tp :// l ht ec in ed sm re iv lo e b gs po t.c om om sp ot c og e bl ec in ed sm iv re :// l ht Écho-endoscopie digestive om sp ot c og e bl ec in ed sm iv re :// l ht Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo Écho-endoscopie digestive sp ot c om Sous la direction de Laurent Palazzo ht :// l iv re sm ed ec in e bl og Avec la collaboration de M Barthet, C Boustière, M Giovannini, B Napoléon, G Roseau et des membres du Club francophone d’écho-endoscopie (CFE) Laurent Palazzo Clinique du Trocadéro 75016 Paris ec in e bl og sp ot c om 30, rue d’Astorg 75008 Paris ed Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com sm ISBN : 978-2-287-99163-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York iv re © Springer-Verlag France, 2012 :// l Imprimé en France ht Springer-Verlag est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de donnộes La loi franỗaise sur le copyright du septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits Toute reprộsentation, reproduction, contrefaỗon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun La maison d’édition décline toute responsabilité quant l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi Dans chaque cas il incombe l’usager de vérifier les informations données par comparaison la littérature existante Maquette de couverture : Nadia Ouddane Mise en page : Arts Graphiques Drouais – Dreux Liste des auteurs Éric Assenat CRLC Val d’Aurelle rue de la croix verte 34298 Montpellier Pierre Deprez Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles Belgique om Alain Aubert Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général-Leclerc 92110 Clichy sp ot c Marc P Dupré Department of Pathology and Laboratory Medicine Faculty of Medicine, University of Calgary Alberta Canada Isabelle Etienney Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon (site Reuilly) 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris ec in ed :// l iv re Christian Boustière Les Santonniers 2, Bâtiment Allée Robert-Govi 13400 Aubagne sm Erwan Bories Institut Paoli-Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13273 Marseille Cedex e bl og Marc Barthet Hôpital Nord Chemin des Bourrelys 13915 Marseille Cedex 20 ht Pascal Burtin Institut Gustave Roussy 112, rue Edouard-Vaillant 94805 Villejuif Cedex Monique Fabre Département de biologie et pathologie médicales Institut de cancérologie Gustave Roussy 114, rue Edouard-Vaillant 94805 Villejuif Cedex Louis Buscail Service de gastro-entérologie et nutrition CHU Rangueil 1, avenue Jean-Poulhès – TSA 50032 31059 Toulouse Cedex Nadia Fathallah Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon (site Reuilly) 18, rue du Sergent Bauchat 75012 Paris Paul Castellani Les Santonniers 2, Bâtiment Allée Robert-Govi 13400 Aubagne Mohamed Gasmi Hôpital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20 Écho-endoscopie digestive Marc Giovannini Institut Paoli-Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13273 Marseille Cedex Bertrand Napoléon Hopital privé Jean Mermoz 55, avenue Jean-Mermoz 69008 Lyon Jean-Michel Godchaux Résidence du Théâtre 16, rue du Coq-Franỗais 59100 Roubaix Dermot OToole Hụpital Beaujon 100, boulevard du Général-Leclerc 92110 Clichy Thierry Helbert 23, cours Gouffé 13006 Marseille Laurent Palazzo Clinique du Trocadéro 75016 Paris et 30, rue d’Astorg 75008 Paris om Bruno Landi Hôpital européen Georges Pompidou 20, rue Leblanc 75908 Paris Cedex 15 sp ot c Vincent de Parades Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe Hospitalier Diaconesses - Croix SaintSimon (site Reuilly) 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris Frédéric Prat Hôpital Cochin 27, rue du faubourg Saint-Jacques 75014 Paris :// l iv re Luigi Mangialavori Hôpital privé Armand Brillard 3, rue Watteau 94130 Nogent sur Marne sm ed ec in Michaël Lévy Service d’hépatologie et de gastro-entérologie Hôpital Henri Mondor, APHP 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny 94000 Créteil e bl og Christine Lefort 40, rue Gambetta 69007 Lyon Geneviève Monges Département de biopathologie Institut Paoli-Calmettes UMR891 INSERM Université de la Méditerranée 232, boulevardd de Sainte Marguerite 13009 Marseille France ht VI Bertrand Pujol Hôpital Privé Jean-Mermoz 55-59, avenue Jean-Mermoz 69008 Lyon Gilles Roseau 30, rue d’Astorg 75008 Paris Pierre Senesse CRLC Val d’Aurelle rue de la Croix-Verte 34298 Montpellier Sommaire Avant-propos – L Palazzo Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? L Palazzo Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique C Boustière et G Roseau sp ot c om XI Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée J.-M Godchaux 13 Ponction sous écho-endoscopie - Cytologie par étalement et en milieu liquide – Histologie en cytobloc M.P Dupré, G Monges et M Fabre 23 Élastographie guidée par écho-endoscopie M Giovannini et E Bories 43 Écho-endoscopie de contraste B Napoléon 49 e bl ec in ed Œsophage Œsophage – Anatomie L Mangialavori 10 11 Différents types d’examen P Burtin 63 Cancer de l’œsophage P Burtin 71 Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage L Palazzo 81 Troubles moteurs primitifs de l’œsophage C Boustière 93 ht 55 :// l iv re sm og Estomac 12 Anatomie gastrique L Mangialavori 99 VIII Écho-endoscopie digestive 15 16 17 18 105 Cancer de l’estomac – Place de l’écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique M Giovannini et E Bories 109 Lymphomes gastriques M Lévy 113 Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac B Landi et L Palazzo 125 Les différentes gastropathies gros plis C Boustière et T.H Helbert 147 Hypertension portale P Castellani 153 om 14 Différents types d’examen de l’estomac T Helbert sp ot c 13 Examen par minisonde endo-canalaire B Napoléon 195 e bl 169 ed 20 Anatomie bilio-pancréatique L Palazzo ec in 19 og Région bilio-pancréatique 23 24 25 26 27 Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase A Aubert 209 :// l iv re 201 22 Lithiase biliaire F Prat Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale A Aubert 215 Tumeurs de la voie biliaire principale M Barthet 219 Ampullome vatérien B Napoléon 225 Tumeurs du duodénum B Napoléon 229 Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires et des pancréatites aiguës d’allure biliaire F Prat 231 ht 21 sm Écho-endoscopie biliaire Sommaire Écho-endoscopie pancréatique 29 30 31 237 Tumeurs kystiques du pancréas L Palazzo et D O’Toole 245 Tumeurs endocrines du pancréas D O’Toole et L Palazzo 257 Pancréatites chroniques L Buscail 269 Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës non A-non B L Buscail sp ot c 32 Cancers du pancréas B Pujol, B Napoléon et L Palazzo om 28 279 Écho-anatomie ano-rectale (sonde linéaire) E Assenat et P Senesse 293 Écho-endoscopie rectale (sonde souple) E Bories 295 ec in e bl 291 38 39 Tumeurs du rectum G Roseau 299 Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales C Lefort 307 Endométriose G Roseau 313 ht 37 Tumeurs du rectum :// l 36 Sondes rectales radiales rigides C Boustière ed 35 283 sm 34 Écho-endoscopie rectale – Anatomie G Roseau iv re 33 og Écho-endoscopie rectale Écho-endoscopie anale 40 41 Écho-endoscopie anale – Anatomie normale V de Parades, I Etienney et N Fathallah 321 Écho-endoscopie anale – Examen radial V de Parades, I Etienney et N Fathallah 325 IX 376 Écho-endoscopie digestive om sp ot c ht :// l iv re sm ed ec in La création d’une communication dirigée entre les canaux biliaires du lobe gauche hépatique et la cavité gastrique ou hépatico-gastrostomie est une technique relativement ancienne de drainage biliaire initialement réalisée par voie chirurgicale puis par voie radiologique Cette procédure peut désormais être réalisée sous écho-endoscopie Ce drainage extra-anatomique peut être indiqué en cas d’échec du cathétérisme rétrograde, si la papille n’est pas accessible endoscopiquement (sténose duodénale, statut post-chirurgical, etc.), en cas de difficulté ou d’échec de drainage des canaux hépatiques gauches lors des sténoses hilaires L’hépatico-gastrostomie étant réalisée en dehors du site tumoral, la durée de perméabilité prothétique est théoriquement supérieure Enfin, les reperméabilisation sont réalisables par voie endoscopique en utilisant un endoscope vision axiale ou latérale Cette technique est réalisée sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale, en utilisant un écho-endoscope thérapeutique dont le canal opérateur doit être au moins égal 3,7 mm, sous contrôle fluoroscopique Le premier temps consiste en la ponction des canaux biliaires intra-hépatiques gauches l’aide d’une aiguille de 19 G, et en l’insertion après cholangiographie un fil guide hydrophile rigide 0,0035 inch og Hépatico-gastrostomie Dans un deuxième temps, le trajet doit être élargi pour permettre l’insertion de la prothèse Pour ce faire, plusieurs techniques peuvent être utilisées : dilatation mécanique utilisant une bougie de dilatation progressive (4-7 Fr), un ballon de dilatation de mm, un cathéter diathermique (cystostome) de Fr (fig 4A et 4B) L’utilisation du cystostome revêt plusieurs avantages : facilité de manipulation dans les voies biliaires pour repositionner le fil guide, pénétration aisée dans le parenchyme hépatique, coagulation du trajet de ponction La mise en place d’un dispositif pour maintenir cette « fistule » iatrogène est réalisée lors du troisième temps (fig 4C, fig 5A, 5B, et C) Le choix du type de prothèse doit répondre plusieurs objectifs : pérennité du drainage, diminution du risque de cholépéritoine, reperméabilisation aisée par voie endoscopique Plusieurs méthodes sont utilisées selon les équipes sans que l’on puisse faire des recommandations de choix du fait de l’absence de données comparatives objectives : prothèse plastique, prothèse métallique non couverte, prothèse métallique entièrement ou partiellement couverte, etc L’insertion d’une prothèse couverte (partiellement ou non), seule ou associée une prothèse non couverte, est actuellement la solution utilisée par une majorité d’équipe e bl être introduit en parallèle du fil guide, jusqu’à la papille duodénale Après récupération du fil guide l’aide d’une anse, le cathérérisme rétrograde peut être réalisé selon la technique habituelle Les canaux biliaires peuvent être ponctionné au niveau du cholédoque par voie transduodénale, ou au niveau des canaux gauches par voie transgastrique L’abord transgastrique offre l’avantage de permettre des manipulations plus aisées du guide dans le cholédoque Par ailleurs les manœuvres du guide dans l’aiguille doivent être prudentes, le risque étant d’abimer la couverture externe de celui-ci et donc de devoir le retirer L’apparition récente sur le marché d’une aiguille dédiée (Cook®) dont l’extrémité n’est pas biseautée permet d’éviter cette complication A Fig 4A – Ponction et opacification des voies biliaires gauches par voie transgastrique B om Anastomoses bilio-digestives 377 C sp ot c Fig 4C – Prothèse hépaticogastrique avant déploiement A ht :// l iv re sm ed ec in e bl og Fig 4B – Ponction et opacification des voies biliaires gauches par voie transgastrique Fig 5A 5B 5C – Hépaticogastrostomie – envahissement tumoral d’une anastomose cholédocojéjunale B C 378 Écho-endoscopie digestive Tableau I – Résultats d’hépatico-gastrostomie Cholédoco-duodénostomie sp ot c om Selon la même technique que l’hépaticogastrostomie, il est possible de drainer le cholédoque ou le canal hépatique commun dans le duodénum (cholédoco-duodénostomie ou dans le jéjunum pour les patients opérés (cholédoco-jéjunostomie) (fig 6) La technique et les complications sont identiques de celles de l’hépaticogastrostomie décrites ci-dessus Les résultats sont également satisfaisant avec taux élevés de succès techniques et cliniques, sous réserve d’études de faible effectif rétrospectives (tableau II) Tableau II – Résultats de cholédoco-duodénostomie og Auteurs Park (2) e bl Les résultats actuellement publiés sont favorables avec des taux de succès élevés (tableau I) Toutefois ces études sont encore de tailles insuffisantes et uniquement rétrospectives Les complications principales sont le cholépéritoine, le pneumopéritoine et la migration spontanée de la prothèse Les hémorragies sont plus rares Le risque de cholépéritoine peut être réduit par l’utilisation d’une prothèse au moins partiellement couverte et en diminuant de manière précoce la pression dans les voies biliaires par insertion en fin de procédure d’un drain naso-biliaire Les douleurs post-procédures liées la constitution du pneumopéritoine devraient bénéficier pour leurs préventions de l’utilisation dans cette indication de l’insufflation de CO2 L’ascite et les troubles de la coagulation sont des contre-indications formelles Une antibioprophylaxie doit être réalisée lors du geste et une surveillance étroite de jours en hospitalisation est indispensable N Succès technique (%) Morbidité (n) 100 80 Yamao (6) 100 Tarantino (7) 100 N Succès technique (%) Morbidité (n) Bories (1) 11 91 Itoi (8) 100 Park (2) 100 Ang (9) 100 Will (3) 100 Burmester (10) 50 Kalaheh (4) 100 Giovannini (11) 100 ht :// l iv re sm ec in Auteurs ed Puspok (5) ed ec in e bl og sp ot c om Anastomoses bilio-digestives 379 iv re sm Fig – Drainage transduodénal – Échec de CPRE – Cholangiocarcinome :// l Bibliographie ht Ang TL, Teo EK, Fock KM (2007) EUS-guided transduodenal biliary drainage in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice JOP 8: 438-43 Bories E, Pesenti C, Caillol F, Lopes C, Giovannini M (2007) Transgastric endoscopic ultrasonographyguided biliary drainage: results of a pilot study Endoscopy 39: 287-91 Burmester E, Niehaus J, Leineweber T, Huetteroth T (2003) EUS-cholangio-drainage of the bile duct: report of cases Gastrointest Endosc 57: 246-51 Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, Bories E, Lelong B, Delpero JR (2001) Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage Endoscopy 33: 898-900 Itoi T, Itokawa F, Sofuni A et al (2008) Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy in patients with failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography World J Gastroenterol 14: 6078-82 Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J et al (2006) Interventional EUS-guided cholangiography: evaluation of a technique in evolution Gastrointest Endosc 64: 52-9 Park H, Koo JE, Oh J et al (2009) EUS-guided biliary drainage with one-step placement of a fully covered metal stent for malignant biliary obstruction: a prospective feasibility study Am J Gastroenterol 104: 2168-74 Puspok A, Lomoschitz F, Dejaco C et al (2005) Endoscopic ultrasound guided therapy of benign and malignant biliary obstruction: a case series Am J Gastroenterol 100: 1743-7 Tarantino I, Barresi L, Repici A, Traina M (2008) EUS-guided biliary drainage: a case series Endoscopy 40: 336-9 Will U, Thieme A, Fueldner F et al (2007) Treatment of biliary obstruction in selected patients by endoscopic ultrasonography (EUS)-guided transluminal biliary drainage Endoscopy 39: 292-5 Yamao K, Bhatia V, Mizuno N et al (2008) EUS-guided choledochoduodenostomy for palliative biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction: results of long-term follow-up Endoscopy 40: 340-2 Écho-endoscopie digestive Anastomoses pancréatico-digestives Chapitre 50 P Deprez om sp ot c og L ht :// l iv re sm ed ec in es échecs de drainage endoscopique par voie rétrograde classique sont exceptionnels mais peuvent bénéficier de la technique de rendez-vous pancréatique assisté par écho-endoscopie La pancréatographie échoendoguidée en constitue la première étape et permet parfois ensuite d’exercer une compression de la paroi duodénale ou gastrique avec un duodénoscope pour repérer le site de ponction l’aiguille chaude « classique », l’aveugle Le véritable rendez-vous, décrit dès 2002, nécessite lui l’utilisation d’une aiguille thérapeutique 19 G, la ponction d’un canal pancréatique dilaté (minimum > mm, idéalement > 5-6 mm), l’opacification puis l’insertion d’un fil guide hydrophile en direction de la papille ou de l’anastomose pancréato-jéjunale ou pancréatogastrique La mobilisation du fil dans une aiguille est malaisée car la pointe risque de sectionner le fil ou de l’abimer Deux cas de figures peuvent ensuite être décrits : soit le fil franchit l’obstacle et peut être récupéré en aval de la sténose (dans le duodénum, l’anse grêle montée ou l’estomac) et la suite de l’intervention endoscopique se réalisera par voie rétrograde classique sur le fil guide ; soit le fil guide ne franchit pas la sténose : il est alors préférable de retirer l’aiguille en laissant le guide en place et de l’échanger pour un cathéter effilé ou un cystogastrostome Fr (courant de coupe pour traverser la paroi gastrique, le pancréas fibrosé et la paroi wirsungienne) qui permettront de mieux mobiliser le fil guide travers la sténose ou l’obstacle En cas d’échec de rendez-vous, il est conseillé de placer une prothèse 5-7 Fr pour créer un trajet fistuleux qui pourra être réutilisé semaines plus tard pour une nouvelle tentative de franchissement d’obstacle ou pour une prothétisation prolongée Les indications des techniques de rendez-vous sont les papilles inaccessibles ou non cathétérisables pour cause d’inflammation ou tumeur, de diverticule, de pancréas divisum ; la pancréatite chronique ; la rupture complète du Wirsung après pancréatite aiguë ou traumatisme pancréatique ; les drainages post-chirurgicaux (gastrectomie totale, Billroth II, Whipple, Bypass) et l’internalisation des trajets fistuleux externes chroniques (fig 1a-d) e bl Techniques de rendez-vous L Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig 1a – Ponction échoguidée du canal pancréatique l’aide d’une aiguille 19 G Fig 1c – Le fil guide est poussé dans le duodénum, via la papille et est récupéré par un duodénoscope avec une anse ou une pince dent de rat iv re sm ed ec in e bl og Fig 1b – Vue fluoroscopique de la ponction du canal pancréatique, opacification et insertion d’un Jagwire 0.035 sp ot c om 382 Écho-endoscopie digestive ht :// l Fig 1d – Placement de la prothèse pancréatique par voie rétrograde Fig – Pancréatostomie réalisée l’aide du cystogastrostome Fr sur guide hydrophile, patient avec rupture et stop pancréatique Fig – Positionnement de deux prothèses Fr via la wirsungo gastrostomie Anastomoses pancréatico-digestives 383 Bibliographie og sp ot c om Bataille L, Deprez P (2002) A new application for therapeutic EUS: Main pancreatic duct drainage with a “pancreatic rendezvous technique” Gastrointestinal Endoscopy 55: 740-743 Francois E, Kahaleh M, Giovannini M et al (2002) EUS-guided pancreaticogastrostomy Gastrointestinal Endoscopy 56: 128-33 Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J et al (2007) EUS-guided pancreaticogastrostomy: analysis of its efficacy to drain inaccessible pancreatic ducts Gastrointest Endosc 65: 224-30 Tessier G, Bories E, Arvanitakis M et al (2007) EUS-guided pancreatogastrostomy and pancreatobulbostomy for the treatment of pain in patients with pancreatic ductal dilatation inaccessible for transpapillary endoscopic therapy Gastrointest Endosc 65: 233-41 Ergun M, Aouattah T, Gillain C, Gigot JF, et al (2011) Endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage of pancreatic duct obstruction: long-term outcome Epub Endoscopy 43: 518-25 ht :// l iv re sm ed ec in Celui-ci ne devrait être proposé qu’en cas d’échec de drainage transpapillaire, y compris par les techniques de rendez-vous, notamment dans les indications post-chirurgicales (pancréatectomie céphalique et anastomose pancréatojéjunale ou pancréatogastrique par exemple) La technique est identique au rendez-vous savoir la ponction avec une aiguille 19 G, l’opacification, la mise en place d’un fil guide extrémité hydrophile (il doit avoir une certaine rigidité pour la mise en place de la prothèse), la création de la pancréatogastrostomie l’aide d’un ballonnet de dilatation ou idéalement d’un cystogastrostome ou Fr (fig.2), puis le positionnement d’une prothèse de longueur et calibre adaptée au canal pancréatique drainer Une prothèse flap latéral et non multiperforée est préférable pour éviter la migration spontanée de la prothèse et la fuite de liquide pancréatique entre le pancréas et l’estomac (fig.3) La pancréatico-gastrostomie guidée par écho-endoscopie peut être considérée dans des cas sélectionnés comme une nouvelle technique nécessitant encore des études avec un suivi plus long terme Des complications sont décrites dans 20 % des cas, savoir douleurs abdominales, pneumopéritoine, hémorragie et infection Cette technique nécessite bien évidemment une expertise en endoscopie interventionnelle bilio-pancréatique e bl Drainage transgastrique Écho-endoscopie digestive Traitement des tumeurs macrokystiques du pancréas Chapitre 51 M Barthet og sp ot c om complication et les kystes ont disparu chez 35 % d’entre eux Cinq patients opérés n’avaient plus d’épithélium au niveau de la paroi de la lésion kystique (fig 1) Fig – Mise en place d’une aiguille de 19 G dans un cystadénome mucineux avant injection d’alcool ht :// l iv re sm ed ec in e bl L’ exploration diagnostique des tumeurs kystiques du pancréas avec mesure des marqueurs et cytologie a montré la relative facilité d’accès sous écho-endoscopie de ces tumeurs kystiques avec une faible morbidité de % Le traitement de ces tumeurs kystiques sous écho-endoscopie ne s’envisage pour l’instant que chez des patients inopérables ou pour lesquels l’étendue de la résection pancréatique n’est pas acceptable La plupart des travaux restent expérimentaux basés sur la mise en place d’électrode de radiofréquence voire de thérapie photodynamique Une seule étude a été réalisée chez l’homme avec injection d’alcool intrakystique La destruction de tumeur kystique pancréatique par injection d’alcool a donc été rapportée chez 25 patients Une ponction aspiration avec lavage pendant minutes par de l’alcool 80° était réalisée sous écho-endoscopie Il n’y a pas eu de Bibliographie Barthet M (2009) Echoendoscopie thérapeutique dans les affections bilio-pancréatiques Gastroenterol Clin Biol 33: 258-65 L Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Gan IS, Thompson CC, Lauwers GY (2005) Ethanol lavage of of pancreatic cystic lesions: initial pilot study Gastrointest Endosc 61: 746-52 Écho-endoscopie digestive Techniques écho-endoscopiques de destruction tumorale Chapitre 52 M Barthet sp ot c om Trente-sept patients avec cancer du pancréas ont été traités par injection de TNFerade associée une chimiothérapie systémique ; 47 % étaient en vie mois sans progression mais la réponse objective n’était présente que chez 11 % des patients La destruction de tumeur kystique pancréatique par injection d’alcool a été décrite au chapitre précédent e bl og L’ écho-endoscopie permet avec une précision inégalée le placement d’une sonde thermique, de radiofréquence ou d’irradiation et l’injection directe de substance tumoricide Si la procédure d’abord est bien validée, l’efficacité et les protocoles thérapeutiques sont en cours de validation, la plupart demeurant au stade expérimental animal ec in Injections directes Destruction in situ ht :// l iv re sm ed Plusieurs types d’injection ont été utilisés : agents cytotoxiques directs (paclitaxel), cyto-implants lymphocytaires, thérapie génique Aucune de ces études n’était randomisée et il s’agissait en réalité d’études de faisabilité Des injections intrapancréatiques de paclitaxel (Oncogel®) ont été effectuées chez huit cochons La tolérance était bonne et une nécrose de cm était constatée après autopsie de l’animal Les premières études de phase I d’injection de cyto-implants ont été publiées en 2000 Chez les patients atteints d’adénocarcinome pancréatique localement avancé non résécable, il s’agissait d’injection intratumorale de lymphocytes issus de culture mixte allogénique La tolérance était bonne avec une médiane de survie de 13 mois chez huit patients Différentes thérapies géniques ont été testộes Vingt-et-un patients ont reỗu des injections rộpộtộes dun vecteur viral ONYX-15 pendant semaines en association avec de la gemcitabine mais l’efficacité n’a pas semblé supérieure celle des traitements conventionnels Des injections d’adénovirus vecteur du gène du TNF (TNFerade) ont également été réalisées chez l’homme L Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Plusieurs modalités de destruction tumorale directe sont en cours d’évaluation : radiofréquence, brachythérapie, injection d’isotopes, thérapie photodynamique La radiofréquence intrapancréatique a été effectuée chez 13 cochons avec une nécrose de cm en moyenne et une seule pancréatite Plus récemment, une sonde hybride combinant radiofréquence et cryothérapie a été utilisée chez 14 cochons La nécrose était bien corrélée l’intensité d’application sans épisode de pancréatite clinique mais avec deux constations de lésions anatomopathologiques de pancréatite l’autopsie après jours de suivi La brachythérapie a été effectuée dans un cadre expérimental mais aussi chez des patients Quinze patients ont été traités par brachythérapie pour cancer du pancréas non résécable ; 30 % des patients seulement ont eu un bénéfice thérapeutique, essentiellement sous forme de réduction de la douleur, avec un suivi moyen de 10 mois Trois patients ont eu des complications type de pancréatite ou de pseudo-kyste Une autre étude prospective pilote a permis de traiter 388 Écho-endoscopie digestive Bibliographie sp ot c om Barthet M (2009) Echoendoscopie thérapeutique dans les affections bilio-pancréatiques Gastroenterol Clin Biol 33: 258-65 Carrara S, Arcidiacono PG, Albarello L et al (2008) Endoscopic ultrasound-guided application of a new hybrid cryotherm probe in porcine pancreas: a preliminary study Endoscopy 40: 321-6 Chan HH, Nishioka NS, Mino M et al (2004) EUS-guided photodynamic therapy of the pancreas: a pilot study Gastrointest Endosc 59: 95-9 Chang KC, Senzer N, Chung T et al (2004) A novel gene transfer therapy against pancreatic cancer (TNFerade) delivered by endoscopic ultrasound (EUS) and percutaneous guided fine needle injection (FNI) Gastrointest Endosc 59: 1B92 Chang KJ, Nguyen PT, Thompson JA et al (2000) Phase I clinical trial of allogenic mixed lymphocyte culture (cytoimplant) delvered by endoscopic ultrasoundguided fine needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma Cancer 88: 1326-35 Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Ikeda K, Swain P (2006) Endoscopic transgastric lymphadenectomy by using EUS for selection and guidance Gastrointest Endosc 63: 302-6 Goldberg SN, Mallery S, Gazelle GS, Brugge WR (1999) EUS-guided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model Gastrointest Endosc 50: 392-401 Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL et al (2003) A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma Clin Cancer Res 9: 555-561 Jin Z, Du Y, Jiang Y, Chen J, Liu Y (2008) EUS-guided interstitial implantation of iodine 125 seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot study Endoscopy 40314-20 Micames CG, Gress FC (2007) Local EUS-guided injection of chemotherapeutic agents as adjuvant to systemic treatment: a first step are made Gastrointest Endosc 65: 454-6 Sun S, Xu H, Xin J et al (2006) EUS-guided interstitial brachytherapy of unresectable pancreatic cancer: results of a pilot trial Endoscopy 38: 399-403 e bl og 22 patients par implantations de I125 sous forme de capsule de 4,5 mm de long et de 0,8 mm de diamètre Dix capsules étaient implantées en moyenne grâce une aiguille de 19 G La survie moyenne était de mois avec une rémission partielle chez 13 % des patients La principale efficacité était antalgique avec une diminution significative du score de la douleur Il n’y a pas eu de complication significative, en dehors d’une fièvre transitoire le lendemain de l’implantation, chez la moitié des patients La brachythérapie a donc une efficacité probable sur la douleur mais discutable en termes de réponse objective ou de survie La thérapie phodynamique a fait l’objet de procédures expérimentales chez l’animal Après injection IV de photosensibilisant (porphimère disodique), une sonde d’irradiation de lumière rouge était placée dans le pancréas au moyen d’une aiguille de 19 G La tolérance chez trois cochons a été excellente ec in Traitement ganglionnaire ht :// l iv re sm ed L’ablation d’adénopathie guidée sous échoendoscopie est également possible FritscherRavens a rapporté l’ablation de ganglion au moyen de l’implantation de T-tag dans un ganglion sous contrôle écho-endoscopique, chez un cochon La traction sur le fil ramenait le ganglion au contact de la paroi digestive qui était ensuite incisée par voie endoscopique Le ganglion pouvait alors être récupéré et analysé Écho-endoscopie digestive Écho-endoscopie interventionnelle et hypertension portale Chapitre 53 P Castellani om sp ot c og T ht :// l iv re sm ed ec in outes les études initialement faites sur les scléroses, les ligatures ne prenaient pas en compte l’écho-endoscopie (EUS) En revanche, les études écho-endoscopiques portant sur la description et l’influence de la circulation collatérale péri-œsogastrique ont toutes clairement permis d’individualiser des groupes de mauvaise réponse aux traitements endoscopiques et de mauvais pronostic moyen et long terme De manière très significative, il appart que la prévalence de la persistance de cette circulation collatérale est plus importante après ligature qu’après sclérose et que la quasi-totalité des récidives hémorragiques se produit dans les groupes avec collatérales développées Il est donc nécessaire de prendre en compte ces données mais également les autres renseignements fournis par l’EUS, lors du même examen, telles qu’une thrombose porte partielle ou totale et probablement, le débit azygos, afin de prendre une décision adaptée en cas d’hémorragie Les premières études ont montré une faisabilité sans morbidité surajoutée, le principal problème est donc d’en définir plus précisément les indications Actuellement, ces techniques ne se justifient qu’en prophylaxie secondaire de l’hémorragie L’EUS offre globalement deux possibilités D’une part, contrôler un geste endoscopique (injection de colle dans une varice gastrique, ligatures de varices œsophagiennes) et de vérifier son efficacité en Doppler pour des vaisseaux « superficiels » avec un traitement qui pourra ainsi être optimisé et éventuellement complété par des injections écho-guidées Cette technique est finalement dérivée de l’endoscopie et affinée par l’EUS pour les réseaux superficiels, les études sont nombreuses et en faveur de l’EUS dans cette situation D’autre part, ce qui est probablement plus intéressant, d’effectuer directement le geste hémostatique sous écho-endoscopie, dans un réseau profond, d’alimentation des réseaux superficiels, afin d’obtenir une réelle éradication et un contrôle de l’hémorragie au long terme, les études sont ici moins nombreuses et de réalisation plus difficile Dans ce cadre, il faut préalablement analyser l’ensemble du système porte : thrombose porte ou pas, circulation développée ou pas, perforantes peu nombreuses, clairement individualisables, de calibre infracentimétrique pour pouvoir bénéficier d’un collage biologique et mesure du débit azygos avant de choisir cette technique Sur le plan pratique, il faut rappeler qu’une antibioprophylaxie est indispensable comme après sclérose L’injection de colle biologique est faite de la même manière qu’en endoscopie, c’est-à-dire avec, au maximum, par séance, cc de colle et cc de lipiodol mélangés Le geste est « plus facile et moins risqué » pour le matériel, qu’en endoscopie, puisque la colle est injectée distance Il faut choisir une perforante au niveau du cardia puisque « l’alimentation » des varices est ce niveau Il faut que cette perforante soit d’un diamètre infra centimétrique car il est illusoire et risqué de tenter d’emboliser une veine de gros calibre En cas de circulation collatérale trop importante, ou de débit azygos élevé 000 mL/ min, il faut probablement discuter une technique plus globale, comme le TIPS s’il est possible Les études restent bien sûr faire de manière multicentrique pour en apprécier le bénéfice au long terme e bl L’hémorragie digestive : aspects pratiques L Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 390 Écho-endoscopie digestive Hépatocarcinome et thrombose porte Alcoolisation de lésions hépatiques Ces techniques ne sont pas spécifiques de l’hypertension portale mais la détection et la ponction échoguidée de petites lésions hépatiques peut être réalisée sans problème particulier avec un bon rendement histologique La veine porte peut également être ponctionnée en cas de thrombose totale ou même partielle sans complication comme en atteste déjà les études nombreuses faites avec des gestes sous échographie percutanée, afin de différencier un thrombus cruorique ou un envahissement direct par un hépatocarcinome Bien évidement, la réalisation de ce geste doit être discutée individuellement et avoir un impact sur la décision thérapeutique La technique de la ponction est habituelle avec une aiguille de 22 G et ces gestes, rendus plus précis par l’écho-endoscopie, peuvent être effectués malgré une mauvaise coagulation, sans complication L’EUS ne se substitue pas aux autres techniques mais peut se révéler utile pour des petits hépatocarcinomes d’accès difficile, juxta-vésiculaire ou para-cave, par exemple Une technique d’avenir ? ht :// l iv re sm ed ec in e bl og sp ot c om Le shunt porto-sus-hépatique par écho-endoscopie donne une vision au cardia, des veines sus-hépatiques jusqu’au hile portal, qui peut théoriquement permettre la mise en place d’un stent intrahépatique par cette voie Ceci a été tenté chez l’animal et les résultats sont très préliminaires Écho-endoscopie digestive Autres applications Chapitre 54 M Barthet og sp ot c om aucun hématome ou lésion vasculaire L’abord veineux portal sous écho-endoscopie est donc une voie prometteuse pour l’accès thérapeutique vasculaire D’autres abords vasculaires veineux ou artériels ont été réalisés sans complication : veines sus-hépatiques, artère splénique, tronc cœliaque, aorte abdominale Récemment, il a été proposé de scléroser les varices périgastriques et perforantes sous écho-endoscopie et d’emboliser des pseudo-anévrysmes (fig a, b, c et a, b) L’évolution technologique et la formation sont, en dehors des nouvelles indications de l’échoendoscopie, les « challenge » du futur L’échoendoscope thérapeutique idéal n’existe pas encore : double balayage échographique, plus maniable, canal opérateur plus large, vision latérale vraie mais aussi axiale Un pas nouveau a été présenté avec un écho-endoscope vision axiale antérieure, qui pourrait être l’instrument idéal avant les procédures de type NOTES ht :// l iv re sm ed ec in e bl L’ écho-endoscopie ouvre de nouvelles voies thérapeutiques Ainsi, la possibilité de gastro-entéroanastomose par mise en place de « magnets » ou de double ballon et après ponction transgastrique du jéjunum au niveau de l’angle de Treitz est maintenant une réalité expérimentale Cette possibilité pourrait constituer une alternative la prothèse métallique pour sténose néoplasique duodénale L’abord vasculaire du système porte sous échoendoscopie est une voie récente et prometteuse de l’écho-endoscopie interventionnelle Des photographies ont été réalisées chez le cochon par ponction de branche gauche de la veine porte par voie transgastrique Récemment, la mise en place de cathéter veineux porte sur guide après ponction l’aiguille de 19 G a été effectuée chez cinq cochons Ce cathéter a permis de réaliser des angiographies et des prises de pression Les animaux ont ensuite été sacrifiés et il n’y avait L Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 sp ot c om 392 Écho-endoscopie digestive B :// l iv re sm ed ec in e bl og A C ht Fig – A : varices gastriques par hypertension portale segmentaire ; B : injection de polidocanol intravariqueuse guidée sous écho-endoscopie par une aiguille de 19 G ; C : disparition du signal Doppler après sclérose sous écho-endoscopie Autres applications 393 :// l B iv re sm ed ec in e bl og sp ot c om A ht Fig – A : embolisation sous écho-endoscopie d’un pseudo-anévrysme de l’artère splénique après pancréatite aiguë grave : injection de cyanoacrylate-lipiodolé ; B : résultats mois avec persistance du lipiodol et disparition du pseudo-anévrysme Bibliographie Barthet M (2009) Echoendoscopie thérapeutique dans les affections bilio-pancréatiques Gastroenterol Clin Biol 33: 258-65 Binmoeller K (2007) Optimizing interventional EUS: the echoendoscope in evolution Gastrointest Endosc 66: 917-20 Brugge WR (2008) EUS as an important new tool for accessing the portal vein Gastrointest Endosc 67: 338-42 Giday SA, Clarke JO, Buscaglia JM et al (2008) EUS-guided portal vein catherization: a promising novel approach for portal angiography and portal vein pressure measurements Gastrointest Endosc 67: 343-4 Giday SA, Ko CW, Clarke JO et al (2007) EUS-guided portal vein carbon dioxide angiography: a pilot study in a porcine model Gastrointest Endosc 66: 814-9 Gonzales JM, Ezzedine S, Vitton V et al (2009) Endovascular ultrasound treatment of vascular complications in acute pancreatitis Endoscopy 41: 1-4 Magno P, Ko CW, Buscaglia JM et al (2007) EUS-guided angiography: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the vascular system Gastrointest Endosc 66: 592-5 .. .om sp ot c og e bl ec in ed sm iv re :// l ht Écho-endoscopie digestive om sp ot c og e bl ec in ed sm iv re :// l ht Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo... digestive sp ot c om Sous la direction de Laurent Palazzo ht :// l iv re sm ed ec in e bl og Avec la collaboration de M Barthet, C Bousti? ?re, M Giovannini, B Napoléon, G Roseau et des membres du Club... ouverture latérale de leur extrémité l? ??obtention d’un pr? ?l? ?vement de grande taille et la diminution du nombre de passages :// l iv re sm ed ec in e bl og sp ot c om Fig – La taille de l? ??aiguille