Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)

Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)Nghiên cứu một số Đặc Điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương Đùi tại bệnh viện Đa khoa tth hà tỉnh (2022 2023)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân HTVK chỏm xương đùi được khám, chẩn đoán và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán HTVK chỏm xương đùi được phẫu thuật và nằm điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh không phân biệt tuổi và giới tính

- Bệnh nhân đồng ý chụp MRI, đo mật độ xương trước phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

- Bệnh nhân được chấn đoán HTVK chỏm xương đùi độ III, IV theo phân loại ARCO

- Bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu thay khớp háng toàn phần

- Bệnh nhân tỉnh táo và đồng ý tham gia nghiên cứu, tái khám đầy đủ theo lịch hẹn

- Người mắc bệnh tâm thần

- Bệnh nhân có thoái hóa khớp háng không do HTVK chỏm xương đùi

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu : Bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2022 đến tháng 06/2023

- Với mục tiêu 1: Sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả với thiết kế mô tả cắt ngang

- Với mục tiêu 2: Sử dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng (so sánh trước - sau).

Nội dung nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 1 : Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu mô tả xác định một tỷ lệ:

Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu p: là tỷ lệ ước tính bệnh nhân THVK chỏm xương đùi có đau vùng khớp háng, trong nghiên cứu này chọn p = 0,87 (theo Bùi Thị Lan Anh

(2006), tỷ lệ đau vùng khớp háng là 87% [43]

Z1-/2: với độ tin cậy 95% thì giá trị Z1-/2 = 1,96 ε: Sai số tương đối mong muốn chọn ε = 5,8%

Với các giá trị đã chọn, cỡ mẫu tổi thiểu là 171 bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi là 180 bệnh nhân

- Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi có chỉ định mổ thay khớp háng toàn phần ở mục tiêu 1 (n0)

2.4.1 Mô tả các đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu Đặc điểm phân bố theo giới, theo lứa tuổi, theo nghề nghiệp, tuổi nghề, địa dư của bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

2.4.2 Mô tả các đặc điểm về dịch tễ lâm sàng bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023

Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi gồm:

- Mô tả tỷ lệ các triệu chứng cơ năng và thực thể như:

+ Tỷ lệ (%) bệnh nhânhoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi có đau vùng khớp háng, tỷ lệ các mức độ đau, tính chất đau vùng khớp háng

+ Tỷ lệ (%) bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi mất vận động khớp háng, giảm vận động khớp háng

+ Tỷ lệ (%) bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi có teo cơ, ngắn chi > 1,5 cm, biến dạng chi (thay đổi dáng đi)

- Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng

+ Tỷ lệ (%) thiếu xương, trong đó tỷ lệ (%) các mức độ loãng xương độ

I, II, III ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hình ảnh tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh

- Tỷ lệ (%) ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi mắc các bệnh lý nền kèm theo

- Tỷ lệ (%) bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi sử dụng corticoid, sử dụng thuốc lá, rượu bia

- Tỷ lệ (%) ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi mắc các bệnh nội khoa (cao huyết áp, đái tháo đường, gút ), ngoại khoa khác (chấn thương khớp háng, gãy cổ xương đùi )

2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toán phần 2.4.3.1 Đánh giá ngay sau khi phẫu thuật đến khi xuất viện

Các tiêu chí đánh giá gồm:

- Thời gian phẫu thuật (phút);

- Thời gian nằm viện (ngày);

- Đánh giá kết quả khám lâm sàng theo thang điểm Harris, lượng máu truyền trong mổ, hình ảnh X-quang sau mổ;

- Tỷ lệ (%) các tai biến, biến chứng ngay sau phẫu thuật thay khớp háng và trước khi xuất viện;

- Tỷ lệ (%) tử vong sớm trong và sau phẫu thuật thay khớp háng

2.4.3.2 Đánh giá kết quả tại thời điểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Dựa vào các tiêu chí của thang điểm Harris, gồm 100 điểm, với 10 tiêu chí đánh giá như bảng 2.5, gồm 10 tiêu chí như sau:

- Dụng cụ hỗ trợ trong sinh hoạt (gậy);

- Khả năng ngồi trên ghế;

- Sử dụng phương tiện công cộng;

- Khả năng leo cầu thang;

- Khả năng tự mang giày, tất;

- Tổng biên độ vận động khớp

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật sau 1, 3, 6 tháng: Sau khi tổng hợp tất cả các tiêu chí của thang điểm đánh giá theo Harris (HHS) với thang điểm 100, cụ thể:

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả can thiệp theo tiêu chuẩn của Harris

Số điểm đạt được của người bệnh sau can thiệp Xếp loại

Ngoài ra, các tiêu chí theo dõi đánh giá trước phẫu thuật thay khớp háng gồm các chỉ số nghiên cứu:

- Tỷ lệ (%) tử vong sau khi phẫu thuật, sau phẫu thuật 1, 3, 6 tháng;

- Tỷ lệ (%) liền vết mổ;

- Tỷ lệ(%) nhiễm trùng vết mổ, tỷ lệ (%) nhiễm trùng nông, tỷ lệ (%) nhiễm trùng sâu

2.4.3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Các yếu tố liên quan bao gồm:

Biến số nghiên cứu

- Tình trạng trước phẫu thuật, thời gian mắc bệnh

- Kỹ thuật phẫu thuật , trục chi, độ lệch chi sau phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật, tình trạng mất máu [73]

2.5.1 Biến số mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022 -2023

Các biến số của bệnh nhân trước phẫu thuật như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phụ vụ chẩn đoán thoái hóa vô khuẩn chỏm xương đùi, như

Bảng 2.2 Biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

TT Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại Công cụ thu thập

1 Tuổi Tính theo năm Định lượng Phỏng vấn

Nữ Nhị phân Phỏng vấn

3 Nơi sinh sống Nơi sinh sống thường xuyên Danh mục Phỏng vấn

Nghề nghiệp đối tượng đang làm Danh mục Phỏng vấn

- Làm việc không đúng tư thế

Thời gian (ngày) tử khi được chẩn đoán bệnh đến thời điểm nhập viện Định lượng Phỏng vấn

TT Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại Công cụ thu thập

7 Triệu chứng khi nhập viện

Triệu chứng được khai thác khi khám bệnh Danh mục Bệnh án nghiên cứu

Triệu chứng được khai thác khi khám bệnh Danh mục Bệnh án nghiên cứu

Tiền sử chấn thương khớp háng

Tiền sử có chấn thương khu vực khớp háng: có/không Nhị Phân Bệnh án nghiên cứu

10 Tiền sử chấn thương khác

Tiền sử bị các chấn thương khác Danh mục Bệnh án nghiên cứu

11 Tiền sử mắc các bệnh khác

- Các bệnh lý nội khoa khác

Danh mục Bệnh án nghiên cứu

12 Sử dụng rượu Có sử dụng rượu hay không? Nhị phân Bệnh án nghiên cứu

13 Thời gian sử dụng rượu Số năm sử dụng rượu bia Định lượng Bệnh án nghiên cứu

14 Lượng rượu sử dụng Tổng lượng trung bình tuần Định lượng Bệnh án nghiên cứu

- Số lượng điếu thuốc/ngày

- Số năm đã hút thuốc Định lượng Bệnh án nghiên cứu

- Tổng liều mỗi ngày [74] Định lượng Bệnh án nghiên cứu

Bảng 2.3 Biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

TT Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại Công cụ thu thập

1 Cân nặng Cân nặng của cơ thể: Kg Định lượng Cân

2 Chiều cao Chiều cao của cơ thể: Cm Định lượng Đo

Là chỉ số khối cơ thể BMI= p/m²(p là cân nặng cơ thể kg, m chiều cao cơ thể) Gầy (< 18,5),Trung bình (18,5–23), Thừa cân (23–27,5), Béo phì (≥ 27,5) [75] Định lượng

4 MRI Phân loại theo ARCO 2021 Danh mục

5 X-Quang Phân loại theo ARCO 2021 Danh mục

6 Huyết áp Huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg, tâm trương ≥ 90 mm Hg [76] Định lượng Đo huyết áp

7 Hb Là nồng độ hemoglobin/ trong 1 dL máu (mmol/dL) Định lượng XN

7,5mmol/dL ở nữ giới và < 8,1 mmol/dL ở nam giới

9 Protein Là số g protein trong 1 dL

Bình thường 6,0- 8,0 g/dL Định lượng XN

10 Albumin Nồng độ albumin toàn phần/1 dL máu , bình thường 3,5 – 5,0 g/dL Định lượng XN

Tăng khi Glucose > 200 mg / dL bất kỳ, hoặc > 126 mg/dL khi đói

T-score từ - 1,0 đến -2,5 mật độ xương thấp; T-score 10 mg/dL tăng CRP Định lượng XN

14 Ure Số mmol trong 1 lít máu, bình thường 2,5 -6,6 mmol/L Định lượng XN

15 Creatinin Số μmol creatinin trong 1 lít máu, bình thường 60 -120 μmol/L Định lượng XN

16 Na Số mmol K/1 Lít máu, bình thường

17 Ka Số mmol K/ Lít máu, bình thường

18 Canxi Số mmol canxi/ Lít máu, bình thường 2,1– 2,6 mmol/L Định lượng XN

Là tình trạng mất cân bằng nồng độ cân bằng kiềm, toan Phân loại có/không

2.5.2 Biến số mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022 đến năm 2023

Bảng 2.4 Biến số về kết quả phẫu thuật

TT Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại

Là tổng thời gian từ khi nhập viện điều trị đến khi ra viện (ngày) Định lượng

Hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Là thời gian từ khi phẫu thuật đến khi kết thúc phẫu Định lượng

Hồ sơ bệnh án nghiên cứu

TT Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại

Công cụ thu thập thuật (không tính thời gian khởi mê)

3 Lượng máu phải truyền trong mổ

Là lượng máu phải truyền trong quá trình mổ (ml) Định lượng

Hồ sơ bệnh án nghiên cứu

4 Nhiễm trùng Là tình trạng có tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng vết mổ hoặc vết loét của cơ thể

Khám lâm sàng, xét nghiệm

5 Biến chứng sau phẫu thuật

Là các tai biến trong và sau phẫu thuật cũng như các ảnh hưởng xấu do đến giải phẫu, chức năng của các cơ quan

Khám lâm sàng, cận lâm sàng

6 Tử vong do phẫu thuật

Là tình trạng mất hết các chức năng sinh tồn:

Là mức độ di lệch về chiều dài chi, về giải phẫu của vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi…theo phân loại của……

8 Mức độ đau Là cảm giác chủ quan của bệnh nhân về tác động của vết thương sau phẫu thuật đến bệnh nhân Định tính Đánh giá theo bảng điểm của Harris

9 Dáng đi Là khả năng giữ thăng bằng của bệnh nhân khi đi lại:

Bình thường; Khập khiễng nhẹ; Khập khiễng vừa;

TT Tên biến số Định nghĩa biến Phân loại

Là độ dài quãng đường bệnh nhân di chuyển được mà không cần dừng lại để nghỉ ngơi

11 Khả năng ngồi trên ghế

Là thời gian và mức độ thỏa mái khi bệnh nhân ngồi trên ghế

12 Biến dạng chi Là sự thay đổi về hình dạng ở tư thế cơ năng so với chân bên lành

13 Tổng biên độ vận động khớp háng được thay

Là tổng biên độ của 3 cặp vận động gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài

14 Kết qủa đánh giá theo Harris

Là tổng điểm theo phân loại của Harris

Bảng điểm Harris Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật sử dụng bảng điểm của Harris đánh giá ở các thời điểm 1, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật thay khớp háng

Bảng 2.5 Bảng điểm của Harris

TT Tiêu chuẩn đánh giá Điểm

Hơi đau 40 Đau nhẹ, dùng aspirin 30 Đau vừa, dùng thuốc giảm đau mạnh hơn aspirin 20 Đau nhiều, hạn chế vận động nhiều 10 Tàn phế, mất chức năng hoàn toàn 0

Dùng gậy khi đi bộ xa 7

Dùng gậy phần lớn thời gian 5

Dùng 2 nạng hoặc không thể đi bộ 0

Chỉ ở trên giường và ghế 0

5 Khả năng ngồi trên ghế

Ngồi thỏa mái trong thời gian 1 giờ 5 Ngồi thỏa mái trong thời gian 30 phút 3 Không ngồi thỏa mái trên bất cứ ghế gì 0

Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Có thể sử dụng phương tiện công cộng (CC) 1 Không thể sử dụng phương tiện công cộng 0

7 Khả năng leo cầu thang

Leo bình thường mà không vịn lan can 4

Leo bình thường có vịn lan can 2

Tìm mọi cách để leo lên cầu thang 1

Không thể leo cầu thang 0

8 Khả năng tự mang giày, tất

Co cứng cố định nhỏ hơn 30º 4

Dang cố định nhỏ hơn 10º 2

Xoay trong cố định ở tư thế thẳng nhỏ hơn 10º 1

Sự chênh lệch chiều dài hai chân nhỏ hơn 3,2cm 0

Tổng biên độ vận động khớp

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng

- Hỏi bệnh: Mục đích khai thác đặc điểm dịch tễ, tiền sử bệnh có liên quan đến tình trạng HTVK chỏm xương đùi Khi thăm hỏi cần khai thác: Tình hình dinh dưỡng, tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử gãy cổ xương đùi, gãy vùng mấu chuyển và gãy các xương khác, tình hình mắc các bệnh nội khoa khác như tim mạch, huyết áp [51]

- Thăm khám lâm sàng : Nguyên tắc khám khai thác bệnh sử và ghi hồ sơ bệnh án thì người khám phải vui vẻ, gần gũi, tự nhiên, thỏa mái để tạo niềm tin cho bệnh nhân tin tưởng nói rõ tiền sử bệnh của mình Đảm bảo nguyên tắc khám phải có 3 người, khai thác các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân:

Thời gian khởi phát đau, vị trí đau: khớp háng, đau vùng mông, mấu chuyển, vùng đùi - Tính chất đau: Đau có tính chất cơ học (khi vận động đau tăng, giảm khi nghỉ ngơi), đau đột ngột hoặc sau động tác bất thường… Đau kiểu viêm: đau thường xuyên, đau về đêm kể cả khi nghỉ ngơi… - Đánh giá tầm vận động khớp háng

Các dấu hiệu khác: teo cơ, ngắn chi, dáng đi bất thường, dụng cụ hỗ trợ Đánh giá chức năng khớp háng trước mổ bằng thang điểm Harris (triệu chứng cơ năng, thực thể, tầm vận động khớp háng) [79]

2.6.2 Kỹ thuật chụp X-quang khớp háng, cộng hưởng từ xương chậu, xác định mật độ can xi xương

Chụp X-quang khung chậu và xương đùi thẳng nghiêng bằng máy chụp kỹ thuật số có thang đo trên phim Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, 2 chân xoay trong một góc 15 độ (tối ưu hóa chiều dài cổ xương đùi) Đánh giá các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp X-quang

Tổn thương tại CXĐ: Có đặc xương và/hoặc ổ khuyết xương Dấu hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn): Là một đường sáng hình liềm ngay sát dưới vùng bờ viền của CXĐ Đánh giá vị trí tổn thương (vùng 2/3 trên ngoài, trung tâm, toàn bộ CXĐ) Đánh giá đường viền của CXĐ: Còn nguyên vẹn hay mất đi dạng hình cầu (xẹp chỏm một phần hay toàn bộ, dấu hiệu hình bậc thang)

Hình ảnh thoái hoá khớp háng: Khe khớp hẹp, gai xương CXĐ/ổ cối, đặc xương dưới sụn Bán trật khớp háng, phá huỷ cấu trúc khớp háng

Máy chụp MRI là máy 1.5 Tesla Độ dày mỗi lớp cắt 5mm

Hình ảnh T1W (T1 Weighted) được thực hiện với TR@0ms và TEms

Hình ảnh T2W(T2 Weighted) được thực hiện với TR@00ms và TE0ms

Hình ảnh T2W xóa mỡ (STIR) được thực hiện với TR@00ms và TE ms Đánh giá các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp MRI

Tại CXĐ: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W (hình dạng là dải/đường giảm tín hiệu hoặc là giảm tín hiệu một vùng hay chiếm toàn bộ CXĐ) +

Dấu hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn): Là đường khuyết giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu mạnh ở T2W sát phần vỏ của CXĐ

Hình ảnh xẹp CXĐ: Những vùng tín hiệu thấp ở vùng dưới sụn và biến dạng đường viền của CXĐ, tạo hình ảnh mất dạng hình cầu

Dấu hiệu đường đôi: Đánh giá trên T2W là hình ảnh có đường tăng tín hiệu ở vùng xung quanh trung tâm - mép trong đường giảm tín hiệu

Phù tuỷ xương: Là vùng giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên

T2W và T2STIR.Thường có ở CXĐ, cổ xương đùi và vùng liên mấu chuyển

Tràn dịch khớp háng: Theo Mitchell có 4 mức độ (Độ 0: Không có dịch; Độ 1: Chỉ thấy ở một bên bờ cổ xương đùi; Độ 2: Dịch có ở hai bên bờ cổ xương đùi; Độ 3: Dịch nhiều, làm căng phồng bao khớp thành túi)

Xác định hình ảnh tổn thương tuỷ xương trên T1W: Gồm 4 dạng cơ bản (Vùng giảm tín hiệu: Liền kề với bề mặt dưới sụn và giới hạn ở CXĐ; Hoặc không đồng nhất ở cổ và CXĐ; Hoặc đồng nhất hình vòng nhẫn, với trung tâm là tín hiệu bình thường; Hoặc là hình dải băng vắt ngang qua chỏm và cổ xương đùi)

- Phân loại giai đoạn tổn thương:

Các thông số thu thập được sử dụng để phân tích, đánh giá bệnh qua các phân loại ARCO

Phân loại theo ARCO (Association Research Circulation Osseous): Năm 1991 ARCO đưa ra phân loại giai đoạn bệnh lần đầu tiên và được sửa đổi vào năm 1993 dựa trên X-quang và MRI chia 5 giai đoạn:

Bảng 2.6 Phân loại giai đoạn hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi theo ARCO

Giai đoạn 0: Không phát hiện tổn thương trên hình ảnh

Giai đoạn 1: Bình thường trên X-quang và cắt lớp vi tính Trên

MRI/xạ hình xương có biểu hiện HTVK chỏm xương đùi Tổn thương được chia thành 3 mức độ dựa trên MRI

A (nhỏ): Vùng tổn thương < 15% chỏm xương đùi

B (trung bình): Vùng tổn thương từ 15% - 30% chỏm xương đùi C (rộng): Vùng tổn thương > 30% chỏm xương đùi

Giai đoạn 2: X-quang và cắt lớp vi tính thấy có bất thường ở chỏm xương đùi: loãng xương khu trú, khuyết xương, đặc xương Chưa có khuyết xương dưới sụn Trên MRI có hình ảnh hoại tử rõ và tổn thương cũng được chia thành 3 mức độ:

A (nhỏ): Vùng tổn thương < 15% chỏm xương đùi

B (trung bình): Vùng tổn thương từ 15% - 30% chỏm xương đùi C (rộng): Vùng tổn thương > 30% chỏm xương đùi

Giai đoạn 3: Tổn thương xương dưới sụn (dấu hiệu hình liềm)(giai đoạn 3 sớm) và/hoặc xẹp chỏm xương đùi (mất hình dạng cầu)(giai đoạn

3 muộn) trên phim X-quang, cắt lớp và MRI Dựa vào dấu hiệu hình liềm và xẹp chỏm xương đùi, giai đoạn này chia 3 mức độ

A: Dấu hiệu hình liềm < 15% bề mặt chỏm xương đùi và/hoặc xẹp chỏm < 2mm

B: Dấu hiệu hình liềm từ 15% - 30% bề mặt chỏm xương đùi và/hoặc xẹp chỏm từ 2 - 4mm

C: Dấu hiệu hình liềm > 30% bề mặt chỏm xương đùi và/hoặc xẹp chỏm > 4mm

Giai đoạn 4: Hình ảnh thoái hóa khớp háng thứ phát: khe khớp hẹp, đặc xương, có thể thấy gai xương, biến đổi ở khung chậu, thậm chí mất cấu trúc khớp háng

Sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) Kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán loãng xương (thường ảnh hưởng đến phụ nữ sau khi mãn kinh, cũng có thể xảy ra ở nam giới và hiếm gặp ở trẻ em), đo mật độ xương toàn thân, các xương trung tâm (cột sống, cổ xương đùi hai bên) và ngoại vi (xương cẳng tay, cổ tay hai bên) DEXA cũng phát huy hiệu quả trong việc theo dõi ảnh hưởng của điều trị loãng xương và các tình trạng khác gây mất xương Có thể đo ở cổ tay, cổ chân và cổ xương đùi Tiêu chuẩn đánh giá theo thang điểm của T-scorre để đánh giá tình trạng thiếu xương và loãng xương Các giá trị T-score được phân loại dựa trên các tiêu chí của tổ chức Y tế Thế giới như sau: Bình thường (>-1,0); Giảm mật độ xương thấp (từ -1 đến -2,5); Loãng xương < - 2,5

2.6.4 Kỹ thuật xét nghiệm xác định các chỉ số sinh hóa, huyết học

Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học được thực hiện với các quy trình kỹ thuật chuẩn của bệnh viện và theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO, US-CDC

Thiếu máu lúc nhập viện được định nghĩa là nồng độ hemoglobin dưới 7,5 mmol/L (12g/dL) ở phụ nữ và dưới 8,1 mmol/L (13g/dL) ở nam giới

Bệnh nhân có glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) hoặc glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) được coi là có tăng đường huyết

Huyết áp tâm thu (HA) ≥ 140 mm Hg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm được xác định là tăng HA

Giá trị tham chiếu của các thông số xét nghiệm như sau: natri 135 - 145 mmol/L, kali 3,6 - 5,0 mmol/L, clorua 95 - 107 mmol/L, canxi (tổng số) 2,1 - 2,6 mmol/L, urờ 2,5 - 6,6 mmol/L, creatinin 60 - 120 àmol/L

Mức bình thường của protein là 6 đến 8 g/dl và albumin là 3,5 đến 5,0 g/dl Mức protein phản ứng C (CRP) được phân loại như sau: ≤10,0 mg/dL: tăng bình thường hoặc trung bình; >10,0 mg/dL: tăng rõ rệt

2.6.5 Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bằng đường sau ngoài

Phẫu thuật được tiến hành qua gây tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản Nguyên tắc tiến hành:

- Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 90 độ trên bàn mổ về bên không thay khớp, chân dưới co, chân trên có thể linh hoạt thực hiện các động tác gấp và duỗi, dạng và khép, xoay trong và xoay ngoài khớp háng Bệnh nhân cần được cố định chắc chắn phía trước và phía sau khung chậu để tránh sai lệch tư thế trong quá trình phẫu thuật Phẫu thuật viên đứng phía sau khớp được thay Dụng cụ khớp háng toàn phần không xi măng đồng nhất một loại chỏm ceramic và linner PE , chuôi ngắn của nhà hãng Microport Orthopedics Inc, sản xuất tại Mỹ [78]

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân

- Đường vào và bộc lộ vào khớp háng:

Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài đã được hội đồng khoa học và đạo đức trong nghiên cứu của bệnh viện đa khoa TTH phê duyệt trong quyết định số 18/QĐ-TTH về việc công nhận đề tài về khía cạnh khoa học và đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người bệnh tại Hà Tĩnh, hiệu quả can thiệp (2022-2023), do ThS Nguyễn Quang chủ trì đề tài

- Tuân thủ mọi quy định về khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu y- sinh học (Phụ lục), như:

- Các bệnh nhân được chăm sóc và khắc phục tất cả các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật trong khả năng cho phép của bệnh viện Được điều trị các bệnh mãn tính kèm theo

- Được quan tâm chăm sóc tốt nhất theo chính sách của nhà nước về người cao tuổi

- Phải có bản cam kết của thầy thuốc và bệnh nhân Bệnh nhân có quyền từ bỏ tham gia nghiên cứu khi không muốn tham gia

- Đảm bảo bí mật các thông tin cá nhân của người bệnh.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

Kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người bệnh tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023

có đường viền này Một đường viền hình bát hơn là ngoằn ngoèo của gãy xương dưới sụn như thường thấy trong gãy xương sụn của lồi cầu xương đùi, giúp chẩn đoán gãy xương hơn là hoại tử xương [43], [51]

4.2 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người bệnh tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023

4.2.1 Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toán phần

Trong tổng số 180 bệnh nhân có 139 trường hợp thay khớp háng 1 bên và 41 trường hợp được thay khớp háng cả 2 bên chiếm tỷ lệ 22,8%, thời gian thay khớp háng thứ 2 cách thay lần thứ nhất trung bình 36 ngày 100% bệnh nhân được sử dụng lối vào là đường mổ sau ngoài với chiều dài trung bình từ 8,6cm Kết quả nghiên cứu có sự khác biệt so với nghiên cứu của Hoàng Thanh Tùng thực hiện trên nhóm đối tượng bệnh nhân dưới 40 tuổi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy trong 67 bệnh nhân nghiên cứu có tổng số

115 chỏm xương đùi bị hoại tử vô khuẩn, trong đó có 48 bệnh nhân bị tổn thương 2 bên chiếm chiếm 71,6%, tỉ lệ bị bệnh ở chỏm trái và phải không có sự khác biệt [97] Theo Mai Đắc Việt, tỉ lệ bị HTVK chỏm xương đùi 2 bên là 90% [98] Theo Mont, HTVK chỏm xương đùi tiên phát có 75% bị cả 2 bên

[99] Điều này được giải thích vì các yếu tố nguy cơ được kể đến như đồ uống có cồn, thuốc lá hay một số bệnh lý hệ thống đều là những yếu tố mang tính chất toàn thân nên tổn thương thường xảy ra ở cả 2 bên với tốc độ tiến triển bệnh ở 2 bên là không đồng nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, do điều kiện kinh tế và mức độ nhận thức của người dân, tỷ lệ chọn phẫu thuật thay 01 bên khớp háng trước chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác

Có 165 bệnh nhân được sử dụng phương pháp gây tê tủy sống khi phẫu thuật chiếm tỷ lệ 91,7%, 15 bệnh nhân được gây mê nội khí quản chiểm tỷ lệ

8,35 Thay khớp háng là một phẫu thuật lớn, có thời gian phẫu thuật thường dài và lượng máu mất thường nhiều hơn so với các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nói chung Do đó, vô cảm trong phẫu thuật thay khớp háng luôn cần được chuẩn bị và thực hiện cẩn thận để đảm bảo tối đa an toàn cho cuộc mổ Đối với các ca phẫu thuật thay khớp háng thông thường, phương pháp gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng vẫn là phương pháp được nhiều bác sĩ gây mê tin dùng bởi ưu điểm thực hiện đơn giản, ít biến chứng, kiểm soát tốt và hiệu quả vô cảm cao Trong nghiên cứu của chúng tôi có 91,7% bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống, điều này phù hợp với thực tế tại bệnh viện và giảm thiểu tối đa các tai biến, biến chứng trong cuộc phẫu thuật

4 2.2 Thời gian phẫu thuật thay khớp háng, thời gian nằm viện và khối lượng máu truyền

Thời gian phẫu thuật của một ca thay khớp háng toàn phần phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất chính là mức độ biến dạng của khớp háng bệnh nhân và trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên chính, ngoài ra những yếu tố như công cụ phẫu thuật, đặc điểm thiết kế của khớp nhân tạo cũng như diễn biến toàn trạng bệnh nhân trong mổ cũng ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật Nghiên cứu của tác giả Trần Lê Thắng trên nhóm bệnh nhân dưới 30 tuổi có chỉ định thay khớp háng cho thấy có 68,2% BN hoại tử chỏm xương đùi, 29,4% thoái hóa thứ phát; chiều dài vết mổ trung bình 9,1 ± 0,5cm; thời gian mổ trung bình 74,88 ± 7,5 phút; máu truyền trung bình 381,5ml Không có biến chứng xa, 2,4% có biến chứng gần nhiễm khuẩn nông [100, 30] Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Hải (2012) thời gian phẫu thuật trung bình của một ca thay khớp háng toàn phần không cement với đường mổ xâm lấn tối thiểu lối sau là 71,2 phút và dài hơn với thay khớp háng toàn phần có cement là 113 phút theo nghiên cứu của Carling và cộng sự

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 180 bệnh nhân được phẫu thuật với thời gian tối đa thực hiện kỹ thuật là 102 phút, tối thiểu 40,5 phút, trung bình

58 phút  10,9 phút Không có trường hợp nào phẫu thuật trên 120 phút, kết quả này tương đối hợp lý với các ca mổ thay khớp hàng toàn phần khác Có được kết quả khả quan này do 2 yếu tố; thứ nhất, theo như kết quả về đặc điểm khớp háng ở mục tiêu 1 thì phần lớn các trường hợp trong đề tài có mức độ biến dạng khớp háng không nhiều, không có trường hợp nào bị dính khớp háng và bất động hoàn toàn Yếu tố thứ 2, việc các ca phẫu thuật được thực hiện với phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, đây cũng là các yếu tố chủ quan giúp giảm thời gian phẫu thuật của bệnh nhân Kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp với Blomfeldt R (2005) [102] Tổng số 14 trường hợp phải truyền máu trong mổ, số lượng máu truyền trung bình 512 ± 125 ml Nhóm có số lượng máu truyền từ 500 - 1000 ml chiếm tỷ lệ cao nhất với 80%

Thời gian nằm viện tính từ khi người bệnh đến nhập viện đến khi xuất viện (ngày) Để bệnh nhân được phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật, các tác giả đánh giá cao tầm quan trọng của giai đoạn phục hồi và tập luyện khi điều trị nội trú, vì nó ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả phẫu thuật, thời gian này nên kéo dài tối thiểu 3 ngày và tối đa 8 ngày nếu không có các biến chứng hậu phẫu Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình là 8,48 ngày, trong đó chủ yếu là từ 7 tới 14 ngày chiếm 72,18% tổng số bệnh nhân, thời gian này là phù hợp với hậu phẫu bình thưởng của thay khớp háng Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 2 - 19 ngày, trung bình là 7,24 ngày, chủ yếu là 7 - 14 ngày Có được kết qua trên, ngoài việc độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu không quá già, không mắc các bệnh nội khoa kèm theo và quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, thì nguyên nhân thứ 2 là do hầu hết các bệnh nhân được hướng dẫn tập tại giường một số động tác cơ bản ngay sau khi về bệnh phòng và tiến hành tập phục hồi chức năng sớm tích cực từ ngày thứ 3 sau mổ, điều này giúp quá trình hồi phục diễn ra nhanh hơn, giảm thiểu các biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện Các nghiên cứu Wizerstad đã chứng minh cơ lực bệnh nhân giảm 4% mỗi ngày bất động nếu không tập luyện sau mổ và theo Munin thì tập phục hồi chức năng tích cực ngay từ ngày thứ 3 đem lại kết quả điều trị tốt hơn so với nhóm tập muộn

Tuy nhiên, trong nghiên cứu vẫn có 4 trường hợp có thời gian nằm viện lớn hơn 2 tuần Bao gồm 2 bệnh nhân điều trị nhiễm trùng sau phẫu thuật và 2 bận nhân bị trật khớp háng nhân tạo sau mổ trong quá trình tập phục hồi chức năng, cả 2 bệnh nhân này đều có vị trí đặt ổ cối không được an toàn, và đều bị trật khớp háng khi tập phục hồi chức năng sau mổ Bệnh nhân được tiến hành nắn trật thuận lợi, bỏ bột chậu lưng chân và giữ lại Bệnh viện theo dõi 4 tuần Sau 4 tuần bệnh nhân được tháo bột kiểm tra và hướng dẫn tập đi, đánh giá kết qua theo dõi sau 6 tháng không phát hiện tái trật hay các biến chứng khác kèm theo Nguyên nhân trật ban đầu nghĩ tới do phần mềm của bệnh nhân không đảm bảo, kèm theo vị trí đặt góc ngả trước của cối nhân tạo là nằm ngoài khoảng an toàn theo Lewinek cùng với chấn thương khi tập đi dẫn tới trật khớp 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, tuy nhiên chỉ là nhiễm trùng nông, chúng tôi đã tiến hành cắt chỉ cách quãng, cấy dịch vết mổ cho kết quả âm tính, chăm sóc vết mổ tại chỗ, thời gian nằm viện của 2 bệnh nhân này là

23 và 28 ngày Sau 1 tháng theo dõi vết mổ ổn định và không có dấu hiệu nhiễm trùng tái phát [103]

4.2.3 Đánh giá vị trí trục chuôi khớp háng, độ dài chi sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật người bệnh được bác sỹ chuyên khoa khám lâm sàng, đo chiều dài 2 chi bằng dụng cụ đo chuyên dụng (đơn vị tính là cm), mục đích xác định độ sai lệch chiều dai 2 chi (so le chi) kết quả như sau:

Hình 4.1 Đo chiều dài chi sau phẫu thuật

Kết quả kiểm tra trên phim chụp X-quang 221 khớp háng được thay cho thấy có 187 khớp háng có chuôi khớp háng ở vị trí trục trung gian (84,6%), có 28 trường hợp trục chếch trong (12,7%) và 6 trường hợp trục chếch ngoài (2,7%) Nghiên cứu của Phan Bá Hải cũng cho thấy trục trung gian là loại trục đúng vị trí tiêu chuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất là 76,7%, trục vẹo trong là 20%, vẹo ngoài gặp ở 4 trường hợp với tỉ lệ 3,3% [81] Theo nghiên cứu của Đào Xuân Thành, tỉ lệ trục trung gian gặp cao nhất với 78,3%, trục vẹo trong là 18,1%, vẹo ngoài là 3,6% [65] Theo Hồ Mẫn Trường Phú, góc trục chuôi khớp là 1,16 ± 1,17 [104] Theo Van der Wal, lệch trục chuôi được tính từ 3º trở lên so với trục xương đùi, trong 64 bệnh nhân trục trung gian chiếm tỉ lệ 68,8%, vẹo trong là 29,7%, vẹo ngoài là 2%, và không thay đổi đáng kể trong quá trình theo dõi [105] Nghiên cứu của Schmidutz về 2 loại chuôi khớp: chuôi ngắn và chuôi trung gian, có 24% chuôi vẹo trong, 18% chuôi vẹo ngoài, trong đó chuôi ngắn có độ lệch đáng kể, vẹo trong là 6,2º so với 2,6º, vẹo ngoài là 8,8º so với 3,3º [105] Trong các dạng lệch trục, vẹo ngoài được coi là tư thế không mong muốn Theo Kutzner, với 216 khớp không xi măng, theo dõi sự tiến triển của các khớp có lệch trục trên 2 năm, kết quả điểm Harris không có sự khác biệt, tuy nhiên, chuôi có trục vẹo ngoài liên quan đáng kể đến sự lún chuôi khớp Hence cũng cho rằng chuôi trục vẹo ngoài không có sự tiếp xúc trực tiếp của đáy chuôi vào thành xương cứng, tạo sự mất vững của chuôi [106]

Tương quan của trục chuỗi khớp háng nhân tạo so với trục ống tủy đầu trên xương đùi là một yếu tố ảnh hưởng trực tiếp tới độ ổn định của chuỗi khớp, đặc biệt với chuỗi khớp không cement Theo lý thuyết về chắn chịu lực sau thay khớp (stressshielding), với các chuôi thiết kế kiểu cũ, trọng lực sẽ không truyền qua đầu trên xương đùi mà truyền thẳng qua chuỗi khớp đi xuống, do đó sau một thời gian khiến vùng xương quanh chuỗi chịu lực ít bị giảm mật độ, từ đó là nguyên nhân gây lòng chuỗi khớp Để tránh hiện tượng để xảy ra, các thiết kế chuôi khớp hiện đại ngày nay đều giúp phân phối lực đều quanh thành ống tùy khỏi mẫu chuyển Với đa phần các thiết kế khớp háng nhân tạo hiện nay, tối ưu nhất là trục chuỗi khớp trùng với trục ống tùy hoặc chếch trong (theo nguyên tắc 3 điểm tử), khi đó lực nên của chuôi sẽ dồn đều vào thành ống tủy, giúp cho chuôi cổ định vững chắc, tạo điều kiện cho xương phát triển lên bề mặt phủ Hydroxy Apatite của chuôi khớp không cement Còn nếu trục này hướng chếch ra phía ngoài so với trục ông tuỷ thì khi đi lại, lực nên của phần chóp chuôi sẽ dồn vào thành ngoài của ống tuỷ, khiến chuôi không đạt được độ vững tối ưu Vì vậy, các tác giả cũng khuyến cáo nên đặt trục của chuôi ở thướng trung gian hoặc ít nhất là chếch trong

Sau phẫu thuật có 88.3% bệnh nhân không ngắn chi hoặc ngắn chi nhỏ hơn 1 cm, chỉ có 21 bệnh nhân (11,7%) có chênh lệch chiều dài chân sau mổ hơn từ 1 cm, không có bệnh nhân nào chân sau mổ dài hơn 2 cm, chênh lệch chiều dài chân sau mổ thay khớp không quá nhiều là một trong những yếu tố không ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, không chỉ ở yếu tố thẩm mỹ hình thể mà cả chức năng vận động của chi dưới, nó cũng là một trong những vấn đề chính khiến bệnh nhân than phiền ngay sau phẫu thuật Mức chênh lệch càng cao sẽ cảng khiến cho bệnh nhân khó đi lại, đặc biệt trong giai đoạn tập phục hồi chức năng, từ đó ảnh hưởng tới kết quả hồi phục Ngoài ra, chênh lệch chiều dài giữa 2 chân làm thay đổi sức chịu lực của 2 bên khớp háng, sẽ khiến cho một bên khớp háng chịu lực tì nhiều hơn hoặc ít hơn so với bên kia, từ đó ảnh hưởng cả tới độ bền của khớp hàng nhân tạo cũng như làm đẩy nhanh quá trình thoái hóa bên khớp chưa thay Hơn nữa, việc dáng đi khập khiêng do chênh lệch chiều dài chân còn khiến toàn bộ trọng tâm cơ thể đổ dồn nhiều hơn về một phía, từ đó dẫn tới triệu chứng đau khớp cùng - chậu và cột sống thắt lưng ở bệnh nhân [107], [108]

Chênh lệch chiêu dài chi sau phẫu thuật thay khớp hàng có thể dự đoán trước mổ thông qua quá trình template và kiểm soát trong cuộc mổ mà thông qua các công cụ đo đạc cũng như các test vận động, so sánh với chân không phẫu thuật Thậm chí với các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, biến chứng này vẫn có thể xảy ra thường xuyên với các mức độ khác nhau, đặc biệt với những trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật cả 2 bên khớp háng, khớp háng bị biến dạng quá nhiều hoặc phần mềm bệnh nhân co rút, khó giải phóng Theo nhiều nghiên cứu khác, mức chênh lệch chiều dài chân > 2cm khiến ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [109]

4.2.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay khớp háng 1, 3, 6 tháng theo thang điểm Harris