Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp

Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấpNghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp

HỌC VIỆN QUÂN Y

 LÊ HỮU NHƯỢNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NGAL

HUYẾT TƯƠNG, NƯỚC TIỂU VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN

VIÊM TỤY CẤP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

 LÊ HỮU NHƯỢNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NGAL

HUYẾT TƯƠNG, NƯỚC TIỂU VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN

VIÊM TỤY CẤP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc

Mã số: 9720103

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS TS NGUYỄN TRUNG KIÊN

2 PGS.TS LÊ VIỆT THẮNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôidưới sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều

gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Lê Hữu Nhượng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Học viện Quân y, phòng sau đại học và các cơ quan chức năng đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Hồi sức cấp cứu, chống độc- Bệnh viện Quân Y 103- Học viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Cấp cứu A9, Trung tâm Hồi sức tích cực, Trung tâm Tiêu hóa Gan Mật, Hội đồng Đạo đức- Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình giúp đỡ cho tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Nguyễn Trung Kiên và thầy PGS.TS Lê Việt Thắng, các thầy đã dành thời gian quý báu truyền thụ những kinh nghiệm, kiến thức, đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y

354, tập thể khoa Nội Tiêu Hóa- Bệnh máu Bệnh viện Quân y 354 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin gởi lời cảm ơn tất cả bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu

để tôi có dữ liệu viết lên luận án này.

Nhân dịp này, tôi chân thành cảm ơn gia đình, các bạn bè, đồng nghiệp

đã ủng hộ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án.

Hà Nội, năm 2024

Lê Hữu Nhượng

MỤC LỤC Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iii

Danh mục các chữ viết tắt ix

Danh mục các bảng xii

Danh mục các hình xvii

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 VIÊM TỤY CẤP 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Nguyên nhân 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp 5

1.1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp 6

1.1.5 Phân loại viêm tụy cấp 6

1.1.6 Biến chứng của viêm tụy cấp 6

1.1.7 Các yếu tố đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp 8

1.1.8 Điều trị viêm tụy cấp 9

1.2 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP 12

1.2.1 Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp 12 1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh tổn thương thận cấp trong viêm tụy cấp 16

1.2.3 Dấu ấn sinh học của tổn thương thận cấp 21

1.3 DẤU ẤN SINH HỌC NGAL 22

1.3.1 Nguồn gốc, cấu trúc và chuyển hoá NGAL 22

1.3.2 Chức năng sinh lý của NGAL 24

1.3.3 Đáp ứng gia tăng NGAL khi thận bị tổn thương 25

1.3.4 Các phương pháp xét nghiệm nồng độ NGAL trong máu vànước tiểu 26

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NGAL Ở BỆNHNHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP 27

1.4.1 Một số nghiên cứu ở nước ngoài 27

1.4.2 Một số nghiên cứu ở Việt nam 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 36

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 36

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu 36

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 42

2.2.4 Các tiêu chuẩn, thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 47

2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu 53

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 55

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 573.1.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp theo phânloại KDIGO 2012 57

3.1.2 Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, kết quả điều trị của cácđối tượng nghiên cứu 58

3.2 NỒNG ĐỘ NGAL HUYẾT TƯƠNG, NƯỚC TIỂU VÀ MỘT SỐĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊMTỤY CẤP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THỜI ĐIỂM T0 603.2.1 Nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu ở bệnh nhân viêm tụycấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm T0 60

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp

có tổn thương thận cấp tại thời điểm T063

3.3 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NGAL HUYẾT TƯƠNG, NƯỚC TIỂU VÀMỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 71

3.3.1 Biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu trước và sauđiều trị 71

3.3.2 Liên quan nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với một sốđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổnthương thận cấp tại thời điểm T0 73

3.3.3 Liên quan nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với đặc điểmcủa bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm T186

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 93

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 934.1.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 của đốitượng nghiên cứu 93

4.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiêncứu 94

4.2 NỒNG ĐỘ NGAL HUYẾT TƯƠNG, NƯỚC TIỂU VÀ ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤYCẤP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THỜI ĐIỂM T0 96

4.2.1 Nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu ở bệnh nhân viêm tụycấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm T0 96

4.2.2 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhânviêm tụy cấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm T0 98

Kết quả điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp 1074.3 BIẾN ĐỔI VÀ LIÊN QUAN CỦA NỒNG ĐỘ NGAL HUYẾTTƯƠNG, NƯỚC TIỂU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬNLÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ TỔN THƯƠNGTHẬN CẤP 108

4.3.1 Biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu ở nhóm bệnhnhân nghiên cứu tại thời điểm T1 so với thời điểm T0 108

4.3.2 Liên quan giữa nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thươngthận cấp tại thời điểm T0 109

4.3.3 Liên quan giữa nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu vớimột số đặc điểm của bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thậncấp tại thời điểm T1 118

4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 120

KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 ADQI Sáng kiến chất lượng lọc máu cấp tính

(Acute Dialysis Quality Initiative)

2 AKI Tổn thương thận cấp (Acute kidney injury)

6 APACHE II Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

7 ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute

Respiratory Distress Syndrome)

8 AUC-ROC Diện tích dưới đường cong ROC (Area Under the

12 CAPAP Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase

14 CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein)

17 EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid

18 eGFR Độ lọc cầu thận ước đoán (Estimated glomerular

filtration rate)

19 ELISA Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzyme

(Enzyme-linked Immunosorbent assay)

20 ERCP Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic

retrograde cholangiopancreatography)

21 GFR Mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate)

22 GM-CSF Granulocyte Monocyte colony stimulating factor

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

27 KDIGO Hội Cải Thiện Dự Hậu Bệnh Thận Toàn Cầu

(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

28 KIM 1 Phân tử tổn thương thận 1 (kidney injury molecule

1)

30 LFABP Protein gắn acid béo gan (Liver Fatty Acid-Binding

Protein)

31 MAP Viêm tụy cấp mức độ vừa (mean acute pancreatitis)

33 MDRD Sự thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận (modification

of diet in renal disease)

34 MODS Hội chứng suy đa tạng (multiple organ

44 PPV Giá trị tiên đoán dương (Positive Predictive Value)

46 RIFLE Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC RIFLE

(Risk-Injury-Failure-Loss- End)

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

(AuROC) characteristics)

48 SAP Viêm tụy cấp nặng (Severe acute pancreatitis)

49 SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systematic

inflammatory response syndrome)

50 SOFA Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure

Assessment)

52 TIMP-2 Tissue inhibitor of metallo- proteinase 2 (TIMP-2),

53 TNFα Yếu tố hoại tử u anfa (Tumor Necrosis Factors anfa)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp qua các

nghiên cứu 11

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo RIFLE 12

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 13

Bảng 1.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính của NGAL huyết tương trong phân biệt viêm tụy nặng và viêm tụy trung bình 29

Bảng 1.6 Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu về NGAL ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp 30

- Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) của Tổ chức Y tế Thế giới dành cho người Châu Á [70] 45

- Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 [4] 45

- Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow) [72] 45

- Bảng điểm CTSI [73] 45

- Bảng điểm APACHE II [73] 46

- Bảng điểm SOFA [72] 46

- Bảng điểm đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) [72] 46

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm tụy cấp tại thời điểm T0 50

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 51 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 51 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể 52 Bảng 3.5 Nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu tại thời điểm T0 của các nhóm nghiên cứu 53 Bảng 3.6 Nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu của các giai đoạn tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm T0 54 Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng nồng độ NGAL huyết tương và nước tiểu tại thời điểm T0 55 Bảng 3.8 Mô tả triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 56 Bảng 3.10 Mô tả chỉ số huyết học, đông máu của 2 nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 58 Bảng 3.11 Mô tả chỉ số sinh hóa của hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 59 Bảng 3.12 Mô tả chỉ số điện giải, khí máu, CRP và Lactat của hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 60 Bảng 3.13 Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng của hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0 61 Bảng 3.15 Phương pháp và kết quả điều trị giữa 2 nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng thận tại thời điểm T1 64 Bảng 3.17 Thay đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu thời điểm nhập viện T0 và thời điểm sau thời gian điều trị nội trú T1 ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp (n=51) 64 Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu tại thời điểm T1 65 Bảng 3.19 So sánh nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu tại các thời điểm T0, T1 và nhóm tham chiếu 66 Bảng 3.20 Liên quan giữa nồng độ NGAL huyết tương, NGAL nước tiểu với giới tính của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0 67 Bảng 3.21 Liên quan nồng độ NGAL huyết tương, NGAL nước tiểu với nhóm tuổi trên các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm T0 68 Bảng 3.22 Liên quan nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với chỉ số khối cơ thể BMI tại thời điểm T0 69 Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ NGAL huyết tương với thang điểm Balthazar ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm T0 70 Bảng 3.24 Liên quan nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với phân loại viêm tụy cấp thể phù nề và hoại tử tại thời điểm T0 71

Bảng 3.26 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến của nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với các chỉ số huyết học tại thời điểm T0 .73 Bảng 3.28 Giá trị của NGAL huyết tương và NGAL nước tiểu tại thời điểm T0 trong tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp 75 Bảng 3.30 Giá trị tiên lượng của nồng độ NGAL huyết tương, NGAL nước tiểu với các giá trị khác trong tiên lượng độ nặng của viêm tụy cấp tại thời điểm T0 (n=219) 77 Bảng 3.32 Liên quan nồng độ NGAL huyết tương nước tiểu với sự phục hồi chức năng thận tại thời điểm T1 80 Bảng 3.33 Liên quan giữa nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu tại thời điểm T1 với thời gian nằm viện (n=51) 80 Bảng 3.34 So sánh nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu giữa 2 nhóm khỏi ra viện và nặng xin về tại các thời điểm T1 (n=51) 81 Bảng 3.35 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NGAL tại thời điểm T1 (n=51) 81 Bảng 3.36 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NGAL tại thời điểm T1 (n=51) 82 Bảng 3.38 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố gây tăng nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu thời điểm T1 (n=51) 85

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Cơ chế tổn thương thận cấp do viêm tụy cấp 17

1.2 Tác động của áp lực ổ bụng tới các cơ quan 18

1.3 Cơ chế hoạt động của hệ thống RAA 19

1.4 Quá trình tổn thương và phục hồi tế bào ống thận 19

1.5 Các dấu ấn của tổn thương thận trong huyết tương và nước tiểu 22

1.6 Ba dạng tồn tại của NGAL 23

1.7 Nguồn gốc của các dấu ấn sinh học thận 24

2.1 Máy xét nghiệm sinh hóa AU 680- hãng Olympus- Nhật Bản 38

2.2 Hình bộ NGAL Sandwich- Direct ELISA- Hoa Kỳ 40

2.3 Nguyên lý xét nghiệm định lượng cytokine máu bằng phương pháp ELISA 41

2.4 Máy Elisa DAR 800 chạy xét nghiệm NGAL 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa nồng độ NGAL huyết tương T0 và NGAL nước tiểu T0 (n=219) 61 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ đường cong ROC tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại thời điểm T0 (n=219) 82 Biểu đồ 3 3 Giá trị của nồng độ NGAL huyết tương, NGAL nước tiểu tại thời điểm T0 với các bảng điểm APACHE II, SOFA, BISAP, MARSHALL trong tiên lượng độ nặng của viêm tụy cấp (n=219) .84 Biểu đồ 3 4 Giá trị của nồng độ NGAL huyết tương trong tiên lượng bệnh nhân phải lọc máu liên tục ở bệnh nhân VTC có TTTC (n=51)

85

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan nồng độ NGAL huyết tương và NGAL nước tiểu tại thời điểm T1 (n=51) 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một cấp cứu tiêu hóa thường gặp trên lâm sàngvà đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh trênthế giới là 30-40/100000 dân Tại Hoa Kỳ, hàng năm có hơn 275.000 bệnhnhân là nhập viện vì VTC, với tổng chi phí hơn 2,6 tỷ đô la Mỹ mỗi năm [1],[2], [3], [4] Trong số các biến chứng của VTC, tổn thương thận cấp (TTTC)là biến chứng thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 15% ở bệnh nhân VTC nóichung, có thể tăng lên 69% ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [5] Tổn thươngthận cấp làm tăng mức độ nặng của VTC, kéo dài thời gian nằm viện cũngnhư gia tăng chi phí điều trị [6], [7], [8] Những năm gần đây mặc dù có nhiềubiện pháp điều trị mới giúp dự phòng và làm chậm tiến triển của TTTC, cũngnhư những biện pháp điều trị thay thế thận ngày càng phát triển và được ápdụng rộng rãi nhưng tỷ lệ tử vong còn cao đến 25-75% [9] Do vậy, việc pháthiện, chẩn đoán và điều trị sớm TTTC có ý nghĩa rất lớn trong việc ngăn cảndiễn biến tới hội chứng suy đa tạng, giúp giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong củaTTTC ở bệnh nhân viêm tụy cấp [5], [10]

Thận, khi bị tổn thương sẽ sản sinh ra nhiều dấu ấn sinh học nhưneutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), kidney injury molecule 1(KIM 1), interleukin (IL) 18, Tissue inhibitor of metallo- proteinase 2 (TIMP-2), Insulin-like growth factor binding protein 7 (IGFBP-7), định lượng các dấu

ấn này giúp đánh giá tình trạng tổn thương thận, chẩn đoán sớm và tiên lượngtổn thương thận [11], [12], [13] Trong số các dấu ấn sinh học trên, NGALđược sản xuất chủ yếu ở ống thận và NGAL trong máu, nước tiểu tăng cao vàrất sớm trong vòng vài giờ sau khi thận bị tổn thương do thiếu máu hoặc nhiễmđộc [10], [14], [15] Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện để xác địnhgiá trị của NGAL trong dự đoán TTTC, mức độ nặng của TTTC, điều trị thaythế thận và tử vong trong bệnh viện trên các đối tượng như bệnh nhân mổ tim

hở có tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, bệnh nhâncấp cứu, bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực [16], [17]… Phần lớn cácnghiên cứu cho thấy giá trị dự đoán TTTC của NGAL thể hiện qua diện tíchdưới đường cong ROC (AuROC) từ khá (AUC > 0,7) đến rất tốt (AUC > 0,9)[18]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vai trò của NGAL trong dựđoán TTTC: như trên bệnh nhi nặng của tác giả Tạ Anh Tuấn tại khoa HồiSức bệnh viện Nhi Trung Ương [19]; bệnh nhân bị TTTC do nhiễm khuẩnhuyết điều trị tại khoa Điều Trị Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả PhanThị Xuân [20] Một nghiên cứu khác của tác giả Phạm Ngọc Huy Tuấn, LêViệt Thắng khảo sát nồng độ Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin(NGAL) huyết tương, mối liên quan của NGAL với mức độ suy thận cấp vàgiá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp điều trị tại Khoa Cấp cứu,Bệnh viện Cấp cứu Trưng vương, Thành phố Hồ Chí Minh [21] Câu hỏinghiên cứu đặt ra là dấu ấn sinh học NGAL huyết tương và NGAL nước tiểu

có thể giúp sớm tiếp cận tổn thượng thận cấp ở bệnh nhân VTC hay không?

Có giúp dự đoán khả năng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân VTC không? Dấu

ấn NGAL huyết tương, nước tiểu có mối liên quan như thế nào với các đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VTC? Xuất phát từ thực tiễn trên,

nghiên cứu “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu

và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp có tổn thương thận cấp” được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu và mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp có tổn thương thận cấp tại thời điểm được chẩn đoán viêm tụy cấp.

2 Khảo sát sự biến đổi và phân tích mối liên quan của nồng độ NGAL huyết tương, nước tiểu với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VIÊM TỤY CẤP

1.1.1 Chẩn đoán viêm tụy cấp

Theo Atlanta sửa đổi 2012, chẩn đoán viêm tụy cấp khi có hai trong batiêu chuẩn sau [4]:

- Triệu chứng đau bụng vùng thượng vị xuất hiện đột ngột, đau dữ dộiđau xuyên ra sau lưng, nôn, buồn nôn, chướng bụng

- Amylase và/hoặc Lipase máu tăng gấp ba lần giá trị cận trên mứcbình thường

- Có hình ảnh viêm tụy cấp trên chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vitính có tiêm thuốc đối quang, chụp cộng hưởng từ

1.1.2 Phân loại viêm tụy cấp

Theo Atlanta sửa đổi 2012:

- Phân loại theo mức độ tổn thương: chia thành hai loại: VTC phù nề vàVTC hoại tử [4]

- Theo mức độ nặng của VTC, chia làm 3 mức độ [4]: viêm tụy cấpnhẹ, viêm tụy cấp trung bình, và viêm tụy cấp nặng

1.1.3 Biến chứng của viêm tụy cấp

1.1.3.1 Biến chứng tại chỗ

- Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp [4]

+ Ổ tụ dịch cấp tính: Các ổ tụ dịch này thường xảy ra sớm, trong vòng 48giờ trong quá trình viêm tụy, chưa hình thành vỏ Nếu kéo dài trên 4 tuần sẽhình thành nang giả tụy, nhiễm trùng tạo thành áp xe tụy [4], [22]

+ Hoại tử tụy: Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nướcmáu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy Những ổ hoại tử này có thể ở trong nhu môtụy, hoặc lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại

tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc hoặc lan đi xa theo rãnh đại tràngxuống hố chậu, túi cùng Douglas [4], [22].

+ Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổchức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh Những nang này thườngthấy ở tụy, quanh tụy Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy [23] + Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, thường xuất hiệnmuộn vào tuần thứ 4

+ Viêm tụy mạn: là một quá trình bệnh lý mà ở đó quá trình viêm và xơhóa làm tổn thương cả nang tuyến tụy ngoại tiết đồng thời với tiểu đảo tụy nộitiết Biểu hiện lâm sàng của bệnh gồm đau bụng, đai tiện phân mỡ và tănglượng đường trong máu, hình ảnh tổn thương tụy cũng có thể quan sát thấytrên chẩn đoán hình ảnh [24]

1.1.3.2 Biến chứng toàn thân

- Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệthống (SIRS) mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương các cơ quan và nhiễmtrùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng [25], [26], [27] Nghiêncứu của Hao -Li và cộng sự cho thấy hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong cácbệnh nhân VTC là 88,2% [28]

- Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm khối lượng tuầnhoàn hoặc do sốc Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố như nhiễm trùng,nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch, tăng áp lực ổ bụng (ALOB)

- Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng dịchviêm hoặc do TNF- Có tới 20% các bệnh nhân VTC nặng có suy hô hấpcấp tiến triển (ARDS) [27]

- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đôngmáu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: Chảy máu dạ dày - ruột như là một biến chứng stress do đauvà nhiễm trùng, nhiễm độc Có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch

lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu.

- Thận: TTTC, suy thận cấp là biến chứng phổ biến, là nguyên nhânhàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân VTC Tỷ lệ TTTC do VTC theo cácnghiên cứu dao động từ 7,5 - 15% Tỷ lệ tử vong của VTC dao động từ 7 -47%, tỷ lệ này có thể tăng lên gấp 7 - 10 lần nếu có kèm theo biến chứngTTTC [28] Năm 2011, H-Y Lin và cộng sự nghiên cứu 1734 bệnh nhânVTC, trong đó 261 bệnh nhân có biến chứng suy thận cấp, 1473 bệnh nhânkhông có suy thận cấp Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân VTC có suy thận cấpchiếm 23,8% Trong khi tỷ lệ tử vong của nhóm VTC không có STC chiếm8,1% [29]

- Đái tháo đường sau viêm tụy cấp: Chiếm tỷ lệ khoảng 23% sau 1 nămvà tăng lên sau 5 năm bị VTC Bệnh đái tháo đường có thể làm thay đổi cấutrúc trong tuyến tụy và làm tăng nguy cơ phát triển viêm tụy cấp [30]

1.1.4 Các yếu tố đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp

Một yếu tố phức tạp trong quản lý bệnh viêm tụy cấp là thất bại trongviệc phân biệt mức độ nhẹ và nặng ở giai đoạn ban đầu Khoảng ½ bệnh nhânviêm tụy cấp nặng tử vong trong tuần đầu tiên điều trị do tiến triển bệnh thànhsuy tạng; thường xảy ra ở mức tối đa (17%) vào ngày đầu tiên [31] Nguyênnhân gây tử vong muộn là do tiến triển bệnh thành viêm tụy cấp hoại tửnhiễm khuẩn và các biến chứng khác Do đó, việc xác định các yếu tố có thể

dự đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp cũng như các hướng dẫn để quản lýsớm bệnh trong khoảng thời gian này được gọi là “cửa sổ can thiệp”

(interventional window) [32] Hiện nay thế giới thống nhất sử dụng một số

bảng điểm để đánh giá tiên lượng VTC như bảng điểm đáp ứng viêm hệ thống(SIRS) Ranson, Imrie, Bisap, Apache II, CTSI, Sofa…

Ngày nay, với sự phát triển của ngành sinh học, nhiều chất chỉ điểmtrong VTC đã được tìm ra và nghiên cứu Tuy nhiên do sự hạn chế về công

nghệ và cơ sở vật chất, những marker chỉ điểm này vẫn chưa được áp dụngrộng rãi trong thực hành lâm sàng:

Các dấu ấn sinh học hoạt hóa protease: peptide hoạt hóa trypsinogen(TAP), Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase (CAPAP), peptide hoạt hóaphospholipase A2 (PLAP) [33]

Các dấu ấn sinh học đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –alpha ( TNF -  ),Interleukin – 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10, Protein phản ứng C(CRP), Elastase bạch cầu đa nhân trung tính ( PMN elastase), Procalcitonin(PCT)[33]

Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy: Amylase, lipase, Peptide hoạthoá trypsinogen ( TAP) [33]

Nồng độ canxi thấp trong huyết tương (<7,5 mg/dl), đường máu tăng (>

250 mg/dl) và /hoặc gia tăng creatinin (>2 mg/dl) có mối tương quan chặt vớigia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC VTC gây mất một lượng dịch đáng kểvào khoang thứ 3 gây cô đặc máu và tăng hematocrit Đây là xét nghiệm đượcthực hiện đơn giản và có sẵn, cung cấp các thông tin về tiên lượng trong VTC.Mức hematocrit tăng (>44%) tại thời điểm nhập viện hay thất bại trong điềuchỉnh mức hematocrit trong vòng 24h đầu từ thời điểm nhập viện đã được nhậnthấy ở hầu hết các bệnh nhân tiến triển thành VTC hoại tử hay suy tạng

1.1.5 Điều trị viêm tụy cấp

Nguyên tắc xử trí

Người bệnh VTC cần được vào viện điều trị chuyên khoa, VTC nặng cầnđược điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực Điều trị sớm, hồi sức tích cực vềtuần hoàn, hô hấp, chức năng gan, thận, suy đa tạng để hạn chế tối đa các biếnchứng do VTC gây nên, kết hợp giải quyết nguyên nhân và theo dõi chặt chẽ [1]

Các biện pháp điều trị, bao gồm:

- Hồi sức tuần hoàn

Truyền dịch sớm trong vòng 24 giờ đầu, với tốc độ 5-10ml/kg/h để đạt

được mục tiêu duy trì nhịp tim < 120ck/ph, số lượng nước tiểu > 0,5ml/kg/h, duytrì huyết áp trung bình 65-85 mmHg và duy trì Hematocrit 35-44 L/l [1], [3].

Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm (TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trìALTMTT từ 8-12 mmHg, ALTMTT có thể không chính xác khi có tăng áplực ổ bụng

Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu đủ:

da ấm, hết vân tím

- Hồi sức hô hấp

Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch 94-98% Các biệnpháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy không xâm nhập, thởmáy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thông khí bảo vệ phổi)

Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi do dịch viêm, tăng áplực ổ bụng, ARDS là những yếu tố dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng ởngười bệnh VTC

Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy giảm tăng áplực ổ bụng

Những ngày sau nếu có suy thận, huyết áp ổn định chỉ cần lọc máu ngắtquãng

- Hồi sức chống đau: dùng các thuốc tiêm tĩnh mạch giảm đau không phải

steroid hoặc thuốc giảm đau có chứa opi Tránh dùng morphin vì có thể gây

co thắt cơ vòng oddi.

- Kháng sinh

Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy cho người bệnh VTCnặng Chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ hoặc có nguy cơ nhiễmkhuẩn cao (tụy hoại tử nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…)

Các nhóm kháng sinh thường được dùng trong VTC có hoại tử hoặcnhiễm khuẩn là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolone,Metronidazol

- Nuôi dưỡng

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 – 48 giờ đầu, sau đó chongười bệnh ăn sớm qua đường miệng, qua ống thông dạ dày với số lượng tăngdần tùy theo khả năng dung nạp của từng người bệnh Khi cho ăn lại theo dõicác triệu chứng đau vùng thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng

Trong 48-72 giờ, người bệnh không đủ năng lượng qua đường tiêu hóacần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh đảm bảo đủ năng lượng25-30 kcal/kg /24 giờ Chế độ ăn được khuyến cáo: tỷ lệ protid và glucid cao,còn tỷ lệ lipid thấp

- Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: hiện nay haydùng sandostatin hay stilamin, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả rõ rệttrong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của VTC

Thuốc chống đông: Sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rảirác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

Kháng tiết axit dịch vị: có thể dùng để ngăn ngừa loét, xuất huyết tiêuhoá do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp

Chỉ định: Người bệnh VTC nặng đến sớm trong vòng 72 giờ đầu hoặc

có suy đa tạng ở người bệnh đến muộn

Phương pháp: Lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch với thể tích thaythế lớn 45 ml/kg thể trọng/giờ.

- Các phương pháp can thiệp khác: Dẫn lưu ổ bụng qua da, mở bụng giảm áp

- Điều trị nguyên nhân gây viêm tụy cấp

+ Viêm tụy cấp do sỏi, giun đường mật, ống tụy, chít hẹp đường mật dosỏi hoặc do u tại núm vater: Lấy sỏi đường mật ra sớm bằng can thiệp điều trịnội soi (ERCP) hoặc phẫu thuật

+ Thay huyết tương: Viêm tụy cấp do tăng triglycerid Biện pháp loại

bỏ trực tiếp các lipoproteins bằng thay huyết tương, chỉ định khi triglyceridmáu >11mmol/l

1.2 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP 1.2.1 Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp

1.2.1.1 Khái niệm

Tổn thương thận cấp (TTTC) là tình trạng giảm đột ngột độ lọc cầuthận (vài ngày tới vài tuần), gây ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa đào thải quathận (ure, creatinin) và gây ure huyết cao, rối loạn thể tích dịch ngoại bào, rối loạnnội mô, rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan [34], [35], [36], [37]

TTTC chiếm tỷ lệ khoảng 15% ở bệnh nhân VTC chung, có thể tănglên 69% ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có tỷ lệ tử vong từ 25 đến 75%[5] Trong nghiên cứu của Jiaojiao Z tìm hiểu tỷ lệ tổn thương thận cấp trên

424 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng trong thời gian từ tháng 8 năm 2009 đếntháng 4 năm 2013, cho kết quả là: có 287 bệnh nhân chiếm 69,3% bị tổnthương thận cấp, trong đó phân loại theo AKIN I, II và III lần lượt là 24,0%,26,5% và 49,5% [7]

Bảng 1.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp qua các

nghiên cứu

Tác giả/Quốc gia Năm Số BN VTC

Tỷ lệ

BN có TTTC (%)

Tỷ lệ điều trị thay thế thận (%)

Tỷ lệ tỷ vong ở BN VTC có TTTC (%)

Chú thích: NA: No available- Không có số liệu

* Nguồn: Theo Nassar T I, Clin J Am Soc Nephrol (2019) [6]

1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp

Trước đây có hơn 30 tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC, từ thay đổi nhẹ nồng

độ creatinin huyết tương như tăng 0,3 mg/dl so với giá trị nền, đến mức độnặng cần điều trị thay thế thận [39] Sự không thống nhất về tiêu chuẩn chẩnđoán dẫn đến sự khác biệt lớn trong thống kê về tỷ lệ mắc TTTC, tỉ lệ tử vongliên quan đến TTTC, so sánh kết quả của các nghiên cứu liên quan đến TTTC

Vì thế cần phải có một tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất và tiêu chuẩn đó phảiđánh giá được mức độ nặng của TTTC để sử dụng trong lâm sàng và nghiêncứu Cho đến nay có 3 tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC được sử dụng nhiều nhất

đó là RIFLE ra đời năm 2004, AKIN năm 2007 và KDIGO năm 2012 [40]

Năm 2004, nhóm ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) đề xuất tiêuchuẩn chẩn đoán TTTC gọi là RIFLE RIFLE là những chữ cái đầu tiên của 3giai đoạn theo mức độ nặng của TTTC và 2 giai đoạn liên quan đến hậu quả,

chẩn đoán dựa vào sự gia tăng creatinin huyết tương hoặc sự giảm mức lọccầu thận hoặc sự giảm thể tích nước tiểu [40].

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo RIFLE Tiêu chuẩn

Mức tổn thương

Creatinin huyết tương hoặc độ lọc

Nguy cơ rối loạn

chức năng thận

Creatinin tăng gấp 1,5 lần so vớigiá trị nền hoặc GFR giảm > 25%

< 0,5ml/kg/giờ > 6giờ

Tổn thương thận Creatinin tăng gấp 2 lần so với giá

trị nền hoặc GFR giảm > 50%

< 0,5ml/kg/giờ > 12giờ

Mất chức năng

thận Mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần.

Bệnh thận giai

đoạn cuối Mất hoàn toàn chức năng thận > 3 tháng.

* Nguồn: theo Poston J T, Bmj (2019) [40]

Năm 2007, AKIN (Acute Kidney Injury Network) đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán và phân độ TTTC, AKIN bỏ 2 giai đoạn tiến triển sang mạn tínhcủa TTTC; không sử dụng tiêu chuẩn giảm GFR vì trong những trường hợpcấp tính, thường không thể đo GFR; đưa thêm tiêu chuẩn sự gia tăng củacreatinin huyết tương 0,3 mg/dl trong vòng 48 giờ [40]

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tổn thương thận cấp theo AKIN

Tiêu chuẩn

Giai đoạn 1 Creatinin tăng ≥ 0,3 mg/dl, hoặc

tăng gấp 1,5 - 2 lần so với giá trịnền

< 0,5ml/kg/giờ > 6giờ

Giai đoạn 2 Creatinin tăng gấp > 2 - 3 lần so

với giá trị nền

<0,5ml/kg/giờ >12

giờ

Giai đoạn 3 Creatinin tăng gấp > 3 lần so với

giá trị nền hoặc Creatinin ≥ 4 mg/

dl với Creatinin tăng cấp tính ≥0,5mg/dl hoặc cần điều trị thaythế thận

< 0,3ml/kg/giờ 24 giờhoặc vô niệu >12 giờ

* Nguồn: theo Poston J T,Bmj (2019) [40]

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes),đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ TTTC trên cơ sở điều chỉnh tiêuchuẩn chẩn đoán và phân độ AKIN [9], [40]

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân giai đoạn tổn thương thận cấp

theo KDIGO 2012 Tiêu chuẩn

Giai đoạn 1 Creatinin tăng ≥ 0,3 mg/dl, hoặc

tăng gấp 1,5 – 1,9 lần so với giá trịnền

Repub (2013) [9]

Từ khi ra đời cho đến nay, mặc dù còn một số hạn chế nhưng tiêuchuẩn RIFLE, AKIN, KDIGO được chấp nhận và sử dụng rộng rãi Khókhăn lớn nhất khi áp dụng 3 tiêu chuẩn chẩn đoán nêu trên là xác địnhcreatinin nền Creatinin nền phản ảnh chức năng thận của bệnh nhân trướckhi bị TTTC, là Creatinin huyết tương bệnh nhân được đo trong thời gian 1năm trước đó, hoặc lý tưởng nhất là trong 3 tháng trước đó Trong trường hợpkhông biết giá trị nền creatinin huyết tương của bệnh nhân, ADQI và KDIGO

đề nghị dự đoán creatinin nền dựa vào công thức MDRD (modification ofdiet in renal disease), chấp nhận eGFR 75ml/phút/1,73m2 AKIN đề nghị sửdụng creatinin thời điểm nhập viện làm creatinin nền Các nghiên cứu vềTTTC đã dùng nhiều định nghĩa khác nhau để xác định creatinin nền, nhưcreatinin thời điểm nhập viện giá trị creatinin thấp nhất trong 3 ngày đầunằm viện, giá trị creatinin thấp nhất trong thời gian nằm viện, creatinin tínhtheo công thức MDRD cách tính nào cũng có ưu điểm, có khuyết điểm Hiệntại vẫn chưa có cách nào xác định creatinin nền tốt hơn, chính xác hơn cho tất

cả các tình huống lâm sàng dù cho gần như đã có tiếng nói chung về tiêuchuẩn chẩn đoán TTTC với 3 bảng tiêu chuẩn RIFLE, AKIN và KDIGO về

cơ bản giống nhau [41], [42]

1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh tổn thương thận cấp trong viêm tụy cấp

TTTC là một biến chứng thường gặp trong bệnh cảnh suy đa tạng doVTC gây ra, chiếm khoảng 7,5 - 15,1% các trường hợp VTC Cơ chế bệnhsinh của TTTC ở bệnh nhân VTC diễn ra theo hai giai đoạn:

- Giai đoạn sớm (trong vòng 24 giờ đầu): Giai đoạn này đặc trưng bởiquá trình viêm kích thích cơ thể tổng hợp và giải phóng các hóa chất trunggian như cytokin, các bradykinin, histamin Các hóa chất trung gian bằngnhiều con đường khác nhau tác động lên hệ tuần hoàn gây giãn mạch, giảmsức cản mạch hệ thống, tăng tính thấm, tăng tình trạng thoát mạch, dẫn tớigiảm khối lượng tuần hoàn, hậu quả làm giảm dòng máu đến thận, giảm tốc

độ và áp lực lọc của cầu thận, gây suy thận.

Hình 1.1 Cơ chế tổn thương thận cấp do viêm tụy cấp

* Nguồn: theo Nassar T.I và Qunibi W.Y (2019) AKI Associated with Acute Pancreatitis Clin J Am Soc Nephrol CJASN, 14(7), 1106–1115 [6]

Muộn: sau 24 giờ

- Nhiễm khuẩn/ nhiễm độc

- Tăng áp lực ổ bụng

- Tác động của độc tố thận + Trypsin, Chymotrypsin, elastase

+Phospholipase A2 (PLA2) + Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF)

- Chết theo chương trình tế bào ống thận

- Hoạt hóa hệ thống Angiotensin

Renin Tăng sức cản mạch máu thận

- Oxy hóa

- Yếu tố viêm + Yếu tố hoại tử u alfa (TNF- α)

+ IL-1β, IL-8, IL-6

- Tăng giải phóng Bradykinin

- Tăng giải phóng Prostaglandin E

- Giai đoạn muộn (sau 24 giờ):

Vai trò của hệ RAA và hệ thần kinh giao cảm gây co mạch thận,của tình trạng tăng ALOB dẫn tới giảm tưới máu thận Bên cạnh đó, vai tròcủa các cytokin, yếu tố hoại tử mô gây tổn thương màng đáy cầu thận [6]

Cụ thể như sau:

* Vai trò của tăng áp lực ổ bụng

- Theo Hiệp hội tăng áp lực ổ bụng thế giới: Tăng áp lực ổ bụng (ALOB)khi áp lực trong ổ bụng lớn hơn 12mmHg Tăng ALOB gặp ở 60% bệnh nhânVTC nặng và là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân VTC [43]

- ALOB tăng cao đè nén tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm dòng máu về tim,giảm cung lượng tim, giảm dòng máu tới các tạng, giảm tưới máu thận gâyTTTC

Hình 1.2 Tác động của áp lực ổ bụng tới các cơ quan

* Nguồn: theo World Society of the Abdominal Compartment Syndrome [44]

- Việc tăng ALOB đè nén trực tiếp vào động mạch thận, giảm tưới máuthận, gây thiếu máu cục bộ thận, giảm mức lọc cầu thận gây TTTC và dẫn

* Vai trò của hệ RAA (Renin -Angiotensin-Aldosteron)

- Quá trình viêm tổng hợp và giải phóng NO và các chất trung gian gâygiãn mạch hệ thống, làm tăng mức độ nhạy cảm của thụ thể cảm áp ở tim vàquai động mạch chủ, kích thích hệ thống thần kinh giao cảm trung ương giảiphóng vasopressin, đồng thời kích hoạt hệ RAA, gây co mạch thận gây thiếumáu cục bộ thận, giữ muối, nước, gây TTTC [10], [11]

Hình 1.3 Cơ chế hoạt động của hệ

thống

RAA(Renin-Angiotensin-Aldosteron)

* Nguồn: theo Robert W (2004), Acute renal

failure and sepsis, NEJM [45]

Hình 1.4 Quá trình tổn thương và

dòng máu tới thận, thiếu máu cục bộ thận gây TTTC [45]

* Vai trò của các cytokin

- Qua nhiều thí nghiệm các nhà khoa học đã chứng minh vai trò của cáccytokin như: Yếu tố hoại tử mô (TNFα), các interleukin (IL-1, IL-8) là cácyếu tố có ảnh hưởng đến chức năng thận [29], [47], [48].

+ Yếu tố hoại tử mô (TNFα) là một polypeptide được tổng hợp bởibạch cầu đơn nhân, xuất hiện trong máu trong quá trình viêm, nó là chấttrung gian trực tiếp hay gián tiếp gây rối loạn tuần hoàn hệ thống cũng nhưtuần hoàn tại thận [47], [48]

Như vậy, giãn mạch hệ thống, giảm khối lượng tuần hoàn, co mạchthận do vai trò của hệ RAA, hệ thần kinh giao cảm, ET-1 và adenosin, tìnhtrạng tăng ALOB đều dẫn đến hậu quả cuối cùng là giảm tưới máu thận, thiếumáu cục bộ tại thận Nếu quá trình thiếu máu cục bộ thận kéo dài sẽ gây hoại

tử ống thận trong bệnh cảnh tổn thương tế bào biểu mô ống thận do thiếu oxyvà năng lượng (ATP) Do sự phân bố máu, oxy không đồng đều giữa lớp vỏvà tủy thận nên khi thiếu oxy thì ống thận mà cụ thể là đoạn thẳng ống lượngần cho tới đoạn rộng của nhánh lên quai Henle (thuộc vùng tủy trong củathận) dễ bị tổn thương nhất

Quá trình tổn thương ống thận tiến triển qua các giai đoạn với khởi đầulà tình trạng giảm tưới máu, thiếu máu cục bộ thận, ảnh hưởng tới hoạt độngcủa tế bào biểu mô ống thận, tương ứng với giai đoạn R (nguy cơ) của TTTCtheo RIFLE trên lâm sàng Nếu không được can thiệp điều trị sớm, các tế bàobiểu mô ống thận mất cấu trúc "bờ bàn chải" thể hiện qua tình trạng rụng các

vi nhung mao, mất tính phân cực, tương ứng với giai đoạn I trên lâm sàng

Nếu được điều trị tái tưới máu thận sớm, trong khoảng 6 đến 12 giờđầu, quá trình hồi phục sẽ diễn ra nhanh chóng Chậm trễ trong quá trình điềutrị, tình trạng thiếu máu cục bộ thận kéo dài, các tế bào biểu mô ống thận sẽhoại tử và chết, tương ứng với giai đoạn F, L trên lâm sàng Để chức năngthận hồi phục ở các giai đoạn này, quá trình sửa chữa ống thận được diễn ravới sự phát triển và biệt hóa của các tế bào biểu mô ống thận dưới tác động

của các yếu tố tăng trưởng Quá trình này thường kéo dài 4 - 6 tuần [49].

Vì vậy, trong quá trình điều trị TTTC do VTC cần phải nhanh chóng bùdịch sớm để giải quyết tình trạng thiếu dịch trong lòng mạch, điều trị tăngALOB cũng như tìm cách loại bỏ các cytokin bằng lọc máu, dẫn lưu dịchmàng bụng Mục đích điều trị sớm nhằm tác động vào giai đoạn R, I, hạn chếsuy thận tiến triển thành giai đoạn F, L, tăng khả năng hồi phục và rút ngắnthời gian điều trị [49]

1.2.3 Dấu ấn sinh học của tổn thương thận cấp

Dấu ấn sinh học liên quan đến TTTC đã được phát hiện và nghiên cứu

từ các mẫu huyết thanh, huyết tương và nước tiểu, đó là NeutrophilGelatinase-Associated Lipocalin trong nước tiểu và huyết tương (NGAL),interleukin 18 (IL-18) trong nước tiểu, phân tử tổn thương thận 1 (KIM-1),cystatin C trong huyết tương, pi-glutathione S-transferase trong nước tiểu (pi-GST), chất ức chế metalloproteinase-2 (TIMP-2) trong mô nước tiểu, yếu tốtăng trưởng giống insulin trong nước tiểu-protein liên kết (IGFBP-7) vàprotein liên kết axit béo gan trong nước tiểu (L-FABP) và interleukin 6 tronghuyết tương và nước tiểu (IL-6) [35] Các dấu ấn này chia thành 3 loại, thứnhất là dấu ấn do căng thẳng (stress marker) phản ánh sự căng thẳng của tếbào, loại này có thể được giải quyết hoặc trở nên trầm trọng hơn Thứ hai làdấu ấn của tổn thương thận, đây là dấu ấn biểu hiện của tổn thương cấu trúcống thận Thứ ba là dấu ấn chức năng liên quan đến mức lọc cầu thận [50]

Dấu ấn do căng Dấu ấn do tổn thương Dấu ấn chức năng

Hình 1.5 Các dấu ấn của tổn thương thận trong huyết tương và nước tiểu

* Nguồn: theo Yoon, Medicina (2022) [35]

1.3 DẤU ẤN SINH HỌC NGAL

1.3.1 Nguồn gốc, cấu trúc và chuyển hoá NGAL

NGAL là một protein thuộc họ lipocalin, có trọng lượng phân tử 25Kda gồm 178 axit amin, tạo liên kết đồng hoá trị với gelatinase của bạch cầu

đa nhân trung tính, được phân lập bởi Allen và Venge năm 1989 từ nhữnghạt thứ cấp của bạch cầu đa nhân trung tính [14], [51] Bạch cầu đa nhân đãtrưởng thành ở máu ngoại biên không có RNA mã hoá để tổng hợp NGAL,mà NGAL được tổng hợp vào giai đoạn tạo hạt thứ cấp của tế bào tuỷ xương.Bình thường gen mã hoá để tổng hợp NGAL có ở nhiều mô của cơ thể nhưtủy xương, tử cung, tuyến tiền liệt, tuyến nước bọt, dạ dày, đại tràng, khíquản, phổi, gan và thận; đáp ứng tăng biểu hiện gen để tổng hợp NGAL xảy

ra khi có các tình trạng bệnh lý khác nhau như phản ứng viêm, nhiễm khuẩn,ngộ độc, thiếu máu, TTTC, và một số ung thư như ung thư vú, ung thư hệniệu sinh dục [51], [52]

Giống như các lipocalin khác, NGAL gồm có 8 sợi beta tạo thành cấutrúc bậc 3 hình thùng có đài kỵ nước gắn với các phân tử ưa chất béo Trong

máu NGAL có 3 dạng: đơn thể (monomer) có trọng lượng phân tử 25 kDa;nhị thể (homodimer) do nhị trùng hóa 2 phân tử NGAL, có trọng lượng phân

tử 45 kDa; và dị thể (heterodimer) do kết hợp NGAL đơn thể với phân tửMatrix metallo peptidase 9 (MMP-9), có trọng lượng phân tử 135 kDa [53]

Hình 1.6 Ba dạng tồn tại của NGAL

* Nguồn: theo Lippi G (2012) Clin Chem Lab Med [54]

Nhiều nghiên cứu cho thấy NGAL dạng đơn thể chủ yếu được tạo rabởi tế bào ống thận, trong khi NGAL dạng nhị thể chủ yếu xuất phát từ bạchcầu đa nhân trung tính, tuy nhiên bạch cầu đoạn trung tính cũng có thể tiết

ra một lượng nhỏ NGAL dạng đơn thể, cũng như tế bào ống thận cũng có thểsản xuất NGAL nhị thể với số lượng nhỏ [53] Phối tử chủ yếu của NGAL làphân tử có gắn sắt siderophore Tại tế bào, NGAL tương tác với thụ thể24p3R hoặc megalin được gọi là Apo- NGAL hoặc kết hợp thêm vớisiderophore tạo thành holo-NGAL Sau khi nhập bào, Holo-NGAL thực hiện

các chức năng bảo vệ tế bào rồi bị huỷ hoặc đẩy ra khỏi tế bào để tái sửdụng dưới dạng Apo-NGAL.

Hình 1.7 Nguồn gốc của các dấu ấn sinh học thận

* Nguồn: theo Schaub J (2016) [55].

1.3.2 Chức năng sinh lý của NGAL

NGAL có ba chức năng chính

- Tác động ngưng khuẩn: NGAL gắn với phân tử có chứa sắtsiderophore, là những phân tử được tổng hợp bởi vi khuẩn để thu thập sắt,bằng cách này NGAL ức chế sự phát triển của vi khuẩn [56], [57]

- Tác động chống oxy hóa: NGAL gắn với phân tử siderophore củangười, đây là những phân tử vận chuyển sắt vào trong tế bào đích, như vậyNGAL làm ngưng cung cấp sắt tự do và sắt phản ứng để sản xuất các gốc oxygây ra các stress oxy hóa và tổn thương tế bào

- Hoạt động như yếu tố tăng trưởng: NGAL điều hòa sự tăng sinh tếbào, sự chết tế bào theo chương trình, sự biệt hóa tế bào

- Giá trị NGAL bình thường: Ở người lớn, nồng độ NGAL trong máulà 70 - 105 ng/ml và trong nước tiểu là 1 - 20 ng/ml [58].

1.3.3 Đáp ứng gia tăng NGAL khi thận bị tổn thương

Trong đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), NGAL giúp bảo vệ cơ thể trongtrường hợp cơ thể bị thương, viêm toàn thân, do NGAL có đặc tính kìmkhuẩn, đóng vai trò quan trọng trong việc phá hủy sắt trong phản ứng miễndịch kháng khuẩn Chang và cộng sự nghiên cứu giá trị tiên đoán của NGALhuyết tương ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng; Theo kết quả của nghiêncứu, dấu ấn sinh học này phân biệt những người sống sót sau 28 ngày vớinhững người tử vong vào ngày 2 và 7 và là một yếu tố dự đoán tương đốimạnh mẽ về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày Theo các tác giả Trung Quốc, việctheo dõi hoạt động của TNF-α, NGAL và IL-6 sẽ góp phần to lớn trong việcphát hiện nhiễm trùng huyết và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễmtrùng huyết Ngược lại, Paul và cộng sự, trong nghiên cứu đoàn hệ trên nhữngbệnh nhân có cơn sốt cấp tính đáp ứng tiêu chí SIRS, đã kết luận rằng công cụsàng lọc nhiễm trùng huyết NGAL với số điểm >7 có thể được sử dụng trongkhoa cấp cứu để xác định nhiễm trùng huyết do vi khuẩn [59]

Khi thận bị tổn thương bởi nhiều tác nhân khác nhau, tại tế bào ốngthận có hiện tượng tăng biểu hiện gen NGAL, RNA mã hoá NGAL tăng rấtcao trong vòng vài giờ, NGAL được sản xuất, phóng thích vào máu và nướctiểu [51] Nhiều cytokin và yếu tố tăng trưởng tham gia vào quá trình kích thích

sự tăng biểu hiện gen NGAL như Granulocyte Monocyte colony stimulatingfactor (GM-CSF), Interleukin-1 (IL-1), IL-17, IL-22, Transforming growthfactor alpha (TGF-𝛼), Insulin like growth factor-1 (IGF-1) NGAL được sảnxuất chủ yếu ở ống thận xa, ngoài ra ống thận gần, nhánh lên quai Henle vàống góp; miễn dịch huỳnh quang ở vật thí nghiệm cho thấy NGAL tập trungnhiều nhất ở ống thận gần, tuy nhiên, hiện tượng này phản ánh hiện tượngnhập bào của NGAL hơn là NGAL được sản xuất nhiều nhất ở ống thận gần[52] Ngoài ra, hiện tượng hoạt hoá và di trú của bạch cầu đoạn trung tính đến

thận cũng góp phần làm gia tăng nồng độ NGAL trong máu và nước tiểu[53] Trên thực nghiệm NGAL có tác dụng bảo vệ, ngăn tổn thương tế bàoống thận trong giai đoạn sớm của tổn thương thận, truyền NGAL ngoạisinh cho chuột bị gây tổn thương thận do thiếu máu, thận được bảo vệ khỏicác tổn thương do thiếu máu [60] Ngoài ra, NGAL có thể có vai trò trongtrong quá trình tăng sinh và biệt hoá tế bào ống thận để thay thế cho các tếbào thận bị hoại tử NGAL có tác động chống lại hiện tượng chết tế bào theochương trình và bảo tồn sự bộc lộ N-cadherin của biểu mô ống thận, kíchthích làm tăng sản xuất men bảo vệ thận heme oxygenase 1, có tác độngchống lại sự oxy hoá [61]

Viêm tụy cấp đặc trưng bởi tình trạng tổn thương tế bào tuyến tụy, giảiphóng các enzyme tụy, NGAL có vai trò trong việc làm giảm phản ứng oxyhóa và tăng tái tạo tế bào nang (acinar cells) giúp bảo vệ tụy trong viêm tụycấp NGAL tăng cao trong trường hợp viêm tụy cấp nặng và suy đa cơ quan,

do vậy NGAL được sử dụng như một dấu ấn sinh học trong tiên lượng mức

độ nặng và suy tạng trong viêm tụy cấp [62]

1.3.4 Các phương pháp xét nghiệm nồng độ NGAL trong máu và nước tiểu

Bệnh phẩm để xét nghiệm NGAL gồm máu toàn phần, huyết thanh,huyết tương kháng đông bằng EDTA hoặc heparin, nước tiểu Định lượngNGAL bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc miễn dịch men(ELISA) bán tự động hoặc tự động, phương pháp đo độ đục và có cả xétnghiệm nhanh Phần lớn các kít xét nghiệm NGAL hiện nay trên thị trường đềuxét nghiệm định lượng chung cả hai dạng NGAL chính trong máu là đơn thể vànhị thể, hoặc định lượng 3 dạng gồm cả NGAL dị thể, vì thế giảm tính đặc hiệuchẩn đoán tổn thương thận nếu NGAL được phóng thích từ nguồn ngoài thận.Hiện nay, kít NGAL đơn thể đặc hiệu ống thận đã có và đang được xác địnhgiá trị trong các nghiên cứu lâm sàng Máu toàn phần cho sai số nhiều hơnhuyết thanh, huyết tương vì có sự hiện diện của bạch cầu trong máu Sử dụnghuyết tương chính xác hơn huyết thanh vì NGAL có thể phóng thích từ bạch

cầu đa nhân trong trong quá trình đông máu [20] Huyết tương kháng đôngbằng EDTA hoặc heparin cho kết quả NGAL tương đương nhau Kết quả nồng

độ NGAL trong nước tiểu được điều chỉnh bằng creatinin nước tiểu, để giảmtới mức tối thiểu tác động của tình trạng cô đặc hay pha loãng nước tiểu.Không có sự khác biệt về giá trị dự đoán TTTC và tiên lượng giữa NGAL nướctiểu với NGAL huyết tương [63]

Ưu, nhược điểm của phương pháp ELISA

Ưu điểm: Độ nhạy cao, xác định kháng nguyên, kháng thể ở một nồng

độ rất thấp (khoảng 0,1 ng/ml) Rẻ tiền, ít tốn sinh phẩm, hóa chất Có thể tiếnhành đồng thời nhiều mẫu

Nhược điểm: Các kháng thể chính phải được đánh dấu riêng, nên tốnnhiều thời gian và không linh hoạt khi thực hiện nhiều thí nghiệm Yêu cầu kỹthuật phân tích cao Trang bị kỹ thuật hiện đại, chi phí lớn

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NGAL Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP

CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1.4.1 Một số nghiên cứu ở nước ngoài

Các nghiên cứu về NGAL ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Hiện nay, trên thế giới đã có một số lượng đáng kể các dữ liệulâm sàng cho chúng ta những thông tin quan trọng về giá trị của NGAL trongcác bệnh lý nói chung và viêm tụy cấp nói riêng Năm 2010, Chakraborty vàcộng sự đã nghiên cứu về giá trị của NGAL trong tiên lượng viêm tụy cấp[18] Tác giả nghiên cứu nồng độ NGAL trên người bệnh cũng được địnhlượng trong huyết tương từ 28 trường hợp viêm tụy cấp nhẹ và 16 trường hợpviêm tụy cấp nặng và so sánh với 28 trường hợp viêm tụy mãn tính và 30 mẫuđối chứng khỏe mạnh Nồng độ trung bình NGAL huyết tương trung bình của

BN VTC nặng là 634 ± 139 ng/ml cao hơn so với VTC mức độ nhẹ là 84,7 ±

7 ng/ml (p = 0,0001), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 48 giờ đầu tiên(p=0,003) nhưng không có ý nghĩa thống kê ở 72, 96 hoặc 120 giờ Độ đặc