Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứngđược với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khỏe mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp cá gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ Là một bộ
Tổ chức thông tin, tuyên truyền về chính sách, pháp luật BHYT
Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức các hội nghị phổ biến Luật BHYT và phát hành tài liệu hướng dẫn, bao gồm 2000 cuốn sách “100 câu hỏi và giải đáp chính sách và pháp luật về BHYT” cùng hàng ngàn tờ rơi hướng dẫn “Những điều cần biết khi đi khám chữa bệnh BHYT” để cung cấp thông tin về quy định mới từ 01/01/2010 Ngoài ra, hơn 500 câu hỏi — đáp về chế độ BHYT cũng đã được đăng tải trên cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam Nhiều địa phương như Hà Nam, Đà Nẵng, Bắc Ninh và Hải Dương đã tổ chức các chương trình truyền thông và đối thoại trực tiếp với nhân dân về chính sách BHYT qua các phương tiện thông tin đại chúng.
Bộ Y tế phối hợp với Ban Tuyên giáo Trung ương để tuyên truyền và hướng dẫn thực hiện Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư, nhằm đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong bối cảnh mới Trong giai đoạn 2010-2012, Bộ đã triển khai nhiều hoạt động thiết thực để nâng cao nhận thức và hiệu quả của bảo hiểm y tế.
Y tế đã tổ chức 6 lớp tập huấn về công tác truyền thông bảo hiểm y tế (BHYT) cho cán bộ truyền thông của các Sở Y tế Trong đó, có 4 lớp tập huấn nhằm nâng cao năng lực quản lý BHYT cho lãnh đạo và cán bộ.
Vào ngày 01/7 hàng năm, các Sở Y tế và bệnh viện đa khoa tại các tỉnh, thành phố tổ chức nhiều hoạt động phong phú để kỷ niệm ngày “Bảo hiểm y tế Việt Nam” Đặc biệt, 28 chuyên trách về bảo hiểm y tế đã được thành lập nhằm nâng cao hiệu quả và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân.
BHXH Việt Nam đã chủ động ký kết và thực hiện chương trình phối hợp tuyên truyền về BHXH và BHYT với các Bộ, Ban, Ngành, bố trí khoảng 33 tỷ đồng mỗi năm cho hoạt động này Đồng thời, BHXH Việt Nam cũng phối hợp với các cơ quan, đơn vị, đoàn thể, tổ chức và các phương tiện thông tin đại chúng để triển khai nhiều hoạt động truyền thông về BHYT tại các địa phương.
Các hoạt động tuyên truyền phong phú đã tạo ra hiệu quả tích cực, thu hút sự tham gia của toàn bộ hệ thống chính trị trong việc thực hiện Luật.
BHYT mang lại lợi ích cho người tham gia, các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý Quỹ BHYT, đồng thời giúp giảm bớt những khó khăn trong quá trình thực hiện bảo hiểm y tế.
Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tẾ ĂĂc Sa 28
Việc mở rộng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã được thực hiện theo đúng lộ trình của Luật, ngoại trừ nhóm sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật trong lực lượng Công an nhân dân Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi đã được tham gia ngay khi luật có hiệu lực từ ngày 01/7/2009, trong khi nhóm học sinh, sinh viên cũng đã được đưa vào tham gia từ thời điểm sau đó.
Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng
(Đơn vị tính: ngàn người)
3 |Người nghèo, 15630 ơơ 2 x |15.113 | 13.434 15.140 14.089 dân tộc thiêu sô
(Nguôn: Báo cáo quyết toán BHXH Việt Nam các năm)
Năm 2010, tổng số người tham gia BHYT là 52,407 triệu, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 60% dân số Năm 2011, tổng số người tham gia BHYT là
Tính đến năm 2013, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đạt trên 62,3 triệu, chiếm khoảng 68,5% dân số, tăng 3% so với năm trước Năm 2012, con số này là 59,310 triệu, tương đương 66,8% dân số, và năm 2010 ghi nhận 57,082 triệu người, với tỷ lệ bao phủ khoảng 64,9%, tăng 4,6 triệu người (9%) so với năm 2010.
Số người tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã tăng khoảng 12 triệu so với thời điểm trước khi Luật BHYT có hiệu lực Qua các năm, tỷ lệ người tham gia BHYT trên toàn quốc đã có sự gia tăng đáng kể, cả trong nhóm tự nguyện lẫn bắt buộc Điều này cho thấy việc thực hiện Luật BHYT đã mang lại nhiều kết quả tích cực và người dân ngày càng nhận thức rõ hơn về ý nghĩa của BHYT.
Trong bốn năm qua, tổng thu của Quỹ BHYT đã tăng đáng kể nhờ vào sự gia tăng số người tham gia bảo hiểm y tế và mức lương tối thiểu Luật BHYT đã mở rộng quyền lợi cho người tham gia, cũng như nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện Đặc biệt, Chính phủ đã quyết định hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo thông qua việc mua thẻ BHYT bắt buộc bằng ngân sách nhà nước Thêm vào đó, một số địa phương và dự án cũng đã góp phần vào sự phát triển này.
Hỗ trợ y tế đã có hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng cận nghèo, tự nguyện nên đã thu hút được nhiều người tham gia BHYT.
Việc phân chia đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) thành nhiều nhóm (25 nhóm theo luật, nhưng thực tế có 33 nhóm tại Việt Nam) gặp nhiều khó khăn do quá nhiều đầu mối quản lý Nhiều đối tượng không rõ cơ quan nào là đầu mối để lập danh sách và đóng BHYT, đặc biệt là trẻ em dưới 6 tuổi không có giấy khai sinh hoặc hộ khẩu, cũng như những người thuộc hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, và ngư nghiệp Hơn nữa, quy định về trách nhiệm của cơ quan quản lý trong việc lập danh sách và đóng BHYT khiến cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thiếu chủ động trong việc xác định đối tượng và tổ chức thu BHYT.
Ngân sách nhà nước và việc hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm
Ngân sách nhà nước hiện đang hỗ trợ khoảng 70% số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), với tổng chiếm khoảng 45% tổng số thu BHYT.
- Hé trợ 100% mức đóng cho người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuôi và các đôi tượng chính sách xã hội;
Từ ngày 01/01/2013, ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho những người thuộc gia đình cận nghèo mới thoát nghèo trong vòng 5 năm Đồng thời, 70% mức đóng BHYT cũng được hỗ trợ cho người cận nghèo đang sinh sống tại 61 huyện nghèo và các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao.
- H6 trợ 30% mức đóng cho nhóm Học sinh, sinh viên.
Pang 2.2 Tổng số tiền do NSNN đóng và hỗ trợ một phần mức đóng
BHYT Đơn vị tính: tỷ đồng
Tỷ lệ NSNN hỗ trợ so với tông thu của quỹ |27,7 35,1 45,5 45,0 45.0
(Nguôn: Báo cáo quyết toán BHXH Việt Nam các năm)
Năm 2011, ngân sách nhà nước đã chi hỗ trợ bảo hiểm y tế (BHYT) cho khoảng 40,57 triệu người, chiếm 71% tổng số người tham gia BHYT, với số tiền 13.369 tỷ đồng, tương đương 45,5% tổng thu của quỹ BHYT Sang năm 2012, số tiền hỗ trợ tăng lên 15.849 tỷ đồng, chiếm 45% tổng thu của quỹ BHYT.
2013 tỷ lệ nhà nước hỗ trợ vẫn là 45% tương ứng với 21.375 tỷ đồng.
Các địa phương đã nghiêm túc thực hiện việc trích chuyển ngân sách để đóng và hỗ trợ BHYT cho các đối tượng theo quy định Một số địa phương còn chủ động sử dụng ngân sách địa phương để hỗ trợ toàn bộ hoặc cao hơn mức quy định cho người thuộc hộ cận nghèo, học sinh sinh viên, và chi trả chi phí KCB cho một số nhóm đối tượng Tuy nhiên, vẫn còn một số địa phương chưa kịp thời chuyển kinh phí để đóng BHYT.
Ngân sách nhà nước (NSNN) đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), hỗ trợ những đối tượng có hoàn cảnh khó khăn và thể hiện sự nâng cao trong thực hiện các chính sách xã hội của nhà nước Đồng thời, tiến độ chuyển từ việc cấp ngân sách trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh (KCB) sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho người dân mua BHYT đang được thực hiện.
Theo báo cáo của Bộ Tài chính, năm 2013, ngân sách nhà nước chỉ hỗ trợ khoảng 45% tổng thu BHYT và 27% tổng chi cho sự nghiệp y tế Nguyên tắc tính phí bệnh viện dựa trên doanh thu từ dịch vụ và ngân sách nhà nước cấp, nhưng hiện tại giá dịch vụ y tế chỉ tính 3 yếu tố trực tiếp, trong khi 4 yếu tố quan trọng như tiền lương và khấu hao chưa được tính Do đó, ngân sách nhà nước vẫn phải hỗ trợ các bệnh viện, trừ một số bệnh viện tự đảm bảo kinh phí hoạt động Tiến độ chuyển từ cấp kinh phí trực tiếp cho cơ sở KCB sang hỗ trợ người dân mua thẻ BHYT còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Tăng tốc độ ngân sách dành cho y tế sẽ giúp cải thiện hỗ trợ cho người dân mua bảo hiểm y tế (BHYT) Nếu ngân sách y tế tăng đáng kể và giữ nguyên mức hỗ trợ cho các bệnh viện như hiện tại, sẽ có nhiều nguồn lực hơn để đầu tư vào BHYT, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho cộng đồng.
- - Việc thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế.
Lộ trình cải cách chính sách tiền lương đang gặp khó khăn, bởi nếu mức lương cơ sở tăng nhanh, ngân sách dư ra từ việc cấu thành tiền lương vào giá dịch vụ sẽ không đủ để bù đắp mức tăng này Điều này dẫn đến việc chưa thể chuyển một phần ngân sách cấp cho các bệnh viện sang hỗ trợ người dân mua thẻ BHYT.
Nếu thực hiện đúng lộ trình điều chỉnh giá theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, khả năng phải đến sau năm 2018 mới có thể chuyển toàn bộ ngân sách cấp cho các bệnh viện sang hỗ trợ người dân mua thẻ BHYT, khi giá dịch vụ được tính đủ chi phí.
Việc cấp, quản lý thẻ bảo hiỂm y KẾ Ă SE S2 33
BHXH Việt Nam đã nghiên cứu và thiết kế mẫu thẻ BHYT mới phù hợp với 25 nhóm đối tượng theo quy định của Luật, đồng thời xây dựng bộ mã ghi trên thẻ nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, đảm bảo không làm gián đoạn việc khám, chữa bệnh BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp.
Việc cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho những người tham gia lần đầu và gia hạn thẻ BHYT đúng quy định là rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã hướng dẫn các địa phương thực hiện quy trình này, đồng thời kịp thời giải quyết các vướng mắc trong quá trình cấp thẻ BHYT.
Thực hiện Nghị quyết số 49/NQ-CP ngày 09/12/2010, BHXH Việt Nam đã ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, nhằm tạo thuận lợi cho tổ chức và cá nhân trong việc giao dịch, cấp, đổi thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) Các đại lý thu BHYT tại xã và trường học có trách nhiệm hướng dẫn thủ tục, lập danh sách, thu tiền và chuyển thẻ đến người tham gia Trong ba năm qua, BHXH đã cấp mới, cấp lại và đổi thẻ BHYT cho 161.404.483 lượt người.
Năm 2010, BHXH Việt Nam đã triển khai thí điểm cấp thẻ BHYT có ảnh tại 5 địa phương, nhằm hỗ trợ các nhóm đối tượng đặc thù Các đối tượng được cấp thẻ bao gồm người dân tộc thiểu số sống ở vùng sâu vùng xa như Gia Lai, hộ nghèo, học sinh và sinh viên tại Sóc Trăng, người đang hưởng lương hưu và trợ cấp mất sức tại Thanh Hóa, cùng với người lao động trong các cơ quan hành chính.
(Hà Giang), người có công, bảo trợ xã hội (Hải Phòng) Tổng số thẻ
BHYT đã cấp tổng cộng 261.400 thẻ, trong đó có 59.000 thẻ dành cho người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số, 30.000 thẻ cho học sinh, sinh viên, và số thẻ còn lại được cấp cho các đối tượng khác.
Việc thí điểm cấp thẻ BHYT có ảnh mang lại nhiều lợi ích quan trọng, bao gồm sự tiện lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế và giải quyết khó khăn cho học sinh dưới 14 tuổi khi chưa có giấy tờ tùy thân có ảnh.
Người dân tộc thiểu số 34 tuổi sống ở vùng đặc biệt khó khăn gặp nhiều hạn chế trong việc mượn thẻ BHYT, tuy nhiên điều này cũng tạo thuận lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh trong việc kiểm tra, tiếp nhận và quản lý bệnh nhân Việc triển khai cấp thẻ BHYT cho tất cả đối tượng tham gia tuy có ý nghĩa quan trọng nhưng cũng phát sinh một số khó khăn và bất cập, cần được xem xét để cải thiện hiệu quả của hệ thống.
Theo thống kê, hàng năm, khoảng 75% người có thẻ BHYT cần được cấp lại thẻ, cùng với việc cấp mới cho những người tham gia lần đầu Nếu áp dụng phương án người tham gia tự nộp ảnh, chi phí cho khoảng 70 triệu người vào năm 2014 sẽ lên đến ít nhất 350 tỷ đồng, chưa kể 91 tỷ đồng cho việc xử lý và dán ảnh lên thẻ Nếu in ảnh trực tiếp trên thẻ, cơ quan BHXH sẽ cần đầu tư khoảng 380 tỷ đồng cho trang thiết bị kỹ thuật, chưa tính chi phí bảo trì sau này Tổng chi phí trực tiếp để chụp ảnh cho 70 triệu người ước tính là 490 tỷ đồng, và sẽ cần bổ sung khoảng 2.200 nhân lực cho công tác thu thập và xử lý ảnh.
Công tác cấp thẻ BHYT hiện nay được thực hiện theo quy trình khép kín tại từng địa phương, gây khó khăn cho người lao động thường xuyên di chuyển nơi sinh sống và làm việc Điều này dẫn đến việc họ phải làm lại thủ tục cấp thẻ BHYT từ đầu mỗi khi đến địa phương mới, gây phiền phức cho người tham gia và tạo thêm gánh nặng công việc cho cơ quan BHXH.
2.2.1.5 Việc tổ chức khám chữa bệnh cho ngưòi tham gia bảo hiểm y tế a) Về đăng kỷ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Vào ngày 14/8/2009, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 10/2009/TT-BYT, nhằm hướng dẫn quy trình đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh Thông tư này cung cấp hướng dẫn chi tiết cho người bệnh có thẻ BHYT trong việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cũng như các thủ tục chuyển tuyến.
35 bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp vói phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Việc quy định nơi đăng ký cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ban đầu và yêu cầu bệnh nhân đến KCB tại cơ sở đăng ký (trừ trường hợp cấp cứu) là rất cần thiết để duy trì phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và quản lý hiệu quả bệnh nhân Điều này không chỉ giúp sử dụng hợp lý nguồn lực của các cơ sở y tế tuyến dưới mà còn tạo thuận lợi cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí đi lại, phù hợp với tình trạng bệnh tật, giảm thiểu các chi phí không cần thiết và hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên.
Sự phối hợp giữa Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội còn thiếu chặt chẽ, dẫn đến việc xác định cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu không thống nhất Số lượng thẻ được phân bổ không phù hợp với nhu cầu và khả năng đáp ứng của các cơ sở khám chữa bệnh Người bệnh thường không muốn đăng ký khám chữa bệnh tại xã do chất lượng y tế chưa đảm bảo, cùng với việc một số bệnh có thể điều trị tại tuyến xã nhưng lại thiếu bác sĩ và danh mục thuốc hạn chế Hơn nữa, thông tin về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu chưa đến được tay những người có thẻ, đặc biệt là đối tượng nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và người dân sống ở khu vực nông thôn.
Bảng 2.3: Số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT
Cơ sở KCB nhà | 1.900 1.922 2.129 2.189 nước
Cơ sở KCB tư nhân | 276 381 324 357
(Nguồn: Báo cáo quyết toán BHXH Việt Nam các năm)
Năm 2012, có 2.453 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm 2.129 cơ sở KCB nhà nước và 324 cơ sở tư nhân, cùng với 9.476 cơ sở y tế tuyến xã Đến năm 2013, số lượng cơ sở KCB tăng lên khoảng 2.536, trong đó có 2.189 cơ sở nhà nước.
KCB nhà nước và 357 co sở KCB tư nhân Khoảng 20% người có thẻ
BHYT được đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã và tương đương, trong khi 61% được đăng ký tại bệnh viện huyện và tương đương Gần 19% còn lại được đăng ký tại các cơ sở y tế tỉnh và trung ương Về chuyển tuyển khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cần chú ý đến quy trình và các quy định liên quan.
Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được tiếp nhận điều trị và chuyển tuyến theo quy chế chuyên môn Đặc biệt, những đối tượng như người có công, người thuộc diện bảo trợ xã hội, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, và trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển khi chuyển viện từ tuyến huyện trở lên.
Việc phân cấp quản lý quỹ, giải quyết bội chỉ, kết du quỹ và giải quyết vượt trần và vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiémM y tÊ
giải quyết vượt trần và vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y té
Bang 2.4 Cân đối thu chi của quỹ BHYT qua các năm
Chỉ số Năm Năm Năm Năm
II | Điều chỉnh số dư quỹ 539 năm trước
2 | Lai dau tu tai chinh 12,5 585,7
VI |Lũy kế (I+II+IIH-IV)* |2.810,5 |7.238/7 |12.891/7 |22.712
(Nguồn: Báo cáo quyết toán BHXH Việt Nam các năm)
Trong giai đoạn 2010 - 2013, số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tăng lên, cùng với việc điều chỉnh mức lương tối thiểu và mức đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT và Nghị định số 62/2009/NĐ-CP Nhờ đó, Quỹ BHYT đã cân đối và đạt kết dư, với số dư lên tới hơn 2810 tỷ đồng từ năm 2010.
(sau khi hoàn trả nợ quỹ hưu trí 3.083 tỷ đồng); lũy kế đến năm 2011 là
44 hơn 7238 tỷ đồng và lũy kế đến năm 2012 kết dư khoảng 12.891 tỷ đồng, đến năm 2013 lũy kế ước đạt 22.712 tỷ đồng.
Cân đối thu chi theo nhóm đối tượng trong 4 năm 2010-2013 thì có 2 nhóm là đối tượng do quỹ BHXH đóng và nhóm tự nguyện tham gia
BHYT hiện có mức chi bình quân vượt qua mức đóng góp, dẫn đến việc nhóm người lao động cùng các nhóm nhận hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, như người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh sinh viên, đã tạo ra một khoản kết dư đáng kể.
Mặc dù quỹ có kết dư nhưng thực tế vẫn có một số tỉnh bội chi quỹ
(Năm 2010 có 14 tỉnh bội chi với số tiền 335,74 tỷ đồng: năm 2011 có 24 tỉnh bội chi với số tiền 973.8 tỷ đồng: năm 2012 có 10 tinh bội chi gồm:
Các tỉnh An Giang, Bến Tre, Kiên Giang, Hậu Giang, Đồng Tháp, Cần Thơ, Vĩnh Long, Cà Mau, Nam Định và Ninh Bình đã nhận tổng số tiền 508,904 tỷ đồng Các thành phố lớn với nhiều cơ sở khám chữa bệnh hiện đại thường không có hoặc chỉ có ít kết dư, trong khi các tỉnh miền núi lại có mức kết dư đáng kể.
Điều 34 Luật Bảo hiểm y tế quy định rằng Quỹ bảo hiểm y tế phải được quản lý một cách tập trung, thống nhất, công khai và minh bạch, với sự phân cấp trong tổ chức quản lý Theo đó, 90% số thu từ bảo hiểm y tế sẽ được tỉnh Bảo hiểm xã hội quản lý để chi cho việc khám chữa bệnh Tuy nhiên, thực tế cho thấy Quỹ BHYT hiện đang được quản lý chủ yếu tại BHXH Việt Nam, trong khi việc tham gia quản lý quỹ BHYT ở các địa phương vẫn còn hạn chế.
Theo quy định tại khoản 2 Điều 35 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), các địa phương có kết dư quỹ BHYT sẽ được sử dụng 60% để phục vụ khám chữa bệnh tại địa phương Tuy nhiên, đến nay, theo Quyết định số 2075/QĐ-TTg ngày 25/12/2012 của Thủ tướng Chính phủ về giao dự toán thu, chi năm 2013 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và ý kiến của Phó Thủ tướng, việc triển khai vẫn gặp nhiều khó khăn.
Vũ Văn Ninh cho biết rằng toàn bộ số kết dư quỹ bảo hiểm y tế trong năm 2010 và 2011 sẽ không được phân bổ cho các địa phương Thay vào đó, số tiền này sẽ được tập trung để bổ sung quỹ dự phòng cho việc khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Công tác giám định bảo hiỂm ÿ KẾ SE E2 skxs xxy 45 2.2 1 10Việc đầu tư phát triển công nghệ và hiện đại hóa trong quản lý bảo hẴẽẾH ÿ [ấ ST SH TT TH TT k kg TT TT cu 46 2.2.1.11Thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Năm 2013, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) có 2.296 cán bộ giám định, trong đó 32% có trình độ đại học y, dược, 22% trung cấp y, và phần còn lại từ các chuyên ngành khác Mỗi tỉnh có từ 20 đến 30 biên chế giám định viên, với 14 tỉnh chỉ có 1 đến 2 bác sĩ giám định Tại 666 cơ sở y tế tuyến tỉnh và Trung ương, 50,5% cán bộ giám định làm việc, trong khi 49,5% còn lại làm tại 1.787 cơ sở y tế tuyến huyện Đặc biệt, 9.476 cơ sở y tế tuyến xã thực hiện khám chữa bệnh BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện mà không có giám định trực tiếp tại tuyến xã, nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh và thanh quyết toán chi phí.
KCB BHYT được thực hiện theo quy định của Luật BHYT, nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng và cân đối quỹ BHXH Việt Nam đã chú trọng đào tạo và áp dụng các phương pháp giám định tập trung, giám định theo chuyên đề Với sự đồng ý của Thủ tướng Chính phủ, Đề án Giám định theo tỷ lệ đã được thí điểm tại 10 địa phương từ tháng 5/2012 Kết quả sau một năm cho thấy phương pháp này đã nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB, đồng thời giảm thiểu các chỉ định không hợp lý và sai sót trong thanh toán BHYT.
Trong công tác giám định, gặp nhiều khó khăn do thiếu chuẩn mực đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị Ngoài ra, tình trạng chỉ định sử dụng quá mức các dịch vụ kỹ thuật và thuốc đắt tiền vẫn tồn tại Việc phối hợp kiểm soát và ngăn ngừa lạm dụng thẻ cũng cần được cải thiện.
BHYT vẫn gặp nhiều hạn chế, đặc biệt tại các cơ sở y tế tuyến trên, do tình trạng quá tải bệnh viện và thiếu phần mềm quản lý khám chữa bệnh chung giữa hai ngành.
Để nâng cao hiệu quả và chất lượng công tác giám định, Bộ Y tế đã ban hành các quy định về quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị chuẩn trong chẩn đoán và điều trị Bên cạnh đó, Bộ cũng quy định việc công nhận các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng giữa các bệnh viện, đồng thời phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để đảm bảo tính đồng nhất và chính xác trong công tác khám chữa bệnh.
Rà soát và loại bỏ khỏi danh mục dịch vụ kỹ thuật và danh mục thuốc được bảo hiểm y tế thanh toán những dịch vụ y tế cùng loại thuốc không đảm bảo nguyên tắc chi phí - hiệu quả, đồng thời không phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.
Tổ chức thí điểm đấu thầu thuốc quốc gia và đấu thầu tập trung cho các loại thuốc và vật tư y tế thiết yếu có chi phí lớn, nhằm thống nhất giá cả Điều này đảm bảo rằng giá thuốc trong bệnh viện không vượt quá giá thị trường, đồng thời ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước.
Quy định về quản lý và kiểm soát đầu tư, sử dụng trang thiết bị y tế từ nguồn tài chính ngoài ngân sách nhà nước nhằm thực hiện chủ trương xã hội hóa của Đảng và Nhà nước, đồng thời ngăn chặn việc lợi dụng để thu lợi nhuận cao.
2.2.1.10 Việc đầu tu phát triển công nghệ và hiện đại hóa trong quản lý bảo hiểm y tế
BHXH Việt Nam đã thành lập Ban chỉ đạo ứng dụng công nghệ thông tin và xây dựng Kế hoạch triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong giai đoạn 2012 - 2015 Đồng thời, cơ quan này cũng ban hành thiết kế mẫu mạng nội bộ và mạng diện rộng cho BHXH cấp tỉnh và huyện Kết quả của việc đầu tư vào ứng dụng và phát triển công nghệ thông tin trong ngành đã mang lại những thành tựu nhất định, tác động tích cực đến công tác chuyên môn, đặc biệt là việc cải thiện phương pháp và môi trường làm việc thông qua ứng dụng công nghệ thông tin tại các cấp.
Từ năm 2009, BHXH Việt Nam đã triển khai và thống nhất việc sử dụng các phần mềm dùng chung trong toàn hệ thống Hiện tại, các phần mềm nghiệp vụ này bao gồm phần mềm cấp và quản lý thẻ cho người lao động cùng đối tượng tham gia BHXH, BHYT, cũng như phần mềm quản lý thu BHXH, BHYT, hỗ trợ hiệu quả trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý thẻ
BHYT và việc khám chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH đang gặp nhiều hạn chế, chưa được triển khai hiệu quả trong công tác giám định và kiểm tra chi phí khám chữa bệnh Tại nhiều đơn vị, công tác kiểm tra và giám định chi phí khám chữa bệnh vẫn chưa thực sự hiệu quả.
Việc thực hiện 47 hiện thủ công mà không sử dụng máy vi tính đã dẫn đến hiệu quả công việc hạn chế, gây khó khăn trong việc phát hiện các trường hợp trùng mã thẻ, trùng ngày điều trị và mã thẻ sai đối tượng Hiện tại, BHXH Việt Nam vẫn chưa xây dựng được hệ thống quản lý và lưu trữ cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế (BHYT).
2.2.1.11 Thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế a) Tại Trung ương
Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã có những nỗ lực đáng kể trong việc xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) Đồng thời, hai bộ cũng đã tiến hành thanh tra và kiểm tra hiệu quả việc thực hiện các quy định pháp luật liên quan đến chế độ tài chính trong lĩnh vực này.
Bộ Y tế đã chỉ đạo các Sở Y tế tại các tỉnh, thành phố tiến hành kiểm tra việc thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn Trong giai đoạn 2009 - 2010, Bộ Y tế đã trực tiếp kiểm tra 20 bệnh viện trên toàn quốc, nhằm đảm bảo việc tổ chức và thực hiện BHYT đúng quy định.
01/10/2009, ngày 01/01/2010 và giám sát thực hiện Luật BHYT đôi với
Trẻ em đưới 6 tuổi tại 15 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Thanh tra Bộ Y tế, cùng với Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đã tiến hành kiểm tra việc khám chữa bệnh và quản lý quỹ BHYT tại các bệnh viện trên toàn quốc Bộ Y tế cũng tham gia giám sát việc thực hiện Luật BHYT tại một số tỉnh, thành phố Qua các cuộc kiểm tra, đã phát hiện và điều chỉnh những vấn đề trong việc thực hiện Luật BHYT, đồng thời giải quyết kịp thời các vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.
Cơ chế phối họp liên ngành trong thực hiện Luật bảo hiểm y tế
Để tăng cường trách nhiệm và phối hợp giữa ngành Y tế và BHXH trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5205/QĐ-BYT vào ngày 30/12/2028 Quyết định này quy định quy chế phối hợp giữa hai ngành Hàng quý, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tổ chức giao ban để đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ, thống nhất kế hoạch phối hợp và giải quyết vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách Đến nay, 39 địa phương đã báo cáo xây dựng quy chế phối hợp, cải thiện mối quan hệ giữa BHXH và các cơ sở y tế Nhiều địa phương đã thành công trong việc phối hợp giữa BHXH và cơ sở y tế để giải quyết khó khăn liên quan đến thủ tục ứng kinh phí và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh qua BHYT.
Việc phối hợp giữa các bên trong một số tỉnh, thành phố vẫn chưa đạt hiệu quả cao Mặc dù đã có Quy chế phối hợp được ban hành, nhưng sự hợp tác giữa các sở, ngành, đặc biệt là giữa ngành y tế và BHXH tại một số địa phương vẫn còn hạn chế Nhiều vướng mắc chưa được giải quyết kịp thời, dẫn đến sự không thống nhất trong quá trình thực hiện.
Hạn chế và nguyên nhân ccccccccccccccccccecececcsecvesesevesevssevssevseevsseeceseeses 49
Hạn ChẾ St SE S11 9111111 T1 HH nọ 49
Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam vẫn chưa đạt yêu cầu, với khoảng 33% dân số chưa tham gia Đáng chú ý, trong số này có nhiều nhóm đối tượng, bao gồm cả người lao động trong khu vực doanh nghiệp, vẫn chưa tuân thủ quy định về việc tham gia BHYT theo lộ trình đã được đề ra.
50 nghiệp mới đạt 54,7%, người cận nghèo đạt 25%, tự nguyện đạt 28,3% tông sô đôi tượng.
Trong khu vực doanh nghiệp, đặc biệt là các doanh nghiệp nhỏ và tư nhân, tình trạng không đóng hoặc trốn đóng bảo hiểm y tế (BHYT) cho người lao động đang diễn ra phổ biến Nguyên nhân chủ yếu là do nhận thức hạn chế của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT và trách nhiệm của họ đối với người lao động chưa cao Hơn nữa, tổ chức công đoàn và người lao động chưa mạnh dạn bảo vệ quyền lợi của mình Thêm vào đó, tình hình kinh tế khó khăn khiến nhiều doanh nghiệp phá sản hoặc tạm ngừng hoạt động, dẫn đến khả năng đóng BHYT cho người lao động giảm sút, làm tăng nhanh nợ BHYT.
Người cận nghèo nhận được sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước với 70% mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT), và một số địa phương còn hỗ trợ lên tới 80-90% Tuy nhiên, vẫn còn một bộ phận lớn người cận nghèo gặp khó khăn trong việc tham gia BHYT do tình hình kinh tế khó khăn, đặc biệt là các hộ mới thoát nghèo và những khu vực nông thôn, nơi có điều kiện kinh tế khó khăn.
Người làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình từ trước năm 2012 tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện Kể từ ngày 01/01/2012, nhóm này có trách nhiệm tham gia và được ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% Tuy nhiên, việc thực hiện BHYT cho nhóm đối tượng này chưa thống nhất do chưa có quy định rõ ràng về tiêu chí xác định mức sống trung bình và đơn vị quản lý Do đó, phần lớn người trong nhóm vẫn tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện.
Theo ước tính, tính đến năm 2012, trong số gần 20 triệu người lao động tự do và nông dân, chỉ khoảng 5,5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), chiếm gần 28,3% Đối tượng tham gia chủ yếu là cá nhân, không theo hộ gia đình, và thường là những người có tiền sử bệnh tật hoặc có nhu cầu khám, chữa bệnh, thường chỉ mua BHYT khi ốm đau.
51 b) Tổ chức cấp, đổi thẻ va quản lý thẻ bảo hiểm y tế còn chồng chéo
Quy định về cơ quan quản lý có trách nhiệm lập danh sách và thu BHYT cho nhiều nhóm đối tượng đã khiến cơ quan BHYT thiếu chủ động trong việc xác định và tổ chức thu phí bảo hiểm y tế.
Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) hiện vẫn là thẻ giấy, và tình trạng cấp trùng thẻ vẫn tồn tại Việc triển khai cấp thẻ BHYT có ảnh cho các đối tượng tham gia gặp nhiều khó khăn, cần được xem xét về tính khả thi và chi phí cho việc chụp ảnh làm thẻ.
Theo báo cáo từ 43/63 BHXH tỉnh, đã phát hiện 739.079 thẻ BHYT cấp trùng, với một số địa phương có số lượng thẻ cao như Vĩnh Phúc (59.411), Hà Nội (52.740) và thành phố Hồ Chí Minh (42.127) Các nhóm đối tượng chủ yếu bị cấp trùng là những người được Ngân sách nhà nước đóng BHYT, trong đó có 333.722 trẻ em dưới 6 tuổi và người nghèo.
Trong tổng số 260.291 người được bảo trợ xã hội, có 47.146 người thuộc diện bảo trợ xã hội, 22.815 thân nhân quân đội, và 15.130 người có công với cách mạng Ngoài ra, còn có 13.133 người cận nghèo, 11.647 thân nhân người có công, và 10.257 cựu chiến binh Số lượng học sinh, sinh viên nhận trợ cấp là 8.821, trong khi đó, những người hoạt động kháng chiến có 7.583 người và thân nhân công an là 5.675 Cuối cùng, có 1.849 đại biểu HĐND và cán bộ xã đã nghỉ việc hưởng trợ cấp.
Ngân sách nhà nước hàng tháng (374)
Nguyên nhân cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế:
Theo quy định, một người có thể thuộc nhiều nhóm khác nhau để được ngân sách nhà nước mua bảo hiểm y tế (BHYT) và có thể chịu trách nhiệm từ nhiều cơ quan khác nhau trong việc lập danh sách cấp thẻ BHYT Tuy nhiên, trách nhiệm của các cơ quan và đơn vị trong việc rà soát, đối chiếu danh sách chưa được phân định rõ ràng Các đơn vị chuyên môn tại xã, phường, thị trấn cũng không thực hiện việc rà soát các đối tượng tham gia BHYT trước khi trình danh sách lên UBND quận, huyện để phê duyệt.
- Danh sách thiếu thông tin (chỉ có năm sinh, địa chỉ không rõ ràng) nên không thể xác định được việc trùng lặp Thời hạn cấp thẻ BHYT trong
10 ngày, không kịp rà soát trước khi cấp thẻ BHYT đặc biệt là số lượng lớn thẻ người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn. a2
Thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan, sở, ban, ngành và các đơn vị quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đã dẫn đến khó khăn trong việc rà soát danh sách cấp thẻ BHYT Dữ liệu hiện đang phân tán, khiến cho việc kiểm tra trùng lặp hoàn toàn phụ thuộc vào thủ công Hơn nữa, mã thẻ không cố định và chưa có mã định danh trên thẻ, điều này gây khó khăn trong việc thống kê, theo dõi quá trình tham gia cũng như việc khám chữa bệnh, đồng thời làm tăng khả năng phát hiện cấp trùng thẻ.
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi chuyển địa bàn cư trú thường gặp trường hợp cha mẹ đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi tại nơi cư trú mới, mặc dù trẻ đã được cấp thẻ ở nơi cư trú trước đó Bên cạnh đó, công tác khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế hiện nay vẫn chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu của người dân.
Chất lượng khám chữa bệnh hiện nay chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu của người dân, đặc biệt là tại các tuyến y tế cơ sở và vùng miền núi, hẻo lánh Nguyên nhân chủ yếu là do hạn chế về cơ sở vật chất, trang thiết bị và năng lực chuyên môn Trong khi đó, quỹ bảo hiểm y tế tại các tỉnh này lại đang có kết dư lớn.
Hầu hết các bệnh viện, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và trung ương, đều đang trong tình trạng quá tải Nhiều cơ sở y tế đã phải tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cho đối tượng bảo hiểm y tế Tình trạng người dân khám chữa bệnh vượt tuyến đã dẫn đến sự quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, khiến người dân không hài lòng với thủ tục khám chữa bệnh và phải chờ đợi lâu.
Giá dịch vụ y tế hiện nay chưa được tính toán một cách chính xác và đầy đủ, dẫn đến sự chênh lệch không đáng kể giữa các tuyến, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng dịch vụ và quyền lợi của bệnh nhân Ngoài ra, tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm vẫn diễn ra tại một số cơ sở, đặc biệt là những nơi được đầu tư và trang bị máy móc từ nguồn xã hội hóa.