỵ và các yếu tố nguy cơ của TBMN nh tăng huyết áp, đái tháo đờng, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rợu . TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 3) III. Điều trị Điều trị TBMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổn thơng cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát. A. Phòng biến chứng. Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 45 phút sau đó duy trì qua tĩnh mạch trung tâm 3 mmol/h để làm kiềm hoá máu. c. Barbiturate: làm giảm thể tích dòng máu não do co mạch. Liều dùng 250500. trong thời gian ngắn (mục đích hạ PaCO 2 xuống còn 2530 mmHg), gây kiềm hoá máu, co mạch não và giảm thể tích máu não, do đó làm giảm đáng kể áp lực nội sọ, tác dụng này xuất hiện ngay sau 20