đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe quanh amidan

Ápxe quanh amiđan là mát biến chāng t¿i chß, do viêm amiđan cấp tính hoÁc m¿n tính đÿt cấp, không đ°ÿc đißu trß kßp thßi hoÁc do đác tá cÿa vi khuẩn quá m¿nh, đß kháng với các bián pháp

Đ¾I HàC QUàC GIA HÀ NàI

TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC

PH¾M ĐĆC DUY

Đ¾C ĐIÂM LÂM SÀNG, CÀN LÂM SÀNG

CĄA ÁP XE QUANH AMIĐAN

KHOÁ LUÀN TÞT NGHIÞP Đ¾I HàC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Đ¾I HàC QUàC GIA HÀ NàI TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC

PH¾M ĐĆC DUY

Đ¾C ĐIÂM LÂM SÀNG, CÀN LÂM SÀNG

CĄA ÁP XE QUANH AMIĐAN

KHOÁ LUÀN TÞT NGHIÞP Đ¾I HàC

LàI CÀM ¡N

Trong quá trình hác tập, nghiên cāu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận đ°ÿc nhißu sự giúp đỡ cÿa thầy cô và anh chß Với lòng biết ¡n sâu sắc, em xin chân thành gửi lßi cảm ¡n tới: ban chÿ nhiám, thầy cô giáo Bá môn

Tai Mũi Háng,Tr°ßng Đ¿i hác Y D°ÿc - Đ¿i hác Quác gia Hà Nái; ban giám đác Bánh vián, Phòng Kế ho¿ch táng hÿp - Bánh vián Tai Mũi Háng Trung ¯¡ng vì đã t¿o đißu kián thuận lÿi cho em trong quá trình hác tập và nghiên cāu

Em xin gửi lßi cảm ¡n tới các nhà khoa hác trong hái đßng khoa hác thông qua đß c°¡ng, hái đßng khoa hác bảo vá khóa luận đã đóng góp nhißu ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cāu, hoàn chỉnh khóa luận tát nghiáp chuyên ngành y đa khoa

Em xin gửi lßi cảm ¡n đến tập thá cán bá nhân viên khoa Cấp cāu, Bánh vián Tai Mũi Háng Trung ¯¡ng đã t¿o đißu kián cho em trong quá trình hác tập và nghiên cāu khóa luận

Em xin trân tráng bày tß lòng cảm ¡n đến các bánh nhân – những ng°ßi đã đóng góp không nhß cho sự thành công cÿa luận vn này

Em xin tß lòng kính tráng và biết ¡n tới: TS.BS Đào Đình Thi, ng°ßi thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ và h°ớng dẫn em trong suát quá trình hác tập và nghiên cāu

TS.BS Nguyßn Tuấn S¡n, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suát quá trình hác tập và nghiên cāu

Cuái cùng em xin bày tß lòng biết ¡n tới cha mẹ, anh chß em trong gia đình, b¿n bè đã đáng viên, chia sẻ với em trong suát quá trình hác tập và nghiên cāu

LàI CAM ĐOAN

Em là Ph¿m Đāc Duy sinh viên khoá QH.2017.Y, ngành y đa khoa, Tr°ßng Đ¿i hác Y - D°ÿc, Đ¿i hác Quác gia Hà Nái, xin cam đoan:

1 Đây là luận vn do bản thân em trực tiếp thực hián d°ới sự h°ớng dẫn cÿa TS.BS Đào Đình Thi và TS.BS Nguyßn Tuấn S¡n t¿i bánh vián Tai Mũi Háng Trung ¯¡ng

2 Công trình này không trùng lÁp với bất kỳ nghiên cāu nào khác đã đ°ÿc công bá t¿i Viát Nam

3 Các sá liáu và thông tin trong nghiên cāu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp thuận cÿa c¡ sá n¡i nghiên cāu

Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2023

Sinh viên

Ph¿m Đāc Duy

DANH MĂC CHĀ VI¾T TÂT BN : Bánh nhân

I : Intermediate (Trung gian)

R : Resistant (Kháng) S : Susceptible (Nh¿y cảm)

MĂC LĂC LàI CÀM ¡N

1.1 ĐÁc điám c¡ bản vß giải phẫu 3

1.1.1 Giải phẫu amiđan và các tá chāc quanh amiđan 3

1.1.2 Liên quan m¿ch máu 5

1.1.3 Giải phẫu khoảng quanh háng 6

CH¯¡NG 2: ĐÞI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 19

2.1 Đái t°ÿng nghiên cāu 19

2.2 Ph°¡ng pháp nghiên cāu 19

2.3 Cỡ mẫu 19

2.5 Các thông sá nghiên cāu 20

2.6 Xử lí sá liáu 23

2.7 Đßa điám và thßi gian nghiên cāu 23

2.8 Đ¿o đāc nghiên cāu 23

CH¯¡NG 3: K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU 24

3.1 ĐÁc điám lâm sàng cÿa áp xe quanh amiđan 24

PHĂ LĂC 1 BÞNH ÁN NGHIÊN CĆU PHĂ LĂC 2 DANH SÁCH BÞNH NHÂN

DANH MĂC CÁC BÀNG

Bảng 3 1 Các yếu tá tißn sử 26

Bảng 3 2 Thßi gian tr°ớc khi nhập vián 26

Bảng 3 3 Đißu trß tr°ớc khi vào vián 27

Bảng 3 4 Triáu chāng toàn thân 27

Bảng 3 5 Triáu chāng c¡ nng 28

Bảng 3 6 Triáu chāng thực thá 28

Bảng 3 7 Vß trí tán th°¡ng 29

Bảng 3 8 Các thá lâm sàng 30

Bảng 3 9 ĐÁc điám chỉ sá b¿ch cầu trên công thāc máu 30

Bảng 3 10 Sá lo¿i vi khuẩn phân lập đ°ÿc trong 1 mẫu bánh phẩm 31

Bảng 3 11 ĐÁc điám kháng sinh đß cÿa nhóm Streptococcus 32

DANH MĂC CÁC HÌNH ÀNH, BIÂU Đà

Hình 1.1 Giải phẫu amiđan bình th°ßng nhìn từ phía tr°ớc 4

Hình 1.2 Vùng amiđan và các khoang quanh háng 4

Hình 1.3 M¿ch máu nuôi amiđan 5

Hình 1.4 Các tĩnh m¿ch cÿa amiđan 6

Hình 1.5 Thiết đß cắt dác qua khoang bên háng 8

Hình 1.6 Thiết đß cắt ngang qua khoang quanh háng 9

Hình 1.7 Hình ảnh áp xe quanh amiđan thá tr°ớc trên 13

Hình 2.1 Máy nái soi Tai Mũi Háng 20

Biáu đß 3.1 Phân bá theo tuái 24

Biáu đß 3.2 Phân bá theo giới 25

Biáu đß 3.3 Phân bá theo mùa 25

Biáu đß 3 4 ĐÁc điám kết quả nuôi cấy vi khuẩn 31

Đ¾T VÂN ĐÀ

Amiđan là tá chāc lympho, nằm á vß trí ngã ba giữa đ°ßng n và đ°ßng thá Thāc n và không khí đi vào háng miáng đßu phải đi qua amiđan nên vùng này dß có nguy c¡ bß nhißm trùng Amiđan có chāc nng mißn dßch quan tráng, tham gia bảo vá c¡ thá Tuy nhiên, bản thân amiđan có thá bß viêm, khi đó sẽ trá thành á nhißm khuẩn Ápxe quanh amiđan là mát biến chāng t¿i chß, do viêm amiđan cấp tính hoÁc m¿n tính đÿt cấp, không đ°ÿc đißu trß kßp thßi hoÁc do đác tá cÿa vi khuẩn quá m¿nh, đß kháng với các bián pháp đißu trß, làm lan tràn á viêm vào tá chāc liên kết xung quanh Ápxe quanh amiđan là giai đo¿n m°ng mÿ cÿa tá chāc liên kết giữa khái amiđan và thành háng [1,2]

Khi tác nhân gây viêm lan ráng ra mô liên kết lßng lẻo theo các khoang giải phẫu tự nhiên cÿa háng thì á ápxe có thá lan lên mÁt hoÁc xuáng ngực gây nên bánh cảnh nhißm trùng nhißm đác nÁng nß [3] Nếu không xử trí kßp thßi bánh có thá gây ra các biến chāng nguy hiám nh° viêm tấy h¿ch góc hàm, nhißm trùng vùng cá sâu, viêm trung thất, viêm phái&Nh°ng nếu phát hián sớm và xử trí bánh kßp thßi sẽ đ°a l¿i kết quả đißu trß tát, tránh đ°ÿc các biến chāng nguy hiám [1,4]

Áp xe quanh amiđan là mát bánh lý th°ßng gÁp trong cấp cāu Tai Mũi Háng Nó đ°ÿc coi là mát biến chāng cÿa viêm amiđan cấp tính và là bánh nhißm trùng cá sâu phá biến nhất (khoảng 2000 tr°ßng hÿp hàng nm á Đan M¿ch) và là nguyên nhân khiến bánh nhân phải nhập vián cấp tính t¿i các khoa tai mũi háng cÿa Đan M¿ch [5]

T¿i Hoa Kỳ, tỉ lá mắc hàng nm là 30 tr°ßng hÿp trên 100.000 ng°ßi [6], chiếm 1,11% bánh cấp cāu Tai Mũi Háng [7] Trong n°ớc, t¿i Bánh vián Thành phá Hß Chí Minh có đến 214 bánh nhân viêm tấy- áp xe quanh amiđan đến khám và đißu trß nm 2001-2002 [8] Nm 2017, Đß Thß Dung đã nghiên cāu vß đÁc điám lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả đißu trß áp xe quanh amiđan t¿i bánh vián B¿ch Mai và Tai Mũi Háng Trung ¯¡ng [9]

Ngày nay, trong kỷ nguyên cÿa kháng sinh, bánh cảnh áp xe quanh amidan đã có sự thay đái so với kinh đián, có thá do kiến thāc cÿa ng°ßi dân vß các bián pháp phòng bánh đ°ÿc nâng cao, sự phát trián cÿa các bián pháp chẩn đoán và đißu trß cũng nh° sự biến đái m¿nh mẽ cÿa tác nhân gây bánh đá cháng l¿i các bián pháp chẩn đoán và đißu trß đó Đá góp phần nhß bé vào viác đánh giá sự biến

đái các đÁc điám cÿa áp xe quanh amidan, chúng tôi tiến hành nghiên cāu đß tài

<Đ¿c điÃm lâm sàng và cÁn lâm sàng cąa áp xe quanh amidan= với māc tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe quanh Amiđan

CH¯¡NG 1

1.1 Đ¿c điÃm c¢ bÁn vÁ giÁi ph¿u 1.1.1 GiÁi ph¿u amiđan và các tã chćc quanh amiđan

Amiđan là mát khái tá chāc lớn nhất cÿa vòng b¿ch huyết Waldeyer Mßi

ng°ßi đßu có 2 amiđan nằm á 2 thành bên háng trong hác amiđan, đ°ÿc giới h¿n bái 2 trā tr°ớc và sau cÿa màn hầu, ch¿y h¡i chếch xuáng d°ới, vào trong Mßi amiđan có hình bầu dāc, có 2 mÁt, 2 bß và 2 cực [10].Kích th°ớc amiđan thay đái to nhß khác nhau theo từng ng°ßi, á trẻ em th°ßng to trong khi á ng°ßi già th°ßng nhß, không dß nhận thấy Phần nhìn thấy cÿa amiđan chỉ phản ánh mát phần kích th°ớc thật cÿa nó vì phần lớn amiđan bß l°ỡi che lấp và bß vùi trong khẩu cái mßm Kích th°ớc trung bình cÿa amiđan sau khi phát trián đầy là: cao 2 cm, ngang 1,5 cm , dày 1 cm và nÁng khoảng 1,5 g [2]

M¿t ngoài Dính với màn hầu, đ°ÿc bao bác bái mát lớp vß x¡ ngn cách

Amiđan với thành bên háng bái mát khoảng gái là khoảng quanh amiđan Nửa d°ới mÁt ngoài có cuáng amiđan là n¡i có bó m¿ch thần kinh ch¿y vào amiđan nên vùng này khó bóc tách nên rất dß chảy máu khi làm phẫu thuật Các phần còn l¿i cÿa khoảng quanh amiđan chāa tá chāc liên kết lßng lẻo nên dß dàng bß bóc tách và tā mÿ khi amiđan bß viêm nÁng t¿o nên những á áp xe quanh amiđan Qua thành bên háng, mÁt ngoài amiđan còn liên quan với các khoảng quanh háng dẫn đến áp xe quanh amiđan có thá lan ráng gây viêm tấy lan toả vùng cá và viêm trung thất

M¿t trong là mÁt tự do, không nh¿n mà có những lß mà mßi lß l¿i đá vào

mát khoang hẹp khác nhau và niêm m¿c mÁt này liên tāc với niêm m¿c háng miáng

Bá tr°ßc dính vào trā tr°ớc và c¡ l°ỡi - màn hầu, trā tr°ớc đi từ phía ngoài

cÿa l°ỡi gà xuáng d°ới, ra ngoài xuáng đến rãnh l°ỡi amiđan Phía d°ới khái amiđan dính vào trā tr°ớc t¿o với đáy l°ỡi nếp tam giác

Bá sau dính vào trā sau và c¡ háng- màn hầu, trā sau đi từ bß tự do cÿa

bußm hàm gần nh° đi thẳng xuáng d°ới liên tiếp với thành bên cÿa háng t¿o nên c¡ xiết háng giữa Trā sau là mát nếp mßng nh°ng dày h¡n trā tr°ớc và có l°ới tĩnh m¿ch rất phong phú

Hai cực đßu tự do Cực trên cách vòm cÿa hai trā bái mát há là há trên

amiđan, nhißu khi há này có khe Tourtual n sâu lấn ra phía tr°ớc, phía ngoài, khe này hay bß nhißm trùng gây ra áp xe quanh amiđan thá tr°ớc trên

1.Rãnh lưỡi Amiđan 2.Trụ sau

3.Trụ trước 4.Khe liên hầu 5.Ngách khẩu cái 6.Xoang Tourtual 7.Nếp bán nguyệt 8.Nếp tam giác

Hßc Amiđan: các hác amidan nh° những hầm ngầm từ bß mÁt đi sâu vào

nhu mô amiđan cho đến tận bao Mßi bên amiđan có khoảng 10-30 hác Các hác đấy cũng làm tng dián tích tiếp xúc bß mÁt cÿa amiđan và cho phép biáu mô dß

tiếp cận đ°ÿc các nang lympho

Khoang quanh amiđan nằm á giữa khái amiđan và há amiđan, khoang

quanh amiđan chāa tá chāc lßng lẻo gßm các sÿi liên kết và các sÿi c¡ vì vậy có thá bóc tách khái amiđan ra khßi há amiđan rất dß dàng, nhất là á trẻ em [2]

1 Amiđan 2 Trụ trước 3.Trụ sau 4.Cơ khít hầu trên 5 Khoang quanh Amiđan 6 Động mạch khẩu cái 7 Khoang sau Amiđan

1.1.2 Liên quan m¿ch máu

Động m¿ch nuôi d°ÿng amiđan là nhánh đáng m¿ch khẩu cái lên, tách từ

đáng m¿ch mÁt ( ngành cÿa đáng m¿ch cảnh ngoài), phân chia thành 2 nhóm chính: - Nhóm á cực d°ới amiđan: là nhóm quan tráng nhất gßm:

+ Động mạch mặt: sau khi uán vòng cung cách cực d°ới 10mm sinh ra đáng

m¿ch khẩu cái lên, đáng m¿ch này cho nhánh amiđan và t°ới máu thành bên háng, đôi khi m¿ch amiđan xuất phát trực tiếp từ đáng m¿ch mÁt

+ Động mạch lưỡi: cũng cho 1 nhánh đi tới amiđan

- Nhóm á cực trên amiđan: + Động mạch hàm trong: cho nhánh đáng m¿ch khẩu cái xuáng kèm với 1

nhánh cho amiđan + Động mạch hầu lên: cũng cho 1 nhánh tới amiđan

Tất cả các đáng m¿ch cÿa amiđan đßu đi qua thành ngoài háng ( c¡ khít háng) đá đi vào há amiđan rßi sau đó vào amiđan qua cuáng cÿa nó T¿i amiđan chúng làm thành 1 đám rái rßi phân bá qua các mô liên kết

1.Động mạch cảnh trong 2 Động mạch cảnh ngoài 3 Động mạch mặt

4 Động mạch lưỡi 5 Động mạch họng trên 6 Động mạch khẩu cái xuống

Các tĩnh m¿ch cąa amiđan khẩu cái: Đ°ÿc chia làm 3 nhóm chính:

- Nhóm các tĩnh m¿ch á vùng sau trên cÿa amiđan nhập vào há tháng tĩnh m¿ch chân b°ớm rßi vß xoang tĩnh m¿ch hang nái sá

- Các tĩnh m¿ch cuáng trên cÿa amiđan đi vß tĩnh m¿ch cảnh ngoài - Các tĩnh m¿ch cuáng d°ới đi vß tĩnh m¿ch cảnh trong [10]

1 Thân tĩnh mạch chung giáp – lưỡi – mặt 2 Tĩnh mạch cảnh trong 3 Tĩnh mạch cảnh ngoài

1.1.3 GiÁi ph¿u khoÁng quanh háng

Khoảng quanh háng là những khoang ảo do các lá cân cÿa cá bao bác các cấu trúc cÿa vùng cá t¿o thành, đây là vùng giải phẫu rất phāc t¿p bái vß trí nằm sâu, chāa nhißu cấu trúc thần kinh, m¿ch máu quan tráng cÿa vùng cá

Khoảng quanh háng bao gßm có hai khoang: - Khoang sau háng (khoang I)

- Khoang bên háng gßm: + Khoang sau trâm (khoang II)

+ Khoang tr°ớc trâm (khoang III)

1.1.3.1 Khoang sau háng

Khoang sau háng nằm á giữa háng và cát sáng cá khoang này còn đ°ÿc gái là khoang sau t¿ng hay khoang sau háng cÿa Henkée

- Giới h¿n + Phía tr°ớc: là c¡ siết háng trên và m¿c hầu nßn + Phía sau: là các c¡ tr°ớc sáng

+ Phía bên: là bao cảnh (vách thẳng cÿa cân Charpy) + Phía trên: là nßn sá

+ Phía d°ới: khoang này ch¿y xuáng đến chß chia đôi khí quản á trung thất trên t°¡ng āng đát ngực sá 2, t¿i đây lá giữa cÿa cân cá sâu hoà nhập vào m¿c cánh cÿa lớp sâu cân cá sâu

- Thành phần chāa đựng trong khoang: Trong khoang này chāa tá chāc liên kết, các h¿ch b¿ch huyết ĐÁc biát á trẻ em có h¿ch Gillet, á ng°ßi lớn có h¿ch sau

bên háng cÿa Rouvieve á ngang tầm đát đái Các h¿ch này nhận b¿ch huyết từ vòm, vòi Eustache, thành sau bên háng, 1/3 sau hác mũi và các xoang mÁt&

- Liên quan + Phía tr°ớc: là cân háng có niêm m¿c phÿ lên + Phía sau: liên quan với khoang tr°ớc sáng + Phía trên:liên quan với nßn sá

+ Phía d°ới: thông với khoang sau t¿ng và trung thất

1.1.3.2 Khoang bên háng:

Còn gái là khoang hàm háng, khoang c¿nh háng, có hình tháp lán ng°ÿc Đỉnh á ngang māc x°¡ng móng, đáy á nßn sá

- Giới h¿n và thành phần chāa đựng : + Đáy (á nßn sá) : giới h¿n trên cÿa khoang này là mát phần nhß cÿa x°¡ng thái d°¡ng Thành trong trên sát với cân nái giữa chân b°ớm trong đến gai x°¡ng b°ớm

+ Phía d°ới: đ°ÿc giới h¿n bái chß nái cÿa bāng sau c¡ nhß thân và sừng lớn cÿa x°¡ng móng T¿i đây các lá cân tập trung l¿i trá nên dầy, chắc h¡n và có tác dāng nh° mát hàng rào yếu ớt ngn cản nhißm trùng lan ráng ra

+ Phía sau: đ°ÿc giới h¿n bái các lá cân bao phÿ lên cát sáng và c¡ tr°ớc sáng

+ Phía tr°ớc : đ°ÿc giới h¿n bái dây chằng chân b°ớm hàm d°ới và chân b°ớm trong

+ Phía ngoài : đ°ÿc giới h¿n bái tuyến n°ớc bát mang tai, ngành lên x°¡ng hàm d°ới, c¡ chân b°ớm trong và c¡ liên chân b°ớm

+ Phía trong : chính là vách thẳng Charpy ngn cách chia ra khoang sau háng và khoang bên háng, cân này á sau vùng c¡ cÿa trā sau amidan

Hình 1.5 Thiết đồ cắt dọc qua khoang bên họng [11]

Trong khoang bên háng này có mßm trâm và bó Riolan (gßm: c¡ trâm háng, cá trâm - l°ỡi, dây chằng trâm – móng, dây chằng trâm – hàm), chia khoang này thành hai khoang:

- Khoang tr°ớc trâm (còn gái là khoang d°ới tuyến mang tai tr°ớc cÿa Sébileau hay khoang c¿nh amidan), khoang này nằm tr°ớc mßm trâm, có hình tam giác

+ Thành phần chāa đựng : Chÿ yếu chāa c¡, các m¿ch máu phā thuác vào các cuáng m¿ch cÿa vùng háng nh° đáng m¿ch hàm trong, thần kinh tai thái d°¡ng, thần kinh l°ỡi háng IX, thần kinh á rng d°ới, đám rái háng cÿa Haller, thuỳ sâu cÿa tuyến mang tai, các h¿ch b¿ch huyết, nhánh cÿa đáng m¿ch cảnh ngoài

- Khoang sau trâm (còn gái là khoang d°ới tuyến mang tai sau cÿa Sébileau), khoang có hình trā tā giác

+ Thành phần chāa đựng : Chÿ yếu chāa m¿ch máu và thần kinh, bao gßm: Đáng m¿ch cảnh trong, tĩnh m¿ch cảnh trong, chußi giao cảm cá, các dây thần kinh sá não IX, X, XI, XII và nhißu h¿ch lympho, đßng thßi còn chāa nhißu thành phần cận h¿ch xung quanh tĩnh m¿ch và đáng m¿ch cảnh theo trāc bó cảnh và dây X

Ghi chú : Màu đỏ - khoang sau họng; Màu xanh- khoang sau trâm; Màu hồng-

khoang trước trâm

Tóm l¿i: Khoảng quanh háng có cấu trúc phāc t¿p và các khoang l¿i thông trực tiếp, gián tiếp với nhau, nên khi á ápxe hình thành từ mát trong các khoang thì á mÿ ít khi giới h¿n á mát khoang nhất đßnh mà dß dàng lan sang các khoang lân cận và có thá lan xuáng trung thất gây ra các biến chāng nÁng nß h¡n

1.2 Lßch sÿ nghiên cću 1.2.1 Trên th¿ gißi

- Ápxe quanh amiđan đ°ÿc mô tả lần đầu tiên vào thế kỉ thā 14, tuy nhiên chỉ từ khi thuác kháng sinh xuất hián vào thế kỉ 20 thì bánh mới đ°ÿc mô tả ráng rãi

- Nm 2002, Matsuda đã nghiên cāu vß 724 tr°ßng hÿp ápxe quanh amiđan t¿i Nhật Bản trong khoảng thßi gian từ nm 1988 – 1999 Theo nghiên cāu này vi khuẩn gây bánh th°ßng gÁp nhất là nhóm α – Hemolytic Streptococcus và gÁp 13 tr°ßng hÿp ápxe quanh amiđan gây biến chāng nhißm trùng vùng cá sâu và viêm trung thất [16]

- Nm 2006, Wang- Yu báo cáo vß 4 tr°ßng hÿp ápxe quanh amiđan thá d°ới đ°ÿc đißu trß thành công bằng kháng sinh (ampicillin + sulbactam) [17]

- Nm 2017, Tejs Ehlers Klug đã đ°a ra các khía c¿nh lâm sàng, vi khuẩn, các yếu tá nguy c¡ cÿa áp xe quanh amiđan và mái liên quan với áp xe c¿nh hầu [5]

1.2.2 â Vißt Nam

- Nm 1988, Lß Sỹ Lân đã nghiên cāu vß 136 tr°ßng hÿp áp xe quanh amiđan gÁp t¿i bánh vián Tai Mũi Háng trung °¡ng thấy ph°¡ng pháp đißu trß chÿ yếu theo cách kinh đián( penicilin kèm trích r¿ch dẫn l°u, sau 1 đến 3 tháng cắt amiđan) thì thßi gian đißu trß cÿa 1 bánh nhân t¿i vián là 8 ngày và giảm đ°ÿc sá l°ÿng kháng sinh cần sử dāng cho bánh nhân so với ph°¡ng pháp cắt amiđan nóng [18]

- Nm 2004, t¿i trung tâm Tai Mũi Háng TP Hß Chí Minh, Lê Huỳnh Mai đ°a ra kết quả đißu trß áp xe quanh amiđan bằng phác đß Ampicilline + Gentamycine và Servizol cho các tr°ßng hÿp nÁng đßu cho kết quả đißu trß tát, thßi gian giúp bánh nhân khßi hoàn toàn là 8 ngày, các vi khuẩn nuôi cấy đ°ÿc vẫn là liên cầu beta và tā cầu [8]

- Nm 2006 Sim Keo Pich đ°a ra đÁc điám lâm sàng và kết quả đißu trß viêm tấy và áp xe quanh amiđan t¿i bánh vián Tai Mũi Háng trung °¡ng từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2016 cho kết quả vß vi khuẩn gây bánh nhißu nhất là liên cầu(48.57%), đã đß kháng cao với nhißu lo¿i kháng sinh nh° Azitromycine(100%), Gentamycin(89,47%) & [19]

- Nm 2017, Đß Thß Dung đã mô tả triáu chāng lâm sàng, vi khuẩn hác và đánh giá kết quả đißu trß áp xe quanh amiđan t¿i bánh vián B¿ch Mai và bánh vián Tai Mũi Háng Trung ¯¡ng [9]

1.3.1 Đßnh nghĩa

Áp xe quanh amiđan là sự viêm mô liên kết cấp tính có nung mÿ trong khoảng liên kết dß bóc tách á tá chāc xung quanh amiđan, tāc là khoảng quanh

amiđan Bánh th°ßng thấy á thiếu niên và ng°ßi trẻ, tuy nhiên ng°ßi có tuái vẫn có thá mắc bánh này

+ Suy giảm mißn dßch bẩm sinh hay mắc phải - Nguyên nhân: Vi khuẩn gây bánh th°ßng nhißu lo¿i trong đó chÿ yếu là vi khuẩn cÿa đ°ßng tiêu hoá và đ°ßng hô hấp trên nh° vi khuẩn ái khí (Streptococcus,

Staphylococcus, Hemophilus influenzae, …), kỵ khí( các Clostrodium, Bacteroidaceae,& ) và còn có thá do vi khuẩn đÁc hiáu nh° trực khuẩn lao.Trong đó, Streptococcus chiếm 51,6%, Staphylococcus aureus gÁp 6,9% Hemophilus influenzaeghi nhận 3.5%, Klebsiella pneumoniae có 3.5% [25]

1.3.3 C¢ ch¿ bßnh sinh

Ápxe quanh amiđan th°ßng là bián chāng cÿa viêm amiđan cấp hoÁc sau đÿt cấp cÿa viêm amiđan m¿n tính Mát vài tr°ßng hÿp có thá do biến chāng cÿa rng sá 8 hàm d°ới [2] Có mát sá nghiên cāu nói đến vai trò cÿa tuyán n°ớc bát phā Weber – là các tuyến nhß nằm rải rác xung quanh cực trên amidan, khi các tuyến này bß viêm thì á viêm có thá xâm nhập vào khoang quanh amiđan và th°ßng gây nên ápxe quanh amidan thá tr°ớc trên Bánh xuất phát từ mát á viêm trong khe amiđan rßi lan sang khoảng quanh amiđan bằng đ°ßng b¿ch huyết hoÁc bằng cách thâm nhập dần, đÁc biát là khe Tourtual á cực trên cÿa amidan n sâu tới sát vß amidan gây ra ápxe quanh amiđan Tá chāc liên kết b¿ch huyết cÿa amidan tā đÁc và nßn l¿i hình thành vß bác amiđan, trong lớp vß này có chāa các tuyến nhảy, các m¿ch máu nên vi khuẩn cũng có thá chui qua lớp vß bác và theo con đ°ßng đó xâm nhập vào khoảng quanh amiđan Viêm nhißm á lÿi, rng sá 8 hàm d°ới cũng có thá gây ra ápxe quanh amiđan theo đ°ßng b¿ch huyết

1.3.4 Trißu chćng lâm sàng

1.3.4.1 Giai đoạn đầu

- Bánh th°ßng bắt đầu với biáu hián cÿa viêm háng trong vài ngày rßi bớt đi nh°ng không khßi hẳn Mấy ngày sau l¿i có biáu hián đau háng trá l¿i, đau hẳn 1 bên háng, đau nhißu, lan lên tai, mßi lần n hoÁc nuát n°ớc bát thì háng đau tng, dữ dái

- Toàn thân: Sát 38-39 đá C, ng°ßi mát mßi nhißu, có bá mÁt nhißm trùng - Thực thá: mát bên amiđan đß, màn hầu s°ng tấy cùng bên với amiđan bß bánh, l°ỡi gà bß đẩy sang bên đái dián H¿ch góc hàm s°ng đau cùng bên

- Chác hút không có mÿ

1.3.4.2 Giai đoạn toàn phát

- Toàn thân:

+ Sát cao khoảng 39 đá + Hái chāng nhißm trùng- nhißm đác: da mÁt x¿m, ng°ßi có vẻ b¡ phß, mát mßi nhißu, l°ỡi bẩn, h¡i thá hôi

+ Tng tiết n°ớc bát, bá d¿ng ng°ßi bánh rất đÁc hiáu: ng°ßi bánh dùng mát tay nâng đầu và nghiêng cá vß mát bên, còn tay kia cầm khn đá chùi n°ớc bát vì tng tiết Nói chung là bánh nhân đau rất nhißu, đau á háng, đau á tai, đá yên cũng đau, nói cũng đau, nuát n°ớc bát cũng đau

- Thực thÃ:

+ Toàn bá háng đßu đß nh°ng bên bánh đß bầm, s°ng to + L°ỡi gà có thá bß phù máng đß, s°ng to bằng đầu ngón tay út và bß vẹo vß bên lành

+ Amiđan s°ng vừa, đß, có giả m¿c trắng + Tuỳ theo thá lâm sàng: áp xe thá trā tr°ớc hay sau mà triáu chāng thực thá khác nhau Các trā tr°ớc hoÁc sau s°ng đß và nß mßng, không di đáng đẩy dßn amiđan vß phía trong, ra sau và xuáng d°ới hoÁc ra tr°ớc

+ Thanh quản, chÿ yếu là thanh thiát có phù nß

+ H¿ch góc hàm s°ng to và đau

- N¿u điÁu trß đúng: bánh lui nhanh, sau khi chích r¿ch bánh nhân bớt đau

hẳn rßi bình phāc - N¿u không điÁu trß ho¿c điÁu trß không đúng: Túi mÿ tự vỡ vào háng, lß

vỡ th°áng á phần trên cÿa trā tr°ớc hoÁc gần màn hầu, mÿ khả thái Sau đó bánh nhân hết sát, hết đau nh°ng á viêm tßn t¿i khá lâu, có xu h°ớng tải phát hoÁc có thá dẫn đến các biến chāng khác [1]

à apxe cũng có thá lan ráng ra các khoang khác cÿa vùng cá gây ra nhißm trùng vùng cá sâu với các biáu hián nhißm trùng, nhißm đác nÁng h¡n: bánh nhân đau nhißu h¡n, đau vùng cá; cá cāng, quay cá đau, h¿n chế quay cá; da vùng cá nß đß, nóng, đóng bánh; cá s°ng nß, biến d¿ng; có thá có tràn khí d°ới da và tràn khí trung thất; lác các thanh quản cát sáng mất; khám háng thấy ā đáng nhißu dßch xuất tiết, thành háng s°ng nß, đß, đẩy lách eo háng [9]

1.3.6 Thà lâm sàng

Ng°ßi ta có thá chia á ápxe theo c¡ đßa, theo tuái, theo tính chất dißn biến nh°ng th°ßng gÁp nhất là chia theo vß trí:

- Thà tr°ßc trên: rất hay gÁp, mù chiếm khoảng liên kết lßng lẻo giữa bác

amiđan và c¡ khít háng trên, sát trā tr°ớc amiđan Túi mÿ đẩy dßn amidan vào trong, xuáng d°ới, ra sau đßng thßi cũng đẩy phßng trā tr°ớc vß phía tr°ớc Thá này chiếm khoảng 90% các tr°ßng hÿp ápxe quanh amiđan [2]

- Thà sau: á đây khoảng liên kết lßng lẻo xung quanh amiđan bß ngn chia bái

sau phßng lên và đẩy amidan vß phía tr°ớc Bánh nhân hầu nh° không nuát đ°ÿc và đau lan lên t¿i nhißu Thá này chiếm 9-10%

+ Thực thá: trā sau bên bánh s°ng đß thành mát khái, đẩy dßn amidan ra phía tr°ớc, l°ỡi gà không bß phù nß, ít có khít hàm, nh°ng thanh quản bß phù nß nhißu (nẹp phßu thanh thiát, sān phßu)

+ Thá này hay gây ra biến chāng nÁng: phù nß thanh quản gây khó thá thanh quản Mù có thá lan vào ngn đáng m¿ch cảnh trong Khi chích mÿ cần thận tráng vì có đáng m¿ch cảnh trong á cách mÁt sau amiđan đá 15 mm [17]

- Thà d°ßi: hiếm gÁp, chiếm khoảng 1% [2]

+ Khó nuát là triáu chāng chính, mßi lần muát bánh nhân rất đau, đá n°ớc bát tràn ra miáng

+ Đau khi cử đáng l°ỡi, bánh nhân không thè l°ỡi ra đ°ÿc + Tiếng nói nh° ng°ßi bß ngáng cāng l°ỡi

+ Đôi khi có khó thá + Thực thá: bánh nhân há miáng dß dàng nh°ng khi đÁt đè l°ỡi vào thì đau nhißu, mát bên nßn l°ỡi s°ng to, cng, đß từ rãnh l°ỡi amiđan đến há l°ỡi thanh thiát Thanh thiát bß bẻ cúp xuáng che lấp thanh quản

+ S°ng h¿ch góc hàm 2 bên Trong nghiên cāu cÿa Wang-Yu đã báo cáo 4 tr°ßng hÿp ápxe quanh amidan thá d°ới, tác giả cũng nhấn m¿nh viác thm khám kỹ vùng háng miáng đá phát hián bánh từ giai đo¿n sớm [17]

 Siêu âm vùng cổ: thấy những hình ảnh giảm âm khi đã có các á mÿ Các á

giảm âm này không đßu, có khi có cả khí, á áp xe nhißu ngn hoÁc mát khái giảm âm ranh giới rõ hoÁc không rõ Theo nghiên cāu cÿa Powell J, siêu âm qua đ°ßng miáng có đá nh¿y 89-95% và đá đÁc hiáu 79-100% trong chẩn đoán ápxe quanh Amiđan [20]

 Chụp phim X- quang cổ nghiêng

- Hình ảnh bình th°ßng trên phim X-quang cá nghiêng khi ch°a có biến chāng

- Trong các tr°ßng hÿp á apxe quanh amidan lan ráng ra gây nên ápxe vùng cá có thá thấy các hình ảnh:

+ Cát sáng cá mất chißu cong sinh lý + Có thá thấy khí quản, h¿ háng bß chèn ép làm hẹp háng và hẹp đ°ßng thá + Hình khí rải rác lẫn với mô mßm vùng cá

 Chụp phim phổi thẳng

+ Có thá thấy trung thất giãn ráng (khi viêm tấy, ápxe lan vào trong trung that) + Có thá thấy hình māc n°ớc trong khoang màng phái (do biến chāng viêm mÿ trong khoang màng phái)

 Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ

Hình ảnh trên phim chāp cắt lớp vi tính vùng cá rất có giá trß trong viác xác đßnh māc đá lan tràn cÿa bánh, giúp cho phẫu thuật viên xác đßnh chính xác các vß trí cần phải chác hút Kỹ thuật này cũng cho phép xác đßnh các cấu trúc liên quan và sự lan tràn cÿa á viêm nhißm Nếu áp xe sẽ thấy vùng giảm tỉ tráng không ngấm thuác hoÁc vùng giảm tỉ tráng không đßng nhất

 Chụp cộng hưởng từ

Trên phim cáng h°áng từ có hình ảnh á ápxe là vùng giảm tín hiáu trên T1 và tng tín hiáu trên T2, h¿n chế khuếch tán trên xung diffusion, có vß mßng ngấm thuác đái quang từ sau tiêm

1.3.8 Chẩn đoán xác đßnh

- TiÁn sÿ: bánh nhân có thá có tißn sử viêm amiđan tái dißn nhißu lần, hoÁc đã

từng bß viêm tấy, ápxe quanh amiđan cùng bên hoÁc đái bên

- C¢ năng:

+ Đau cá, nuát đau, nuát khó + Tng tiết n°ớc bát

+ Nói giáng ngậm h¿t thß + Há miáng h¿n chế - Thực thÃ

+ Háng nß đß + Amidan s°ng đß + Trā amiđan s°ng phßng + L°ỡi gà bß s°ng phßng, đẩy lách, - Chác hút ã áp xe thÃy có mą

- Xét nghißm vi khuẩn: mÿ có vi khuẩn gram d°¡ng hoÁc gram âm - Siêu âm vùng cã: thấy khái giảm âm đ¡n thuần hoÁc hßn hÿp, có khí

- CÃt lßp vi tính vùng cã: thấy vùng giảm tỉ tráng đßng nhất hoÁc không

- Mÿ có thá làm tán th°¡ng các m¿ch máu: nếu là m¿ch nhß thì bánh nhân kh¿c ra mÿ nâu hoÁc đß, nếu là đáng m¿ch lớn sẽ chảy máu t°¡i, chảy nhißu, khó cầm máu Tr°ßng hÿp nÁng có khi phải thắt đáng m¿ch cảnh ngoài

- Mÿ có thá qua đám rái những đám rái tĩnh m¿ch trâm háng hay tĩnh m¿ch cảnh trong gây viêm các xoang tĩnh m¿ch hang gây nhißm trùng máu, đây là biến chāng hiếm gÁp nh°ng rất nÁng [1]

- Ngoài ra, theo T.E.Klug đã báo cáo 17 biến chāng khác nhau cÿa áp xe

và sau hầu, viêm cân m¿c ho¿i tử và hái chāng Lemierre Nam giới chiếm 70% tr°ßng hÿp và 49% bánh nhân lớn h¡n 40 tuái Tỉ lá tử vong chung là 10% [21]

1.3.10 Chẩn đoán phân bißt

- Áp xe amidan: ápxe trong tá chāc amidan, có điám s°ng đß trên mÁt amidan với triáu chāng cÿa mát viêm amiđan cấp [1]

- Viêm tấy quanh amiđan: bánh nhân có các triáu chāng nh° phù nß các trā, thâm nhißm màn hầu, s°ng phßng amiđan nh°ng khi chác dò vào amiđan thì không có mÿ [1]

- Ung th° amidan bß nhißm trùng: sau khi đißu trß nhißm trùng bằng kháng sinh hián t°ÿng viêm sẽ giảm đi và triáu chāng cÿa ung th° trá nên rõ rát Sinh thiết cho thấy các tế bào ung th° [1]

- Viêm tấy quanh amidan: với các triáu chāng thực thá giáng nh° viêm tấy thực sự phù nß các trā, thảm nhißm màn hầu, s°ng phßng amiđan nh°ng khi chác dò vào amiđan thì không có mÿ, đó là bánh b¿ch hầu, b¿ch cầu cấp, sarcoma amiđan

- Các ápxe thành sau háng và ápxe quanh háng - Áp xe d°ới cát m¿c hàm d°ới do viêm rng sá 8 hàm d°ới: bánh nhân không há miáng đ°ÿc, túi mÿ tập trung vß phía ngoài cÿa màn hầu, sá ngón tay vào lÿi và rng sá 8 làm bánh nhân đau nhói, chāp xquang góc hàm thấy rng sá 8 mác ngầm

- Gôm giang mai: màn hầu cũng s°ng đß nh°ng không đau lắm, xét nghiám B.W d°¡ng tính

1.4 ĐiÁu trß 1.4.1 Nguyên tÃc

- Toàn thân + Đißu trß nguyên nhân: khi ch°a có kháng sinh đß, sử dāng kháng sinh theo kinh nghiám: lißu cao, phá ráng đ°ßng uáng hoÁc đ°ßng tiêm, xét phái hÿp kháng sinh cháng vi khuẩn kß khí Đánh giá l¿i hiáu quả sau 24 giß và khi có kháng sinh đß đá đảm bảo đá nh¿y cảm thích hÿp

+ Đißu trß triáu chāng: Giảm đau, h¿ sát, cháng phù nß, cháng viêm - T¿i chß: Chích r¿ch dẫn l°u áp xe quanh amidan

- Chích r¿ch dẫn l°u áp xe c¿nh cá hoÁc trung thất khi có biến chāng Thông th°áng sau 2-3 tháng nên cắt amiđan đá tránh tái phát

1.4.2 ĐiÁu trß că thà ĐiÁu trß ngo¿i khoa:

+ Khi đã có mÿ thì phải chích r¿ch dẫn l°u + Chác hút mÿ thm dò tr°ớc khi chích r¿ch + Dùng dao lá lúa r¿ch nhẹ nhàng rßi dùng kim Lubet - Barbon banh ráng vết r¿ch đá mÿ trào ra, lấy mÿ nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đß, dùng áng hút hút s¿ch mÿ còn l¿i

+ Theo dõi hàng ngày chß chích r¿ch dẫn l°u mÿ đá đảm bảo á mÿ dẫn l°u tát [2]

+ Đißu trß án đßnh trong vòng 2-3 tháng sau cần cắt amidan Amidan là nguyên nhân dẫn đến ápxe quanh amidan nên nếu còn đá l¿i bánh có xu h°áng tải phát do đó buác phải cắt amidan

ĐiÁu trß nội:

+ Các kháng sinh lựa chán: nhóm Beta - Lactam phái hÿp với Metronidazol Th°ßng phái hÿp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế há III với Metronidazol Nếu bánh nhân dß āng với Beta - Lactam có thá thay bằng mát kháng sinh khác nh° Lincocine hay nhóm Quinolon

+ Đißu trß hß trÿ: Thuác h¿ sát Thuác giảm đau, cháng phÿ nß, cháng viêm Bßi phā n°ớc đián giải, giữ thng bằng kißm toan Dinh d°ỡng: bá sung dinh d°ỡng, sinh tá trong thành phần thāc n hảng ngày Tr°ßng hÿp bánh nhân khó n uáng, cần đÁt sonde d¿ dày, truyßn qua đ°ßng tĩnh m¿ch, má thông d¿ dày nhằm cung cấp dinh d°ỡng cho c¡ thá ng°ßi bánh mát cách tát nhất

+ Đißu trß các biến chāng nếu có + Đißu trß các bánh lý toàn thân kèm theo + Vá sinh tai mũi háng, rng miáng

CH¯¡NG 2 ĐÞI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 2.1 Đßi t°āng nghiên cću

50 bánh nhân đ°ÿc chẩn đoán Áp xe quanh Amiđan đã đ°ÿc đißu trß nái trú t¿i bánh vián Tai Mũi Háng Trung °¡ng từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bánh nhân đ°ÿc chẩn đoán xác đßnh áp xe quanh Amiđan dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Có đầy đÿ hß s¡ bánh án - Bánh nhân tuân thÿ quá trình đißu trß theo đúng quy trình nghiên cāu - Đißu trß nái trú t¿i khoa cấp cāu Bánh vián Tai Mũi Háng Trung °¡ng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bánh nhân đ°ÿc chác dò nh°ng không có mÿ - Bánh nhân đ°ÿc chẩn đoán là viêm tấy quanh amiđan, viêm amiđan cấp mÿ

2.4 Ph°¢ng tißn nghiên cću

- Bá dāng cā khám tai mũi háng: đèn clar, đè l°ỡi - Bá khám nái soi TMH gßm máy nái soi Karl Storz

Hình 2.1 Máy nội soi Tai Mũi Họng

- Bá chích r¿ch ápxe quanh amiđan gßm: thuác xßt Lydocain 10%, b¡m kim tiêm nhựa 5 ml vô khuẩn, dao nhán (11), kẹp Lubet- Barbon, lá đựng bánh phẩm vô trùng, máy hút và áng hút

2.5 Các thông sß nghiên cću Phần hành chính: đßa chỉ, ngày vào vißn, sß há s¢

- Giới - Tuái - Phân bá theo mùa:

+ Xuân (từ tháng 2 – tháng 4) + H¿ (từ tháng 5 –tháng 7) + Thu (từ tháng 8 – tháng 10) + Đông (từ tháng 11 – tháng 1)

Đ¿c điÃm lâm sàng

- Yếu tá tißn sử + Viêm nhißm tái phát nhißu lần

+ Bánh rng miáng + Sử dāng r°ÿu bia + Uáng n°ớc đá + Hóc x°¡ng cá - Thßi gian từ khi mắc bánh đến khi vào vián: sá ngày tính từ khi có triáu chāng đầu tiên đến khi vào vián

- Đißu trß tr°ớc khi vào vián: + Ch°a đißu trß

+ Đã dùng kháng sinh + Đã chác hút á ápxe - Triáu chāng toàn thân

+ Sát + Không sát - Triáu chāng c¡ nng:

+ Đau háng, nuát đau + Nuát v°ớng

+ n uáng kém + Thay đái giáng nói (nói giáng ngậm h¿t thß) + Đau lan lên tai

+ Đau vùng cá + Quay cá h¿n chế + Khó thá

- Triáu chāng thực thá: + Há miáng h¿n chế + Amiđan s°ng đß + Amiđan bß đẩy lách ra sau, vào trong, xuáng d°ới + Amiđan bß đẩy lách ra tr°ớc