Kỹ thuât nội soi khớp gối bệnh viện việt Đức

Mảnh ghép được đưa vào qua đường hầm xương đùi từ lồi cầu ngoài xương đùi, qua khớp và thoát ra ở phía trước ngoài của gai chầy qua đường hầm xương chầy ra ngoài ở phía trước trong của x

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

TÀI LIỆU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI

(Tài liệu lưu hành nội bộ)

HÀ NỘI - 2017

MỤC LỤC

1 Lịch sử của phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo khớp gối 4

2 Giải phẫu vùng gối ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị 14

5 Một số dụng cụ, thiết bị sử dụng trong phẫu thuật nội soi

6 Chuẩn bị bệnh phân mổ phẫu thuật nội soi khớp gối 76

7 Các loại mảnh ghép thông dụng dùng tái tạo dây chằng

8 Kỹ thuật lấy gân bán gân và gân cơ thon để tạo hình dây

9

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị tái tạo một bó dây

chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ thon

và gân cơ bán gân

LỊCH SỬ CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO KHỚP GỐI

PGS TS Nguyễn Văn Thạch

MỤC TIÊU:

Sau bài học này, học viên có thể:

+ Trình bày được lịch sử chẩn đoán và các phương pháp điều trị dây chằng chéo khớp gối + Trình bày được lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Tạo hình ACL là một phẫu thuật vùng gối phổ biến nhất ngày nay Nhìn lại lịch sử của phẫu thuật này, mới thấy kinh ngạc là phải mất một thời gian lâu đến thế để xây dựng nên kỹ thuật thăm khám và điều trị cho tổn thương này Từ xa xưa, ACL là một cấu trúc mà con dao của phẫu thuật viên không bao giờ chạm đến được Tuy nhiên, khoảng những năm đầu của thế kỷ 20, đã có những tiến bộ trong nhận thức được giải phẫu và tổn thương của ACL và từ

đó, những kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị đã có những bước tiến vượt bậc

2 GIAI ĐOẠN ĐẦU CỦA SỰ PHÁT TRIỂN NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ CHẨN ĐOÁN

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Dây chằng chéo trước đã được nhắc đến từ thời Hypocrates nhưng những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu, chức năng, chẩn đoán và điều trị thì phải rất nhiều năm sau mới hoàn thiện được

Đến khoảng trước năm 1845, Amédée Bonnet đã viết 1 bài chuyên luận về chấn thương khớp gối gây tràn máu khớp Tác giả đã mô tả ba dấu hiệu cần thiết để chẩn đoán đứt ACL cấp tính: “Ở những bệnh nhân không có tổn thương gãy xương, có tiếng kêu trong khớp, tràn máu khớp gối và gối mất chức năng là những dấu hiệu đặc trưng của chấn thương dây chằng khớp gối.” Ý kiến của ông dựa trên những kinh nghiệm lâm sàng cũng như những nghiên cứu trên xác Bài viết này vẫn còn chưa được biết đến và đã không được xuất bản trên y văn tiếng Anh

Vào năm 1875, Georges K Noulis (1849-1919) (Hình 1),

một sinh viên Y khoa xuất sắc người Hy lạp đã đến Paris để

đệ trình nghiên cứu của ông có tựa đề là Chấn thương dây

chằng khớp gối (Knee Sprains) Trong luận văn của mình, tác

giả đã mô tả chính xác vai trò của ACL, và chỉ ra rằng làm thế

nào để xác định ACL còn nguyên vẹn khi khám ở tư thế duỗi

gối Nghiệm pháp này về sau được biết với tên gọi "Lachman

test"

Vào năm 1879,một phẫu thuật viên ở Paris, Paul F

Segond, (1851-1912) (Hình 2) đã viết một bài báo rất lý thú với tựa đề: Nghiên cứu lâm sàng

và thực nghiệm tràn máu khớp gối do chấn thương dây chằng, đăng trên tạp chí Progrès Médical Trong nghiên cứu này, Segond đã thực hiện lại thực nghiệm của Bonnet, tạo ra tổn

thương khi gối gấp 90o Cũng trong bài viết này, ông đã mô tả tổn thương bong rìa phía trước ngoài của mâm chầy có phối hợp với tổn thương ACL Kiểu gãy này ngày nay được biết với tên gọi của chính ông và được quan tâm là một dấu hiệu đặc trưng của đứt ACL

Vào năm 1895, A.W Mayo Robson (Leeds, UK) đã thực hiện phẫu thuật phục hồi dây

chằng chéo đầu tiên ở một người thợ mỏ 41 tuổi, bị chấn thương do ngã cao cách đó 36 tháng Bệnh nhân phàn nàn vì đi tập tễnh do chân phải yếu và gối phải mất vững Cả hai dây chằng được khâu lại ở vị trí bám vào xương đùi, 6 năm sau, bệnh nhân mô tả gối anh ta "hoàn toàn khỏe mạnh" và có thể đi lại bình thường cũng như chạy; từ khi anh ta ra viện, anh ta không phải nghỉ làm vì cái gối chấn thương của anh ta nữa Ca lâm sàng này không được thông báo trên y văn tới tận năm 1903 Vào khoảng thời gian đó, vào năm 1900, một tác giả khác là Brit, W.H Battle, đã trình diễn một ca phục hồi dây chằng chéo khớp gối tới Hội Lâm Sàng Luân Đôn (Clinical Society of London) và cho rằng đó là ca đầu tiên

Vào năm 1903, F Lange , ở Munich, đã thực hiện ca thay thế ACL đầu tiên, trong đó sử

dụng chỉ lụa dệt và gân bán gân như vật liệu thay thế Phẫu

thuật đã không thành công tuy nhiên,ý tưởng này đã mở ra

một hướng đi mới trong phẫu thuật tái tạo ACL bằng vật liệu

nhân tạo sau này

In 1917, Ernest W Hey Groves ở Bristol đã thực hiện

ca tạo hình ACL đầu tiên sử dụng vật liệu là mảnh ghép dải

chậu chầy Đường vào là đường rạch da hình móng ngựa

phía trước có đục lồi củ trước xương chầy để mở rộng đường

vào khớp gối Đường rạch da được kéo dài ra phía ngoài để

thuận tiện cho việc lấy dải chậu chầy Lúc đầu, mảnh ghép Hình 3: Hey Groves’ technique

Hình 1: George K Noulis

được lấy rời hẳn khỏi xương và luồn qua đường hầm xương chầy và xương đùi, khi thoát ra khỏi xương chầy, mảnh ghép được khâu cố định vào màng xương và facia lata Lồi củ trước xương chầy được cố định lại với 2 vit Kỹ thuật này về sau được cải tiến như sau: Mảnh ghép

có kích thước khoảng 20 cm x 8 cm được giữ còn dính với xương chày Mảnh ghép được đưa vào qua đường hầm xương đùi từ lồi cầu ngoài xương đùi, qua khớp và thoát ra ở phía trước ngoài của gai chầy qua đường hầm xương chầy ra ngoài ở phía trước trong của xương chầy

Từ đó, mảnh ghép được luồn lên mặt trong của lồi cầu trong xương đùi và cố định ở đó (Hình

3) Vào năm 1918, Maj S Alwyn Smith ở Cardiff thông báo 9 trường hợp tạo hình ACL

bằng kỹ thuật Hey Groves và chỉ ra sự mất đi cấu trúc tự nhiên và do đó khó khăn cho việc kéo dài MCL Tác giả cũng mô tả dụng cụ để thực hiện kỹ thuật này (Hình 4) và nhắc đến một số kỹ thuật khác được thực hiện như kỹ thuật uốn nếp, cuộn, vòng và vật liệu thay thế dây chằng khác được làm từ lụa

Hình 4: Alwyn Smith’s technique

Vào năm 1920, Hey Groves, trên tạp chí British Journal of

Surgery, đã thông báo những phát hiện của ông về giải phẫu

và sinh lý cũng như tổn thương và phẫu thuật phục hồi của dây chằng chéo Đặc biệt, ông cũng mô tả sự di lệch về phía trước của xương chầy mà người bệnh có thể tạo ra bằng cách đeo vật nặng vào cẳng chân ở tư thế gối hơi gấp Ông cũng thấy rằng xương chầy sẽ trượt nhẹ về phía trước khi kéo mạnh

về phía trước ở một số trường hợp mà không được nhắc đến trong nghiên cứu trước đó của G Noulis Tất cả các tài liệu tham khảo trong bài viết của ông bằng tiếng Anh hoặc tiếng Đức Hey Groves cũng sử dụng khái niệm mất vững trước ngoài khi gối gấp nhẹ như một test lâm sàng của ông (Hình 5) Bài báo cũng thông báo kết quả phẫu thuật 14 bệnh nhân đầu tiên của ông từ năm 1917 Không có bệnh nhân nào có kết quả kém đi sau phẫu thuật, 4 bệnh nhân phẫu thuật không đem lại hiệu quả, 4 bệnh nhân có kết quả tốt, trở lại với công việc trước kia Hai bệnh nhân vẫn trong chương trình tập phục hồi chức năng

Vào năm 1935, Willis C Campbell, ở Memphis, Tennessee, thông báo ca đầu tiên sử

dụng mảnh ghép gân bánh chè làm vật liệu thay thế (Hình 6) Kỹ thuật liên quan đến tạo hai đường hầm ở xương đùi và xương chầy, mảnh ghép được cố định vào màng xương đùi ở phía ngoài Sau phẫu thuật, bệnh nhân được bất động với một nẹp cố định trong 3 tuần Kỹ thuật này không được sử dụng rộng rãi cho tới khi MacIntosh giới thiệu lại nhiều năm sau đó

Hình 6: Campbell’s procedure Hình 7: Harry B Macey’s procedure

Bài viết của Campbell được đăng trên tạp chí Surgery, Gynecology and Obstetrics, thông báo

17 trường hợp được tạo hình ACL, phần lớn là vận động viên 9 bệnh nhân có kết quả rất tốt

và có thể trở lại chơi thể thao sau mổ từ 6 đến 10 tháng

Hình 5: Hey Groves’test

Vào năm 1939, Harry B Macey, ở Rochester, Minnesota, mô tả kỹ thuật đầu tiên sử dụng gân cơ bán gân (Hình 7) Gân được giữ nguyên đầu bám vào xương chầy, sau đó được

luồn qua đường hầm xương chầy và xương đùi và được khâu cố định vào màng xương Tác giả sử dụng đường vào cạnh xương bánh chè phía trước ngoài (Nguyên tắc tương tự được sử dụng cho tạo hình PCL, với sự tiếp cận hố khoeo để đặt lỗ khoan xương chầy được chính xác Chỉ có phần gân của cơ bán gân được lấy và lấy đến vị trí nối gân cơ của cơ bán gân Đường hầm có đường kính 4.7 mm và mảnh ghép được cố định ở tư thế gối duỗi tối đa Bệnh nhân được đeo nẹp trong 4 tuần, gấp gối tối đa sau 8 tuần

Giai đoạn 1940 to 1950 là khoảng thời gian tạm

dừng phát triển (“black hole”) do chiến tranh thế giới thứ II Sự phát triển nhanh của phẫu thuật ACL ở giai đoạn trước những năm 1940 đã đem lại hy vọng sẽ có sự phát triển nhanh chóng hơn nữa vào giữa thế kỹ 20, tuy nhiên những năm 40,

50 được coi là thời kỳ đen tối Tất cả những thành tựu đạt được là kỹ thuật bất động chủ động và làm

căng giãn dây chằng bên do Robert W Augustine, ở Madisonville, Kentucky, thông báo

năm 1956 Bài viết của Augustine liên quan đến

kỹ thuật được một người Đức là German K Lindemann (1950) phát triển, Lindemann đã sử

dụng gân cơ bán gân, tách khỏi xương chầy nhưng còn gắn với bụng cơ, luồn qua hố khoeo

và đi xuống qua đường hầm xương chầy ở phía trước sau đó được cố định với một sợi chỉ vào một vit cố định vào xương chầy (Hình 8) Augustine cũng mô tả cách để làm căng lại dây chằng bên đã bị chùng do chấn thương bằng cách phẫu tích tách rời chỗ bám của dây chằng vào xương đùi, gồm cả mảnh xương và cố định lại về phía gần bằng một vit Đối với tổn thương PCL, ông cũng trình bày kỹ thuật bất động động có liên quan đến sử dụng gân bánh chè, tách khỏi chỗ bám vào lồi củ trước xương chày, luồn vào trong khớp và cố định qua đường hầm xương chầy (Hình 8)

Vào năm 1948, Albert Trillat đã dạy các học trò rằng, thăm khám khớp gối nên ở tư thế

duỗi gối và có thể cảm giác chính xác sự trượt ra trước và ra sau của xương chầy Ông cho rằng đây là dấu hiệu nhậy nhất để chẩn đoán tổn thương ACL

Vào năm 1960, J Ritchey, một sỹ quan trong Quân Đội Mỹ, đã mô tả chi tiết nghiệm

pháp đánh giá mất vững khớp gối phía trước ở tư thế gối gần duỗi hết, trong tạp chí Armed

Forces Medical Journal, Mười sáu năm sau, nghiệm pháp này chính thức được gọi là Lachman

Vào năm 1963, Kenneth G Jones, ở Little Rock, Arkansas, đã thực hiện phẫu thuật có

Hình 8: Robert W Augustine’s technique

sử dụng mảnh ghép gân bánh chè còn giữ đầu bám vào xương bánh chè Tuy nhiên, kỹ thuật

do ông sử dụng có khác biệt so với những kỹ thuật ngày nay đang sử dụng Gân được giữ nguyên đầu bám vào xương chầy, do đó không có đường hầm xương chầy và vì mảnh ghép ngắn nên tác giả đã tạo đường hầm xương đùi từ phía bờ ngoài của khe liên lồi cầu (notch) (Hình 9) Dây chằng được cố định vào màng xương ở vị trí thoát ra ở cực trên ngoài của lồi cầu Jones đã thông báo 11 ca được phẫu thuật thành công Trong phần bàn luận của bài báo,

Don H O’Donoghue đã chỉ ra rằng, vị trí của đường hầm xương đùi không đúng; tuy nhiên,

kỹ thuật này đơn giản và ít tạo ra sang chấn khớp do phẫu thuật nên đã tạo ra sự khác biệt rõ rệt

In 1966, Helmut Brückner, một phẫu thuật

viên người Đức, đã mô tả một kỹ thuật tương tự, sử dụng mảnh ghép gân bánh chè Mảnh ghép được lấy kèm cả 1 phần xương bánh chè và giữ nguyên đầu bám bào xương chầy, sau đó được luồn qua đường hầm xương chầy, do đó đạt được chiều dài dài hơn Sau khi luồn qua trong khớp, mảnh ghép được cố định trong đường hầm xương đùi và được

cố định bởi một nút phía ngoài của lồi cầu đùi (Hình 10)

Vào năm 1968, Donald B Slocum và Robert L Larson (Eugene, Oregon) giới thiệu

một khái niệm mới về mất vững xoay của gối, nhấn mạnh đến vai trò của động tác xoay xương chầy ra ngoài trong test ngăn kéo trước ở tư thế gối gấp 90 độ, trong đánh giá những tổn thương dây chằng bao khớp phía trong Họ cũng nhấn mạnh rằng, test này sẽ rõ hơn khi có tổn thương ACL kèm theo

Vào năm 1969, Kurt Franke (Berlin) giới thiệu việc sử dụng mảnh ghép gân bánh chè

tự do, bao gồm 1/4 gân bánh chè có gắn mảnh xương ở hai đầu Kỹ thuật này tương tự như

kỹ thuật được giới thiệu trước đó của Brückner và Jones; tuy nhiên, có sự khác biệt là ông sử dụng mảnh ghép tự do Vào năm 1976 tại Hội nghị chuyên đề về Chấn thương và An toàn trong Trượt tuyế( Symposium on Ski Trauma and Skiing Safety), ông đã thông báo 100 ca tạo hình ACL, chủ yếu là vận động viên bóng đá Một trong những bệnh nhân của ông là vận động viên đấu vật, đã tham gia Olympic sau phẫu thuật 5 tháng Franke cho rằng, phẫu thuật tái tạo ACL cần được tiến hành càng sớm càng tốt trước khi sụn khớp tổn thương và ông thấy rằng, tổn thương sụn khớp có liên quan với đau sau phẫu thuật ở khoảng 10% bệnh nhân khi

tỳ chân Franke cũng cho rằng, phẫu thuật này không nên tiến hành cho những bệnh nhân trên

Hình 10: Helmut Brückner’s procedure

50 tuổi

Đó là những phát triển cơ bản của phẫu thuật tạo hình ACL

3 GIAI ĐOẠN NHỮNG NĂM 70: SỰ TRỞ LẠI CỦA CÁC KỸ THUẬT TẠO HÌNH NGOÀI KHỚP

Vào những năm 70, mọi việc có vẻ như trở lại điểm xuất phát, đây là sự xuất hiện và phát triển trở lại của các kỹ thuật tạo hình ngoài khớp không liên quan đến giải phẫu Nghĩa là các

kỹ thuật không phải tạo hình lại dây chằng mà làm vững khớp gối bằng các phẫu thuật khác

Vào năm 1972, D L MacIntosh, ở Toronto, mô tả lại nghiệm pháp thăm khám đã được Hey Groves mô tả vào năm 1920, gọi là pivot shift Để chống lại sự mất vững của gối, ông

đã mô tả kỹ thuật sử dụng dải chậu chầy có cuống bám vào xương chầy, sau đó luồn dưới dây chằng bên ngoài và cố định vào vách gian cơ ngoài (gọi là MacIntosh 1 hay là MacIntosh ngoài khớp) Với cải tiến sau đó (gọi là MacIntosh 2), mảnh ghép được luồn vào trong khớp qua đường hầm xương chầy, tuy nhiên điểm nổi bật nhất của kỹ thuật này chính là đoạn ngoài khớp của mảnh ghép

Vào năm 1975, M Lemaire mô tả kỹ thuật

tạo hình dây chằng ngoài khớp của ông, trong

đó, về phía trong, gân cơ thon được dùng để tạo hình lại dây chằng bên trong, về phía ngoài, dải chậu chầy được sử dụng để tạo hình lại ACL Tạo hình ACL (hình.11) theo kỹ thuật này được gọi là Lemaire bên ngoài(Lateral Lemaire) Kỹ thuật này được thông báo lần đầu tiên vào năm

1967, gọi là thủ thuật để "kiểm soát hậu quả xấu của đứt ACL” Tác giả cho rằng kỹ thuật này

"tạo ra triển vọng tốt hơn để trở lại hoạt động thể thao hơn là chuyển gân hoặc là dải chậu chầy” Một vài cải tiến của kỹ thuật này (Lemaire II, III, IV) đã được phát triển, trong đó chủ yếu là

sự khác nhau về đường đi của mảnh ghép so với dây chằng bên ngoài Lemaire đã thông báo

453 trường hợp đã được phẫu thuật và theo dõi 12 tháng, trong đó chú ý đến khả năng trở lại hoạt động thể thao của vận động viên Trong nhóm có tổn thương ACL đơn thuần, tỷ lệ kết quả tốt đến 91%, ông cho rằng tổn thương sụn chêm kèm theo làm kết quả kém hơn so với tổn thương ACL đơn thuần

Vào năm 1976, với sự đóng góp của John Lachman (1956-1989), ở Philadelphia, được biết đến thông qua bài báo cáo của học trò của ông là Joseph S Torg, người đã mô tả một

nghiệm pháp thăm khám khớp gối tại cuộc gặp thường niên của LAOS tại New Orleans 1976,

và gọi là nghiệm pháp Lachman để tưởng nhớ người thầy của mình Tuy nhiên, nguyên tắc

Hình 11: Lemaire’s extra-articular

reconstruction

cơ bản của nghiệm pháp này đã được mô tả bởi nhiều người khác như Ritchey năm 1960, Trillat năm 1948, và Noulis năm 1875, mặc dù những đóng góp của họ trong chẩn đoán đứt ACL đã không được nhận ra trước đó

Vào năm 1979, D L MacIntosh và J L Marshall đã sử dụng mảnh ghép gân bánh chè,

mảnh ghép được cố định lên đỉnh của lồi cầu ngoài và lồi củ Gerdy xương chầy Kỹ thuật này (gọi là MacIntosh 3 hay là Marshall - Macintosh)

4 GIAI ĐOẠN NHỮNG NĂM 80: SỰ PHÁT TRIỂN CỦA DÂY CHẰNG BẰNG VẬT LIỆU TỔNG HỢP VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Những kỹ thuật sử dụng vào cuối những năm 70 gây tổn thương quá nhiều phần mềm và không tạo được một kết quả tốt thực sự Đó là lý do tại sao một thế hệ phẫu thuật viên mới đã trở lại với những ý tưởng trước đó về tạo hình ACL Vào khoảng 1903, Lange, ở Munich đã

sử dụng chỉ lụa tổng hợp để tăng cường cho gân bán gân để tạo hình ACL măc dù không

thành công Corner, vào năm 1914, đã sử dụng chỉ kim loại bạc Vào năm 1975, Rubin, Marshall, và Wang đã phát triển một vật liệu tổng hợp để thay thế cho ACL làm từ Dacron

Vào đầu những năm 80, có xu thế sử dụng sợi tổng hợp cacbon và việc sử dụng vật liệu này trở thành trào lưu thời bấy giờ

Vào năm 1981, D J Dandy (Cambridge) là người đầu tiên dùng nội soi để tạo hình ACL

bằng vật liệu tổng hợp cacbon Kết quả rất tồi tệ Sự không may mắn là việc tìm ra sự lắng đọng cacbon trên màng hoạt dịch và ở gan đã chấm dứt việc sử dụng vật liệu này

Khi sợi cacbon không được sử dụng, Dacron và Gore-Tex được sử dụng trở lại, và với thế hệ phẫu thuật viên nội soi đã nắm bắt và sử dụng vật liệu này để tạo hình ACL nhanh chóng, ít gây sang chấn và hiệu quả Tuy nhiên, đến cuối những năm 80, tỷ lệ viêm màng hoạt dịch và đứt dây chằng được tái tạo cao một cách không thể chấp nhận được Tỷ lệ này ngày càng tăng theo thời gian và dẫn tới việc ngừng sử dụng vật liệu này

Trong thời gian này, một số phẫu thuật viên vẫn trung thành với ý tưởng sử dụng vật liệu ghép tự thân, chỉ có một sự khác biệt là họ thực hiện bằng phẫu thuật nội soi Tuy nhiên, nhóm này bị chia thành 2 nhóm theo những nguyên lý khác nhau Một nhóm theo nguyên lý "NGOÀI VÀO" với việc đưa mảnh ghép vào khớp qua đường hàm xương đùi như các tác giả:

Sự tranh cải giữa hai nhóm không ngừng và những năm 80 là giai đoạn phát triển mạnh

mẽ của phẫu thuật nội soi và việc hiểu biết rõ hơn về vị trí bám của các dây chằng, điều này

đã đóng vai trò rất quan trọng trong những kết quả thu được của thời gian này

5 GIAI ĐOẠN NHỮNG NĂM 90: KỸ THUẬT CỦA JONES CÓ CÒN ĐƯỢC COI LÀ

“TIÊU CHUẨN VÀNG” VÀ SỰ BÙNG NỔ CỦA CÁC LOẠI PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH DÂY CHẰNG QUA NỘI SOI KHỚP

Một kỹ thuật xuất hiện và đóng vai trò quan trọng vì sự đơn giản và những kết quả lâm sàng thu được rất tốt, đó là kỹ thuật sử dụng mảnh ghép gân bánh chè tự do, được gọi là kỹ thuật Jone, được sử dụng rất rộng rãi Cùng thời gian này, vis kim loại được sử dụng Vào

năm 1987, M Kurosaka (Kobe, Japan) đã chỉ ra rằng điểm yếu nhất của mảnh ghép được tái

tạo chính là vị trí bám của nó, tức là mảnh ghép cần được cố định thật vững chắc Các nghiên cứu trên xác cũng chỉ ra một cách rõ ràng là vis xốp với đường kính 9 mm cho kết quả vững chắc hơn tất cả các cách cố định khác Vài năm sau đó, các vis này được chế tạo với vật liệu

tự tiêu như PLA (polylactic acid - France, 1992) hoặc PGA (polyglycolic acid - US, 1990) Vào đầu những năm 90, kỹ thuật Jones được hỗ trợ với việc tăng cường sự vững chắc phía bên ngoài, nhưng đến giữa những năm 90, kỹ thuật này được sử dụng đơn thuần mà vẫn cho kết quả tốt tương tự Một vài yếu tố đóng góp vào tỷ lệ thành công cao của phẫu thuật này, trong đó, chủ yếu là vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương ACL

Tuy nhiên, kỹ thuật Jones vẫn có điểm yếu của nó, đó là những hậu quả do việc lấy gân bánh chè nên một số bệnh nhân

có dấu hiệu hạn chế vận động gối và hơn thế là vấn đề của cơ chế duỗi gối (bánh chè và gân bánh chè) Chính vì vậy, vào

năm 1982, A B Lipscomb (Nashville, US) bắt đầu sử dụng

các "gân chân ngỗng" (gân bán gân và gân cơ thon) có cuống

ở xương đùi (Hình 12) Một kỹ thuật tương tự, chỉ sử dụng gân

bán gân, được giới thiệu trước đó vào năm 1975, bởi K O Cho

Vào năm 1988, M J Friedman là người đầu tiên sử dụng

mảnh ghép tự thân 4 bó để tạo hình ACL bằng nội soi Sau đó,

vào năm 1993 (sau cuộc gặp hàng năm của Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Mỹ tại Boston, 1992), R L Larson, S M Howell, Tom Rosenberg (US), và Leo Pinczewski (Sydney), đã sử dụng gân bán gân và gân

cơ thon tết thành 3 hoặc 4 bó để tạo hình ACL Pinczewski đã sử dụng kỹ thuật “all-inside” , với một vis cố định đặc biệt 8 mm đầu tròn về sau được biết với tên gọi vis RCI Bắt đầu xuất hiện nhiều cách thức cố định mảnh ghép khác nhau mà cùng sử dụng gân bán gân và gân cơ thon, Tom Rosenberg giới thiệu kỹ thuật cố định gọi là Endo-Button, cố định mảnh ghép vào mặt ngoài của lồi cầu ngoài xương đùi L Paulos sử dụng vis tổng hợp; G Barrett, sử dụng mảnh xương ghép; S Howell and E Wolf, cố định bằng cross-pinning; A Staehelin, sử dụng vis tự tiêu; L Johnson, dùng staple; và những người khác dùng vis và miếng đệm Các ý tưởng rất nhiều nhưng chỉ có thời gian mới trả lời được phương pháp nào là hiệu quả hơn

6 HƯỚNG DẾN THẾ KỶ 21

Mảnh ghép đồng loại bắt đầu chứng minh hiệu quả lâu dài của nó, các nghiên cứu về mảnh

Hình 12: A.B Lipscomb’s

technique

ghép dị loại và mảnh ghép tổng hợp vẫn tiếp tục và bước đầu cho kết quả khả quan Các hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu và động học của dây chằng làm cho kỹ thuật phẫu thuật có những thay đổi và đa dạng hơn trước đó

Có vẻ như tương lai có rất nhiều triển vọng, C Imbert đã gợi ý sử dụng mảnh ghép nhân tạo, được tạo ra do quá trình nuôi cấy mô và tế bào Cũng có thể, tổn thương dây chằng mới

sẽ được phục hồi với công nghệ gen, những nghiên cứu này đang được tiến hành ở Pittsburgh,

US (F Fu) Một điều chắc chắn là câu chuyện hấp dẫn về phẫu thuật tạo hình ACL vẫn chưa ngừng tiếp diễn và vì vậy, bài viết này được dành cho những nhà chấn thương chỉnh hình, những người sẽ viết tiếp câu chuyện về phẫu thuật này trong tương lai

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Về lịch sử phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, câu nào sau đây không đúng: A: Năm 1903, F Lange đã thực hiện ca thay thế ACL đầu tiên sử dụng chỉ lụa dệt và gân bán gân làm vật liệu thay thế

B: Năm 1917, Ernest W Hey Groves thực hiện ca tạo hình ACL đầu tiên sử dụng vật liệu là gân chân ngỗng

C: Năm 1935, Willis C Campbell, ở Memphis, Tennessee, thông báo ca đầu tiên sử dụng mảnh ghép gân bánh chè làm vật liệu thay thế

D: Năm 1939, Harry B Macey, ở Rochester, Minnesota, mô tả kỹ thuật đầu tiên sử dụng gân cơ bán gân làm vật liệu thay thế ACL

Câu 2: Ai là người đầu tiên nghĩ ra cách khám xác định sự nguyên ven của ACL, mà sau này nghiệm pháp được biết đến với tên gọi “ Lachman test”

A: Georges K Noulis

B: Amédée Bonnet

C: Paul F Segond

D: A.W Mayo Robson

Câu 3: Nghiệm pháp Lachman chính thức được gọi tên vào năm:

Câu 6: Ai là người đầu tiên sử dụng mảnh ghép tự thân 4 bó để tạo hình ACL bằng nội soi :

GIẢI PHẪU VÙNG GỐI ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PGS.TS Nguyễn Xuân Thuỳ

MỤC TIÊU

Sau bài học này, học viên có thể:

+ Trình bày được giải phẫu cấu tạo khớp gối và các phương tiện nối khớp

+ Trình bày được giải phẫu mạch máu, thần kinh quanh khớp gối

NỘI DUNG

I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI, KHỚP GỐI

1 ĐẶC DIỂM GIẢI PHẪU DẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI

Hình 1.1: Đầu dưới xương đùi

A – Nhìn trước B – Nhìn sau

1 Thân xương đùi

2 Lỗ nuôi xương

3 Củ cơ khép

4 Mỏm trên lồi cầu ngoài

5 Lồi cầu ngoài

6 Hố gian lồi cầu

7 Lồi cầu trong

8 Mỏm trên lồi cầu trong

9 Đường lật lại của bao khớp

10 Diện bánh chè

- Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với xương

bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong

- Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài Ở giữa có một hố rộng (hố

liên lồi cầu fossa intercondylaris)

- Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chầy,

mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài (epicondylus lateralis)

- Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chầy,

mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus medialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)

- Phía sau giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu

1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối(Articulatio genus) là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:

- Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề)

- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)

1.1.1 Diện khớp

- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: Lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và diện bánh chè

hay ròng rọc

- Đầu trên xương chầy: Là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy ngoài để tiếp

khớp với hai lồi cầu tương ứng

- Mặt sau xương bánh chè: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi

Sụn chêm: Cú hai sụn chờm nằm ở trên 2 mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chày, làm cho

2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thêm để khớp với 2 lồi cầu xương đùi : sụn chờm trong hỡnh chữ C, sụn chờm ngoài hình chữ O Hai sụn chêm dính vào xương chày bởi sừng trước vào vùng gian lồi cầu trước, sừng sau vào vùng gian lồi cầu sau, và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối Sụn chêm dính vào bao khớp và liên quan với các cơ gấp và duỗi, nên sụn chêm trượt ra sau khi duỗi gối và ra trước khi gấp cẳng chân Nếu động tác quá mạnh và đột ngột sụn chêm có thể bị rách và trở thành chướng ngại vật chèn ở giữa khớp

Hình 1.2 Diện khớp

1.1.2 Phương tiện nối khớp

Hình 1.3: Khớp gối phải

Hình A Nhìn từ trước Hình B Nhìn từ sau

1 Lồi củ chầy

2 Dây chằng bên chầy

3 Dây chằng ngang gối

4 Sụn trên trong

5 Dây chằng chéo trước

6 Dây chằng chéo sau

7 Lồi cầu ngoài

8 Dây chằng bên mác

9 Dây chằng chêm đùi

1.2.2.1 Bao khớp:

Màng xơ hay bao xơ bọc quanh khớp:

- Về phía xương đùi bám vào một đường viền trên diện ròng rọc, trờn hai lồi cầu và hố

gian lồi cầu

- Về phía xương chày: Bám vào phía dưới hai diện khớp trờn

- Ở phía trước: Bỏm vào các bờ của xương bánh chè

- Ở giữa 2 xương đùi và chày: Bao khớp dính vào sụn chêm nên chiâ khớp làm 2 tầng:

tầng trên sụn chêm rất di động, tầng dưới sụn chêm hẹp Cần chú ý trng thủ thuật chọc hút khớp gối

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng bên trong và ngoài

Màng hay bao hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp:

- Cũng như bao xơ, ở trên bám vào xương đùi, ở dưới bám vào xương chay, và ở giữa

bám vào sụn chêm, nên chia ổ khớp thành hai tầng : trên sụn chêm và dưới sun chêm

- Ở sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo

- Ở trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành túi cùng sau cơ tứ đầu, cao chừng 8-10 cm

trước xương đùi

Hình 1.5: Màng hoạt dịch và các dây chằng trước sau

1.2.2.2 Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng

- Mạc hãm bánh chè trong

- Mạc hãm bánh chè ngoài

Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường

Các dây chằng sau (hình 1.5):

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài

và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi

- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chầy và

xương đùi

Các dây chằng bắt chéo (hình 1.3):

- Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

- Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước, gồm

ha1 bó trước trong và sau ngoài Hai dây chằng này bắt chéo nhau hình chữ X, dây trước ở phía ngoài, dây sau ở phía trong Hai dây chằng này giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau.Khi tổn thương các dây chằng này người ta thương phải mổ để tái tạo lại chúng Trước kia thì phải mổ mở , ngày nay mổ nội soi để tái tạo dây chằng chéo cho kết quả tốt Vật liệu thay thế dây chằng chéo co thể là: gân bánh chè, gân gót, gân Hamstring và cũng có thể ghép gân đồng loại

Các dây chằng sụn chem:

- Dây chằng ngang gối : nối hai sừng trước của hai sụn chêm với nhau

- Dây chằng chêm đùi trước : là một số sợi của dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài

xương đùi đến bám vào sừng trước sụn chêm trong

- Dây chằng chêm đùi sau:là một số sợi của dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong xương

đùi tới sụn chêm ngoài

1.2 Tầm vận động của khớp gối

- Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ là phụ và

thực hiện được khi khớp gối gấp

Độ gấp - duỗi:

- Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt

- Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và động tác lăn ở trong

khớp trên (khớp đùi – chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…)

xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vỡ sụn này khụng trượt kịp ra sau

Xoay chủ động khớp gối

- Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 thỡ cú thể xoay ngoài được 400, xoay

trong được 30O

- Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25O và dây chằng bắt chéo ít căng

Chức năng vận động khớp gối

- Tầm vận động chủ yếu là gấp – duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, động tác gấp

sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:

- 0O duỗi và 65O gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bỡnh thường

- 75O gấp để đi lên thang gác

- 90O gấp để đi xuống thang gác

- 110O gấp để đi xe đạp, xe máy

- Tầm vận động của khớp gối bỡnh thường là duỗi 0O – gấp 140O

1.3 Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối

Vùng gối được giới hạn:

- Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay

- Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy

Gối được chia làm hai vùng: Vùng gối trước và vùng gối sau

1.3.1 Vùng gối trước

Lớp nông:

- Gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông

Mạc:

- Liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính và hòa lẫn với các

mạc hãm bánh chè Phía ngoài có phần dầy lên thuộc dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác

Lớp gân cơ:

- Gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương bánh chè ở hai bên và liên tiếp

ở giữa với dây chằng bánh chè

1.3.2 Vùng gối sau

- Vùng gối sau còn được gọi là vùng khoeo hay hố khoeo Khi gấp cẳng chân thì lõm

thành hố, nhưng khi duỗi trở thành đầy

- Hố khoeo có hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước Bốn cạnh giới hạn trám khoeo:

- Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi

- Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu

- Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân

- Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân

Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có:

- Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển

bé, các nhánh của thần kinh đùi – bì sau

- Mạc khoeo: Liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng giữa các cơ của trám

khoeo Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong

Thành trước: Là mặt sau của khớp gối, gồm có

- Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy

- Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung

- Cơ khoeo

Hình 1.6: Các thành của trám khoeo

Các thành phần trong hõm khoeo:

Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và bạch mạch

- Động mạch khoeo: tiếp theo của động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép đi chếch xuống dưới

và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống theo trục của trám khoeo Trong trám khoeo động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ sâu

ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên:

+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong

+ Động mạch gối giữa

+ Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch)

+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong

- Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch chầy sau hợp thành

Tĩnh mạch khoeo đi theo động mạch khoeo nhưng ở nông hơn

- Thần kinh ngồi: Thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thành hai nhánh thần kinh

mác chung và thần kinh chầy

- Thần kinh mác chung: Đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu đùi, vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: Thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu

- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên: nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh bì mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân

- Thần kinh chầy: Tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất và ngoài nhất so

với động tĩnh mạch khoeo Ở vùng khoeo, thần kinh chầy tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vận động cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo

H×nh 1.7: C¸c thµnh phÇn trong tr¸m khoeo

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Chọn câu trả lời đúng

a Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

b Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

c Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước

d Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước, gồm hai bó trước ngoài và sau trong

Câu 2: Chọn câu trả lời đúng

a Sụn chêm trong hình chữ O, sụn chêm ngoài hình chữ C

b Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0O – gấp 140O

c Dây chằng ngang gối : nối hai sừng sau của hai sụn chêm với nhau

d Sụn chêm dính vào bao khớp và liên quan với các cơ gấp và duỗi, nên sụn chêm trượt ra trước khi duỗi gối và ra sau khi gấp cẳng chân

Câu 3: Dây chằng nào quang trọng trong việc ngăn cản sự trượt ra trước của xương đùi trên xương chày khi gối đang chịu trọng lực ở tư thế gấp

a Dây chằng chêm đùi trước

b Dây chằng bên mác

c Dây chằng chéo trước

d Dây chằng chéo sau

Câu 4: Mô tả đúng về dây chằng chéo trước:

a Nó trở nên căng trong lúc gấp gối

b Nó cản trở sự di lệch ra sau của xương đùi trên xương chày

c Nó bám vào lồi cầu trong xương đùi

d Nó cản lại sự gấp quá mức cẳng chân

Câu 5: Các cơ trực tiếp góp phần giữ vững khớp gối Chọn câu sai

a Cơ nhị đầu đùi

b Cơ may

c Cơ bám màng

d Cơ dép

Câu 6: Để có đáng đi bình thường cần cấp tối thiểu….độ, duỗi tối thiểu……độ

Câu 7: Để đi lên cầu thang cần gấp được …độ

Câu 8: Giới hạn của khớp gối ?

Câu 9: Bốn thành giới hạn trám khoeo?

Câu 10: Mô tả bao hoạt dịch khớp gối?

THĂM KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN

ThS.BS CKII Phùng Ngọc Hòa

MỤC TIÊU

Sau bài học này, học viên có thể:

+ Trình bày được nguyên tắc khám khớp gối

+ Trình bày được cách khám khớp gối

+ Phát hiện được các dấu hiệu tổn thương dây chằng, bao khớp

NỘI DUNG

A PHẦN LÝ THUYẾT

I ĐẠI CƯƠNG

1 Nguyên tắc khám

- Khám trong phòng khám chuyên khoa có đầy đủ phương tiện để khám

- Khám theo trình tự: nhìn, sờ, đo chi và đo biên độ vận động của khớp

- So sánh 2 bên

1.1 Dụng cụ cần thiết để khám

- Phòng khám bệnh rộng rãi, sạch sẽ, thoáng mát

- Bệnh nhân làm các động tác, đi lại thoải mái để thầy thuốc quan sát dễ dàng

- Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường 4 bên)

- Một ghế đẩu (ghế không có tựa)

- Dụng cụ để khám: 1 thước đo bằng vải, 1 thước đo góc, 1 búa phản xạ, bút vẽ trên da,

kim và tăm bông để khám cảm giác

- Ngoài ra còn cần thêm các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – 3 cm để đo nhanh chiều

dài chi dưới so với bên lành

1.2 Cách khám

1.3 Nhìn

- Là một bước quan trọng đầu tiên, rất có giá trị để gợi ý chẩn đoán bệnh Một số bệnh lý

xương - khớp chỉ cần nhìn cũng có thể chẩn đoán được

- Nhìn tư thế chung của bệnh nhân khi đến khám: Đi thẳng gối như người đi duyệt binh

là dấu hiệu bệnh dính khớp gối, đi kiểu “ vạt tép” là khả năng liệt thần kinh hông khoeo ngoài…

Hình 1 Quan sát dáng đi của bệnh nhân

- Quan sát da bệnh nhân: Có vết thương? Có u nổi lên không? Có đổi màu so với bên lành

không (U máu?, Reckling haugen)? Lệch trục chi?…

1.3.1 Sờ

Chọn mốc và đánh dấu:

- Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khe khớp, sờ thấy được

Không bao giờ chọn mốc là phần mềm vì nó sẽ không chính xác khi bệnh nhân thay đổi tư thế

- Sau khi xác định được mốc, cần dùng bút đánh dấu Ở chi dưới có các mốc: gai chậu

trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe ngoài khớp gối, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài

Sờ tìm các dấu hiệu:

- Có điểm đau hay không?

- Có u, cục gì hay không: Sờ thấy u cứng, rắn thường là các u xương, can xấu xương…,

hay u mềm, nông ở ngay sát da như u mỡ, u máu…

- Khám cảm giác: Nông, sâu

1.3.2 Đo chi

Đo trục chi dưới:

- Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân

(kẽ ngón 1 và 2) Khớp gối mở ra ngoài một góc 10 độ

Hình 2 Trục chi dưới ( góc khớp gối mở ra ngoài 10 độ)

Đo chu vi chi:

- Từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15, 20 cm, đánh dấu nơi

này, sau đó dùng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu rồi so sánh với bên lành

Đo chiều dài:

- Dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc xương đã chọn

- Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua một khớp

- Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua một khớp

Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp:

- Đo và ghi biên độ vận động của khớp theo tư thế xuất phát O (Zero starting position)

- Tư thế xuất phát O là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người đứng thẳng, hai

ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong

- Ở tư thế này, tất cả các khớp trong cơ thể được xem là 0o và tính từ đây để đo cử động

một khớp nào đó

- Vận động khớp gối: chỉ có gấp – duỗi

Cách gọi tên các cử động khớp:

- Động tác gấp là cử động của một khớp kể từ tư thế xuất phát 0

- Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát 0

- Động tác gấp duỗi ở cổ chân: gọi là gấp về phía gan chân và gấp về phía mu chân (thực

chất là duỗi cổ chân, nhưng hay quen gọi là gấp)

- Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại với gấp

Hình 3 Gối ưỡn quá mức

II KHÁM VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI

1 Vận động khớp gối

- Gấp – duỗi: 150o / 0o / 0o

- Khớp gối là khớp ròng rọc, nên không có động tác lắc ngang, nếu có là dấu hiệu tổn

thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy xương

Hình 4 Khám động tác lắc bên của khớp gối

2 Tìm điểm đau, co cứng cơ

Hình 5 Khám điểm đau (A) và co cứng cơ (B)

3 Khám dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

Bình thường trong ổ khớp có ít dịch khớp và xương bánh chè luôn luôn nằm trước hai lồi cầu đùi

- Trường hợp ở khớp có nhiều dịch sẽ đẩy xương bánh chè lên, khi ta dùng ngón tay đè

nó xuống, nó sẽ chạm vào lồi cầu xương đùi và thả tay ra nó bập bềnh trở lại

- Nếu khớp có dịch tương đối ít, cần dùng các ngón tay bóp vào túi cùng dồn dịch lại để

tìm dấu hiệu này

Hình 6 Khám bánh chè

4 Tìm các dấu hiệu tổn thương dây chằng và bao khớp

Dấu hiệu ngăn kéo:

- Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45o, gối gấp 90o Người khám ngồi lên mu chân bệnh

nhân để cố định, hai tay đặt ở phía sau 1/3 trên cẳng chân kéo cẳng chân ra phía trước (dấu hiệu ngăn kéo trước) hoặc đẩy ra phía sau ( dấu hiệu ngăn kéo sau)

- Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía trước và khi đứt

dây chắng chéo sau thì xương chày tụt ra sau

Hình 7 Tìm dấu hiệu ngăn kéo trước (A) và ngăn kéo sau (B) Nghiệm pháp Lachman:

- Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 200

- Người khám một tay cố định ở 1/3 dưới đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân, kéo

ra trước hoặc đẩy ra sau để cảm nhận xương chày trượt ra phía trước hay ra phía sau so với lồi cầu đùi trong trường hợp đứt dây chằng chéo trước hay chéo sau

Hình 8 Nghiệm pháp Lachman Nghiệm pháp Mc Murray:

- Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 Người khám một tay nắm lấy gối của bệnh

nhân, ngón tay cái và ngón giữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân của bệnh nhân Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân Khi sụn chêm

bị tổn thương thì nghe tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của bệnh nhân (Mc Murray dương tính)

Hình 9 Nghiệm pháp Mc Murray

5 X quang khớp gối

- Cần chụp X quang khớp gối thường quy: Thẳng , nghiêng

- Ngoài ra cần có các phim chụp cộng hưởng từ khớp gối để đánh giá các thương tổn của

khớp (MRI)

Hình 10 Dây chằng chéo trước bình thường (A) và bị tổn thương (B)

b PHẦN THỰC HÀNH:

1 NỘI DUNG THỰC HÀNH:

Chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện khám khớp gối

2 CHUẨN BỊ CHO BUỔI THỰC HÀNH:

2.1 Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện khám:

Chuẩn bị bênh nhân khám

Bộ dụng cụ khám khớp gối

2.2 Nhân lực chuẩn bị cho việc khám:

Bác sĩ khám bệnh

Giảng viên trợ giảng tại giảng đường

Thư kí lớp phụ trách chuyên môn và phụ trách hành chính tham gia tổ chức, quản lý lớp học trong quá trình thực hành

Nhân viên hỗ trợ kĩ thuật (nếu có truyền hình trực tuyến)

2.3 Bảng kiểm quy trình kĩ thuật: phụ lục kèm theo

6 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Tầm vận động của khớp gối?

Câu 2: Trục của chi trên

a Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2)

b Là một đường nối từ gai chậu trước dưới, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2)

c Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua củ cơ khép, đến mắt cá trong

d Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua lồi cầu ngoài đùi, đến mắt cá ngoài Câu 3: Nghiệm pháp Mc Murray là như thế nào?

Câu 4: Đi kiểu “ vạt tép” là khả năng liệt thần kinh nào?

Câu 5: Nghiệm pháp Lachman được thực hiện khi chân gấp… độ

Câu 6: Nêu các mốc xương chính ở chi dưới?

Câu 7: Khớp gối mở ra ngoài….độ

Câu 8: Dấu hiệu ngăn kéo

a Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía trước và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương chày tụt ra sau

b Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía sau và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương chày tụt ra trước

c Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương đùi nhô ra phía trước và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương đùi tụt ra sau

d Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương đùi di lệch ra ngoài và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương đùi di lệch vào trong

Câu 9: Hình ảnh MRI của đứt dây chừng chéo, rách sụn chêm?

Thực hiện các nghiệm pháp khám khớp gối: Dấu hiệu

ngăn kéo, nghiệm pháp Lachman, nghiệm pháp

McMurray

Câu 10: Nguyên tắc khám khớp gối?

CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP GỐI

PGS.TS Nguyễn Duy Huề

MỤC TIÊU

Sau bài học này, học viên có thể:

+ Trình bày được chỉ định chụp cộng hưởng từ khớp gối

+ Trình bày được hình ảnh khớp gối bình thường trên phim cộng hưởng từ

+ Trình bày được các bất thường sụn chêm

+ Trình bày được các bất thường dây chằng

+ Trình bày được các bất thường bao khớp và các bất thường khác

NỘI DUNG

A PHẦN LÝ THUYẾT

II CHỈ ĐỊNH CHT KHỚP GỐI

- Bệnh lý dây chằng: Dây chằng chéo trước, chéo sau, dây chằng bên trong, bên ngoài

- Bệnh lý sụn chêm

- Bệnh lý gân cơ: gân cơ tứ đầu, dây chằng bánh chè bào gồm viêm, đứt.v.v

- Bệnh lý xương: tổn thương xương dưới sụn, hoại tử

- Bệnh lý các cơ và phần mềm xung quanh khớp gối

III VÀI NÉT VỀ KỸ THUẬT

Nhiều quy trình thăm khám khớp gối khác nhau được áp dụng tùy thuộc vào từng trung tâm và tác giả Tuy nhiên, về quy trình cơ bản bao gồm: sử dụng coil bề mặt chuyên dụng với

độ dày lát cắt 3-5mm (thương là 4mm) và khoảng cách giữa các lát cắt 0,4mm Ma trận tiêu chuẩn được sử dụng là 256x192 hoặc 256x256, cả hai tiêu chuẩn này đều không có sự khác biệt

Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí của Coil khi chụp CHT khớp gối

Chuỗi xung và mặt phẳng cắt

La durée totale de l'examen est en moyenne de 30 minutes

Có rất nhiều chuỗi xung được sử dụng để thăm khám khớp gối như chuỗi xung Spin-echo, Fast spin-echo (FSE), Gradient-echo (GRE) và chuỗi xung 3D Các cấu trúc giải phẫu khác nhau đòi hỏi được đánh giá trên các chuỗi xung khác nhau Thông thường để thăm khám khớp gối, người ta áp dụng các chuỗi xung và các lắt cắt theo mặt phẳng sau:

- Mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T1 và T2 (Fast spin-echo-FSE hoặc Gradient-echo

- GRE)

- Mặt phẳng đứng ngang (song song với mặt phẳng liên lồi cầu) với chuỗi xung T2 xóa

mỡ và/hoặc chuỗi xung T1

- Mặt phẳng ngang từ bờ trên xương bánh chè tới lồi củ trước xương chày với chuỗi xung

T2 hoặc T1

Thời gian thăm khám khoảng 30 phút

IV HÌNH ẢNH CHT KHỚP GỐI BÌNH THƯỜNG

Trước khi trình bày bệnh lý, nội dung của mục này chỉ đề cập tóm tắt tín hiệu CHT bình thường của một số cấu trúc giải phẫu chính của khớp gối

- Tủy xương tăng tín hiệu trên các chuỗi xung spin-echo do chứa nhiều mỡ, trên chuỗi

xung gradient-echo cấu trúc này giảm tín hiệu hơn Vỏ xương là một đường mảnh giảm tín hiệu trên tất các các chuỗi xung

- Sụn khớp bao bọc xung quanh tổ chức xương dưới sụn được biểu hiện bằng đường viền

có tín hiệu trung gian giữa tín hiệu dịch và cơ

- Sụn chêm là cấu trúc dạng xơ sụn, có hình chữ C, dầy ở ngoại vi và mỏng ở trung tâm

Trên CHT, sụn chêm luôn trống tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung trừ ở trẻ em và thanh niên, sụn chêm có thể đồng hoặc tăng tín hiệu ở sừng sau vị trí sụn chêm tiếp giáp với sụn khớp

Sự thay đổi tín hiệu này là do sự tưới máu bình thường và không nên đọc nhầm là thoái hóa sụn chêm Sự tưới máu cho sụn chêm chủ yếu ở phần ngoại vi và gần như không có ở các bờ

tự do do vậy các vết rách ở ngoại vi có thể được sửa chữa còn các vết rách ở trung tâm thì không

Trên lát cắt sagittal qua phần thân sụn chêm, sụn chêm có hình nơ bướm (bow tie) hay hình chữ nhật kéo dài (elongated rectangle) Do thân sụn chêm dày khoảng 9mm nên trên các lát cắt dày 4 – 5mm thân sụn chêm xuất hiện trên 2 lát cắt và sừng trước sụn chêm xuất hiện trên 3 – 4 lát cắt Đối với sụn chêm trong, sừng sau luôn lớn hơn sừng trước, còn sừng trước

và sừng sau sụn chêm ngoài tương đương nhau Như vậy bình thường sừng sau sụn chêm không bao giờ nhỏ hơn sừng trước

Hình 2: Lát cắt sagittal qua thân sụn chêm, sụn chêm có hình nơ bướm

Hình 3: Lát cắt sagittal qua sừng trước và sừng sau sụn chêm, sừng sau luôn lớn hơn sừng trước

- Trên CHT các dây chằng được thấy rất sõ bởi sự giảm tín hiệu của nó và phân biệt rõ

với tổ chức mỡ xung quanh Đặc biệt, dây chằng chéo trước chạy chếch từ mâm chày trước cạnh gai chày và phía sau sụn chêm trong tới mặt dưới của lồi cầu ngoài, hướng đi của nó gần như thẳng đứng (300 so với trục xương đùi khi khớp gối duỗi), biểu hiện trên CHT bằng một dải mảnh tín hiệu thấp xen lẫn một và sợi tăng tín hiệu Dây chằng chéo trước thường có tín hiệu cao hơn dây chằng chéo sau Dây chằng chéo sau dày và rông hơn dây chằng chéo trước,

đồng thời cũng giảm tín hiệu hơn Các dây chằng chéo thường được thấy rõ trên các lát cắt đứng dọc

Các dây chằng bên trong và ngoài thấy rõ trên các lát cắt đứng ngang với các dải giảm tín hiệu Các cơ tăng tín hiệu trên các chuỗi xung gradient-echo Mạch máu và thần kinh thấy rõ trên các lát cắt ngang

V BỆNH LÝ KHỚP GỐI TRÊN CHT

1 Các bất thường sụn chêm

CHT là phương pháp không xâm phạm có giá trị cao trong chẩn đóan các bất thường sụn chêm với độ chính xác 85-95% Bất thường sụn chêm được biểu hiện bằng sự thay đổi tín hiệu và hình thái

Liên quan đến sự thay đổi tín hiệu thì dù tổn thương thoái hóa hay chấn thương đều biểu hiện tăng tín hiệu trên T1 và T2 Dựa vào đặc điểm vùng tăng tín hiệu và mối liên quan của chúng với đường bờ diện khớp Crues và stoller đã chia tổn thương sụn thành 3 mức độ:

- Độ I: Vùng tăng tín hiệu dạng nốt trong sụn không làm thay đổi đường bờ

- Độ II: Tăng tín hiệu hình dải trong sụn không là thay đổi đường bờ

- Độ III: Tăng tín hiệu hình dải trong sụn và mất liên tục đường bờ sụn biểu hiện của tổn

thương thông với khoang bao hoạt dịch

Tổn thương độ I và độ II thường chỉ gặp trong bệnh lý thoái hóa hoặc những thay đổi bình thường của sụn chêm và thương không tìm thấy tổn thương trên nội soi khớp Tổn thương độ III thường liên quan đến chấn thương

Sự thay đổi hình thái có thể do chấn thương hay thoái hóa Nó biểu hiện bởi đường viền sụn không nét, mất nhẵn; Sụn thu nhỏ hoặc giảm chiều cao Sự mất các mảnh của sụn hoặc bong chỗ bám liên quan đến chấn thương

1.1 Rách sụn chêm

Là các tổn thương tăng tín hiệu gây phá vỡ bề mặt khớp của sụn chêm Trong khoảng 10% các trường hợp, việc phân biệt giữa thoái hóa dạng niêm dịch hay rách sụn chêm là rất khó khăn trên CHT Với các trường hợp này phải dựa trên các dấu hiệu LS và việc điều trị bảo tồn là cần thiết Nếu các triệu chứng không được cải thiện, nội soi khớp gối cần được chỉ định

và CHT sẽ định hướng tổn thương cho PTV

Độ nhạy của rách sụn chêm giảm xuống trong trường hợp có phối hợp với rách dây chằng chéo trước (DCCT) Sụn chêm bị rách trong trường hợp này thường ở 2 vị trí: sừng sau của sụn chêm ngoài và ở ngoại vi của sụn chêm (trong và ngoài) Đây là những vị trí ít gặp trong

rách sụn chêm, do vậy thường dễ bị bỏ sót Ngoài ra, một vài bẫy có thể gặp ở sừng sau sụn chêm ngoài có thể nhầm lẫn với rách sụn chêm, các bẫy này sẽ được trình bày ở phần tiếp theo Như vậy, cần lưu ý rằng khi rách dây chằng chéo trước, vị trí rách sụn chêm thường ở phía ngoại vi hoặc ở sừng sau của sụn chêm ngoài

Bảng 1 Các loại đường rách sụn chêm 1.2 Đường rách xiên hoặc ngang

Có nhiều loại đường rách sụn chêm, tuy nhiên đường rách hay gặp nhất là đường rách xiên hay còn gọi là rách ngang gây tổn thương dưới bề mặt của sừng sau sụn chêm trong Các đường rách này thương gặp do thoái hóa hơn là do chấn thương

Hình 4: Rách sụn chem

Đường rách xiên sừng sau sụn chêm trong

1.3 Rách quai xô

Là đường rách vuông góc, kéo dài theo chiều dọc, gặp trong 10% rách sụn chêm Thân sụn

Các loại đường rách sụn chêm

• Rách xiên hoặc ngang

• Rách vuông góc

Rách quai xô

Rách lật

• Rách ngoại vi

• Đường rách lật vào trong

• Rách hình tia (rách kiểu mỏ vẹt – parrot beak tear)

• Rách gây chia tách sụn chêm và sụn khớp

chêm bình thường có chiều rộng là 9mm, xuất hiện trên 2 lát cắt trên mặt phẳng sagittal (độ dày lát cắt 4mm) và có hình nơ bướm Khi cạnh trong của thân sụn chêm bị di chuyển, rách quai xô dễ dạng được chẩn đoán khi chỉ thấy thân sụn chêm xuất hiện trên 1 thay vì 2 lát cắt ngoài cùng qua sụn chêm (dấu hiệu mất nơ bướm – absent bow tie sign) Phần sụn chêm bị di chuyển cần phải được xác định trên CHT và thường nằm ở khuyết gian lồi cầu Ngoài ra, nó

có thể nằm ở trước của dây chằng chéo sau (DCCS) (dấu hiệu hai dây chằng chéo sau - double PCL sign) hoặc bị lật lên phía trên sừng trước của sụn chêm bị tổn thương (dấu hiệu lật ra phía trước sụn chêm - anterior flipped meniscus sign) Trong bất kỳ trường hợp nào, dấu hiệu mất nơ bướm có độ nhạy cao với các tổn thương rách quai xô

Hình 5: Đường rách sụn chêm vuông góc và kéo dài

Hình 6: Dấu hiệu mất nơ bướm

A Hình nơ bướm trên 2 lát cắt sagittal qua thân sụn chem

B Rách quai xô tạo dấu hiệu mất nơ bướm

C D Hình ảnh mất nơ bướm trên CHT