10.10-10.50 Đào Hữu Nam - Cập Nhật Chẩn Đoán Điều Trị Tụ Cầu Kháng Methicine Ở Trẻ Em Ngày 8.10.Pptx

• Cấy máu: Khoảng dưới 15% viêm phổi hít do tụ cầu có cấy máu dương tính • Định nghĩa kháng methicillin trong phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng là nồng độ ức chế tối thiểu • Những phươ

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO TỤ CẦU

KHÁNG METHICILINE Ở TRẺ EM

TS.BS Đào Hữu Nam Trung tâm Bệnh nhiệt đới – Bệnh viện Nhi Trung ương

ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa

Thang điểm nhiễm khuẩn huyết Phoenix

Schlapbach LJ et al; Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task Force International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock JAMA 2024 Jan 21 doi: 10.1001/jama.2024.0179.

- Khám phát hiện ổ NK khởi điểm

- Triệu chứng của hệ liên võng nội mô

- Triệu chứng của ổ di bệnh

• Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng chi tiết để phát hiện nguồn gốc và

ổ di bệnh có hay không

• Tư vấn về bệnh truyền nhiễm được khuyến khích trong hầu hết các trường hợp o Loại bỏ các ổ nhiễm trùng bất cứ khi nào có thể; loại bỏ ống thông tĩnh mạch liên quan nếu có

• Có thể xảy ra mà không có mục tiêu hoặc vị trí xâm nhập rõ ràng.

• Đánh giá xem có viêm nội tâm mạc (TTE (siêu âm tim qua lồng

ngực)/TEE (siêu âm tim qua thực quản), chứng phình động mạch nấm hoặc nhiễm trùng sâu khác, ví dụ như áp xe, liên quan đến cột sống (viêm đĩa đệm, viêm tủy xương đốt sống, áp xe ngoài màng cứng)

• Loại trừ viêm nội tâm mạc bằng siêu âm tim (TTE/TEE)

• Tỷ lệ tử vong lên tới 20-40% (MRSA > MSSA)

• Thời gian điều trị thích hợp sẽ cải thiện kết quả

• Rủi ro dẫn đến kết quả xấu bao gồm tuổi tác, điểm SOFA, xơ gan.

Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu

CHẨN ĐOÁN

– Các xét nghiệm không đặc hiệu

+ Công thức bạch cầu

+ CRP hoặc Procalcitonin

+ Các xét nghiệm gợi ý tổn thương các cơ quan như: men gan, xquang phổi,

– Các xét nghiệm đặc hiệu dùng để chẩn đoán

+ Cấy máu hoặc các dịch cơ thể, dịch từ nốt xuất huyết, tủy xương, nước tiểu, cấy phân,

+ Phản ứng huyết thanh ELISA

+ Phản ứng PCR chẩn đoán một số căn nguyên: não mô cầu, phế cầu, E.coli,

– Các xét nghiệm đánh giá biến chứng

+ CĐHA: Siêu âm bụng, siêu âm tim, chụp xquang,

+ Đánh giá biến đổi dịch thể: Khí máu, đông máu, ĐGĐ

CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán căn nguyên

Tụ cầu: vk gram dương hay gặp, có hai loại: tụ cầu

- Có các biểu hiện lâm sàng của nhiềm khuẩn huyết

- Sốt cao nhưng ít khi rét run

- Có thể gặp biểu hiện ban da

- Bụng chướng, ỉa lỏng hay gặp

Bn 16 tháng NKH tụ cầu

TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLINE (MRSA)

• Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là một cầu khuẩn Gram dương bất

động, gây đông máu trong họ vi khuẩn có màng tế bào

• S.aureus tìm thấy trong hệ vi sinh vật cư trú tại màng nhầy mũi ở 20 –

40% dân số nói chung

• Khi hàng rào nhầy và da bị tổn thương, ví dụ như các bệnh da mạn tính,

vết thương, phẫu thuật, S.aureus có thể xâm nhập vào các lớp mô dưới

da hoặc máu và gây nhiễm trùng

• Người bệnh có các dụng cụ y tế xâm lấn như catheter tĩnh mạch trung

tâm và ngoại vi hoặc suy giảm hệ miễn dịch có nguy cơ nhiễm S.aureus .

• Methicillin là một penicillin bán tổng hợp bảo vệ vòng betalactam không bị thuỷ phân bởi penicillinase được giới thiệu vào năm 1959

TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLINE (MRSA)

• MRSA khá phổ biến ở hầu hết các bệnh viện ở châu

Á, tỷ lệ MRSA chiếm tới 50% các nhiễm trùng huyết

do tụ cầu vàng

• Tỷ lệ kháng methicillin cao liên quan đến tình trạng

sử dụng kháng sinh rộng rãi cũng như tình trạng

dân số đông là điều kiện thuận lợi để lan truyền

nhanh các chủng đề kháng.

Phân loại các nhiễm khuẩn do (MRSA)

XÉT NGHIỆM VI SINH

• S aureus là cầu khuẩn Gram dương, sinh men

coagulase, dễ dàng phát triển trên môi trường thạch máu hoặc các phương pháp nuôi cấy truyền thống khác.

• Cấy máu: Khoảng dưới 15% viêm phổi hít do tụ cầu

có cấy máu dương tính

• Định nghĩa kháng methicillin trong phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng là nồng độ ức chế tối thiểu

• Những phương pháp khác phát hiện, như sử dụng xét nghiệm khuếch tán đĩa cefoxitin hoặc một số phản ứng chuỗi polymerase để phát hiện các gen mec MIC ≤ 2 mcg / mL được coi là nhạy cảm.

140 chủng S aureus phân lập từ các loại bệnh phẩm khác nhau, tỷ lệ chủng MRSA là 61,43% Nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin trong khoảng 0.5 μg/ml đến 2 μg/ml Số chủng có MIC của vancomycin 1,5-2 μg/ml chiếm tỷ lệ 51,17%

•

Hầu hết các chủng MRSA đều kháng lại các kháng sinh thông thường được sử dụng

ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị

- Xử trí theo trình tự đường thở, thở, tuần hoàn, thần kinh,

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC CHỌN KHÁNG SINH

6 nguyên tắc

Right Patients

Right Ti m e

Right Target

Right Antibiotics Right Dos e

Right Source Control

a n d infection scource are

a m o n g t h e to p priorities

Surgical drai nage

of sepsis

• Zhou, Xiang; Su, Long-Xiang; Zhang, Jia-Hui; Liu, Da-Wei;

Long, Yun Rules of anti-infection therapy for sepsis and

septic shock, Chinese Medical Journal: March 5, 2019 -

Volume 132 - Issue 5 - p 589-596 doi:

10.1097/CM9.0000000000000101

Miranda, M., Nadel, S Pediatric Sepsis: a Summary of Current Definitions and Management

Recommendations Curr Pediatr Rep 11, 29–39 (2023

Ann & Robert H Lurie Children’s Hospital of Chicago

Nguyên tắc 1

1 Sau khi cấy

Rối loạn chức năng các cơ quan đe doạ tử vong,

do mất cân bằng đáp ứng của cơ thể với nhiễm

khuẩn.

Trẻ em:

SIRS qSOFA ở Sepsis-3

Gupta, S., Sankar, J Advances in Shock Management and Fluid

Resuscitation in Children.Indian J Pediatr 90, 280–288 (2023)

https://doi.org/10.1007/s12098-022-04434-3

Nguyên tắc 2

2 Sớm:

• Sốc nhiễm khuẩn: trong vòng 1

giờ đầu tiên

• Nhiễm khuẩn huyết: < 3 giờ

Crit Care Med 2014 November ; 42(11): 2409–2417

Crit Care Clin 2011;27:53-76

Timing of antibiotics in febrile children meeting sepsis criteria at a paediatric emergency department

Emerg Medicine Australasia, First published: 27 July 2023, DOI: (10.1111/1742-6723.14288)

•BN suy cơ quan:

– RLCN thận nhưng Không có tiền sử suy thận

liều bình thường 24 giờ

– Suy gan cấp nhưng không có tiền sử: cho liều

bình thường và theo dõi

Nguyên tắc 4D:

Thời gian dùng kháng sinh

Bệnh lý n®i khoa

Procalcitonin: < 0,5 ng/ml

Pepper DJ, Sun J, Rhee C, et al Procalcitonin-guided an- tibiotic

discontinuation and mortality in critically ill adults: a systematic

review and meta-analysis Chest 2019; 155:1109–18.

Hướng dẫn điều trị

Một số gợi ý lựa chọn sử dụng kháng sinh

• a Nhóm Glycopeptide:

• - Vancomycin: Trước đây, vancomycin được coi là chọn lựa điều trị   cho viêm phổi MRSA. Tuy nhiên trong những năm gần đây, thất bại điều trị nhiễm trùng do MRSA liên quan với MIC của vancomycin ≥1,5 mg/L   hoặc bệnh nhân có nồng độ đáy vancomycin thấp.

• + Do đó, Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng (Mỹ) giảm điểm gãy (breakpoint) nhạy cảm đối với vancomycin của MRSA từ 4 xuống còn 2 mg/L.

• + Các nước châu Á đã thông báo sự gia tăng MIC, hiện tượng dị kháng vancomycin (heteroresistance- hVISA: do phân nhóm nhỏ các tế bào có thể phát triển ở nồng độ vancomycin 4mg/L trong khi iờ cho trẻ em ở người có chức năng thận bình thường Trong những trường hợp nặng (như nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi, hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) do MRSA, có thể xem xét liều tải 25-30 mg / kg trọng lượng cơ thể thực tế (nguy

cơ hội chứng đỏ da và sốc phản vệ có thể liên quan với liều vancomycin lớn, nên xem xét kéo dài thời gian truyền đến 2 giờ và sử dụng các thuốc kháng histamin trước khi dùng liều tải).

• + Nếu bệnh nhân không đáp ứng với vancomycin, cần nghi ngờ và kiểm

tra S aureus dị kháng với vancomycin hoặc S aureus kháng trung gian với

vancomycin Nếu MIC của Vancomycin >2μg/mL hay đáp ứng lâm sàng kém, nên xem xét việc dùng thuốc thay thế Khi dùng thuốc thay thế cho vancomycin cần có kháng sinh đồ chứng minh vi khuẩn nhạy cảm với thuốc mới.

• Teicoplanin: Teicoplanin có sẵn nhiều năm ở các nước châu Âu

và châu Á, nhưng không có sẵn ở Hoa kỳ.

• + Teicoplanin là một glycopeptide với hoạt động tương tự như vancomycin và có thâm nhập phổi hạn chế.

• + Nhiều phân tích gộp gần đây kết luận rằng hiệu quả của Teicoplanin là không thua kém hoặc tương đương vancomycin

và có tỷ lệ tác dụng ngoại ý thấp hơn Nghiên cứu so sánh Teicoplanin và linezolid đã cho thấy ưu thế lâm sàng của linezolid.

• -Telavancin: Telavancin là kháng sinh lipoglycopeptide có hiệu

quả chống MRSA Ủy ban Tư vấn Thuốc Chống nhiễm khuẩn của cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo sử dụng giới hạn telavancin cho viêm phổi bệnh viện (kể cả viêm phổi liên quan thở máy) do MRSA khi không có lựa chọn nào khác Trước đó, chỉ định điều trị VPBV đã được chấp thuận ở châu Âu và giới hạn trong trường hợp đã biết hoặc nghi ngờ MRSA mà thuốc thay thế không thích hợp Thuốc có thể có độc tính thận cao hơn vancomycin.

• b Nhóm Oxazolidinone:

• - Linezolid: Linezolid được FDA chấp thuận trong điều trị viêm phổi

MRSA Linezolid có dược lực học phổi thuận lợi, với AUC/MIC trong dịch lót phế nang khoảng 120, Cmax / MIC trong dịch lót phế nang là 16,1, và nồng độ trong dịch lót phế nang vượt quá MIC linezolid đối với MRSA trong toàn bộ khoảng cách liều - liều.

• + Với sự gia tăng vi khuẩn Gram dương đa kháng thuốc và hạn chế trong lựa chọn các thuốc điều trị có sẵn, linezolid đã trở thành lựa chọn ngày càng cần thiết cho điều trị nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram dương Liều linezolid cho nhiễm trùng bệnh viện là 600

mg mỗi 12 giờ, và nồng độ huyết tương trung bình vượt quá MIC cho vi khuẩn nhạy cảm trong suốt 12 giờ giữa các liều.

• + Linezolid dùng đường tĩnh mạch hay đường uống có nồng độ trong huyết tương tương đương, do đó có thể dễ dàng chuyển từ tĩnh mạch sang đường uống khi tình trạng bệnh nhân cho phép Thuốc được dung nạp tốt ở bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, có thể thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu thoáng qua và hồi phục khi dùng kéo dài (>14 ngày), hoặc ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận.

Linezolid in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A

Randomized, Controlled Study 

Richard G Wunderink, Michael S Niederman, Marin H Kollef, Andrew F Shorr, Mark J Kunkel, Alice Baruch, William T McGee, Arlene

Reisman, Jean Chastre  Author Notes

• Abstract

• (See the Editorial Commentary by Torres, on pages 630–2.)

• Background. Post hoc analyses of clinical trial data suggested that linezolid may be more effective than vancomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nosocomial pneumonia

This study prospectively assessed efficacy and safety of linezolid, compared with a dose-optimized

vancomycin regimen, for treatment of MRSA nosocomial pneumonia

• Methods. This was a prospective, double-blind, controlled, multicenter trial involving hospitalized adult patients with hospital-acquired or healthcare–associated MRSA pneumonia Patients were randomized to

receive intravenous linezolid (600 mg every 12 hours) or vancomycin (15 mg/kg every 12 hours) for 7–14 days Vancomycin dose was adjusted on the basis of trough levels The primary end point was clinical outcome at end of study (EOS) in evaluable per-protocol (PP) patients Prespecified secondary end points included response in the modified intent-to-treat (mITT) population at end of treatment (EOT) and EOS and microbiologic response in the PP and mITT populations at EOT and EOS Survival and safety were also evaluated

• Results. Of 1184 patients treated, 448 (linezolid, n = 224; vancomycin, n = 224) were included in the mITT and 348 (linezolid, n = 172; vancomycin, n = 176) in the PP population In the PP population, 95

(57.6%) of 165 linezolid-treated patients and 81 (46.6%) of 174 vancomycin-treated patients achieved

clinical success at EOS (95% confidence interval for difference, 0.5%–21.6%; P = 042) All-cause 60-day

mortality was similar (linezolid, 15.7%; vancomycin, 17.0%), as was incidence of adverse events

Nephrotoxicity occurred more frequently with vancomycin (18.2%; linezolid, 8.4%)

• Conclusions. For the treatment of MRSA nosocomial pneumonia, clinical response at EOS in the PP population was significantly higher with linezolid than with vancomycin, although 60-day mortality was

similar

•  Nghiên cứu Zephyr gần đây so sánh linezolid với vancomycin liều tối ưu ở bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện MRSA cho thấy tỷ lệ thành công lâm sàng cao hơn đáng kể ở bệnh nhân điều trị linezolid so với bệnh nhân điều trị với vancomycin và độc tính thận thấp hơn

• Khi dữ liệu từ Zephyr được thêm vào một phân tích gộp trước đó

về linezolid so với vancomycin trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện chứng minh MRSA, có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ thành công lâm sàng ủng hộ cho linezolid Kết quả nghiên cứu khác gần đây chỉ ra rằng điều trị linezolid cho bệnh nhân viêm phổi thở máy MRSA có nhiều khả năng đạt chữa lành lâm sàng so với bệnh nhân được điều trị bằng vancomycin Bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện

do MRSA được điều trị linezolid kinh nghiệm có tỷ lệ suy thận thấp hơn đáng kể so với điều trị vancomycin.

• + Linezolid thích hợp là chọn lựa đầu tiên điều trị nhiễm trùng bệnh viện do MRSA ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi; có hoặc có nguy cơ rối loạn chức năng thận hoặc dùng thuốc gây độc thận Linezolid được chỉ định VPBV MRSA ở những địa phương có MIC vancomycin

≥1,5 mg/L và đối với trường hợp S aureus kháng trung gian vancomycin hay S aureus dị kháng với vancomycin Trong các

trường hợp khác, vancomycin vẫn là một lựa chọn thích hợp.

• c. Cephalosporin chống MRSA:

• Ceftaroline và ceftobiprole có hoạt tính chống MRSA trên in vitro do ái lực đối với các protein gắn penicillin PBP2a, cho nhiều hứa hẹn trong điều trị MRSA FDA chấp thuận 

• Thuốc được chứng minh lợi ích lâm sàng, tuy nhiên đã quan sát được đề kháng trong ống nghiệm với khả năng đột biến Ceftobiprole là một lựa chọn khả thi trong điều trị viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện

• Tuy nhiên, các thuốc này nên dành cho bệnh nhân nhiễm trùng MRSA do khả năng sử dụng sẽ kết hợp với tăng đề kháng.

• d Các thuốc khác:

• - Tigecycline: có hoạt tính chống vi khuẩn kháng thuốc Gram âm và Gram

dương bao gồm MRSA và Enterococci kháng vancomycin, được dùng trong viêm phổi do MRSA tại Châu Âu Nồng độ Tigecycline trong huyết tương thấp làm cho thuốc không thích hợp sử dụng cho trường hợp nhiễm trùng huyết.

• - Quinupristin-dalfopristin: được chỉ định điều trị viêm phổi bệnh viện

MRSA ở châu Âu nhưng không ở Hoa Kỳ, và thuốc không có sẵn ở khu vực châu Á Hướng dẫn VPBV của hội Lồng ngực Hoa kỳ/hội nhiễm trùng Hoa

kỳ (ATS/IDSA) không khuyến cáo quinupristin-dalfopristin trong điều trị viêm phổi MRSA do tỉ lệ chữa khỏi lâm sàng thấp hơn vancomycin trong các thử nghiệm lâm sàng, Hiệu quả là tương tự vancomycin, nhưng tăng tác dụng phụ Một số kháng sinh khác có hoạt tính chống MRSA in vitro, như dalbavancin, oritavancin, iclaprim Tuy nhiên, vai trò của chúng trong điều trị viêm phổi bệnh viện do MRSA chưa được khẳng định chắc chắn.