giáo trình bệnh học nhi ngành y sỹ trình độ cao đẳng trường cao đẳng y tế thanh hoá

CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM 2 tiết GIỚI THIỆU: Bài các thời kỳ phát triển của trẻ em cung cấp cho người học kiến thức cơ bản về giới hạn, đặc điểm sinh lý, bệnh lý 6 thời kỳ phát

CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM

Bài viết này giới thiệu về sáu giai đoạn phát triển của trẻ em, cung cấp kiến thức cơ bản về các đặc điểm sinh lý và bệnh lý của từng giai đoạn Các giai đoạn phát triển này bao gồm thời kỳ sơ sinh, thời kỳ trẻ sơ sinh, thời kỳ đầu trẻ em, thời kỳ sau trẻ em, thời kỳ thiếu niên và thời kỳ trưởng thành.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được các thời kỳ phát triển của trẻ và giới hạn của từng thời kỳ

2 Trình bày được đặc điểm sinh lý và bệnh lý của từng thời kỳ phát triển cơ thể trẻ em

3 Nêu các biện pháp phòng bệnh cho trẻ ở từng thời kỳ dựa trên đặc điểm sinh lý, bệnh lý trong các thời kỳ ĐẠI CƯƠNG

Cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn lên và đang trưởng thành, hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng và hài hòa qua từng giai đoạn Mỗi giai đoạn có những đặc điểm sinh lí và bệnh lí khác nhau cho nên trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại Các giai đoạn phát triển cơ thể trẻ em chia làm 6 thời kỳ

Việc phân chia các giai đoạn của trẻ em là một thực tế rõ ràng, song ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau Có nhiều cách phân chia các giai đoạn của trẻ em, đều dựa trên các đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ; tuy nhiên, cách gọi tên mỗi giai đoạn cũng như phân đoạn thời gian có sự khác biệt tùy theo từng trường phái Trước đây, cách phân chia của trường phái nhi khoa Liên Xô (A.F Tua) được sử dụng rộng rãi ở nước ta Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới và đa số các quốc gia trên thế giới (Mỹ, nhiều nước châu Âu) phân chia lứa tuổi trẻ em theo cách sau:

1 Sơ sinh (newborn): từ lúc sinh - 28 ngày (1 tháng đầu sau sinh)

2 Thời kỳ bú mẹ (infant): 1 tháng - 24 tháng Một số tác giả đề cập thêm thời kỳ chập chững (toddler): 1 - 3 tuổi 1

3 Thời kỳ tiền học đường (preschool child): 2- 5 tuổi

4 Thời kỳ học đường (school age): 6 - 12 tuổi

5 Trẻ vị thành niên (adolescent): 10 - 19 tuổi (WHO)

1 Thời kỳ phát triển trong tử cung (thời kỳ bào thai)

Bắt đầu từ lúc trứng được thụ thai đến khi đứa trẻ ra đời, trung bình là 270-

280 ngày Được chia làm hai giai đoạn

- Giai đoạn 3 tháng đầu (giai đoạn phát triển phôi): là giai đoạn hình thành và sắp xếp các tổ chức của cơ thể

- Giai đoạn 6 tháng sau: là giai đoạn phát triển của thai nhi

1.2 Đặc điểm sinh lý và bệnh lý

Giai đoạn phát triển phôi: 3 tháng đầu, là giai đoạn hình thành và biệt hóa cơ quan (organgenesis) Vào tuần thứ 8, phổi nặng khoảng 1 gram và dài 2,5cm; đến tuần thứ 12 nặng 14 gram và dài khoảng 7,5cm Như vậy, giai đoạn này phổi tăng cân ít, chủ yếu phát triển chiều dài, đến cuối thời kỳ này tất cả các cơ quan đã hình thành đầy đủ để tạo nên một con người thật sự

Một số yếu tố độc hai (hóa chất, thuốc, virus ) có thể gây rối loạn hoặc cản trở sự hình thành các cơ quan, gây quái thai hoặc các dị tật sau này

Giai đoạn phát triển thai: đến tháng thứ 4 đã hình thành rau thai và qua đó người mẹ trực tiếp nuôi thai Vì vậy, thời gian này thai lớn rất nhanh: ở tuần thứ

16, cân nặng tăng đến 100 gram và dài khoảng 17cm, tuần thứ 28 cân nặng đạt được 1000 gram và dai 35cm Sự tăng cân của thai phụ thuộc vào sự tăng cân của mẹ, cũng như khả năng giãn nở của tử cung Tính đến cuối thai kỳ, người mẹ tăng được từ 8 - 12 kg Trong đó, quý I tăng 0 - 2 kg, quý II tăng 3 - 4 kg, quý III tăng 5 - 6 kg

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Nông Lương thế giới (FAO), trong thời kỳ mang thai, người mẹ phải tăng trung bình được 12,5 kg, trong đó 4 kg mỡ, là nguồn dự trữ để sản xuất sữa Nếu người mẹ không tăng đủ cân trong quá trình thai nghén sẽ làm tăng nguy cơ mẹ bị suy kiệt, cân nặng trẻ sơ sinh thấp và tỷ lệ tử vong cao

Vì vậy, để đảm bảo cho thai nhi phát triển bình thường các bà mẹ khi mang thai cần:

- Trước khi dự định mang thai 3 tháng, cần kiểm tra sức khỏe tổng quát cả vợ và chồng, bà mẹ cần được cung cấp các vi chất, dinh dưỡng (đặc biệt là acid folic, vitamin D, sắt), tiêm chủng một số vaccin như sởi, thủy đậu, quai bị, Rubella, cúm, uốn ván

- Khám thai, tư vấn định kỳ, ít nhất 3 lần trong suốt thời kỳ mang thai

- Thận trọng khi dùng thuốc, tránh tiếp xúc với các yếu tố độc hại

- Chế độ lao động hợp lý, hỗ trợ tinh thần, tạo cảm giác thoải mái, hạn chế stress

- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, đảm bảo từ 2400 - 2500 calo/ngày.

Từ khi cắt rốn cho đến khi được 4 tuần lễ đầu (28 ngày)

- Làm quen và thích nghi với môi trường ngoài tử cung

- Trẻ bắt đầu thở bằng phổi

- Hệ tuần hoàn chính thức thay thế hệ tuần hoàn rau thai

- Trẻ bắt đầu bú, hệ tiêu hóa bắt đầu làm việc

- Hệ thần kinh chưa phát triển đầy đủ, vỏ não bị ức chế nên trẻ ngủ cả ngày

- Các bộ phận khác bắt đầu hoạt động và thích nghi dần

- Hiện tượng vàng da sinh lý, sụt cân sinh lý, bong da, thay đổi thân nhiệt, biến động sinh dục và rụng rốn

- Sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh

- Gãy xương, lồi mắt, xuất huyết não

- Các bệnh nhiễm trùng mắc phải: viêm rốn, uốn ván rốn, viêm da, viêm phế quản phổi, lao, giang mai

Muốn hạn chế tỷ lệ tử vong cho trẻ sơ sinh cần:

- Chăm sóc trước đẻ: chăm sóc cho bà mẹ và khám thai định kỳ

- Thực hiện tốt các biện pháp sinh an toàn, hạn chế tai biến do trong quá trình đẻ

Vô khuẩn trong chăm sóc và giữ ấm cho trẻ

- Bảo đảm cho trẻ bú mẹ sớm ngay sau sinh để trẻ được bú sữa non, loại sữa cung cấp nhiều chất dinh dưỡng và miễn dịch cho trẻ

3 Thời kỳ bú mẹ (thời kỳ nhũ nhi)

Tiếp theo thời kỳ sơ sinh cho đến 12 tháng tuổi

Trong 6 tháng đầu, trẻ sơ sinh đạt cân nặng gấp đôi so với lúc mới sinh, và sau một năm, trọng lượng cơ thể tăng gấp 3 lần Ngoài ra, chiều cao của trẻ cũng gia tăng đáng kể, đạt mức tăng trưởng 25cm chỉ sau một năm.

- Chức năng các bộ phận cũng phát triển nhanh nhưng chưa hoàn thiện, đặc biệt là chức năng tiêu hóa

Vào cuối năm đầu, hệ thống tín hiệu thứ nhất đã hoàn thiện, bao gồm thính giác, thị giác, khứu giác và vị giác đối với thức ăn Đồng thời, hệ thống tín hiệu thứ hai, tức là lời nói, dần được hình thành.

Về bệnh lý, thời kỳ này hay gặp:

- Các bệnh lý dinh dưỡng và tiêu hóa: suy dinh dưỡng, thiếu máu dinh dưỡng, còi xương, tiêu chảy cấp

- Các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải như viêm phổi, viêm màng não mủ Nói chung các bệnh nhiễm khuẩn dễ có xu hướng lan tỏa

- Các bệnh lý thần kinh và phát triển như xuất huyết não, động kinh, bại não, chậm phát triển tâm thần - vận động

Về chăm sóc trẻ trong thời kỳ này cần chú ý các mặt sau đây:

- Đảm bảo dinh dưỡng: cho trẻ bú mẹ và ăn sam đầy đủ, đúng thời điểm

- Đảm bảo tiêm phòng đầy đủ và đúng thời gih, đúng kỹ thuật

- Vệ sinh thân thể, giữ ấm Đặc biệt cần theo dõi quá trình phát triển của trẻ theo các mốc lứa tuổi, cả về thể chất và tinh thần, vận động, quan tâm tăng cường giao tiếp, tương tác với trẻ

4 Thời kỳ răng sữa (thời kỳ tiền học đường)

Từ 1- 6 tuổi, được chia ra 2 thời kỳ:

- So với thời kỳ bú mẹ, thời kỳ này trẻ phát triển chậm hơn, chức năng các bộ phận được hoàn thiện dần

- Chức năng vận động phát triển nhanh, các hoạt động từ đơn giản đến phức tạp như: vẽ, viết và các động tác khéo léo hơn

- Trí tuệ phát triển nhanh, đặc biệt vè ngôn ngữ

- Xu hướng bệnh lý ít lan tỏa hơn

- Các bệnh dị ứng như: Hen phế quản, nổi mề đay, viêm cầu thận cấp, thấp tim

- Do tiếp xúc rộng rãi, trẻ dễ mắc các bệnh lây, nhưng nhờ tiêm phòng tốt nên nay đã giảm rõ rệt

5 Thời kỳ thiếu niên (thời kỳ học đường)

Từ 7-15 tuổi chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn tiểu học: 7-11 tuổi

- Giai đoạn tiền dậy thì: 12-15 tuổi

- Cấu tạo và chức phận các bộ phận đã phát triển hoàn chỉnh giống người lớn

- Khi trẻ được 10 tuổi trở lên, đặc biệt vào thời kỳ tiền dậy thì đã bắt đầu có biểu hiện sự khác biệt về tâm sinh lí giới tính

- Hệ thống cơ phát triển mạnh và vào thời kỳ tiền dậy thì thì phát triển mạnh nhất về thể chất

- Răng vĩnh viễn thay dần răng sữa

- Bệnh dị ứng như: Hen phế quản, viêm cầu thận cấp, đặc biệt là bệnh thấp tim

- Bệnh cận thị, gù vẹo cột sống

Không rõ rệt, phụ thuộc vào giới, phụ thuộc vào môi trường sống và hoàn cảnh kinh tế xã hội

- Trẻ gái từ13-14 tuổi và kết thúc 17-18 tuổi

- Trẻ trai từ15-16 tuổi và kết thúc 19-20 tuổi

- Trẻ em thành phố dậy thì sớm hơn trẻ em nông thôn

- Cơ thể trẻ lớn và phát triển nhanh

- Là thời kỳ mà nội tiết tố sinh dục hoạt động mạnh

- Trẻ có biến đổi nhiều về mặt tâm sinh lí

Trẻ em có đặc điểm tâm lý thay đổi nhanh, dễ lạc quan nhưng cũng dễ tuyệt vọng, dẫn đến những hành động thiếu suy nghĩ, thậm chí là tự tử hoặc phạm tội Ngoài ra, trẻ em cũng dễ mắc các rối loạn về tâm thần và tim mạch, đòi hỏi sự quan tâm và chăm sóc đặc biệt từ gia đình và xã hội.

- Bắt đầu phát hiện các dị tật bẩm sinh của cơ quan tiết niệu và sinh dục

- Các bệnh nhiễm khuẩn ít mắc

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 Thời kỳ sơ sinh được tính từ khi cắt rốn cho đến … ngày sau sinh

12 Câu 2 Thời kỳ răng sữa được tính từ khi trẻ 12 tháng đến …., chia làm 2 giai đoạn là tuổi vườn trẻ và tuổi mẫu giáo

Câu 3: Thời kỳ bú mẹ được tính từ khi trẻ được 4 tuần tuổi đến khi trẻ được… tháng tuổi

Câu 4 : Giới hạn của thời kỳ dậy thì không rõ rệt, phụ thuộc vào

A Giới, môi trường sống và hoàn cảnh kinh tế xã hội

C Giới, cân nặng, chiều cao

Hãy chọn đáp án đúng nhất cho các câu sau:

Câu 5 Đặc điểm sinh lý của trẻ ở thời kỳ bú mẹ là:

A Chức năng của các bộ phận còn yếu

B Trẻ lớn nhanh,6 tháng đầu cân nặng tăng gấp 2 cuối năm tăng gấp 3 lần lúc đẻ

C Chuyển hoá rất cao nhưng đồng hoá chiếm ưu thế

D Hệ thống tín hiệu thứ nhất đã có và cuối năm là tín hiệu thứ 2

Bài 2 SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM THẦN, VẬN ĐỘNG

GIỚI THIỆU : Bài sự phát triển thể chất, tinh thần và vận động trẻ em cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về sự phát triển thể chất trẻ em, các mốc phát triển bình thường về tinh thần vận động theo lứa tuổi, các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần vận động trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được các chỉ số chính đánh giá sự phát triển thể chất của trẻ em

2 Trình bày được sự phát triển tinh thần, vận động của trẻ em qua các lứa tuổi

3 Liệt kê được các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần, vận động

A SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT

1.1 Khái niệm về tăng trưởng và phát triển

Tăng trưởng (growth) là thuật ngữ chỉ sự gia tăng về số lượng và kích thước của tế bào, dẫn đến sự thay đổi kích thước của từng bộ phận và của cơ thể Nói cách khác, tăng trưởng là một hiện tượng gắn liền với sự tăng chiều dài/cao và trọng lượng cơ thể

ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ HÔ HẤP, TIM MẠCH, TIÊU HÓA, DA CƠ XƯƠNG, TIẾT NIỆU, THẦN KINH, MÁU NGOẠI VI TRẺ EM

Bài viết này cung cấp những kiến thức cơ bản về đặc điểm giải phẫu và sinh lý học của hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, da cơ xương, hệ tiết niệu, hệ thần kinh và máu ngoại vi ở trẻ em Qua đó, người đọc có thể nắm được những đặc điểm cụ thể của từng hệ cơ quan, giúp hiểu sâu hơn về sự phát triển và hoạt động của cơ thể trẻ em.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được đặc điểm giải phẫu chính của hệ hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, da cơ xương, tiết niệu, thần kinh, máu ngoại vi trẻ em

2 Trình bày được đặc điểm sinh lý của hệ hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, da cơ xương, tiết niệu, thần kinh, máu ngoại vi trẻ em

I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ HÔ HẤP TRẺ EM Đại cương

Khi chào đời, hệ hô hấp của trẻ sơ sinh hoạt động nhưng chưa hoàn chỉnh về mặt giải phẫu và ổn định về mặt sinh lý Hệ hô hấp của trẻ sơ sinh có mối liên hệ chặt chẽ với các cơ quan khác, ảnh hưởng đến sự phát triển tổng thể và chức năng của cơ thể.

- Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, vì vậy sự hô hấp bằng mũi còn hạn chế

- Niêm mạc mũi mỏng, mịn, niêm mạc giàu mạch máu và bạch huyết Chức năng hàng rào của niêm mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng

- Tổ chức hang và cuộn mạch ở tổ chức niêm mạc mũi chỉ phát triển mạnh ở trẻ từ 5 tuổi đến dậy thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam

- Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển, xoang sàng đã xuất hiện từ khi mới sinh

Trực tiếp nối với các khoang mũi, họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng đứng

- Họng hầu trẻ em có hình phễu, sụn mềm và nhẵn, họng phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì

- Vòm bạch huyết Waldayer gồm có: Amydal họng, amydal vòi, amydal khẩu cái, amydal dưới lưỡi

- Trẻ dưới 1 tuổi có VA phát triển, dễ bị viêm nhiễm, trẻ từ 2 tuổi amydal khẩu cái mới phát triển và cũng rất hay bị viêm nhiễm

Dưới 7 tuổi khe thanh âm ngắn, thanh đới dài nên trẻ có giọng cao hơn Từ 12 tuổi dây thanh đới của trẻ trai phát triển dài hơn trẻ gái nên giọng trẻ trai trầm hơn

Hình phễu sơ sinh dài 4 cm, lòng hẹp niêm mạc nhẵn, nhiều mạch máu nhưng tương đối khô vì các tuyến dưới niêm mạc chưa phát triển, sụn khí quản mềm dễ bị co giãn

Nhánh phế quản gốc phải to hơn và dốc hơn phế quản gốc trái, do vậy dị vật hay rơi vào phổi phải

- Tóm lại: Đặc điểm chung của thanh, khí, phế quản ở trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, vì vậy trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xất tiết và dễ bị biến dạng trong bệnh lý

- Lớn dần theo tuổi: Sơ sinh: 50 - 60g, 6 tháng nặng gấp đôi, 1 năm gấp 3, 12 tháng tuổi gấp 10 Dung tích sống cũng tăng dần (sơ sinh: 65 - 68ml; 12 tuổi 650-

- Đơn vị cấu tạo của phổi là túi phổi, mỗi túi có 20 - 25 phế nang

- Tổ chức liên kết trong phổi nhiều mạch, đàn hồi kém

- Hạch bạch huyết rốn phổi có 4 nhóm ( nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm khí phế quản chia đôi: phế quản- phổi)

- Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ tuổi rất mỏng, dễ bị giãn khi tràn dịch, tràn khí màng phổi

Hình thể và cấu tạo lồng ngực trẻ em thay đổi nhiều theo tuổi:

+ Lồng ngực tương đối ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần như bằng đường kính ngang

+ Xương sườn nằm ngang, cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ

- Trẻ lớn: khi trẻ biết đi lồng ngực có sự thay đổi:

+ Các xương sườn chếch xuống dưới

32 + Đường kính ngang tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau, do đó trẻ thở sâu hơn, nhiều hơn và cũng là điều kiện xuất hiện kiểu thở ngực

Việc hô hấp đường mũi được coi là sinh lý hơn đường miệng bởi vì không khí khi đi qua mũi sẽ được lọc sạch, đồng thời được sưởi ấm và tăng thêm độ ẩm Ngoài ra, hô hấp qua mũi còn kích thích sự phát triển của các bộ phận khác trong hệ hô hấp, cụ thể là lồng ngực và phổi nở rộng hơn.

Trẻ càng nhỏ thở càng nhanh cụ thể:

- Dưới 2 tuổi trẻ trai thở nhanh hơn trẻ gái, tuổi dậy thì thì ngược lại

- Trẻ trong vài tháng đầu do trung tâm hô hấp chưa hoàn thiện nên trẻ dễ rối loạn nhịp thở kiểu cheyner – stock gặp trong lúc trẻ ngủ

2.3 Kiểu thở: Phụ thuộc vào tuổi và giới

- Phụ thuộc vào tuổi: Trẻ bú mẹ thở kiểu bụng, 2 tuổi thở ngực bụng

- Phụ thuộc giới: Trên 10 tuổi cháu trai thở bụng, cháu gái thở ngực

2.4 Quá trình trao đổi khí: Ở trẻ mạnh hơn người lớn ví dụ: Trẻ 3 tuổi hít 1 phút gấp đôi trẻ 10 tuổi và gấp rưỡi người lớn

Các cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển và có tính chất tự động và nhịp điệu Trung tâm này nằm ở hành tuỷ và chịu sự chỉ huy của vỏ não Ngoài sự điều khiển của thần kinh trung ương, bộ phận hô hấp còn liên quan chặt chẽ với các bộ phận khác: tim mạch, chuyển hoá.v.v

II ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ TUẦN

1 Đặc điểm vòng tuần hoàn rau thai và sau đẻ

Vì phổi chưa hoạt động nên không phân biệt được đại và tiểu tuần hoàn và nó có đặc điểm như sau:

- Sự trao đổi khí xảy ra ở rau thai

- Máu tĩnh mạch rốn là máu đỏ tươi, động mạch rốn là máu đỏ thẫm

- Máu nuôi cơ thể là máu pha

- Hô hấp bằng phổi, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động

- Đã phân biệt rõ đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn Ống Botal đóng lại, lỗ Botan có thể đóng chậm hơn

- Máu đi nuôi cơ thể là máu đỏ tươi

- Tĩnh mạch rốn thành dây chằng tròn của gan, động mạch rốn thành dây treo bàng quang

2 Vị trí của tim và các diện đục của nó

Vị trí Tuổi < 1 tuổi 2 - 7 tuổi 8 - 12 tuổi

Mỏm tim Liên sườn IV

Liên sườn V trên đường vú trái

Liên sườn IV trong vú trái 1cm

III Giữa đường vú trái và đường cạnh ức trái Đường cạnh ức trái

Liên sườn III Giữa đường vú trái và đường cạnh ức trái Đường cạnh ức trái 4cm

Xương sườn IV Giữa đường vú trái và đường cạnh ức trái Đường cạnh ức trái 5.5cm

Xương sườn II 1-2cm đường ngoài vú trái Đường cạnh ức phải 6-9cm

Liên sườn II Trên đường vú trái Giữa cạnh ức phải và ức phải

Xương sườn III 1cm trong đường vú trái 0.5cm ngoài ức phải

Do cơ hoành nằm cao nên tim có tư thế ngang, trên 1 tuổi mõm tim xuống thấp vào trong

Trẻ càng nhỏ mạch càng nhanh:

Càng nhỏ huyết áp càng thấp, do lòng mạch rộng, trương lực mạch giảm

4.1 Huyết áp tối đa (HATĐ):

- Huyết áp tối đa = 80 + 2n (n= tuổi)

4.2 Huyết áp tối thiểu (HATT):

Huyết áp tố thiểu = Huyết áp tối đa / 2 + K

Cao hơn người lớn vì nhu cầu dưỡng khí cao và chuyển hoá cũng mạnh hơn Cụ thể ở trẻ sơ sinh: 12 giây , 3 tuổi: 15 giây, 14 tuổi: 18.5 giây, người lớn:

- Trẻ sơ sinh: 107 - 195 ml/kg

- Trẻ bú mẹ: 75 - 101 ml/kg

III ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ TIÊU HOÁ TRẺ EM Đại cương

Trong những năm đầu đặc điểm bộ máy tiêu hóa trẻ em phát triển chưa hoàn thiện, đến 10 tuổi thì bộ máy tiêu hoá được hoàn thiện như người lớn

- Hốc miệng trẻ em nhỏ do môi, lợi, lưỡi và hòn mỡ Bichat lớn, niêm mạc mền mại, có nhiều mạch máu, trong 3 tháng đầu niêm mạc còn khô do các tuyến bài tiết còn ít hoạt động Thời kỳ này trẻ dễ bị viêm tưa miệng

- Tuyến nước bọt: Đến tháng thứ 4 tuyến nước bọt mới hoàn thiện, số lượng nước bọt tăng dần, nước bọt toan tính nhẹ Trong nước bọt có men Amylase, Mantaza Hoạt tính men tăng dần theo lứa tuổi

- Răng: Trẻ 6 tháng mọc răng sữa, 24 tháng kết thúc răng sữa Từ 6 tuổi bắt đầu thay răng sữa bằng răng vĩnh viễn Nếu trẻ ăn thiếu Calci, Phốt pho, Vitamin A, D, răng kém phát triển

Thành thực quản trẻ nhỏ mỏng hơn so với người lớn Niêm mạc mềm mại, nhiều mạch máu Chiều dài thực quản thay đổi theo tuổi

- Trẻ sơ sinh: 10 - 11cm - 10 tuổi: 18 cm

- 1 tuổi là: 12 cm - Người lớn: 25 - 32 cm

* Khoảng cách từ răng tới tâm vị tình theo công thức:

* Chiều rộng thực quản cũng thay đổi theo tuổi:

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi: 0,8 – 0,9 cm

- Trẻ từ 2 –6 tháng tuổi: 0.9 – 1,2 cm

- Trẻ từ 9- 18 tháng tuổi: 1,2 - 1,5 cm

* Ý nghĩa: Biết chiều dài chiều rộng thực quản để chọn ống thông dạ dày cho thích hợp

Dạ dày của trẻ nằm cao và nằm ngang, khi trẻ biết đi thì nằm đứng dọc, dung tích dạ dày thay đổi theo tuổi:

- Trẻ sơ sinh tuổi: 30- 35 ml

Dạ dày phát triển yếu nhất là cơ thắt tâm vị, ngược lại cơ cơ thắt môn vị lại phát triển tốt và đóng chặt nên trẻ dễ bị nôn sau ăn PH dịch vị trẻ nhỏ: 5,8 -3,8 Sau đó tăng dần lên giống người lớn: 1,5 - 2 Dịch vị gồm các men Pepsin, Lipaza v.v Sự bài tiết các men ở trẻ nhỏ và trẻ yếu kém hơn trẻ khoẻ, trẻ lớn

Tiêu hoá thức ăn ở dạ dày:

Trẻ bú sữa mẹ: 25% được hấp thu tại dạ dày Còn thức ăn khác chỉ hấp thu được đường và muối

Thời gian sữa mẹ lưu lại ở dạ dày là: 2 - 3,5 giờ, sữa bò là: 3- 4 giờ do đó bữa ăn của trẻ nên cách nhau 2- 3 giờ

- Ruột trẻ em dài hơn so với người lớn, trẻ em dài gấp 6 lần chiều dài cơ thể còn người lớn dài gấp 4 lần

- Niêm mạc ruột nhiều nếp nhăn, nhiều nhung mao, nhiều mạch máu Do đó trẻ dễ hấp thu và cũng dễ làm cho vi khuẩn hoạt động xâm nhập

- Mạc treo ruột dài và lỏng lẻo do đó trẻ dễ bị xoắn ruột, lồng ruột, manh tràng ngắn và di động nên khó chẩn đoán viêm ruột thừa

- Dễ bị sa trực tràng

CHỨNG VÀNG DA TRẺ SƠ SINH

Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh cung cấp kiến thức cơ bản về nguyên nhân vàng da sinh lý, lâm sàng, nguyên nhân, hậu quả của vàng da bệnh lý Từ đó hướng dẫn các biện pháp điều trị phù hợp nhằm đảm bảo sức khỏe và sự phát triển toàn diện của trẻ sơ sinh.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây vàng da ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh

3 Trình bày được điều trị vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh Đại cương

Vàng da là một triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra

Vàng da là tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong máu, thường biểu hiện là màu vàng da ở trẻ sơ sinh Bilirubin được sản sinh khi hemoglobin trong cơ thể bị thoái giáng Nguyên nhân gây vàng da có thể do nhiều yếu tố, trong đó bao gồm: hệ thống thải trừ bilirubin chưa hoạt động hiệu quả, sản xuất bilirubin quá mức hoặc phá hủy hồng cầu quá mức dẫn đến giải phóng nhiều bilirubin vào máu.

Bilirubin tự do (còn gọi là bilirubin gián tiếp), không tan trong nước, khi nồng độ bilirubin tăng cao trong máu, có khả năng ngắm qua hàng rào máu não làm tổn thương thần kinh ở trẻ sơ sinh

Bilirubin liên hợp (còn gọi là bilirubin trực tiếp), tan trong nước, đào thải ra ngoài qua đường thận (nước tiểu), đường mật (phân) Bilirubin liên hợp được gọi là tăng khi nồng độ bilirubin liên hợp > 25umol/l hay vượt quá 20% bilirubin toàn phần ở những bệnh nhân có tăng bilirubin tự do

Vàng da được gọi là sớm nếu xuất hiện trước 48 giờ tuổi ở trẻ sơ sinh Thường do nguyên nhân tăng bilirubin tự do

Vàng da kéo dài khi tình trạng vàng da kéo dài sau 2 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh đủ tháng và sau 3 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh đẻ non Vàng da kéo dài có thể do nguyên nhân tăng bilirubin tự do hoặc bilirubin liên hợp

Vàng da tăng bilirubin tự do là bệnh lý sơ sinh thường gặp, chiếm ở 1/3 số trẻ sơ sinh đủ tháng, 2/3 số trẻ sơ sinh đẻ non Vàng da sơ sinh có thể tiến triển nặng và để lại những hậu quả nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Theo thống kê của Mỹ năm 2002, có đến 2,2% số trẻ sơ sinh nhập viện vì vàng da nặng Theo nghiên thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007, có 21,3% số trẻ nhập viện khoa sơ sinh vi vàng da

- Đánh giá mức độ vàng da: Nguyên tắc Kramer :

1.1 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:

- Do hồng cầu vỡ nhiều sau đẻ

- Gan chưa thích nghi với vai trò chuyển hoá sau sinh: Chức năng của các enzyme chuyển hoá bilirubin ở gan chưa hoàn chỉnh Khả năng gắn albumin kém

- Các yếu tố thuận lợi cho vàng da xảy ra:

+ Thiếu các vi khuẩn đường ruột, cân nặng lúc sinh thấp, mẹ sử dụng thuốc ngừa thai

+ Thiếu năng lượng, giảm glucose máu dẫn đến giảm tổng hợp Glucuronyl transferase dẫn đến tăng vàng da sinh lí

+ Trẻ sinh ra lâu được ăn dẫn đến chậm tống phân su dẫn đến tăng chu trình ruột - gan dẫn đến dễ vàng da

- Gặp ở 30-50% trẻ đẻ đủ tháng, hằng định ở trẻ đẻ non tháng

- Vàng da xuất hiện muộn, không bao giờ xuất hiện trong 24h đầu Thường xuất hiện sau 5 ngày

- Tốc độ tăng Bilirubin thường chậm (thường dưới 5 mg%/ngày)

- Thời gian: Kéo dài 7-10 ngày với trẻ đủ tháng 10-15 ngày với trẻ non tháng

- Vàng da nhẹ, không vàng mắt

- Xuất hiện từ mặt dẫn đến thân đân đến chi

- Vàng da đơn thuần: trẻ vẫn bú mẹ bình thường, lên cân bình thường, không có hội chứng nhiễm khuẩn

- Không có phân bạc màu, nước tiểu trong

- Xét nghiệm: Lượng Bilirubin tăng nhưng thường:

+ Dưới 220 mmol/L với sơ sinh đủ tháng

+ Dưới 170 mmol/L với sơ sinh non tháng

- Trẻ đủ tháng: không cần điều trị sẽ dần dần tự hết

- Trẻ non tháng: chiếu đèn

1.2.1 Do sản xuất quá nhiều Bilirubin

- Bất thường tại màng hồng cầu: Bệnh Minkowsky Chauffard

- Thiếu hụt các men của hồng cầu

- Bất thường trong tổng hợp Hb

- Tiêu huyết sau các khối máu tụ lớn

- Nhiễm khuẩn bẩm sinh hoặc chu sinh

1.2.1.3 Tan huyết do bất đồng nhóm máu mẹ-con:

- Bất đồng nhóm máu Rh

1.2.2 Do rối loạn chức phận hoặc thiếu hụt các men kết hợp:

- Do tái tuần hoàn ruột – gan

- Do nguyên nhân khác chưa rõ cơ chế:

- Suy giáp trạng bẩm sinh:

- Galactosemie (Galactose huyết bẩm sinh)

- Vàng da ở trẻ có mẹ đái tháo đường không được điều trị khi mang thai

2.2 Vàng da do bất đồng nhóm máu hệ ABO

Vàng da do bất đồng nhóm máu hệ ABO là nguyên nhân chính, thường gặp nhất gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO xảy ra ở những đứa trẻ có nhóm máu A hoặc

B được sinh ra từ bà mẹ có nhóm máu O

Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO xảy ra khi mẹ có kháng thể anti A, anti B chống lại kháng nguyên A, B của hồng cầu con

49 Bình thường các kháng thể tự nhiên anti A, anti B trong huyết thanh người là những IgM nên không qua được rau thai Kháng thể tự nhiên này không tham gia vào cơ chế sinh tan máu của con Tuy nhiên, trong quá trình sống của bà mẹ, sự tiếp xúc với các tác nhân vi khuẩn, virus, thuốc, các yếu tố môi trường khác nữa khiến bà mẹ nhóm mẫu ( có sinh ra kháng thể anti A, anti B có bản chất là IgG IgG này có kích thước nhỏ và có khả năng qua được bánh rau, vào máu của con và gây ra tan máu ở trẻ Quá trình sinh kháng thể tự nhiên bản chất IgG này xảy ra ở khoảng 15-20% các bà mẹ có nhóm máu O

- Bất đồng nhóm máu ABO có thể xảy ra từ con thứ nhất

- Vàng da sáng màu, xuất hiện từ ngày thứ 2 sau đè, tăng nhanh từ mặt xuống đến thân và các chi

- Thiếu máu không rõ rệt trên lâm sàng

- Nếu huyết tán nhiều, vàng da tăng nhanh mà không được điều trị kịp thời sẽ có các triệu chứng bất thường về thần kinh như tăng trương lực cơ, tứ chi duỗi cứng, xoắn vặn

- Công thức máu: bình thường, Hb giảm nhẹ

- Bilirubin toàn phần và tự do tăng cao

- Nhóm máu: Mẹ O, con nhóm A hoặc B

- Test Coombs trực tiếp âm tính hoặc dương tính nhẹ

2.3 Bất đồng nhóm máu Rh

Hệ thống nhóm máu Rh gồm nhiều kháng nguyên, trong đó D là phổ biến nhất và gây bất đồng nhóm máu mẹ con Hiện nay, Rh (-) được hiểu là không có kháng nguyên D (-) và cũng không có kháng thể kháng D trong máu người mẹ.

Kháng thể Anti-D, viết tắt là D (-), là một loại kháng thể thuộc lớp IgG Nó chỉ được sản sinh khi hệ miễn dịch tiếp xúc và phản ứng với kháng nguyên D trong quá khứ.

Vì vậy, khi bà mẹ có nhóm máu Rh (-) sinh con có nhóm máu Rh (+) Nếu trong lần mang thai đầu tiên, không có sự pha trộn máu mẹ và máu con, cơ thể mẹ sẽ không có cảm ứng miễn dịch và không sinh kháng thể Vì vậy bất đồng nhóm máu mẹ con thường không xảy ra ở đứa con đầu tiên Khi sinh con, bánh rau tổn thương, hồng cầu con vào máu mẹ, kích thích phản ứng miễn dịch sinh kháng thể anti D Đồng thời, khởi động hệ thống ghi nhớ miễn dịch Vì vậy, ở lần mang thai tiếp theo, nếu bà mẹ không được điều trị dự phòng trước đó, cơ thể mẹ sẽ sinh kháng thể rất nhanh chóng và mạnh mẽ, kháng thể anti D đó có bàn chất là IgG có thể đi qua nhau thai, vào máu của thai nhỏ, gây tan hồng cầu con ngay trong thời kỳ bào thai và có thể để lại hậu quả nặng nề, thậm chí chết thai

50 Trong một số trường hợp, bà mẹ có nhận máu Rh(-) trước đó (đã được cảm ứng từ trước), khi mang thai con nhóm máu Rh (+), có thể kích thích sinh kháng thể kháng D ngay trong mang thai đầu và xảy ra bất đồng nhóm máu mẹ con ngay ở lần mang lan thai đầu tiên Ở Việt Nam tỷ lệ Rh (+) chiếm phần lớn, khoảng 99,7% Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phương Tây

Theo kinh điển vàng da tan huyết do bất đồng Rh mẹ - con có 3 thể lâm sàng chủ yếu:

- Thể phù thũng (anasarme) là thể nặng nhất, gây chết thai tử trong tử cung Thế vàng da: hay gặp nhất Thường gặp ở con thứ 2, vàng da xuất hiện sớm, tăng rất nhanh Trẻ thường có thiếu máu rõ Gan, lách có thể to tùy mức độ tan huyết và thiếu máu Trẻ rất dễ bị vàng da nhân não nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Đối với thể nặng, trẻ bị tan huyết ngay từ trong bảo thai, nên trẻ đẻ ra đã thấy đa vàng đậm, thiếu máu, gan lách to, trẻ có thể bị phù, suy tim phủ bánh rau Những trưởng hợp này thường là những đứa con sau của các bà mẹ có hồng cầu Rh (-) và không được tiêm phòng

- Thể tăng nguyên hồng cầu máu (erythroblaste): trẻ thiếu máu và có nhiều hồng cầu non trong máu ngoại biên

- Công thức máu: Hb giảm, có thể thấy hồng cầu non ra máu ngoại biển

- Bilirubin toàn phần và gián tiếp tăng rất cao

- Nhóm máu mẹ Rh (-), con Rh (+) Có khi kết hợp cả bất đồng ABO

- Hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu tăng cao trong huyết thanh của con có giá trị chẩn đoán quyết định và tiên lượng

- Test Coombs trực tiếp dương tính

Khi xét vàng da tăng bilirubin tự do sớm, quan sát thấy bệnh nhân bị vàng da rất đậm và kèm theo các triệu chứng lâm sàng khác Để chẩn đoán xác định, cần dựa vào nhóm máu của mẹ và con, đặc biệt chú ý đến trường hợp bất đồng nhóm máu Rh dưới nhóm (Ce và cE).

- Bất đồng Rh mà không được theo dõi và tiêm phòng thì thường có biến chứng vàng da nhân não, gây tử vong cho trẻ hoặc bại não

- Nhưng nếu mẹ được tiêm phòng, trẻ được điều trị kịp thời sẽ phát triển bình thường

Là bệnh lý di truyền liên kết giới tính X, biểu hiện bệnh ở thể dị hợp ở nam và đồng hợp ở nữ Thiếu men G6PD cũng là một nguyên nhân quan trọng gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh đặc biệt là khu vực châu Phi, Trung Đông, Đông Á và Địa Trung Hải Theo thống kê của Mỹ, tỷ lệ thiếu men G6PD chiếm khoảng 12,2% ở những đàn ông Mỹ gốc Phi và 4,1% phụ nữ Mỹ gốc Phi và chiếm 4,3% đàn ông châu Á

DƯỠNG TRẺ EM

(SỮA MẸ, ĂN BỔ SUNG, ĂN NHÂN TẠO)

GIỚI THIỆU: Bài dinh dưỡng trẻ em cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nuôi con bằng sữa mẹ, chế độ ăn bổ sung cho trẻ và phương pháp nuôi con khi không có sữa mẹ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được các lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ

2 Trình bày được ô vuông thức ăn cho trẻ và nguyên tắc cho trẻ ăn bổ sung

3 Trình bày được phương pháp nuôi trẻ khi không có sữa mẹ và hướng dẫn nuôi trẻ khi không có sữa mẹ

A NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Đại cương

Nuôi con bằng sữa mẹ là một phương pháp dinh dưỡng tự nhiên và đạt hiệu quả cao trong việc phòng chống suy dinh dưỡng, bảo vệ sức khoẻ cho bà mẹ và trẻ em, phòng chống bệnh tật

* Sinh lý sự bài tiết sữa

Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ

Khi trẻ bú, xung động cảm giác đặc điểm từ núm vú lên não tác động lên tuyến yên để sản xuất Prolactin và Oxytoxin

- Prolactin là nội tiết tố của thuỳ trước tuyến yên có tác dụng kích thích tế bào tiết sữa Phản xạ này gọi là phản xạ tạo sữa Prolactin thường được sản xuất nhiều vào ban đêm và làm cho bà mẹ thư giản và buồn ngủ Vì vậy cho trẻ bú còn có tác dụng ngăn cản sự rụng trứng, giúp cho bà mẹ chậm có thai

- Oxytoxin là nội tiết tố của thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơ xung quanh tế bào tiết sữa để đẩy sữa từ các nang sữa theo ống dẫn sữa đến các xoang sữa Phản xạ này gọi là phản xạ phun sữa Oxytoxin có tác dụng co hồi tử cung cầm máu cho bà mẹ sau đẻ

- Phản xạ Oxytoxin dễ bị ảnh hưởng bởi những ý nghĩ và cảm giác của bà mẹ

Nếu bà mẹ cảm thấy hài lòng thương yêu trẻ và tin tưởng sữa mình là tốt thì sẽ hỗ trợ cho phản xạ này Nhưng nếu bà mẹ lo lắng hoặc nghi ngờ là mình không đủ sữa thì sự hoạt động của phản xạ này bị hạn chế

* Tính đa dạng trong thành phần của sữa mẹ

- Sữa non: Là sữa bài tiết trong mấy ngày đầu sau đẻ, có màu hơi vàng sánh đặc Sữa non có nhiều năng lượng, protein, vitamin A đồng thời có nhiều

57 chất kháng khuẩn tăng cường miễn dịch cho trẻ Sữa non có tác dụng giúp cho việc đào thải phân su nhanh, ngăn chặn vàng da sinh lý

- Sữa trưởng thành: Tiếp theo giai đoạn sữa non là sữa trưởng thành, sữa này gồm có sữa đầu bữa và sữa cuối bữa

+ Sữa đầu bữa có màu hơi xanh cung cấp đầy đủ nước và chất dinh dưỡng

+ Sữa cuối bữa có màu trắng hơn vì chứa nhiều chất béo cung cấp thêm năng lượng cho bữa bú

Thành phần các chất dinh dưỡng trong 100 ml sữa:

Thành phần Đơn vị Sữa mẹ Sữa bò

Tỉ lệ casein/protein nước sữa

Kcal g g g mcg mcg mcg mg mg mg mg mcg mcg mg mg mg mg

1 Lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ

1.1 Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo dễ tiêu hóa và hấp thu

Trong một lít sữa mẹ chứa khoảng 700 kcal, cung cấp năng lượng dồi dào cho trẻ Hàm lượng các chất dinh dưỡng như đạm, đường, mỡ, vitamin và muối khoáng cân đối, đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cho sự phát triển toàn diện của trẻ Sự dễ hấp thu của sữa mẹ giúp cơ thể trẻ hấp thụ tối đa dưỡng chất, hỗ trợ phát triển thể chất và trí tuệ tốt nhất.

- Lượng protein ít hơn sữa bò nhưng có đủ các acid amin cần thiết và tỉ lệ cân đối

- Sữa mẹ có nhiều acid béo cần thiết giúp cho sự phát triển của não bộ, thị giác

- Sữa mẹ có hàm lượng vitamin A cao hơn sữa bò nên trẻ bú sữa mẹ phòng chống được thiếu vitamin A và bệnh khô mắt tốt hơn trẻ ăn sữa bò

- Calci trong sữa mẹ ít hơn sữa bò nhưng dễ hấp thụ và thỏa mãn nhu cầu cho trẻ Sắt trong sữa mẹ hấp thụ cao hơn sữa bò, do đó trẻ bú sữa mẹ ít bị còi xương và thiếu máu

1.2 Sữa mẹ có tác dụng kháng khuẩn

- Sữa mẹ có nhiều yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đó là các kháng thể hay còn gọi là các globulin miễn dịch, trong đó chủ yếu là các Ig A mà không có một loại thức ăn, loại sữa nào thay thế được Các kháng thể này giúp trẻ có sức đề kháng chống lại các bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy các trẻ nhỏ được bú sữa mẹ ít bị các bệnh nhiễm khuẩn hơn đặc biệt là các bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

- Sữa mẹ được bú trực tiếp ngay thì sữa mẹ là thức ăn sạch và vô khuẩn, là sữa an toàn vì không phải pha chế như sữa bò hay các loại sữa thay thế khác dễ bị nhiễm khuẩn

1.3 Sữa mẹ có tác dụng chống dị ứng

Trẻ được bú sữa mẹ ít bị dị ứng hơn trẻ ăn sữa bò hoặc các thức ăn thay thế khác vì IgA tiết và đại thực bào có tác dụng chống dị ứng

1.4 Nuôi con bằng sữa mẹ sạch sẽ, thuận tiện, kinh tế

- Thuận lợi vì không cần dụng cụ, không cần đun nấu pha chế, không mất thời gian chuẩn bị khi cho trẻ ăn, trẻ có thể bú mẹ bất cứ lúc nào cũng được không phụ thuộc vào giờ giấc

- Tạo điều kiện cho người mẹ có thời gian nghỉ ngơi, ăn uống, bồi dưỡng, đảm bảo công tác gia đình và xã hội

1.5 Nuôi con bằng sữa mẹ góp phần tăng cường gắn bó tình cảm mẹ con

Nuôi con bằng sữa mẹ giúp bà mẹ và trẻ em hình thành mối quan hệ gần gũi, yêu thương

1.6 Góp phần thực hiện sinh đẻ có kế hoạch

- Khi cho trẻ bú sẽ kích thích tuyến yên tiết prolactin có tác dụng ức chế rụng trứng nên làm chậm quá trình có thai đồng thời làm giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư vú ở mẹ

- Bú mẹ thường xuyên làm việc bài tiết sữa đều, không bị tắc hạn chế tỉ lệ viêm tắc, áp xe và ung thư vú cho người mẹ

- Cho con bú sớm vào nửa giờ sau đẻ Bú sớm sẽ kích thích sự tiết sữa và trẻ sẽ bú được sữa non Động tác bú của trẻ có tác dụng co hồi tử cung, cầm máu làm cho bà mẹ đỡ thiếu máu

- Số lần cho con bú tuỳ thuộc nhu cầu của trẻ, không nhất thiết bú theo giờ Bú cả ban đêm nếu trẻ đòi bú

MỘT SỐ CẤP CỨU NHI KHOA THƯỜNG GẶP

Bài viết giới thiệu một số cấp cứu nhi khoa thường gặp có mục đích trang bị cho người học kiến thức cơ bản về căn nguyên, dấu hiệu, cách xử lý và biện pháp phòng ngừa để ứng phó hiệu quả với những tình huống cấp cứu thường gặp ở trẻ em.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Nhận biết triệu chứng lâm sàng một số tình huống cấp cứu thường gặp trong Nhi khoa (Dị vật đường thở, Đuối nước, Bỏng ở trẻ em, Phản vệ)

2 Xử trí ban đầu một số tình huống cấp cứu thường gặp trong Nhi khoa (Dị vật đường thở, Đuối nước ở trẻ em, Bỏng ở trẻ em, Phản vệ)

1 DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ Đại cương

Dị vật đường thở (DVĐT) là những vật lạ rơi vào đường thở mắc lại ở thanh khí phế quản DVĐT là một tai nạn xảy ra đột ngột, có thể tử vong tức thì do ngạt vì dị vật bít tắc hoàn toàn đường thở Hoặc, nếu may mắn bệnh nhân thoát chết thì dị vật được ho tống ra ngoài, hay dị vật chui sâu vào một bên phế quản Hậu quả này dẫn đến một quá trình diễn biến phức tạp với những hậu quả thường là khó thở cấp hay từng cơn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, nhiễm trùng hô hấp tái nhiễm v.v

Mọi lứa tuổi có thể bị dị vật đường thở, hay gặp nhất là trẻ dưới 4 tuổi Dị vật đường thở là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phải được xử trí cấp cứu Thường gặp trẻ em nhiều hơn ở người lớn, gặp nhiều nhất ở trẻ nhỏ tuổi

- Trẻ em thường có thói quen đưa các vật cầm ở tay vào mồm

- Dị vật bị rơi vào đường thở khi hít vào mạnh hoặc sau một một trận cười, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi

- Dị vật bị rơi vào đường thở do bị liệt họng, thức ăn rơi vào đường thở

- Do tai biến phẫu thuật: khi gây mê, răng giả rơi vào đường thở, mảnh V.A khi nạo, khi lấy dị vật ở mũi bị rơi vào họng và rơi vào đường thở a Triệu chứng

Trẻ em ngậm hoặc đang ăn (có khi cũng là lúc trẻ đang nhiễm khuẩn đường hô hấp) đột nhiên ho sặc sụa, tím tái, ngạt thở trong chốc lát Đó là hội chứng xâm nhập xảy ra khi dị vật qua thanh quản, niêm mạc bị kích thích, chức năng phản xạ bảo vệ đường thở của thanh quản được huy động để tống dị vật ra ngoài

- Đó là cơn ho kịch liệt để tống dị vật ra ngoài

- Khó thở dữ dội có tiếng thở rít, co kéo, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần

- Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài

- Sau đó trở lại bình thường, dễ bỏ qua

- Dị vật dài, to hoặc sù sì không đều, có thể cắm hoặc mắc vào giữa hai dây thanh âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn

Dị vật dạng viên tròn, kích thước tương đương viên thuốc (đường kính từ 5-8mm), khi mắc kẹt tại buồng Morgagni của thanh quản sẽ khiến trẻ bị ngạt thở và tử vong nếu không được xử lý kịp thời.

 Dị vật khí quản bệnh không rõ ràng vì dị vật thường di động theo luồng không khí, niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có thể sùi trong lòng khí quản

 Dị vật ở phế quản: Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đường thở hoàn toàn hay không hoàn toàn gây nên hậu quả :

- Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi

- Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi

- Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản

1.2 Xử trí tại chỗ (Thao tác Heimlich)

Có 2 tình huống nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh

 Nạn nhân tỉnh: có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa, người cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân Một bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn dưới xương ức Bằng một động tác giật đưa người từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng Một động tác cần mạnh, dứt khoát, làm đi làm lại 10 lần Cần theo dõi miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra

 Nạn nhân bất tỉnh: đặt nạn nhân ở tư thế nằm Người cấp cứu quỳ trên người nạn nhân Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trên bàn tay này Làm động tác đẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần Cần theo dõi miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra

Vỗ lưng: Để trẻ nằm đầu thấp, nằm sấp, đập mạnh vào lưng trẻ sẽ tạo ra một áp lực lên khoang ngực để đẩy dị vật ra khỏi đường thở

- Ấn ngực: Phương pháp này tương tự như ép tim trong hồi sức ngừng tim Dùng 2 hoặc 3 ngón tay ấn vào 1/3 dưới hoặc 1/2 xương ức

- Ấn ngón tay vào vùng miệng họng để lấy dị vật không nhìn thấy là việc không nên làm Chỉ cố gắng lấy dị vật ra nếu nhìn thấy dị vật

Cấp cứu tại bệnh viện soi nội quản để gắp dị vật là biện pháp tích cực nhất để điều trị dị vật đường thở

Trong trường hợp dị vật quá sắc nhọn khó lấy qua đường thở tự nhiên, có thể cần mở lồng ngực hoặc phế quản để can thiệp Nếu bệnh nhân khó thở nặng, cần tiến hành mở khí quản trước khi soi Tuy nhiên, nếu bệnh nhân mệt mỏi, cần thực hiện hồi sức trước Đối với bệnh nhân ban đầu không có biểu hiện khó thở rõ ràng nhưng thường xuyên có những cơn khó thở đột ngột, cần theo dõi chặt chẽ.

- Tuyên truyền để mọi người biết rõ những nguy hiểm của dị vật đường thở

- Không nên cho trẻ đưa các đồ vật hoặc đồ chơi ngậm vào miệng

- Không nên để trẻ ăn các loại thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, hồng bì, hạt dưa, hạt bí…

Nếu phát hiện trẻ đang ngậm hoặc ăn những đồ vật dễ gây hóc, điều quan trọng là giữ bình tĩnh và tránh la hét hay mắng trẻ Bởi vì phản ứng hoảng sợ có thể khiến trẻ hoảng loạn và dễ bị hóc hơn.

- Nếu bị hóc hoặc nghi bị hóc cần đưa trẻ đến bệnh viện

Chết đuối là chết vì ngạt do cơ thể hoặc mặt bệnh nhân bị chìm trong nước Đuối nước là những trường hợp vẫn còn dấu hiệu sống (dù chỉ là tạm thời) sau khi nạn nhân bị chìm trong nước hoặc úp mặt vào nước được đưa ra khỏi nước Đuối nước là tai nạn thường gặp trên thế giới, nhất là ở các vùng có địa hình nhiều sông, hồ, biển như Việt Nam Bệnh nhân bị đuối nước, vấn đề về thời gian chìm trong nước, thành phần các chất có trong nước, sơ cứu ban đầu có vai trò lớn trong tiên lượng bệnh nhân đuối nước góp phần cứu sống bệnh nhi, giảm tỷ lệ di chứng và biến chứng

- Tai nạn thuyền bè: do đắm thuyền bè nhất là trong mùa mưa lũ Tại Việt Nam về mùa hè do điều kiện khí hậu, mùa mưa lũ kéo dài gây nên tai nạn đuối nước hàng năm vẫn xảy ra

- Đuối nước có thể xảy ra khi đang hoạt động thể thao dưới nước

- Những yếu tố nguy cơ của đuối nước là tuổi, giới, chủng tộc Có 2 nhóm tuổi hay bị đuối nước là:

KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ

GIỚI THIỆU: Bài nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, phân loại, dấu hiệu lâm sàng thường gặp, phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở tuyến y tế cơ sở, các biện pháp điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải

1 Liệt kê được nguyên nhân và một số yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

2 Liệt kê được các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

3 Trình bày được được phân loại, xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

4 Trình bày được điều trị, phòng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Đại cương

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất, trong đó đặc biệt là viêm phổi ở các nước đang phát triển

Theo số liệu điều tra của Tổ chức y tế thế giới, trong 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất thì NKHHCT là bệnh đứng vị trí hàng đầu và hàng năm đã làm chết hơn 4 triệu trẻ em, chủ yếu ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam, theo các số liệu điều tra nghiên cứu gần đây của chương trình

NKHHCT hay còn gọi là chương trình ARI hay chương trình chống viêm phổi trẻ em cho thấy :

- Ở cộng đồng : Tỷ lệ mắc bệnh là từ 5-8 lần/trẻ/năm

- Ở bệnh viện : Theo thống kê của nhiều bệnh viện trên toàn quốc cho thấy có từ 30-35 % số trẻ đến khám và điều trị tại phòng khám của các bệnh viện là do mắc NKHHCT và tử vong do viêm phổi chiếm 30-35% trong tổng số các nguyên nhân tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện

- Virus: chiếm 60-70%, các virus thường gặp: Virus hợp bào hô hấp, , virus cúm, virus á cúm, Adeno virus

- Vi khuẩn: Phế cầu, Hemophilus Influenza, tụ cầu, liên cầu và các vi khuẩn khác, đứng đầu là Hemophilus Influenza

- Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: Mycoplasma, Pneumocytis Carini (thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ)

* Các yếu tố thuận lợi:

- Trẻ bị suy dinh dưỡng

- Sơ sinh đẻ non, đẻ yếu

- Không biết cách chăm sóc trẻ

- Thời tiết lạnh hoặc lúc chuyển mùa dễ ảnh hưởng và gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

2 Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

2.1 Theo giải phẫu lấy nắp thanh quản làm ranh giới

2.1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên

Ho và cảm lạnh, viêm họng, viêm Amydal, viêm VA, viêm xoang, viêm tai giữa Các bệnh này nhẹ ít gây tử vong

2.1.2 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp dưới

- Viêm thanh quản, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi v.v, các bệnh này dễ gây tử vong

2.2 Theo mức độ nặng nhẹ

- Không viêm phổi (ho và cảm lạnh): Ho, chảy nước mũi

- Viêm phổi nặng: Có dấu hiệu rút lõm lồng ngực

- Viêm phổi rất nặng: Trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch

3 Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp

- Ho, sốt, chảy nước mũi, chảy mủ tai, thở khò khè, thở rít, nhịp thở nhanh, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực, tím tái v.v

- Nếu tình trạng nặng hơn: trẻ không uống được, bỏ bú, co giật, ngủ li bì, thở rít khi nằm yên v.v

- Để dễ nhận biết phát hiện bệnh sớm phân loại và xử trí dễ dàng hơn thì hai dấu hiệu chính, cơ bản cần nhớ là: thở nhanh, rút lõm lồng ngực

4 Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

4.1 Phác đồ xử trí ho hoặc khó thở ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:

4.1.1 Viêm phổi rất nặng hoặc bệnh rất nặng

- Dấu hiệu: Có một trong 5 dấu hiệu nguy kịch sau:

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Gửi đi bệnh viện cấp cứu

82 + Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển đi

+ Điều trị sốt hoặc khò khè (nếu có)

+ Nếu nghi ngờ sốt rét có thể cho uống thuốc chống sốt rét

- Dấu hiệu: Có dấu hiệu rút lõm lồng ngực

+ Gửi đi bệnh viện cấp cứu

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển đi

+ Điều trị sốt hoặc khò khè (nếu có)

+ Nếu chưa có điều kiện chuyển viện phải điều trị kháng sinh và theo dõi sát

+ Thở nhanh: Từ 2 đến 12 tháng tuổi từ 50 lần /phút trở lên

Từ 1- 5 tuổi từ 40 lần/ phút trở lên

+ Không có rút lõm lồng ngực

+ Cho một loại kháng sinh điều trị tại nhà

+ Hẹn khám lại sau 2 ngày nếu : Nặng hơn chuyển bệnh viện điều trị Không đỡ đổi kháng sinh hoặc chuyển bệnh viện Đỡ cho tiếp kháng sinh đủ 5 đến 7 ngày

+ Ho, sốt hoặc không sốt

+ Không thở nhanh không rút lõm lồng ngực

+ Ho trên 30 ngày đi khám chuyên khoa

+ Khám, tìm và điều trị các bệnh về tai mũi họng (nếu có)

+ Điều trị sốt, khò khè (nếu có)

4.2 Phác đồ xử trí ho hoặc khó thở ở trẻ dưới 2 tháng:

4.2.1 Viêm phổi rất nặng hoặc bệnh rất nặng:

- Dấu hiệu: khi trẻ có 1 trong 6 dấu hiệu nguy kịch sau:

+ Bú kém hoặc bỏ bú

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

83 + Sốt hoặc hạ thân nhiệt

+ Chuyển đi bệnh viện cấp cứu

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển

- Dấu hiệu: Khi trẻ có 1 trong 2 dấu hiệu sau

+ Thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên

+ Rút lõm lồng ngực nặng

+ Chuyển đi bệnh viện cấp cứu

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển

4.2.3 Không viêm phổi: ho và cảm lạnh

+ Trẻ ho và sốt dưới 38 0 hoặc không sốt

+ Không thở nhanh không rút lõm lồng ngực

+ Chăm sóc tại nhà bằng: giữ ấm cho trẻ, cho bú mẹ thường xuyên hơn, lau sạch mũi nếu có cản trở khi bú

+ Đưa đến khám lại ngay nếu có 1 trong 4 dấu hiệu sau: trẻ khó thở hơn, thở nhanh hơn, bú kém hơn , ốm nặng hơn

5.1 Kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

5.1.1 Kháng sinh tuyến 1(dùng tại cơ sở):

- Cotrimoxazol (Trimazol, Biseptol, Bactrim ) viên 480mg, liều dùng 30- 48mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần , uống nhiều nước

- Amoxycillin 250mg, liều 40- 60mg/kg/24 giờ, uống chia 2-3 lần

- Ampicillin 250mg, liều 100mg/kg/24 giờ, uống chia 2-3 lần

+ Trẻ 2 tháng đến 1 tuổi 400000 đv /ngày

Tiêm bắp ngày một lần dùng 5-7 ngày

84 Lưu ý: Không dùng Cotrimoxazol cho trẻ sơ sinh đẻ non hoặc có vàng da

5.1.2 Kháng sinh tuyến 2 (sử dụng tại bệnh viện):

- Benzyl Penicillin (Penicillin G) 1000000 đv liều dùng100000-200000 đv /kg/ngày, chia 2-4 lần tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

- Gentamycin 80mg hoặc 40mg, liều dùng 4-6mg/kg/24 giờ, tiêm bắp một lần

- Chloramphenicol 1g, liều dùng 50-100mg/kg/24giờ, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

- Cephalosporin (Cefotaxim, Cefuroxim, Ceftrida, Rofin, Cosmycin v.v.), liều dùng 50- 100mg/kg/24giờ, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

Nếu sốt từ 38,5 0 c trở lên thì dùng thuốc paracetamol 0,1g hoặc 0,5g liều dùng 10-15mg/kg/6 giờ, kết hợp chườm ấm

- Chỉ dùng thuốc giảm ho khi ho nặng kéo dài ảnh hưởng đến sức khỏe, nên dùng các loại thuốc giảm ho đông dược (siro) như hoa hồng bạch, quả quất, mật ong…

Có thể sử dụng salbutamol khí dung liều 0,5ml + 2 ml nước cất, sau đó uống salbutamol

- Đảm bảo bú mẹ sau khi đẻ càng sớm càng tốt Cho ăn sam đúng, đảm bảo chế độ dinh dưỡng hàng ngày

- Vệ sinh cá nhân và môi trường sạch sẽ, nhà cửa thoáng mát không khí trong lành

- Không nên đun bếp, hút thuốc trong phòng chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ

- Giữ ấm cho trẻ về mùa đông, khi thay đổi thời tiết

- Tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch

- Phát hiện sớm và xử trí đúng các trường hợp mắc bệnh theo phác đồ

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho bà mẹ về cách phát hiện, chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 Rút lõm lồng ngực là khi nhìn vào , chỗ ranh giới giữa ngực và bụng thấy nó lõm vào khi trẻ thở ra

85 Câu 2 Người ta lấy ……….làm ranh giới để phân ra NKHH trên và NKHH dưới, nếu tổn thương phía trên…… là nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thương phía dưới

… là nhiếm khuẩn hô hấp dưới

A Ngã ba khí phế quản

Câu 3 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một nhóm bệnh do… gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống đường hô hấp

Câu 4 Dấu hiệu không phải là dấu hiệu nguy kịch ở trẻ dưới 2 tháng theo chương trình ARI:

A Bỏ bú hoặc bú kém

Câu 5 Trẻ dưới 2 tháng tuổi bị ho được xếp là viêm phổi nặng nếu có dấu hiệu

A Thở nhanh ≥ 60 lần/ phút hoặc và rút lõm lồng ngực mạnh

B Ngủ li bì khó đánh thức

C Co giật hoặc thở rít khi nằm yên

Bài 8 BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI

Bệnh viêm phế quản phổi là bệnh hô hấp thường gặp ở trẻ em, do tình trạng viêm nhiễm ở các tiểu phế quản, phế quản và nhu mô phổi Các yếu tố nguy cơ gây bệnh bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, hệ miễn dịch suy giảm, tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí Triệu chứng điển hình của viêm phế quản phổi là ho, sốt, khò khè, khó thở, thở nhanh, và tím tái Bệnh cảnh nặng có thể dẫn đến suy hô hấp, viêm phổi mủ, tràn dịch màng phổi, thậm chí tử vong Việc chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử bệnh, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp X-quang ngực và xét nghiệm máu Điều trị bệnh bao gồm sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc giảm ho, thuốc long đờm, thuốc giãn phế quản, và các biện pháp hỗ trợ như thở oxy, hút đờm, và bù dịch.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây viêm phế quản phổi ở trẻ em

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phế quản phổi

3 Trình bày được chẩn đoán, điều trị bệnh viêm phế quản phổi Đại cương

Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang, tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong

Viêm phế quản phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng Theo

WHO -2008, trong nhóm trẻ dưới 5 tuổi tử vong, tỷ lệ viêm phổi chiếm 19%, ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Châu Á viêm phổi chiếm tới 70% số trường hợp tử vong

Theo thống kê của WHO năm 2015 có 920.136 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi, chiếm 16% các nguyên nhân Ở Việt Nam theo thống kê của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp thì trung bình mỗi năm một đứa trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3-5 lần, trong đó viêm phổi chiếm khoảng 1-2 lần Số trẻ viêm phế quản phổi chiếm 30-34% các trường hợp đến khám và điều trị tại bệnh viện Tử vong do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các bệnh hô hấp, 30-35% tử vong chung ở trẻ em

Viêm phế quản phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 12 tháng tuổi Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất vào thời điểm giao mùa, cụ thể là tháng 4-5 và tháng 9-10, nguyên nhân có thể liên quan đến điều kiện thời tiết ẩm nóng gió mùa đặc trưng của Việt Nam.

- Virus: Chiếm 60 -70 % các trường hợp viêm phế quản phổi Các virus thường gặp là virus hợp bào đường hô hấp, virus á cúm, cúm, adenovirus v.v

- Vi khuẩn: Thường gặp là Hemophilus Influenzae, phế cầu sau đó là tụ cầu, liên cầu, E.coli và các loại vi khuẩn khác v.v

PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

Bệnh hen phế quản ở trẻ em là tình trạng viêm mạn tính đường hô hấp dưới, gây ra các cơn khó thở, thở khò khè, ho tái phát Các yếu tố nguy cơ gây bùng phát cơn hen bao gồm: nhiễm trùng đường hô hấp, dị ứng, khói thuốc lá và ô nhiễm không khí Triệu chứng lâm sàng thường gặp là khó thở, thở khò khè, đau ngực, ho Xét nghiệm chức năng hô hấp và chụp X-quang ngực có thể hỗ trợ chẩn đoán Điều trị hen phế quản ở trẻ em bao gồm sử dụng thuốc giãn phế quản, thuốc chống viêm và thuốc dự phòng Phòng ngừa bệnh hen phế quản ở trẻ em có thể thực hiện thông qua việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tiêm phòng vắc-xin và giáo dục sức khỏe.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được các yếu tố gây bùng phát cơn hen cấp

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của cơn hen cấp

3 Trình bày được chẩn đoán, điều trị cắt cơn hen cấp Đại cương

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh viêm mạn tính đường hô hấp, bệnh gặp ở tất cả mọi lứa tuổi Theo Tổ chứcY tế Thế giới (WHO), tỷ lệ hen phế quản ở người lớn là 5%, ở trẻ em là 10%, và có xu hướng tăng nhiều, dự kiến tới năm

2025, toàn thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen Ở các nước khác nhau, chủng tộc khác nhau, lứa tuổi khác nhau, độ lưu hành hen cũng khác nhau nhưng nhìn chung hen là bệnh lý hô hấp gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ tuổi trẻ Ở Việt Nam, độ lưu hành HPQ là 3,9%, trong đó độ lưu hành hen ở trẻ em là 3,2% và ở người lớn là 4,3% Định nghĩa: Theo GINA 2015

"Hen phế quản là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính.Hen phế quản được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động" Định nghĩa đợt bùng phát hen phế quản: Đợt bùng phát hen phế quản là các đợt tiến triển nặng lên của khó thở, ho, khò khè, nặng ngực hay kết hợp của các triệu chứng này, đợt bùng phát của hen phế quản đặc trưng bởi sự giảmcủa chức năng hô hấp,triệu chứng thường xuất hiệnvề đêm làm bệnh nhi phải thức giấc và tăng nhu cầu dùng thuốc cắt cơn đồng vận bêta tác dụng nhanh ( GINA 2006)

1 Yếu tố nguy cơ gây đợt bùng phát hen phế quản

- Nhiễm vi rút đường hô hấp: Virus hợp bào đường hô hấp, adeno, cúm, á cúm, Rhino

- Dị nguyên trong nhà: Mạt nhà, bọ nhà, nấm mốc, long chó mèo, chuột

- Dị nguyên ngoài nhà: Phấn hoa

- Khói thuốc lá: CO, CO2, NO2, Nicotin

- Ô nhiễm môi trường: Ozone, Dioxide, Nitrogen, Oxide, SO2 khói than, mùi bếp gas, dầu hỏa, khói hương, các hóa chất được sử dụng trong trang trí nội thất

- Tình trạng gắng sức và tăng thông khí

- Thay đổi cảm xúc: 42% bệnh nhân hen phế quản có thể lên cơn hen cấp khi cười to

- Thuốc, thực phẩm và các chất phụ gia: tôm, cua, cá, sữa

2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của cơn hen cấp

Cơn hen cấp: là đợt cấp tính hoặc bán cấp xấu đi của triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp so với tình trạng thông thường của bệnh nhân Cơn hen cấp có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân đang điều trị dự phòng hen Cơn hen cấp thường xảy ra vào nửa đêm hoặc vào sáng sớm hoặc sau gắng sức

- Ho: khởi đầu là họ khan, sau xuất tiết nhiều đờm rãi, họ dai dẳng, họ nhiều nửa đêm về sáng, nhất là khi thay đổi thời tiết

- Khạc đờm: đờm trắng, bóng, dính Soi dưới kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toàn

Khó thở là triệu chứng phổ biến của nhiều bệnh lý hô hấp Triệu chứng này thường biểu hiện bằng cảm giác khó thở ra, đặc biệt là khi thở ra kéo dài Ở giai đoạn nhẹ, khó thở có thể chỉ xuất hiện khi gắng sức, ho, cười hoặc thay đổi cảm xúc.

- Khò khè: khò khè lan tỏa, chủ yếu nửa đêm về sáng Trước khi khò khè thường xuất hiện một số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi, hoặc một số triệu chứng khác như chán ăn, đau bụng, nặng ngực

- Nặng ngực: hay gặp dấu hiệu này ở trẻ lớn

- Gõ phổi: có thể thấy vang hơn bình thường, lồng ngực như bị giãn ra

- Nghe phổi: nghe chủ yếu ran rít, ran ngáy, tiếng khò khè, thì thờ ra mạnh và kéo dài Trong trường hợp nặng, thông khí phế nang giảm thì nghe giảm hoặc mất thông khí phổi (phổi câm)

- Trường hợp hen phế quản kéo dài, lồng ngực có thể bị nhô ra phía trước, biển dạng

- Máu: Công thức máu thường bình thường, có thể có tăng bạch cầu ái toan, thường trên 5%

- Nồng độ IgE thưởng tăng

- Xquang tim phổi: Giai đoạn đầu phim chụp phổi thường bình thường, sau đó xuất hiện hiện tượng khí phế thũng, lồng ngực giãn rộng, có hiện tượng ứ khí Nếu bệnh nhân ho khạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim Xquang, có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí, xẹp phổi

Khi hen suyễn trở nặng, đường thở có thể bị tắc nghẽn, dẫn đến giảm PaO2 (nồng độ oxy trong máu) và tăng PaCO2 (nồng độ carbon dioxide trong máu), gây ra tình trạng nhiễm toan Độ bão hòa oxy cũng giảm tương ứng với mức độ nghiêm trọng của cơn hen suyễn, có nghĩa là cơn hen càng nặng thì độ bão hòa oxy càng thấp.

- Đo lưu lượng đỉnh (Peak Flow meter): là phương tiện gọn nhẹ, đơn giản, để đo lưu lượng khí thì thở ra (PEF), phương pháp này giúp chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của hen Lưu lượng đỉnh giảm theo độ nặng cơn hen cấp

- Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá mức độ nặng của hen, độ tắc nghẽn đường thở cũng như hiệu quả điều trị

Tỷ lệ FEV1/FVC giảm

Dung tích cặn tăng (RV)

3 Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp

Do chức năng hô hấp chỉ đo ở trẻ trên 5 tuổi nên chẩn đoán mức độ nặng nhẹ cơn hen cấp chia thành 2 nhóm dưới 5 tuổi và trên 5 tuổi:

- Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng

- Giảm các cơn hen cấp

- Giảm số lần nhập viện

- Đảm bảo sinh hoạt bình thường cho trẻ

- Hạn chế các tác dụng phụ của thuốc

4.2.1 Tại tuyến y tế cơ sở: Điều trị cơn hen nhẹ

- Salbutamol 6 nhát ( trẻ nhỏ hơn 6 tuổi) hoặc 12 nhát ( trẻ > 6 tuổi)

- Khám lại sau mỗi 20 phút và nhắc lại nếu cần

- Đánh giá cơn hen để có thái độ xử trí kịp thời

* Điều trị cơn hen cấp vừa:

- Trẻ đòi hỏi phải nhập viện

- Khởi phát, 6 nhát salbutamol (trẻ dưới 6 tuổi), hoặc 12 nhát (trẻ trên 6 tuổi)

- Nếu liều khởi phát chưa đáp ứng, nhắc lại mỗi 20 phút cho tới 2 lần nữa, sau đó dùng thuốc mỗi 1-4 giờ

- Giám sát bão hoà oxy Cho thở oxy nếu cần

- Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 3 ngày

* Điều trị cơn hen cấp nặng:

Nhập viện theo dõi tại đơn vị hồi sức:

1 Thở oxy qua mask hoặc gọng, duy trì SpO2 > 90%

Thuốc cường β2 agonist khí dung

- Với trẻ < 5 tuổi: Ventolin 2.5 mg x 3 lần cách 20 phút

- Với trẻ > 5 tuổi: Ventolin 5 mg x 3 lần cách 20 phút

- Khí dung Ipratropium là một liệu pháp thay thế

97 Đánh giá sau 1 giờ nếu các triệu chứng nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị

- Thuốc cường β2 agonist khí dung liên tục 0.5-3 mg/kg/giờ kết hợp với Ipratropium khớ dung: 250-500 àg/lần, nhắc lại sau 4 giờ hoặc

- Salbutamol truyền tĩnh mạch chậm liờn tục 5 àg/kg/phỳt trong 1 giờ đầu, sau đú 1-2 àg/kg/phỳt

- Aminophylline chỉ cho trong trường hợp cấp cứu tại khoa hồi sức Cho 10mg/kg, duy trì 1,1mg/kg/giờ (trẻ dưới 9 tuổi) hoặc 0,7 mg/kg/giờ (trẻ trên 9 tuổi)

3 Corticoid: Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 60 mg x 5 ngày

 Hoặc Methyprednisolon IV 1mg/kg cho tới 60 mg mỗi 6 giờ ngày 1, sau đó mỗi 12 giờ ngày thứ 2, sau đó hàng ngày

4 Magie sulfat 15% (ống 10 ml) liều 0.6ml/kg, tiêm máy 20 phút (pha loãng ít nhất hai lần để được dung dịch 5% trước khi truyền)

Thuốc phòng bệnh chủ yếu là thuốc chống viêm và phải dùng hàng ngày để làm giảm triệu chứng và hạn chế các cơn hen cấp Có 3 nhóm bao gồm:

- Cromones: cromoglycate và nedocromil ( Bình xịt định liều kết hợp buồng đệm, mặt nạ khí dung )

Corticoid dạng uống chống viêm trong cơn hen cấp tính hoặc hen dai dẳng rất nặng

- Giữ gìn vệ sinh cá nhân tốt, vệ sinh răng miệng, mũi họng, điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn mạn tính :VA, Amydal

- Cải thiện nhà ở thoáng mát tránh khói bụi, chất thải công nghiệp

- Tránh thức ăn, nước uống nghi là dị nguyên cơn hen

- Test bì dị nguyên giải mẫn cảm đặc hiệu

- Thể dục thể thao hợp lý nâng cao sức khỏe, phục hồi chúc năng hô hấp

- Thay đổi môi trường phù hợp vói bệnh nhân nếu có thể

- Sử dụng thuốc điều trị dự phòng theo từng bậc hen

Câu 1 là thuốc đầu tay trong xử trí cắt cơn hen phế quản

Câu 2 Yếu tố nguy cơ gây bùng phát cơn hen phế quản là:

A Nhiễm virus đường hô hấp

B Dị nguyên trong nhà, dị nguyên ngoài nhà

E Tất cả các yếu tố trên

Câu 3.Triệu chứng lâm sàng của cơn hen cấp:

A Ho, khạc đờm, khó thở, nặng ngực

C Nghe phổi có ran rít, ran ngáy

Câu 4 Để làm giảm khó thở do co thắt cơ trơn phế quản cần tiến hành:

A Nằm ngửa, kê gối dưới vai

B Nới rộng quàn áo tả lót

C Thực hiện y lệnh dùng thuốc giãn cơ trơn phế quản

Câu 5 Cơn hen phế quản thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích thích như dị nguyên, các hóa chất, khói thuốc, bụi nhà, không khí lạnh

TIÊU CHẢY CẤP

GIỚI THIỆU: Bài bệnh tiêu chảy cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, dấu hiệu lâm sàng và đánh giá mức độ mất nước, các biện pháp điều trị và phòng bệnh tiêu chảy cấp

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy cấp ở trẻ em

2 Liệt kê được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chảy cấp ở trẻ em

3 Trình bày được bảng phân độ mất nước trong tiêu chảy cấp ở trẻ em

4 Trình bày được điều trị, phòng tiêu chảy cấp ở trẻ Đại cương

Tiêu chảy cấp không chỉ là bệnh lý thường gặp ở trẻ em mà còn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở độ tuổi này Theo WHO, năm 2018, thế giới ghi nhận hơn 760.000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì tiêu chảy cấp, chiếm đến 15,2% tổng số trường hợp tử vong ở nhóm tuổi này tại các quốc gia đang phát triển, bao gồm cả Việt Nam Đáng lo ngại, khoảng 80% nạn nhân là trẻ dưới 2 tuổi Nghiêm trọng hơn, tiêu chảy cấp còn gây gánh nặng bệnh tật và kinh tế đáng kể cho các quốc gia đang phát triển.

Tiêu chảy thường xảy ra ở trẻ dưới 6 tháng, trẻ ăn sữa bò hay ăn hỗn hợp

Tiêu chảy dễ gây ra rối loạn nước và điện giải, truỵ mạch dễ gây tử vong

Tiêu chảy làm mất chất dinh dưỡng gây suy dinh dưỡng Định nghĩa:

- Tiêu chảy cấp là: Đi ỉa phân lỏng nhiều nước, trên 3 lần/ ngày và thời gian dưới 14 ngày

- Tiêu chảy kéo dài là: Đi iả phân lỏng nhiều nước, trên 3 lần/ ngày và thời gian từ ngày thứ 14 trở lên

1.1 Do sai lầm về chế độ ăn uống:

- Sai lầm về chất lượng: Cho trẻ ăn bột sớm (tháng đầu, tháng thứ 2), hay sảy ra ở trẻ ăn nhân tạo, ăn hỗn hợp Cho trẻ ăn nhiều chất đạm, đường, mỡ

- Sai lầm về số lượng: Ăn nhiều quá nhất là đạm mỡ làm trẻ hấp thu không hết

- Hiện nay trên 40% gây bệnh tiêu chảy là do virus

- Hay gặp là Rotavirus, Ademovirus Virus lại có nhiều tuýp gây bệnh nên khó chế tạo vắc xin phòng bệnh

- Các vi khuẩn thường gây bệnh là: Ecoli, Salmonella, Phẩy khuẩn tả( vibrio cholera 01), Trực trùng lỵ Shigela

- Kí sinh trùng: Entamoeba histolytica, Gardia lamblia

+ Đường lây bệnh: Phân vào miệng (trực tiếp hoặc gián tiếp) Nhiễm khuẩn có thể ở đường ruột hoặc ngoài đường ruột: bệnh tai mũi họng, bệnh phổi bệnh não 1.3 Một số nguyên nhân khác

- Do sử dụng kháng sinh

- Do dị ứng sữa bò

1.4 Các yếu tố nguy cơ

* Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

- Tuổi: Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu của cuộc sống Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi 6-11 tháng tuổi

- Tình trạng suy dinh dưỡng: trẻ bị suy dưỡng dễ mắc bệnh tiêu chảy, các đợt tiêu chảy kéo dài hơn, trẻ bị suy dưỡng nặng thường dễ bị tử vong

- Tình trạng suy giảm miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau khi bị sởi, hoặc kéo dài như bị HIV làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy

- Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa nóng

- Tiêu chảy do vius thường xảy ra cao điểm vào mùa đông

* Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp

- Ăm sam: Cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín để lâu ở nhiệt độ phòng vi khuẩn phát triển nhanh hoặc lên men

- Nước uống bị nhiễm bẩn

- Không rửa tay sau đi ngoài, dọn phân, hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn cho trẻ

2 Sinh lý trao đổi nước bình thường ở ruột và cơ chế bệnh sinh:

2.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường ở ruột

* Sinh lý hấp thu nước ở ruột

- Qúa trình hấp thu nước và bài tiết xảy ra ở toàn bộ ống ruột Người lớn bình thường hấp thu nước ở ống ruột khoảng 9 lít nước

+ Nước uống vào khoảng 2 lít

+ Tái hấp thu nước: từ nước bọt đến dịch ruột là 7 lít

- Bình thường 90% là hấp thu ở ruột non, 1 lít hấp thu ở ruột già, còn 100-200ml là ở phân Nếu quá trình trên xảy ra không bình thường là bệnh lý

Sự hấp thụ nước ở ruột diễn ra theo hai cơ chế: chủ động và thụ động Hấp thụ chủ động là cơ chế chính, được thúc đẩy bởi chênh lệch áp suất thẩm thấu do sự tập trung cao của các chất điện giải, chủ yếu là Na+ Quá trình hấp thụ này xảy ra tại các tế bào biểu mô nhung mao và tiêu tốn năng lượng Natri (Na+) được vận chuyển vào tế bào biểu mô theo các cách sau: kết hợp với ion clorua (Cl-), vận chuyển độc lập, trao đổi với ion hydro (H+), hoặc liên kết với các chất hữu cơ như glucose hoặc axit amin.

- Việc thêm Glucose vào dung dịch điện giải với tỉ lệ thích hợp làm hấp thu Na + vào máu tăng lên 3 lần

- Sau khi được hấp thu vào gian bào, Natri vận chuyển ra khỏi tế bào bởi ion Na + , K + có tham gia của ATP Quá trình này chuyển Na + vào dịch ngoại bào làm tăng áp lực thẩm thấu và tại đây kéo theo nước Quá trình này cân bằng thẩm thấu giữa dịch trong lòng ống ruột và ngoài tế bào của tổ chức

Qua nghiên cứu các tác giả xây dựng thành phần thích hợp của Oresol pha trong 1 lit nước:

* Quá trình bài tiết ở ruột:

Quá trình bài tiết nước ở ruột non xảy ra tại các tế bào hẽm tuyến Tại đây natri được bài tiết vào lòng ruột bằng cơ chế natri gắn với clo theo cơ chế chủ động Sự bài tiết clo kèm theo natri vào lòng ruột tại vùng hẽm tuyến đã kéo theo nước vào lòng ruột

Bất kỳ thay đổi nào tại ruột non ảnh hưởng đến hai quá trình tăng bài tiết và giảm hấp thu đều dẫn đến tình trạng quá tải nước tại đại tràng Do đại tràng không thể hấp thụ hết lượng nước này, hậu quả là gây ra tiêu chảy.

* Cơ chế xuất tiết (tiêu chảy xuất tiết):

- Vi khuẩn khu trú ở bề mặt niêm mạc ruột thường là ở hồi tràng Sau đó sản sinh ra độc tố Độc tố gồm 2 đơn vị (A và B)

- Đơn vị (B) bám vào bề mặt niêm mạc ruột để cho đơn vị (A) chui vào trong tế bào nhờ các độc tố A hoạt hoá men Adenyl Cyclaza, kích thích chuyển ATP thành AMP vòng AMP vòng ức chế quá trình hấp thu bình thường Na + Độc tố của Ecoli còn trực tiếp sinh ra AMP vòng (2 độc tố trên không ức chế hấp thu thụ động khi có mặt của Glucose và Axit amin)

- Khi vi khuẩn xâm nhập sâu hơn vào thành ruột như Amip, Salmonella sẽ gây phân có máu kèm theo hoặc thủng ruột

- Tác nhân : Rota virus, E.coli xâm nhập,Shgelle, …

Tác nhân xâm nhập phá hủy tế bào biểu mô ruột, gây bong tróc tế bào và kích thích phản ứng viêm Sự phá hủy này giải phóng các sản phẩm vào lòng ruột, dẫn đến tình trạng tiêu chảy.

2.3 Hậu quả của tiêu chảy phân nước

- Hậu quả chung là gây mất nước và điện giải tuỳ mức độ mà mà biểu hiện lâm sàng khác nhau

+ Nếu nhẹ: Mất nước dưới 5% trọng lượng cơ thể gọi là tiêu chảy cấp A

+ Vừa: Mất nước 5 - 9% trọng lượng cơ thể gọi là tiêu chảy cấp B

+ Nặng: Mất nước trên 9% trọng lượng cơ thể gọi là tiêu chảy cấp C

- Mất kali máu dẫn đến giảm trương lực cơ : nhẹ là liệt ruột cơ năng gây chướng bung,nặng hơn gây nhược cơ toàn thân, loạn nhịp tim và có thể tử vong

- Mất bicarbonat gây tình trạng toan hóa máu

3 Dấu hiệu lâm sàng và đánh giá mức độ mất nước:

- Tiêu chảy : Xảy ra đột ngột Phần lỏng nhiều nước, nhiều lần 10-15 lần/ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy, trường hợp lỵ phân có thể lẫn máu hoặc mũi

Nôn là triệu chứng thường khởi phát trong các trường hợp tiêu chảy do Rota virus hoặc do tụ cầu Trẻ nôn liên tục hoặc nhiều lần trong ngày sẽ bị mất nước, đồng thời mất cả H+ và clo, dẫn đến tình trạng mất cân bằng điện giải và có thể gây nguy hiểm.

- Biếng ăn: Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước

CHỨNG NÔN - TÁO BÓN

GIỚI THỆU: Bài hội chứng nôn - táo bón cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng, các biện pháp điều trị bệnh nhi nôn, táo bón

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây nôn và tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân gây nôn ở trẻ

2 Trình bày được xử trí bệnh nhi nôn

3 Liệt kê được nguyên nhân gây táo bón và điều trị táo bón ở trẻ

Nôn (vomiting) hay trớ (regurgitation) là tình trạng thức ăn trong dạ dày bị đẩy ra ngoài miệng, do co bóp mạnh cùng một lúc của cơ hoành, cơ thành bụng và cơ trơn của thành dạ dày Từ "nôn" thường được dùng khi thức ăn trong dạ dày bị đẩy ra ngoài một cách mạnh mẽ(forceful), còn "trớ" là nôn một cách dễ dàng (effortless)

Phân biệt với "ợ" là thức ăn bị đẩy ra ngoài do co bóp của thành dạ dày, nên số lượng thường ít

Trung tâm nôn nằm ở tủy não, do ảnh hưởng của hóa thụ thể

(chemoreceptors), các bệnh ở cơ quan gần, nhất là não, dễ gây ra nôn Các tổn thương gây tắc nghẽn ở môn vị hay chỗ khác cũng gây nôn, do thần kinh tạng hướng trung tâm nôn

Rất nhiều nguyên nhân gây nôn, có thể phân các nguyên nhân gây nôn thành các nhóm nguyên nhân sau:

- Nôn do bệnh ở đường tiêu hóa

- Nôn do bệnh ở hệ thần kinh

- Nôn do các bệnh nhiễm khuẩn

- Nôn do độc và bệnh chuyển hóa

Nôn là một triệu chứng có thể do nhiều yếu tố gây nên, từ lành tính đến tổn thương thực thể Trong một số trường hợp, nôn có thể được điều trị nội khoa, trong khi những trường hợp khác lại đòi hỏi can thiệp ngoại khoa hoặc cấp cứu Ngoài ra, nguyên nhân gây nôn có thể thay đổi tùy theo từng độ tuổi khác nhau.

Có thể phân nguyên nhân nôn theo nhóm tuổi như sau:

• Lành tính (không phải thực thể - nonorganic)

109 Nuốt phải dịch ối hay máu lúc sinh

Nuốt nhiều không khí do cách cho ăn sai, cho ăn quá nhanh, số lượng nhiều trong một thời gian ngắn

+ Nhiễm khuẩn trong tử cung gây viêm não

- Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa

+ Teo thực quản, phổ biến có phối hợp với rò khí - thực quản

+ Giãn thực quản (chalasia of esophagus), hay luồng trào ngược dạ dày - thực quản

+ Không giãn thực quản (achalasia), do tăng trưởng lực đoạn cuối thực quản, hậu quả do giảm hạch đám rối mạc treo ruột

+ Hẹp phì đại môn vị bẩm sinh

+ Teo tá tràng, ruột non

- Sai lầm khi cho bú, ăn: nuốt nhiều hơi, nuốt quá nhanh

- Cho ăn quá nhiều (overfeeding)

- Khóc quá nhiều, nhất là ép cho ăn, trẻ khóc, nuốt nhiều hơi

- Xốc vác sau khi bú hay sau khi ăn, đặc biệt với trẻ đẻ non, có thắt tâm vị còn yếu

- Thức ăn trẻ không thích

- Say tàu xe (travel sickness)

+ Viêm dạ dày, viêm dạ dày - ruột

+ Viêm đường hô hấp trên

+ Các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (như ở trẻ sơ sinh)

- Co thắt môn vị (pylorospasm)

110 + Các tổn thương choán chỗ

- Ép trẻ ăn quá nhiều

- Nguyên nhân tâm lý: sợ đến trường, lo sợ quá mức, bắt chước trẻ khác có nôn, bố mẹ lo lắng quá mức

- Nhiễm khuẩn: giống như trẻ dưới 1 tuổi như viêm dạ dày - ruột, viêm tai giữa, ho gà, viêm hạnh nhân, nhiễm khuẩn đường tiêu, viêm gan virus, hội chứng Reve, viêm màng não, viêm não, viêm ruột thừa viêm tụy, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc

+ Tắc ruột do giun, do dây chằng, do bã thức ăn

Về bệnh sử cần hỏi xem bắt đầu xảy ra nôn từ bao giờ? Nôn sau khi ăn hay bất kể lúc nào? Nôn xảy ra sau khi ăn có thể do nguyên nhân cơ giới như hẹp phi đại môn vị, teo tá tràng Nôn không liên quan tới bữa ăn có thể do nguyên nhân thần kinh, viêm màng não, tăng áp lực nội sọ Tính chất

111 nôn, nôn vọt hay nôn vừa, tần số nôn, mức độ nôn Đặc điểm chất nôn, mui (chua, hay hăng), sữa, thức ăn mới ăn vào hay cả thức ăn cũ, màu chất nôn, màu vàng (có mặt) hay có máu Nôn thức ăn mới và cũ, khối lượng nhiều như hẹp môn vị Trở thức ăn mới ăn vào, khối lượng ít so với lượng ăn vào có thể do sai lầm về cách cho ăn

Hỏi các biểu hiện khác cùng với nôn, như sốt, tiêu chảy, táo, bị đại tiện, vàng da, họ, khó nuốt, đau đầu, rối loạn ý thức, co giật, các biểu hiện của bệnh thận như tiểu ít, phù; tình trạng dinh dưỡng, sụt cân, ăn uống, ngộ độc

Trong khám thực thể, cần lưu ý đánh giá các điểm sau:

- Tình trạng mất nước, tuần hoàn, mạch, màu sắc da, nhịp thời dấu hiệu chun giãn da, thóp lõm, nước mắt có hay không, lượng nước tiểu, tình trạng sụt cân

- Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng, chiều cao, vòng đầu; tình trạng phát triển tinh thần

- Khám hệ thống tiêu hoá, phát hiện triệu chứng trướng bụng, nhu động ruột, nắn bụng phát hiện khối u, khối phì đại môn vị ở phần từ trên ổ bụng phải, hoặc khối ở phần tư dưới bụng trong bệnh Crohn hay lồng ruột, dấu hiệu phù nề thành bụng trong viêm phúc mạc, các điểm đau khu trú

- Khám phát hiện các biểu hiện thần kinh, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú

- Khám phát hiện các biểu hiện bệnh lý khác như viêm tai giữa, bệnh thận, nhiễm khuẩn đường tiểu

- Với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, phải nghĩ tới nôn do nguyên nhân thực thể, bộ phận hay cơ giới khi có các biểu hiện sau:

+ Nôn kéo dài mặc dầu đã điều chỉnh phương pháp cho ăn

+ Có biểu hiện chướng bụng

+ Nên chất nôn màu xanh, có thể do tắc ruột non, tá tràng

+ Mất nước, sốt, nhiễm khuẩn rốn, thóp trước phồng, ngủ gà, co giật

+ Không có phân su trong 24 giờ đầu sau sinh

+ Nổi nhu động ruột rõ từ phải sang trái

+ Sờ thấy có khối u ở bụng

Nôn là tình trạng thức ăn trong dạ dày đẩy ra ngoài do co bóp cùng một lúc của cơ hoành, cơ thành bụng và cơ trơn của thành dạ dày

Nôn là triệu chứng gặp nhiều ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu, sinh lý của dạ dày

- Dạ dày trẻ tròn nhỏ nằm cao và nằm ngang

- Cơ tâm vị kém phát triển, cơ môn vị phát triển mạnh

- Thức ăn của trẻ thường lỏng, trẻ nằm nhiều, khi bú trẻ hay nuốt phải hơi

3.1 Phòng chất nôn vào phế quản gây sặc:

112 Đỡ bệnh nhân ở tư thế đầu nghiêng sang một bên, hoặc đỡ trẻ ngồi dậy hoặc nâng đầu cao cho trẻ nôn để tránh rơi chất nôn vào phế quản gây sặc

3.2 Bù nước và điện giải cho bệnh nhân:

- Nếu nghi ngờ nôn do ngộ độc thì nên tiếp tục để bệnh nhân nôn tiếp sau đó cho bệnh nhân uống than hoạt

- Sau mỗi lần nôn nên cho bệnh nhân nghỉ 5 – 10 phút rồi cho uống ORS để phòng mất nước và điện giải

- Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ

Gardenal 10mg liều dùng 2-3mg/kg/lần dùng 3-4 lần/ngày

3.4 Thuốc giảm co bóp dạ dày:

Metoclopramid (Primperan) 0,5-1mg/kg/ngày

Pripulsid 1mg/kg/ngày chia 2 lần

3.5 Điều trị theo nguyên nhân:

- Nếu do chế độ ăn uống, cần điều chỉnh số lượng, không cho ăn quá nhiều và cho các thức ăn dễ tiêu hóa, cho trẻ ăn làm nhiều bữa, nên chọn thức ăn đặc(sữa pha đặc hơn, bột hoặc cháo hay súp) Sau bữa ăn để bệnh nhi ở tư thế thẳng khoảng 10 phút không đặt nằm ngay

- Trường hợp do dị tật của dạ dày phải điều trị ngoại khoa

- Trường hợp do luồng trào ngược dạ dày thực quản

Trong trường hợp trẻ nôn ít, tăng cân đều, không thiếu máu, có thể áp dụng điều trị nội khoa Tuy nhiên, nếu tình trạng nôn nhiều và kéo dài hơn 15 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ thì cần cân nhắc điều trị phẫu thuật để khắc phục vấn đề.

Táo bón là hiện tượng chậm thải phân, phân rắn và khô làm cho trẻ 2-3 ngày mới đi ngoài một lần

1 Sinh lý quá trình thải phân

Quá trình thải phân trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Đây là giai đoạn không theo ý muốn, phân tích lại ở đại tràng sigma làm cho đoạn ruột này đứng thẳng, không còn hình quai, theo tác dụng của trọng lực, phân được tụt vào trực tràng

CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D Ở TRẺ EM

GIỚI THIẸU: Bài bệnh còi xương do thiếu vitamin D cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về vai trò của vitamin D, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, các biện pháp điều trị và phòng bệnh còi xương do thiếu vitamin D ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được vai trò của vitamin D, nguyên nhân gây thiếu vitamin D ở trẻ em

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh còi xương do thiếu vitamin D

3 Trình bày được điều trị, phòng bệnh còi xương do thiếu Vitamin D Đại cương

Còi xương là tình trạng suy giảm khoáng hóa xương do thiếu hụt vitamin D và hoặc canxi trong quá trình phát triển Tình trạng này thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi từ 13-18 tháng, giai đoạn mà hệ xương đang phát triển mạnh mẽ.

Hậu quả của còi xương là ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, vận động của trẻ, nặng nề hơn là có thể gây biến dạng và khuyết tật suốt đời Vì vậy phòng chống bệnh còi xương và vấn đề dược ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng hiện nay

Việt nam là nước có nhiều ánh sáng mặt trời nhưng còi xương vẫn là một bệnh khá phổ biến Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hiền (2012), tại Hà Nội tỷ lệ thiếu Vitamin D ở trẻ em ở mức cao (23,6%)

- Tăng hấp thu Calci và phospho ở ruột theo 2 cơ chế vận chuyển chủ động và khuyếch tán

-Tăng tổng hợp Protein mang Calci (CaBP- Calci Binding protein) và gắn Calci vào xương

-Tăng tái hấp thu Calci ở ống thận nhờ Hormon cận giáp trạng

Khi thiếu Vitamin D sẽ làm giảm cả 3 quá trình trên do đó làm giảm Calci máu Khi Calci máu giảm sẽ kích thích có thể tăng tiết (H) cận giáp trạng Khi thiếu Calci máu lâu sẽ dẫn đến tình trạng cường giáp trạng => hậu quả:

- Giảm hấp thu Phosphat ở ống thận => phosphat máu giảm => Rối loạn thần kinh chức năng

-Tăng tác dụng huỷ cốt bào => Giải phóng Calci vào trong máu => Rối loạn quá trình vôi hóa xương => Biến đổi hệ xương trên lâm sàng và trên phim Xquang

Như vậy cơ chế của bệnh còi xương rất phức tạp, không chỉ do thiếu Vitamin D mà còn do sự mất cân đối giữa nhu cầu cao của cơ thể trẻ đang lớn với sự vận chuyển và thiểu năng hệ thống vận chuyển Calci

2 Nguồn cung cấp Vitamin D: gồm có nguồn ngoại sinh (ăn uống) và nội sinh (chủ yếu và do tổng hợp từ da)

* Vitamin D ngoại sinh: (Từ thức ăn)

Vitamin D3 nguồn gốc động vật : gan cá, trứng sữa, cá biển

1 lít sữa mẹ có 40 UI vitamin D3

Vitamin D2 nguồn gốc thực vật có trong nấm(400-500UI)

* Vitamin D nội sinh:Trên da trẻ em có chất tiền viatmin D là 7- Dehydrocholesteron Dưới ánh nắng tử ngoại của mặt trời tiền vitamin D sẽ chuyển thành vitamin D

3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

- Thiếu Vitamin D hay gặp ở trẻ mẹ thiếu sữa, cai sữa sớm, ăn nhân tạo không đúng số lượng và chất lượng, kiêng ăn thức ăn chứa nhiều Vitamin D v.v

- Chế độ ăn thiếu dầu mỡ

- Trẻ ăn bột quá nhiều ( trong bột gạo chứa chất acid phytic cản trở haaps thu calci

3.2 Do thiếu ánh nắng mặt trời

Da Ánh nắng mặt trời 7- Dehydro cholesterol Vitamin D3

Do vậy nếu quá kiêng không cho trẻ ra ngoài trời thậm chí phải ở trong buồng tối nhiều tháng sau đẻ, nhà cửa chật chội ẩm thấp, mùa đông mặc nhiều quần áo, sống ở vùng có nhiều xương mù, thung lũng, trong rừng, do mùa đông có ít ánh sáng mặt trời, trẻ da sẫm màu, trẻ sử dụng kem chống nắng thì trẻ có nguy cơ thiếu vitamin D

- Tuổi: Hay gặp ở trẻ dưới 1 tuổi vì hệ xương phát triển mạnh nhất

- Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu, sinh đôi sinh ba, trẻ em dân tộc da màu như da đen, vàng.v.v

- Do bệnh tật: Dị tật bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài, viêm phổi

- Trẻ sử dụng thuốc chống động kinh, kháng HIV, kháng nấm

- Mẹ bị thiếu vitamin D trong thời gian mang thai và cho con bú

Biểu hiện lâm sàng của bệnh còi xương phong phú và đa dạng khác nhau tuỳ thuộc vào tuổi bệnh nhân, mức độ bệnh và giai đoạn tiến triển của bệnh, đây là bệnh toàn thân ảnh hưởng tới nhiều bộ phận nhưng nặng nhất là tổn thương hệ xương và biểu hiện sớm là tổn thương thần kinh chức năng

4.1 Rối loạn thần kinh thực vật

Bao giờ cũng xuất hiện sớm nhất và rõ ràng nhất trong thể còi xương cấp tính do giảm photpho trong máu, bao gồm các triệu chứng:

- Thần kinh dễ bị kích thích: Trẻ ngủ ít và không ngủ ngon giấc, hay giật mình, hốt hoảng sợ sệt, khóc nhiều về ban đêm

- Ra mồ hôi trộm: Ra mồ hôi ngay cả khi trời lạnh, vào ban đêm, lúc trẻ ngủ, hay co giật khi bị sốt cao

- Hói gáy: Trẻ rụng nhiều tóc gáy (rụng tóc vành khăn)

Thường xuất hiện sau triệu chứng thần kinh khoảng 2 – 3 tuần, tổn thương hệ xương theo quy luật xương nào phát triển mạnh nhất thì tổn thương nhiều nhất và sớm nhất

- Mềm xương: Khi ấn nhẹ đầu ngón tay vào giữa các bản xương sọ ở hai bên thái dương của trẻ dưới 6 tháng, nếu thấy xương bị lõm xuống rồi trở lại trạng thái cũ khi nhấc ngón tay ra thì đó là dấu hiệu của còi xương cấp.

- Thóp rộng, bờ thóp mềm và các thóp chậm kín

- Các bướu xương sọ: Thường là bướu trán làm trán nhô ra phía trước, bướu đỉnh làm đầu bẹp ra 2 bên, và bướu chẩm làm đầu lồi ra phía sau

- Bẹp xương sọ: Tuỳ theo tư thế nằm của trẻ mà đầu trẻ bẹp về phía nào

- Xương hàm: Xương hàm dưới chậm phát triển và xương hàm trên úp quá mức dẫn đến vòm miệng sâu

- Răng: Chậm mọc răng và răng không đúng thứ tự

- Chuỗi hạt sườn: Do phần sụn tiếp nối với xương sườn tăng sinh phì đại giống như 2 chuỗi hạt hai bên đối xứng qua xương ức

- Biến dạng lồng ngực: Lồng ngực thường nhô ra phía trước giống như ngực gà hoặc lồng ngực hình chuông (do xương lồng ngực mềm, bụng thường xuyên chướng to nên làm lồng ngực biến dạng nhỏ ép phía trên và to bè phía dưới)

- Dấu hiệu “vòng cổ tay, cổ chân”, là do các đầu xương cẳng tay, cẳng chân tăng sinh phì đại tạo thành

- Cong các xương chân làm chân có dạng vòng kiềng hoặc chân chữ X, chữ

* Xương sống: Gây gù vẹo cột sống

* Xương chậu: Biến dạng méo mó ảnh hưởng đến sinh lý sinh sản sau này

Hay gặp trong bệnh còi xương nặng biểu hiện bằng:

- Chậm phát triển tinh thần vận động: trẻ chậm lẫy, ngồi, đi, chậm biết nói.v.v

- Bụng to: Do giảm trương lực cơ thành bụng

- Hay bị viêm phổi: Do các cơ hô hấp kém hoạt động

- Hay gặp thiếu máu nhẹ, nhược sắc, cũng có thể có thiếu máu nặng kèm theo gan lách to

- Hệ xương kém phát triển => sự tạo máu kém có thể dẫn đến thiếu máu

5 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Calci bình thường hoặc giảm nhẹ

5.2 X quang: Chụp hệ xương có thể thấy 1 trong 4 hình ảnh sau:

- Loãng xương: Xương mất chất vôi

- Đầu cốt hoá nham nhở và lõm hình đáy chén

6 Điều trị và phòng bệnh

 Trẻ dưới 3 tháng: liều hàng ngày ( trong 90 ngày): 2000 UI/ ngày, liều duy trì 400 UI/ ngày

 Trẻ 3- 12 tháng: : liều hàng ngày ( trong 90 ngày): 2000 UI/ ngày, liều duy trì 400 UI/ ngày, liều duy nhất 50.000 UI

 > 12 tháng- 12 tuổi: liều hàng ngày ( trong 90 ngày): 3000- 6000UI/ ngày, liều duy trì 600 UI/ ngày, liều duy nhất: 150.000 UI

 > 12 tuổi: : liều hàng ngày ( trong 90 ngày): 6000UI/ ngày, liều duy trì

600 UI/ ngày, liều duy nhất: 300.000 UI

+ Calci: Đảm bảo lượng calci hàng ngày 500mg trong thời gian điều trị

Xoa bóp, phục hồi chức năng và thể dục chỉnh hình đóng vai trò quan trọng cả trong giai đoạn còi xương và khi bệnh đã để lại di chứng Những phương pháp này góp phần thúc đẩy sự phát triển lành mạnh của hệ xương và cải thiện sự cân đối cho cơ thể trẻ.

- Chế độ ăn đảm bảo dinh dưỡng nhất là protein, dầu, mỡ

- Khi có thai phải ăn uống đầy đủ, tắm nắng Tránh kiêng khem quá mức, không nên ngồi nhiều trong nhà

- Bổ sung vitamin trong thời gian mang thai và cho con bú: 600UI/ ngày

- Bổ sung Calci theo nhu cầu

- Giáo dục bà mẹ cách nuôi con : đảm bảo sữa mẹ, ăn sam đúng (đầy đủ thành phần và thức ăn giàu calci, vitamin D)

- Sau 2 tuần tuổi có thể cho trẻ ra ngoài trời trong những ngày nắng ấm để tắm nắng

- Uống Vitamin D 400 đơn vị/ ngày từ tuần thứ 2 sau đẻ (trẻ < 12 tháng), 600 UI/ ngày (trẻ > 12 tháng), trẻ đẻ non, sinh đôi, thấp cân bổ sung ngay sau đẻ

- Bổ sung Calci: 0 – 6 tháng 200mg/ ngày, 6-12 tháng: 260mg/ ngày, > 12 tháng: tối thiểu 500mg/ ngày

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 .là biểu hiện sớm nhất trong bệnh còi xương do thiếu Vitamin D

B Rối loạn thần kinh thực vật

Hãy chọn đáp án đúng nhất cho các câu sau:

Câu 2 Biểu hiện ở xương sọ trong bệnh còi xương do thiếu Vitamin D là:

Câu 3 Triệu chứng có giá trị để chẩn đoán còi xương sớm ở trẻ từ 3 tháng trở lên là:

A Tình trạng thần kinh trẻ bị kích thích

B Rối loạn thần kinh thực vật

C Chậm phát triển vận động

D Dấu hiệu mềm xương sọ

Phân biệt đúng sai cho các câu sau đây: chọn A cho câu trả lời đúng, B cho câu trả lời sai

Trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi nếu không được bú đủ sữa mẹ hoặc không có sữa mẹ để bú sẽ dễ mắc bệnh còi xương Điều này là do trong tinh bột có chứa acid Phytinic, khi kết hợp với Canxi sẽ tạo thành Phytinát, làm cản trở quá trình hấp thu Canxi của cơ thể.

Câu 5 Trẻ hay quấy khóc, giật mình, ngủ không yên giấc, ra mồ hôi trộm ngay cả khi trời lạnh là những dấu hiệu sớm của còi xương

SUY DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM

(2 tiết) GIỚI THIỆU: Bài suy dinh dưỡng cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, phân loại, triệu chứng và các biện pháp điều trị, phòng bệnh suy dinh dưỡng ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân và một số yếu tố thuận lợi gây suy dinh dưỡng

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bệnh suy dinh dưỡng

3 Trình bày được chẩn đoán, điều trị bệnh suy dinh dưỡng Đại cương

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các vi chất dinh dưỡng.Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 3 tuổi làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển và trưởng thành của trẻ Khi bị suy dinh dưỡng cơ thể suy yếu dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn Trẻ bị nhiễm khuẩn càng làm tăng thêm tình trạng suy dinh dưỡng

Tỷ lệ SDD ở nước ta đã giảm nhiều qua các năm, tuy nhiên vẫn còn khá cao so với các nước trong khu vực Năm 2002 tỉ lệ suy dinh dưỡng ở nước ta là 30,1% trong đó SDD độ I là 25,3 %, SDD độ II là 4,5%, SDD nặng là 0,3% Năm

2017 tỉ lệ SDD đã giảm nhiều, tỉ lệ SDD thể nhẹ cân là 13,4%, SDD thể thấp còi là 23,8%

Tỷ lệ SDD cũng thay đổi giữa các vùng miền trên cả nước, theo nghiên cứu của viện Dinh dưỡng (2015), tỷ lệ SDD nhẹ cân cao nhất ở vùng núi Tây Nguyên (21,6%), thấp nhất ở Đông Nam Bộ (9,1%)

1 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây suy dinh dưỡng

- Sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng

+ Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa mẹ phải nuôi nhân tạo không đúng phương pháp: nuôi nhân tạo bằng nước cháo, nước đường, bột loãng

+ Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn

+ Cho ăn không đủ chất dinh dưỡng

+ Kiêng khem khi trẻ bị bệnh: chỉ cho trẻ ăn cháo muối, không cho ăn dầu mỡ đặc biệt khi trẻ bị tiêu chảy

+ Bệnh nhiễm trùng: Trẻ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn như sởi, lỵ, ho gà, tiêu chảy, nhiễm lao, nhiễm giun sán, viêm phổi, v.v….Các nhiễm khuủan từng đợt

122 làm cơ thể trẻ suy yếu, biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài và đưa đến suy dinh dưỡng Khi cơ thể trẻ suy dinh dưỡng lại tạo điều kiện tốt cho các bệnh nhiễm trùng phát triển tạo nên một vòng xoắn bệnh lý

+ Bệnh không nhiễm trùng: bệnh tăng nhu cầu chuyển hóa (cường giáp, chấn thương, bỏng ), bệnh làm mất các chất dinh dưỡng qua đường ruột ( hội chứng ruột ngắn, hội chứng mất protein qua ruột) , bệnh mạn tính ( suy thận mạn, suy gan mạn, suy tim nặng )

1.2 Các yếu tố thuận lợi

- Những trẻ đẻ non, đẻ thiếu cân

- Trẻ bị các dị tật bẩm sinh như tim bẩm sinh, não bẩm sinh, hở hàm ếch, phì đại môn vị, phình đại tràng … đều có thể dẫn đến suy dinh dưỡng

- Trẻ sống trong các gia đình đông con

- Trẻ sống trong các gia đình kinh tế thấp

- Trẻ sống ở nơi có các dịch vụ y tế kém

2 Phân loại suy dinh dưỡng

2.1 Phân loại theo mức độ suy dinh dưỡng:

Theo Tổ chức y tế thế giới (1981) đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào tiêu chuẩn cân nặng theo tuổi, quần thể tham khảo là NCHS (National Center of Health Statistics)

- Suy dinh dưỡng độ 1: Cân nặng dưới – 2SD đến - 3 SD tương đương với cân nặng còn 70 – 80% so với cân nặng của trẻ bình thường

- Suy dinh dưỡng độ 2: Cân nặng dưới – 3SD đến - 4 SD tương đương với cân nặng còn 60 – 70%

- Suy dinh dưỡng độ 3: Cân nặng dưới – 4SD tương đương với cân nặng còn dưới 60%

Cân nặng so với chiều cao

Chiều cao so với tuổi

Còi cọc Gầy mòn + Còi cọc

- Gầy còm (Wasting): Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính

- Còi cọc (Sturning): Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng trong quá khứ

- Gầy còm + còi cọc: Suy dinh dưỡng mạn tính

Tỉ lệ % cân nặng theo tuổi

60 – 80% Kwashiorkor Suy dinh dưỡng I, II

 Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân:

- Đây là chỉ số được sử dụng phổ biến nhất Cân nặng của trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn tăng trưởng WHO, lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD thiếu (nhẹ) cân

- SDD thể nhẹ cân phản ánh tình trạng cân nặng của trẻ không đạt tiêu chuẩn tuổi, tuy nhiên không cho biết chính xác đây là SDD trong quá khứ hay hiện tại

Thể nhẹ cân (cân nặng theo tuổi) được chia thành các mức độ:

+ Từ -3SD trở xuống : Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ nặng + Từ -3SD đến -2SD: Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ vừa + Từ -2SD đến +2SD: Bình thường

- Suy dinh dưỡng thể thấp còi:

- Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ làm trẻ bị thấp còi và gia tăng khả năng mắc bệnh [7]

- SDD thể thấp còi phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm trẻ có chiều cao thấp hơn chiều cao phải có theo tuổi

124 Thể thấp còi (chiều cao theo tuổi) được chia thành 2 mức độ:

+ Từ -3SD trở xuống: Suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ nặng

+ Từ -3SD đến -2SD: Suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ vừa

+ Từ -2SD trở lên: Bình thường

- Suy dinh dưỡng thể gầy còm:

- Cân nặng theo chiều cao thấp cho thấy sự thiếu nguồn thực phẩm xảy ra trong khoảng thời gian gần đây làm cân nặng của trẻ giảm nhanh Chỉ số này phát hiện SDD thể gầy còm, phản ánh SDD cấp tính làm trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân trong khi chiều cao không đổi

- Thể gầy còm (cân nặng theo chiều cao) được chia thành 2 mức độ:

+ Từ -3SD trở xuống: Suy dinh dưỡng thể gầy còm, mức độ nặng

+ Từ -3SD đến -2SD: Suy dinh dưỡng thể gầy còm, mức độ vừa

+ Từ -2SD đến +2SD: Bình thường

+ Từ +2SD trở lên: Trẻ có biểu hiện thừa cân

3 Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn và có thể bỏ sót, thường biểu hiện bằng:

- Trẻ không tăng cân hoặc bị sụt cân, trên biểu đồ tăng trưởng đường biểu diễn đi ngang hoặc đi xuống

- Lớp mỡ dưới da mỏng dần

- Trẻ chậm biết đi, ít hoạt bát

3.1 Suy dinh dưỡng nhẹ (SDD độ I):

- Cân nặng còn 70-80 % so với cân nặng bình thường (-2SD đến – 3SD)

- Lớp mỡ dưới da bụng mỏng

- Chưa có rối loạn tiêu hoá, trẻ vẫn thèm ăn

3.2 Suy dinh dưỡng vừa (SDD độ II):

- Cân nặng còn 60-70 % (-3SD đến – 4SD)

- Mất lớp mỡ dưới da bụng và mông, chi

- Rối loạn tiêu hoá từng đợt

3.3 Suy dinh dưỡng nặng: có 3 thể:

125 3.3.1 Suy dinh dưỡng thể teo đét (Marasmus): trẻ suy dinh dưỡng do đói thực sự thiếu glucid và chất béo nặng:

- Gầy đét da bọc xương, vẻ mặt cụ già, mắt trũng da khô.v.v

- Mất lớp mỡ dưới da toàn thân

- Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, ỉa lỏng phân sống

- Tiên lượng tốt hơn thể phù

3.3.2 Suy dinh dưỡng thể phù (Kwashiorkor): trẻ suy dinh dưỡng do ăn quá nhiều bột, thiếu nghiêm trọng protid và chất béo:

- Phù nhiều, phù từ chân đến mặt đến 2chi sau phù toàn thân, phù trắng, phù mềm, ấn lõm, triệu chứng này làm bà mẹ dễ nhầm với con mình bụ bẫm

- Cơ nhẽo đôi khi che lấp do phù

- Lớp mỡ dưới da còn nhưng không chắc

VIÊM CẦU THẬN CẤP SAU NHIỄM LIÊN CẦU

GIỚI THIỆU: Bài viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng, các thể lâm sàng, chẩn đoán, các biện pháp điều trị, phòng bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh gây viêm cầu thận cấp

2 Liệt kê được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm cầu thận cấp thể điển hình

3 Trình bày được chẩn đoán, điều trị bệnh viêm cầu thận cấp ĐẠI CƯƠNG

Viêm cầu thận cấp là viêm cầu thận lan toả không làm mủ, toàn bộ cầu thận

2 bên, thường xuất hiện sau nhiễm liên cầu khuẩn theo một cơ chế miễn dịch phức tạp

Tiên lượng nói chung là thuận lợi, trong 1 số trường hợp tiên lượng lâu dài có thể không tốt

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu là nguyên nhân phổ biến chiếm 80% các trường hợp VCTC ở trẻ em trên thế giới, chủ yếu xảy ra ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc VCTC sau nhiễm liên cầu hàng năm trên thế giới là 470.000 trường hợp, 97% xảy ra ở vùng kinh tế kém phát triển

Vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn  tan huyết nhóm A, tuýp 12 ở họng và týp 49 ở da Kháng nguyên là Protein M của màng tế bào liên cầu khuẩn

- Tuổi mắc bệnh từ: 5,8 ± 2.5 tuổi

- Giới : Không có sự khác biệt

- Mùa: Ở Việt Nam viêm cầu thận cấp xảy ra quanh năm nhưng thường nhiều hơn về mùa hè do các bệnh viêm da, và mùa lạnh do viêm họng

- Bệnh tản phát đôi khi thành dịch

- Bệnh thường xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn ở da và họng, trong đó nhiễm khuẩn ngoài da chiếm tỉ lệ cao hơn

- Liên cầu khuẩn β-tan máu nhóm A cư trú ở họng, da, khi có yếu tố thuận lợi chúng sẽ gây nên những tổn thương viêm mủ tại họng, Amydal, mũi, xoang, phế quản hoặc ở da đầu, cẳng tay, cẳng chân… Từ đây, liên cầu khuẩn giải phóng ra các độc tố (kháng nguyên) Các kháng nguyên này vào máu, kích thích hệ thống đáp ứng miễn dịch sinh ra kháng thể Phản ứng kháng nguyên kháng thể cùng với sự tham gia của bổ thể C3 gây nên các tổn thương viêm ở mao mạch toàn cơ thể,

130 nhưng tổn thương chủ yếu là mao mạch cầu thận: phù nề và tăng sinh các tế bào Endotelia, Mesangium dân đến tăng tính them và hẹp lòng mao mạch cầu thận Tăng tính thấm và hẹp lòng mao mạch cầu thận là khâu cơ bản nhất trong cơ chế bệnh sinh, dẫn đến các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCTC

Sơ đồ 2: Cơ chế bệnh sinh viêm cầu thận cấp

3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Viêm cầu thận cấp xuất hiện sau 1-3 tuần từ khi bị nhiễm khuẩn hô hấp trên hoặc bị viêm da

- Có thể nhẹ không nhận biết được hoặc phát hiện được bằng nghiệm xét nghiệm nước tiểu

- Có thể nặng đột ngột: sốt cao, nhức đầu mệt mỏi Đái máu đại thể thiểu niệu hoặc vô niệu Tăng huyết áp kèm bệnh lí não, tuần hoàn

131 3.1.2 Toàn phát: Với tam chứng cổ điển:

- Vị trí: Ở mặt nặng mí mắt có thể qua khỏi nhanh, nhưng có thể lan xuống chi rồi toàn thân

- Mức độ: Phù nhẹ hoặc trung bình, phù nặng toàn thân có cổ trướng chiếm 12%

- Tính chất: Phù trắng, phù mềm, ấn lõm để lại dấu ấn ngón tay, phù từ mặt tới chân, ăn nhạt giảm phù

* Tăng huyết áp: Là dấu hiệu xuất hiện sớm và có dấu hiệu chẩn đoán, thường xuất hiện trong tuần đầu của viêm cầu thận cấp Tăng huyết áp mức độ nhẹ tăng 20 – 30mmHg, tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương

- Trường hợp trẻ không phát hiện kịp thời thường vẫn ăn mặn và nhiễm lạnh dẫn đến biến chứng:

- Nếu nhẹ: Mạch chậm, tim có thể to

- Nếu nặng: khó thở, ho, tức ngực tim có tiếng thổi tâm thu hoặc ngựa phi, mạch nhanh, tím tái, gan to

- Rất nặng: Phù phổi cấp cơn hen tim cấp do suy tim nặng

+ Thần kinh: Nhức đầu hoa mắt chóng mặt buồn nôn, nôn, thất điều, co giật, hôn mê

- Thường xuất hiện cùng phù

- Đái máu đại thể có ở phần lớn các trường hợp trong những ngày đầu (từ

50 – 70%) nước tiểu màu đỏ hoặc sẫm nước rửa thịt

- Đái máu đại thể thường thuyên giảm sớm nhưng đái máu vi thể thường kéo dài từ 3 – 6 tháng

+ Lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ , vô niệu nếu nước tiểu dưới 0,5 ml/kg/h

- Màu sắc: Đỏ sẫm màu giống nước rửa thịt

- Số lượng: Giảm rõ rệt có thể vô niệu

+ Protein niệu: Giai đoạn thiểu niệu có thể rất cao sau đó giảm nhanh dưới 2g/24h

132 +Cặn tế bào: Hồng cầu dày đặc hoặc rải rác, hình dáng hồng cầu méo mó vỡ mảnh, nhược sắc

+ Trụ hồng cầu, bạch cầu trụ hạt

+ Tỉ trọng nước tiểu tăng cao hơn bình thường do nước tiểu cô đặc

Ure và Creatinin tăng thường là biểu hiện của suy thận cấp, tuy nhiên tình trạng này thường tạm thời và sớm trở về bình thường Tuy nhiên, nếu tình trạng tăng ure và creatinine kéo dài và tăng dần cùng với thiểu niệu thì sẽ dẫn đến viêm cầu thận tiến triển nhanh, có thể gây tử vong sớm.

- Ngoáy họng tìm liên cầu khuẩn

- Thể nhẹ và tiềm tàng: Chẩn đoán được khi xét nghiệm nước tiểu hệ thống

- Thể tăng huyết áp: Khi triệu chứng tăng huyết áp chi phối toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng với biến chứng tim mạch và thần kinh Huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cầu thận cấp không điển hình

- Thể đái máu: Triệu chứng đái máu đại thể kéo dài trên 5 – 7 ngày không có cục máu đông Triệu chứng phù và tăng huyết áp nhẹ hoặc không thấy

- Thể vô niệu: vô niệu kéo dài dẫn đến suy thận

5.1 Chẩn đoán tại cộng đồng: nghĩ nhiều đến viêm cầu thận cấp khi:

- Trẻ ở lứa tuổi từ 4 – 7 tuổi

- Sáng dậy xuất hiện phù nhẹ mặt

- Tiểu tiện ít, nước tiểu vàng hoặc đỏ

- Trước đó có viêm da hoặc viêm họng nên cần phải chuyển trẻ tới bệnh viện

5.2 Chẩn đoán xác định (Tại Bệnh viện):

- Tiền sử nhiễm trùng ngoài da hoặc họng trước đó 1 – 3 tuần

- Tam chứng cổ điển: phù, đái máu, cao huyết áp

- Cận lâm sàng: nước tiểu: Protein niệu < 2g/24h, hồng cầu niệu, trụ tế bào

- Máu: ASLO tăng, máu lắng tăng, bổ thể máu giảm

- Ngoáy họng thấy liên cầu khuẩn

- Đợt cấp của viêm cầu thận mãn: tiền sử, thiếu máu, chậm phát triển thể chất, siêu âm

- Viêm bàng quang chảy máu, sỏi tiết niệu, lao thận v.v

- Viêm cầu thận cấp do liên cầu hoặc không do liên cầu

- Đo huyết áp, nếu huyết áp cao tư vấn cho bệnh nhân ăn nhạt, nghỉ ngơi tại chỗ, tránh lạnh

- Đun nước tiểu xác định protein trong nước tiểu

- Chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế có thể để xét nghiệm chẩn đoán viêm cầu thận cấp

- Theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn ổn định sau khi điều trị tại bệnh viện 6.2 Điều trị tại bệnh viện (thể thông thường):

- Nằm nghỉ: Trong giai đoạn cấp, đặc biệt khi huyết áp cao, đái máu đại thể nhiều: Từ 2 – 3 tuần

- Đi học sau khi bệnh ổn định hàng tháng

- Thể dục lao động: Ít nhất sau 6 tháng ổn định bệnh

- Tiêm chủng: Phải sau 1 – 2 năm

- Hạn chế nước và ăn nhạt tuyệt đối khi còn phù

- Không cần hạn chế Protid trừ thể vô niệu

- Nước: Phải theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày

+ Trong giai đoạn cấp lượng nước đưa vào bằng số lượng nước tiểu hôm trước + 200 -300ml

+ Nếu thân nhiệt tăng 1 o C dẫn đến tăng 10% nhu cầu nước

6.2.3 Kháng sinh: Nhằm loại trừ các ổ nhiễm khuẩn do LCK nhóm A

-Dùng thuốc kháng sinh Penicillin 1 triệu đv/24h trong 10 ngày tiêm bắp hoặc uống chia 2 lần

- Amoxicilin 50mg/kg/ngày trong 10 ngày, tối đa 1 gam/ ngày

- Nếu trẻ dị ứng với Penicillin, thì thay bằng Erythromycin 10 mg/kg/6h

- Không dùng các kháng sinh nhóm aminosid hoặc các kháng sinh khác độc đối với thận

- Thuốc hạ huyết áp: Nicardipin là thuốc có tác dụng tốt với tăng huyết áp cấp cứu, vì thời gian bán hủy ngắn 10-15 phút nên làm giảm huyết áp sau vài phút, thường dựng đường truyền TM liờn tục, khởi đầu liều 0,5àg/kg/phỳt, sau 15 phỳt huyết ỏp khụng hạ tăng liều 0,25-0,5 àg/kg/phỳt, mỗi 15 phỳt, tối đa 3àg/kg/phỳt

134 Amlordipin là thuốc hạ huyết áp có tác dụng kéo dài nên phù hợp điều trị tăng huyết áp mạn tính

- Thuốc lợi tiểu: trường hợp phù to + thể biến chứng: Furosemid uống 1- 5mg/kg/24h, tiêm TM với liều đầu tiên 1mg/kg, tối đa 40mg

- Suy tim : Digoxin 0,04 mg/kg/ng, tiêm tĩnh mạch 1/2 liều, sau 8 giờ tiêm lần lượt 1/4 liều (khi nhịp còn trên 90 lần/phút)

+ Diazepam (Seduxen, Valium) 0,2 – 0,3mg/kg tiêm chậm vào tĩnh mạch, liều tối đa 1 lần là 10mg

+ Magie sulfat 15% - 0,3ml/kg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm

6.2.5 Chăm sóc và theo dõi:

- Hàng ngày cân, đo số lượng nước tiểu, huyết áp

- Giữ ấm và vệ sinh răng miệng và thân thể

6.2.6 Tiêu chuẩn xuất viện: Đa số trường hợp chỉ cần điều trị tại bệnh viện 10 –

14 ngày, khi hết các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu thuyên giảm 6.3 Chỉ định sinh thiết thận

+ Có biều hiện hội chứng thận hư ≥m 10 ngày

+ Bổ thể giảm kéo dài ≥ 10 tuần

+ Protein niệu ≥ 1g/24h kéo dài trên 1 tháng

+ Đái máu đại thể ≥ 1 tháng

+ Viêm cầu thận cấp lần 2

- Giữ vệ sinh răng miệng, ngoài da, giữ vệ sinh môi trường

- Điều trị các ổ nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính ở mũixoang, họng, răng, ngoài da v.v

- Điều trị kịp thời các ổ nhiễm khuẩntai mũi họng đặc biệt do liên cầu

- Tránh lạnh đột ngột, cân nhắc tiêm chủng, tiêm phòng

135 Câu 1: Biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận cấp thường xảy ra sau khi bị nhiễm liên cầu khuẩn ở da và họng từ

Câu 2 : Triệu chứng lâm sàng viêm cầu thận cấp thể thông thường điển hình gồm

C Phù, đái máu, tăng huyết áp

Câu 3: Nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp thường gặp ở trẻ em là do ……gây nên

Câu 4 Triệu chứng có giá trị nhất giúp chẩn đoán xác định viêm cầu thận cấp là có trong nước tiểu

Câu 5 : Đặc điểm tăng huyết áp trong viêm cầu thận cấp thường xuất hiện trong tuần lễ đầu, , tăng huyết áp dễ xảy ra các biến chứng

A.Tăng huyết áp tâm thu

B.Tăng huyết áp tâm trương đơn thuần

C.Tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương

Câu 6: Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn là bệnh thường gặp ở lứa tuổi trung niên

CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT

GIỚI THIỆU: Bài hội chứng thận hư tiên phát cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây hội chứng thận hư tiên phát

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát

3 Trình bày được chẩn đoán, hướng điều trị hội chứng thận hư tiên phát ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng thận hư (HCTH) là một rối loạn tăng tính thấm của màng lọc cầu thận Hội chứng này đặc trưng bởi các triệu chứng:

- Nước tiểu nhiều Protein ≥ 50mg/kg/ 24 h hoặc protein niệu/createnin niệu

- Giảm Protein máu đặc biệt là Albumin < 30g/l

- Tăng Lipid và cholesterol máu

Hội chứng thận hư gặp ở khoảng 1-3/100.000 trẻ < 16 tuổi Nếu không được điều trị, HCTH ở trẻ em tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt do nhiễm trùng Khoảng 80% trẻ mắc HCTH đáp ứng liệu pháp corticoid

1 Phân loại và cơ chế bệnh sinh

1.1.1 Hội chứng thận hư tiên phát:

Là nhóm bệnh chủ yếu chiếm 90% và hiện nay vẫn chưa rõ nguyên nhân 1.1.2 Hội chứng thận hư thứ phát:

Nhóm này chiếm 6% Là hội chứng thận hư phát sinh sau những tình trạng bệnh lý khác nhau như:

- Trong các bệnh hệ thống như bệnh lupus ban đỏ, ban xuất huyết Schonlein Henoch

- Trong các bệnh nhiễm trùng mãn tính như: Sốt rét, bệnh sán máng, giang mai:

- Các bệnh chuyển hóa như: Bệnh tiểu đường, nhiễm amiloid

- Do dị ứng như ong đốt

- Do ngộ độc vàng, penicillamin

- Do rối loạn tuần hoàn thận như nghẽn tĩnh mạch thận, hội chứng huyết tán– urê huyết

1.1.3 Hội chứng thận hư bẩm sinh:

Chiếm khoảng 4% Bệnh xuất hiện ngay sau khi hoặc trong 3 tháng đầu

- Thận nhiễm mỡ là bệnh tự miễn.Thường trẻ từ 5-15 tuổi, trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái, có khi xuất hiện sau 1 số kích thích miễn dịch không đặc hiệu: nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng…

- Tổn thương chủ yếu là các tế bào Podocyte bị mất chân hoặc/ và tổn thương cả nhân.Khi các tế bào này bị mất chân thì các lỗ trên màng lamina densa giãn rộng ra, kết hợp với điện tích âm ở mặt ngoài của màng lọc cầu thận hoặc là bị mất hoặclà bịtrung hòa bởi protein mang điện tích dương làm cho các chất đạm tuy có phân tử lượng trên 70.000 dalton và mang điện tích âm cũng bị lọt xướng khoang Bowmann, dẫn đến hiện tượng đái đạm và dẫntới các hậu quả sau:

Do nồng độ protein trong máu thấp, áp suất keo trong máu giảm khiến nước trong lòng mạch thoát ra gian bào, gây phù nề Khi lượng nước thoát ra gian bào quá nhiều có thể dẫn đến xẹp các tĩnh mạch ở mạc treo, gây nên những cơn đau quặn bụng dữ dội.

+ Giảm protid máu, nhất là giảm golobulin (IgG) là một trong những nguyên nhân làm giảm sức đề kháng của cơ thể do đó dễ bị các biến chứng nhiễm trùng, nhất là trong giai đoạn dùng Costicoid liều cao

+ Bình thường 85% calci trong máu được gắn với protid, khi protid bị mất nhiều theo nước tiểu sẽ làm cho lượng calci gắn với protid máu bị giảm xuống Nhưng khi bệnh nhân ăn nhiều cá thịt thì protid máu sẽ tăng lên, Ca ++ bắt đầu gắn với protid mới đuợc tạo ra sẽ làm cho nồng độ Ca ++ trong máu sẽ giảm xuống, sẽ làm tăng kích thích thần kinh cơ mà biểu hiện lâm sàng là co cứng hoặc co giật (tetani) Biến chứng này thường xảy ra trong giai đoạn phù giảm nhiều mà cũng là lúc protid máu tăng lên

+ Mất các chất lipoprotin- lipase, albumin vận chuyển acid béo, chất kìm hãm tổng hợp cholesterol, thyrocin đã dẫn đến hậu quả tăng cholesterol và lipid

- Xuất hiện tự nhiên hoặc sau một nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp

- Phù to, phù nhanh, phù trắng, mềm, phù toàn thân kèm theo cổ chướng và tràn dịch đa màng, hay tái phát, dùng Corticoid giảm phù, ăn nhạt không giảm phù

- Trẻ mệt mỏi, ăn kém, da xanh đôi khi đau bụng

- Gan có thể to dưới bờ sườn 2 – 3 cm

 Không có triệu chứng viêm cầu thận cấp:

Huyết áp bình thường trong đa số các trường hợp, không có đái máu đại thể

- Protein niệu nhiều ≥ 50mg/kg/24h (thường > 100mg/kg/24 giờ), chủ yếu là Anbumin trên 70% hoặc protein niệu/ createnin niệu ≥ 200 mg/mmol

- Có trụ trong (trụ mỡ)

- Hầu như không có hồng cầu niệu, một số trường hợp có hồng cầu vi thể nhẹ và nhất thời

- Giảm Protit máu dưới 56 g/ lít, đa số giảm dưới 40g/l trong đó Albumin dưới 30 g/l

- Điện giải đồ thường ít thay đổi, calci có thể thấp thứ phất do giảm albumin máu

- Công thức máu: Thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng

- Ure, Creatinin đa số trong giới hạn bình thường

3.3 Chỉ định sinh thiết thận

- Bệnh nhân < 1 tuổi, hoặc > 10 tuổi bị phụ thuộc corticoid hoặc kháng thuốc

- HCTH có tăng huyết áp

- HCTH có đái máu đại thể

- HCTH có giảm bổ thể

- HCTH có suy thận tại thận

- HCTH đang điều trị cyclosporin A với thời gian điều trị trên 1 năm

- Tiền sử gia đình có người suy thận, hoặc điếc

- Giảm khối lượng tuần hoàn là biến chứng nguy hiểm của HCTH, nguyên nhân là do mất Albumin máu Biểu hiện sớm là mạch nhanh, đau bụng, thay đổi huyết áp tư thế, máu cô đặc với hematocit trên 45% Nếu không can thiệp kịp thời dẫn đến sốc giảm thể tích Tất cả bệnh nhân HCTH bị giảm albumin máu đều có nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn

- Nhiễm khuẩn: Thường gặp nhiễm khuẩn đường niệu, viêm phúc mạc tiên phát, viêm não màng não

- Chậm phát triển thể chất: Chậm lớn và thiếu dinh dưỡng, thiếu máu, còi xương v.v

- Gây co giật do giảm Calci máu

- Rối loạn nước và điện giải, dễ gây trụy mạch

- Suy thận: phần lớn là suy thận trước thận có thể hồi phục bằng thuốc lợi tiểu và truyền máu

- Đau bụng giả ngoại khoa

- Biến chứng sử dụng Corticoid, sử dụng lợi tiểu: Hội chứng Cushing, viêm loét dạ dày tá tràng, mụn trứng cá, chậm dậy thì, giảm miễn dịch, giảm Kali máu v.v

- Trong giai đoạn cấp cần:

+ Hạn chế nước khi bị phù nhiều

+ Ăn nhạt tuyệt đối khi phù

+ Chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamin

+ Không cần giảm protein trừ khi suy thận

+ Ăn ít đường nhanh khi điều trị corticoid liều cao

+ Tránh các chất béo bão hòa như da động vật, lòng đỏ trứng, fomat, đồ ăn rán

+ Ăn tăng trái cây và rau củ

- Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thường

- Vận động nhẹ nhàng tránh tắc mạch

- Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng phòng bội nhiễm

Liều tấn công: Prednisolon 2mg/kg/24h hoặc 60mg/m2/24h tổng liều không quá 60mg/24h

Duy trì : Prednisolon 2mg/kg/48h trong 8 tuần Điều trị củng cố : Sau đó cứ 15 ngày giảm 15mg/m2 Về liều 0,5mg/kg/48h trong 4,5 tháng toàn bộ

5.4.1 Thuốc lợi tiểu chỉ định khi:

- Phù nhiều, nhất là khi bắt đầu dùng Prednison liều cao hoặc không đáp ứng với Steroid

- Khi có triệu chứng nhiễm khuẩn

Khi truyền albumine, cần sử dụng chế phẩm đã khử muối với liều lượng 20mg/kg để tránh tăng đột ngột khối lượng tuần hoàn gây phù phổi Thận trọng khi chỉ định truyền albumine.

+Có dấu hiệu tiền trụy mạch : Mạch nhanh so tuổi, huyết áp thay đổi theo tư thế, hemoglobin >15g/l

Các bệnh nhân thận hư và nhất là khi đang được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, thì khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn rất kém, hơn nữa các bệnh nhiễm khuẩn thông thường như viêm mũi họng, thường có thể làm bệnh tái phát, vì vậy cần phải phát hiện các ổ nhiễm khuẩn tiếm tàng hoặc bội nhiễm để điều trị kịp thời

5.4.4 Các thuốc khác: Để hạn chế tác dụng phụ của Steroid cũng như các hậu quả của protein niệu trong quá trình dài cần bổ sung một số thuốc:

- Vitamin D2: Có thể dùng dưới dạng viên dầu cá với liều 500- 1000 đv/ngày

- Calci clorua, Kali clorua 1g/ngày

- Yêú tố vi lượng: Sulphat sắt, đồng

- Thuốc hạ huyết áp (nếu có tăng huết áp): Thường dùng nhóm ức chế men chuyển (Renitec) vì vừa có tác dụng hạ huyết áp vừa giảm protein niệu

Câu 1: Triệu chứng lâm sàng nào không có trong hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần:

A Phù to nhanh, phù trắng, phù mềm, phù đa màng

B Phù giảm nhanh khi dùng Corticoit

D Nước tiểu như nước rửa thịt

Câu 2: Kết quả xét nghiệm nước tiểu quan trọng để chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần là:

Câu 3: Phù trong hội chứng thận hư cơ chế chủ yếu là do giảm áp lực keo huyết tương

Câu 4: Thuốc thường dùng trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát là Prednisolon uống

Câu 5 Hiện tượng xẹp các tĩnh mạch ở mạc treo, gây nên những cơn đau quặn bụng dữ dội là do nhiều

C Nước thoát ra gian bào

KHUẨN TIẾT NIỆU

GIỚI THIỆU: Bài nhiễm khuẩn tiết niệu cung cấp cho người học kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em

2 Trình bày được điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em Đại cương

Nhiễm khuẩn tiết niệu là thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu đặc trưng bởi số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu tăng cao một cách bất thường

Nhiễm khuẩn tiết niệu tùy theo vị trí tổn thương mà có thuật ngữ viêm bàng quang, viêm thận, bể thận

Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng và không có triệu chứng

NKTN là bệnh hay gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ, ở các nước phát triển NKTN đứng thứ 3 sau các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu hóa

1 Nguyên nhân và dịch tễ học

- NKTN là bệnh hay gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ, ở các nước phát triển NKTN đứng thứ 3 sau các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu hóa

- Vi khuẩn gây bệnh đứng đầu là Ecoli, Proteus, tụ cầu, virus, nấm…

- Tỷ lệ mắc bệnh: Thường gặp ở trẻ em sau bệnh đường hô hấp và tiêu hoá

- Thường gặp ở trẻ em dưới 2 tuổi do cơ thể miễn dịch chưa tốt

- Trừ giai đoạn sơ sinh, trẻ em gái bị nhiều hơn trẻ em trai do đặc điểm giải phẫu đường niệu

- Yếu tố quan trọng nhất là ứ đọng nước tiểu do dị dạng đường niệu, luồng trào ngược bàng quang, niệu quản, sỏi niệu, hẹp bao quy đầu, khối u chèn ép, liệt bàng quang

2.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể:

- Mặc dù nước tiểu là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn sinh trưởng, và về giải phẫu hệ thống tiết niệu ở cận kề ruột và hậu môn nhưng người bình thường nước tiểu là vô khuẩn Đó là nhờ cơ chế đề kháng của cơ thể:

Giải phẫu đường tiết niệu bình thường đảm bảo dẫn lưu nước tiểu dễ dàng và toàn diện Chiều dài của niệu đạo cũng đóng vai trò như một rào cản, ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang, góp phần duy trì sức khỏe đường tiết niệu.

- Về sinh lý nhờ có nhu động mà nước tiểu bài tiết liên tục từ thận xuống bàng quang và khi bàng quang đầy nước tiểu được tháo ra ngoài hoàn toàn qua động tác đái

- Đáp ứng miễn dịch bao gồm đáp ứng miễn dịch tại chỗ: IgA bài tiết, các đáp ứng miễn dịch tại chỗ Hiện tượng bong tế bào biểu mô đã bị vi khuẩn xâm nhập

- Thành phần nước tiểu cũng ngăn vi khuẩn sinh trưởng như độ PH, thiếu Glucoce và sắt

2.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn vào hệ thống tiết niệu:

- Đường xâm nhập chủ yếu là đường lên (đường ngược dòng ) vi khuẩn từ đường ruột qua hậu môn rồi lên định cư ở vùng quanh niệu đạo đi vào bàng quang và đài bể thận trong những điều kiện thuận lợi

- Vi khuẩn ở ruột cũng có thể theo đường máu hoặc bạch huyết, gây viêm nhiễm khuẩn máu và gây tổn thương ở nhu mô thận Loại này thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

3.1 Viêm thận bể thận cấp ( nhiễm trùng đường tiểu trên)

Có thể gồm một hoặc nhiều triệu chứng

- Đau bụng, thắt lưng, sốt, thiếu máu, nôn, buồn nôn, hiếm gặp hơn là tiêu chảy, đôi khi sốt là triệu chứng duy nhất

Đối với trẻ sơ sinh, các triệu chứng thường mơ hồ như sốt hoặc hạ thân nhiệt, sụt cân, bú kém Đặc biệt, đối với trẻ bú mẹ, đôi khi chỉ biểu hiện sốt hoặc rối loạn tiêu hóa khiến chẩn đoán dễ nhầm lẫn hoặc bỏ sót Do đó, việc theo dõi chặt chẽ tình trạng trẻ sơ sinh và phát hiện kịp thời các dấu hiệu bất thường là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe và sự phát triển toàn diện của trẻ.

- Viêm thận bể thận cấp có thể dẫn đến tổn thương thận và hình thành sẹo thận

3.2 Viêm bàng quang ( nhiễm trùng đường tiểu dưới)

- Tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu máu, ngoài ra có thể tiểu đục, tiểu nhiều lần, tiểu dầm Viêm bàng quang không gây sốt cao và không dẫn đến tổn thương thận

- Viêm bàng quang chảy máu thường do E.coli gây ra, Viêm bàng quang do Adenovirus phổ biến ở trẻ trai, thường tự lành, quá trình chảy máu thường kéo dài

3.3 Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Viêm đoạn cuối niệu quản không triệu chứng (ASU) là tình trạng nước tiểu cấy dương tính nhưng không có biểu hiện nhiễm trùng đường tiết niệu Tình trạng này hiếm gặp ở trẻ em gái trước tuổi đi học và tuổi đi học ( 10 4 Nước tiểu giữa dòng < 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5

- Lấy nước tiểu qua ống thông bàng quang, phải đưa xét nghiệm ngay hoặc phải để tủ mát 4 0 C và không quá 4 giờ, phải làm ít nhất 2 lần Trong đó nuôi cấy là quan trọng nhất

* Đếm số lượng bạch cầu trong nước tiểu:

- Bạch cầu niệu soi tươi nếu từ 30 bạch cầu/ mm 3 trở lên, không ly tâm là nhiễm khuẩn tiết niệu

- Xét nghiệm cặn thông thường từ 10 bạch cầu/ 1 vi trường với độ phóng đại 400

* Các xét nghiệm khác: CRP tăng, siêu âm thận tiết niệu, chụp bàng quang lúc đái, UIV, cắt lớp vi tính.v.v

- Bạch cầu trong nước tiểu

6 Phân loại chẩn đoán và xử trí theo tuyến

6.1 Tại cơ sở y tế cơ sở:

Nếu trẻ có những dấu hiệu:

- Trẻ đái buốt, đái rắt, đái đục, đái dầm, sốt, đau bụng.v.v

- Khám phát hiện dị dạng tiết niệu: hẹp bao quy đầu, tật lỗ đái thấp v.v

145 Cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế nơi có thể tiến hành xét nghiệm nước tiểu và các xét nghiệm chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn tiết niệu

- Điều trị những nhiễm khuẩn tiết niệu dưới

6.2 Tại cơ sở y tế tuyến trên:

- Chuyển tuyến trên những trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu có nghi ngờ dị dạng tiết niệu cần điều trị ngoại khoa

7.1 Nhiễm khuẩn đường tiểu dưới (viêm bàng quang)

- Có thể điều trị ngoại trú tại nhà

- Cho trẻ uống nhiều nước

+ Amoxicillin + acid clavunic: 60 – 100 mg/kg/ngày amoxicillin chia làm

3 lần, uống Thời gian điều trị 5 ngày

+ Nếu không đáp ứng với điều trị hoặc xét nghiệm còn vi khuẩn niệu, cần điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ, chỉ định chẩn đoán hình ảnh để phát hiện bệnh tiết niệu kèm theo

- Viêm bàng quang do virus chủ yếu uống nhiều nước , thuốc chống dị ứng, cân nhắc sử dụng kháng sinh để dự phòng

7.2 Viêm thận, bể thận cấp: phải điều trị tại bệnh viện

- Bù dịch bằng đường uồng hoặc tiêm truyền, thường tăng gấp 1,5 nhu cầu sinh lý theo lứa tuổi

+ Dùng thuốc kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ ba như:

Ceftriaxon 75 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 –2 lần/ngày ( tối đa 2 gam) hoặc Cefotaxim 100 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp hoặc Ceftazidim 100 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 3 – 4lần/ngày, nếu nghi ngờ do Pseudomonas aeroginosa

+ Có thể phối hợp 2 loại kháng sinh nhóm Penicillin và aminosid

+ Thời gian điều trị kháng sinh trung bình: 10 -14 ngày đối với thể không biến chứng và 4 - 6 tuần với thể có biến chứng

CHỨNG CO GIẬT

(2 tiết) GIỚI THIỆU: Bài hội chứng co giật cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng một số trường hợp co giật, cách xử trí trong cơn và ngoài cơn co giật ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây co giật ở trẻ em

2 Liệt kê được triệu chứng lâm sàng một số trường hợp co giật ở trẻ em

3 Trình bày được các bước xử trí co giật trong cơn và ngoài cơn Đại cương

Co giật là trạng thái rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác, thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột, quá mức và nhất thời của một số tế bào thần kinh

Co giật là một triệu chứng hay gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ và thường xảy ra trong 2 năm đầu Co giật ở trẻ em thường không điển hình Khoảng 30 – 50% trẻ em bị co giật lần đầu có thể tái phát nhiều lần và đó là bệnh động kinh

1 Nguyên nhân: Co giật do nhiều nguyên nhân gây ra và có thể chia làm 5 nhóm chính:

1.1 Co giật do tổn thương thực thể ở não, màng não

* Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương:

- Viêm màng não: Do vi khuẩn (não mô cầu, phế cầu, trực khuẩn lao v.v.), virus, ký sinh trùng, nấm

- Viêm não hay gặp nhất là viêm não Nhật Bản B, sau đó là viêm não do các virus đường ruột, sau sởi, quai bị, thuỷ đậu v.v

- Áp xe não: Thường gặp do biến chứng của viêm tai xương chũm

Có thể xảy ra ngay sau chấn thương hoặc sau vài tháng, thậm chí vài năm kể từ khi chấn thương như: ngã, tai nạn, bị đánh đập vào vùng sọ v.v

Co giật ở trẻ sơ sinh thường liên quan đến sang chấn sản khoa, chẳng hạn như ngạt thở do đẻ khó, chuyển dạ kéo dài hoặc các can thiệp y khoa như forceps hoặc giác hút.

* Do choán chỗ trong hộp sọ:

Do những khối u, khối máu tụ, xuất huyết não màng não do nhiều nguyên nhân khác nhau v.v

Do các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thường xảy ra ở bệnh nhân tim bẩm sinh; do cục máu đông hay xảy ra sau phẫu thuật tim phổi

* Các bệnh thoái hoá não:

Co giật thường xuất hiện muộn trong các bệnh thoái hoá chất trắng, chất xám

* Các bệnh não bẩm sinh:

Là các bệnh như não úng thuỷ, bệnh nhỏ sọ, dị dạng não v.v

* Một số bệnh gây tổn thương não như: vàng da nhân, sốt rét thể não v.v

1.2 Co giật do rối loạn chức năng não

* Do rối loạn chuyển hoá: Bao gồm rất nhiều bệnh như: hạ đường máu, hạ Natri máu, hạ Calci máu, do thiếu vitamin B6, do ngộ độc một số thuốc như: Theophylin, long não v.v

* Do cao huyết áp như: Viêm cầu thận cấp có cao huyết áp, dị dạng động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ v.v

Thường gặp nhiều trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi, co giật hay xảy ra khi trẻ sốt cao trên 39 o 5 và hay tái phát khi trẻ sốt cao

1.3 Co giật trong bệnh động kinh:

Co giật trong bệnh động kinh là hậu quả của các rối loạn nêu trên hoặc bệnh tự phát có căn nguyên ẩn

Bệnh động kinh là sự rối loạn từng cơn về chức năng của hệ thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột quá mức của các Neuron.Với các đặc điểm:

- Co giật xảy ra đột ngột và ngắn

- Các cơn giật có tính định hình, lặp lại nhiều lần (các cơn giật giống nhau ở cùng bệnh nhân)

- Trong cơn giật: Có rối loạn chức năng thần kinh (đái ỉa ra quần trong cơn co giật)

- Sau cơn giật bệnh nhân không nhớ những gì đã xảy ra với chúng và xung quanh

- Điện não đồ phát hiện được những đợt sóng kịch phát

2 Đặc điểm lâm sàng của một số trường hợp co giật

2.1 Co giật do sốt cao: (sốt cao co giật đơn thuần):

Sốt cao thường xảy ra do trẻ bị các bệnh nhiễm trùng ở ngoài hệ thần kinh trung ương như cảm cúm, sởi, viêm họng, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa v.v Đặc điểm lâm sàng co giật do sốt cao là:

- Hay gặp ở trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi

- Co giật xảy ra ở trẻ sốt cao trên 39 o C

- Thời gian mỗi cơn giật ngắn dưới 10 phút

- Số cơn giật tái phát trong ngày ít, dưới 4 lần

- Tiền sử: trước đây sốt cao co giật

- Thăm khám hệ thần thần kinh; Dịch não tuỷ; Điện não đồ ngoài cơn bình thường

2.2 Co giật do nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương có kèm theo sốt: (co giật do sốt cao phức hợp):

Co giật có kèm theo sốt thường xảy ra sau khi trẻ bị nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương như viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong, viêm não, áp xe não v.v Đặc điểm:

- Gặp ở trẻ trong bất kỳ độ tuổi nào

- Cơn giật xảy ra không nhất thiết phải ở trẻ sốt cao trên 39 0 C

- Co giật có thể lan toả hay cục bộ

- Thời gian mỗi cơn giật thường kéo dài trên 15 phút

- Số cơn giật tái phát nhiều lần trong ngày, trên 5 lần

- Tiền sử: trước đây đã có lần sốt cao nhưng không co giật

- Thăm khám hệ thần kinh: bất thường

- Dịch não tuỷ: bệnh lý

- Điện não đồ ngoài cơn bất thường

- Nhanh chóng đặt trẻ nằm nghiêng để tránh đờm dãi hoặc chất nôn rơi vào khí- phế quản

- Nới lỏng quần áo cho trẻ dễ thở

- Gối đầu cho trẻ bằng gối mỏng hoặc khăn để tránh chấn thương vùng đầu

- Lấy dị vật trong miệng trẻ nếu có thể

- Không để trẻ té ngã

- Hút đờm dãi nếu xuất tiết nhiều

- Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc cơn giật kéo dài

- Bằng mọi cách cắt cơn giật càng nhanh càng tốt:

+ Seduxen ống 10 mg thụt hậu môn trực tràng: 0,5mg/kg/lần (trẻ ≤ 5 tuổi) hoặc 0,3mg/kg/ lần( với trẻ > 5 tuổi), bỏ kim ra sau đó bơm vào hậu môn trực tràng và dùng tay ép giữ hai mông trẻ lại trong vòng 1-2 phút

+ Chờ sau 10 phút đánh giá lại, nếu trẻ không cắt cơn giật thì thụt lại Seduxen với liều lượng như trên

+ Nếu sau 5 phút trẻ vẫn không cắt cơn giật thì tiêm Diazepam 0,1 - 0,3 mg/kg/lần (tối đa 10mg/lần) pha với 20 ml Glucoza 10 %, bơm thật chậm vào tĩnh mạch, vừa bơm vừa theo dõi bệnh nhi, nếu trẻ hết giật thì ngừng tiêm ngay

Khi tiêm tĩnh mạch Seduxen có thể gây ngừng thở, do vậy cần chuẩn bị bóp bóng Ambu nếu trẻ ngừng thở

+ Nếu sau 15 phút trẻ vẫn chưa cắt cơn giật thì tiêm nhắc lại Seduxen 0,1 mg/kg, hoặc có thể tiêm bắp Phenobacbital 5-10 mg/kg/lần

- Sau đó tìm nguyên nhân điều trị:

+ Co giật do sốt cao: đặt hậu môn viên đạn Paracetamol để hạ sốt

+ Co giật do hạ đường huyết: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch Glucoza 10-20% + Tetani: tiêm chậm tĩnh mạch Calci clorid hoặc Calci gluconat

- Những điều không làm khi trẻ bị co giật:

+ Không cho bất cứ thứ gì vào miệng trẻ, kể cả thuốc hạ sốt trong cơn giật hoặc ngay sau cơn giật khi trẻ chưa tỉnh hoàn toàn

+ Không cố giữa chân tay hoặc ôm chặt trẻ trong cơn giật vì làm trẻ khó thở hoặc chấn thương

- Khi cơn giật đã ngừng, cần điều trị duy trì nhằm ngăn ngừa cơn giật tái phát bằng cách cho trẻ uống viên Seduxen mỗi lần sau 6-8 giờ hoặc Gardenal 3-5 mg/ kg/ lần/ ngày

- Tìm nguyên nhân điều trị

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 Co giật do sốt cao thường gặp ở trẻ trong lứa tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi, co giật xảy ra khi trẻ sốt cao trên… và hay tái phát khi trẻ sốt cao

Câu 2 Điều trị bệnh nhân trong cơn co giật :

A Không để bệnh nhân bị rơi ngã

B Không để bệnh nhân hít phải chất nôn hoặc đờm rãi

C Tránh cắn vào lưỡi và tránh tụt lưỡi

D.Làm thông đường hô hấp, chống suy hô hấp và sử dụng thuốc cắt cơn giật

Câu 3 Điều trị bệnh nhi ngoài cơn cơn giật cần:

A Chủ yếu là tìm nguyên nhân, điều trị, ngăn ngừa cơn co giật tái phát

B Tìm nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân

C.Làm các xét nghiệm cần thiết để tìm ra nguyên nhân

E Thực hiện các biện pháp ngăn ngừa chống loét cho bệnh nhân hôn mê và liệt kéo dài

Phân biệt đúng sai cho các câu sau đây: chọn A cho câu trả lời đúng, B cho câu trả lời sai

Câu 4 Đặc điểm lâm sàng co giật do sốt cao đơn thuần là: Giật khi sốt cao trên

39 độ C, co giật lan toả toàn thân, thời gian mỗi cơn giật dưới 10 phút, số cơn giật tái phát ít dưới 4 lần/ ngày

Câu 5 Trong cơn co giật nhanh chóng đặt bệnh nhi nằm nghiêng để tránh đờm rãi hoặc chât nôn rơi vào khí phế quản

Bài 18 BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO- MÀNG NÃO Ở TRẺ EM

GIỚI THIỆU: Bài xuất huyết não- màng não ở trẻ em cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh xuất huyết não- màng não trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài học này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây xuất huyết não – màng não ở trẻ em

2 Trình bày được 2 hội chứng lâm sàng chính của xuất huyết não – màng não ở trẻ em

3 Trình bày được chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh xuất huyết não – màng não ở trẻ Đại cương

CHỨNG THIẾU MÁU Ở TRẺ EM

GIỚI THIỆU: Bài hội chứng thiếu máu cung cấp cho người học kiến thức cơ bản về nguyên nhân gây thiếu máu, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, điều trị bệnh thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu tan máu ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được nguyên nhân gây thiếu máu ở trẻ em

2 Liệt kê được nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

3 Liệt kê được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thiếu máu tan máu

4 Trình bày được chẩn đoán, điều trị bệnh thiếu máu thiếu sắt và hướng điều trị thiếu máu tan máu

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng Hemoglobin (Hb) hay giảm số lượng hồng cầu trong 1 đơn vị thể tích máu Hemoglobin hay khối hồng cầu thấp hơn giới hạn bình thường với người cùng lứa tuổi

Theo WHO (2011) thiếu máu khi Hb dưới giới hạn sau:

- Trẻ từ 6 tháng đến 59 tháng: Hb < 110 g/l

- Trẻ từ 5 tuổi đến 11 tuổi: Hb 0,6g/l

- Nước tiểu có Urobilinogen, phân có Stercobilinogen

- Máu ngoại vi có hồng cầu non

- Loại bỏ ngay thuốc hoặc các nguyên nhân gây tan máu

- Cấp cứu ban đầu duy trì chức năng sống, chuyển đi bệnh viện

- Truyền máu cấp cứu khi có thiếu máu nặng, tốt nhất là truyền khối hồng cầu 10- 20ml/kg để duy trì lượng Hb ở giới hạn 8 – 11g/dl

- Truyền Glucose 10% hoặc Plasma tươi kèm theo lợi tiểu khi có biểu hiện đái ít hoặc vô niệu

- Trường hợp tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con thì cần điều trị sớm để hạ nhanh Bilirubin tự do tránh gây vàng da

- Nếu thiếu máu do tan máu tự miễn dùng: Methylprednisolon khi có tan máu cấp với liều5-10 mg/kg/ngày, khi có đáp ứng cho 2 mg/kg/ngày trong 2 tuần, hạn chế truyền máu

- Dùng thuốc Acid folic 5mg/ngày để đề phòng tăng nguyên hồng cầu khổng lồ trong cơn tan máu

- Phẫu thuật cắt lách: chỉ định trong trường hợp tăng nhu cầu truyền máu, hội chứng dạ dày nhỏ do lách quá to Sau khi cắt lách dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng nên cần đề phòng

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 Nguyên nhân hay gặp gây thiếu máu tan máu ở trẻ em gồm: nguyên nhân và nguyên nhân ngoài hồng cầu

Câu 2 Trong điều trị thiếu máu thiếu sắt cho trẻ em, ngoài việc cho trẻ uống chế phẩm sắt, cần phải hướng dẫn để gia đình cho trẻ uống thêm ……, acid folic và ăn nhiều các loại thực phẩm giàu sắt

Câu 3 Thiếu máu tan máu mạn tính, trẻ thường có biểu hiện thiếu máu xảy ra từ từ, da vàng nhẹ hoặc không rõ, to

Câu 4: Bệnh nhi bị thiếu máu tan máu do thalassemia được truyền chế phẩm máu sau:

Phân biệt đúng sai cho các câu sau đây: chọn A cho câu trả lời đúng, B cho câu trả lời sai

Câu 5 Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu phổ biến nhất ở trẻ nhỏ, bệnh xảy ra nhiều nhất ở trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM

TIỂU CẦU TIÊN PHÁT- BỆNH HEMOPHILIA)

GIỚI THIỆU: Bài hội chúng xuất huyết ở trẻ em cung cấp cho người học kiến thức cơ bản về nguyên nhân gây xuất huyết, triệu chứng, điều trị, phòng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu và hemophilia ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân gây xuất huyết ở trẻ em

2 Liệt kê được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và bệnh Hemophilia

3 Trình bày được chẩn đoán, xử trí ban đầu xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và bệnh Hemophilia

Xuất huyết là một hiện tượng phổ biến do hậu quả rối loạn quá trình đông máu và cầm máu

Các nguyên nhân gây xuất huyết đều là hậu quả của sự rối loạn đông máu và cầm máu Có thể sắp xếp nguyên nhân xuất huyết thành 4 nhóm sau:

2.1 Xuất huyết do tổn thương thành mạch

- Do tăng tính thấm thành mạch: Thiếu vitamin C

- Giảm sức bền thành mạch: Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, huyết áp cao, do đái tháo đường

- Ban xuất huyết dị ứng (Scholein Henoch)

- Dị dạng thành mạch: Rendu Osler

2.2 Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu

2.2.1 Rối loạn về mặt số lượng a Giảm số lượng: Khi tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm 3 gây xuất huyết

- Do tiêu thụ nhiều: Đông máu trong rải rác trong mạch lan toả

- Suy tuỷ bẩm sinh hoặc mắc phải

- Thâm nhiễm tuỷ, ung thư di căn vào tuỷ

* Di truyền: Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh, rối loạn tiểu cầu Wiskott-Aldrich b Do tăng số lượng: khi tiểu cầu tăng trên 800.000/mm 3 cũng gây xuất huyết

- Thứ phát: Hội chứng tăng sinh tuỷ, bạch cầu kinh, sau cắt lách

2.2.2 Rối loạn về mặt chất lượng a Di truyền:

- Suy nhược tiểu cầu Glanzmann

- Loạn dưỡng tiểu cầu Jean Bernard Soulier

- Bệnh vô hạt tiểu cầu b Mắc phải:

- Thuốc chống viêm, thuốc kháng sinh…

* Bệnh hệ tạo máu: U tủy lan tỏa

2.3 Xuất huyết do nguyên nhân huyết tương

- Thiếu yếu tố II (Hagemann)

- Thiếu yếu tố X (Prower-Stuart)

- Bệnh bẩm sinh: Thiếu yếu tố II, V, X (yếu tố phụ thuộc vitamin K)

- Mắc phải: Thiếu vitamin K, suy gan

2.4 Xuất huyết do nhiều nguyên nhân phối hợp

- Bệnh gan, thận, ung thư toàn thể, rối loạn globulin máu xuất huyết

3 Các bệnh xuất huyết hay gặp ở trẻ em

3.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTC) trước đây được gọi là vô căn vì không viết rõ cơ chế Nay nhờ khoa học miễn dịch người ta đã mô tả cơ chế: tiểu cầu ở máu ngoai vi bị phá huỷ do có kháng thể lưu hành còn được gọi là tự kháng thể, bởi vi do cơ thể sản xuất không liên quan đến bất đồng nhóm máu Kháng thể được gắn vào tiểu cầu, hình thành phức bộ kháng nguyên kháng thể ở bề mặt tiểu cầu và được tế bào thực bào đưa vào lách để phá huỷ Bệnh cảnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có thể xuất hiện đột ngột, tiên phát sau một số nguyên nhân như nhiễm trùng (vi trùng và nhiều nhất là virus), bệnh ung thư (Leucemic, Hogdkin), sử dụng một số thuốc

165 Đây là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh về tiểu cầu

- Xuất huyết với tính chất tự nhiên

- Xuất huyết dưới dạng chấm nốt, mảng bầm máu

- Vị trí thường gặp là xuất huyết dưới da toàn thân, xuất huyết niêm mạc như chảy máu cam, chảy máu lợi, có thể xuất huyết nội tạng như chảy máu phối, tiêu hoá, nguy hiểm là chảy máu não, màng não, trẻ gái ở tuổi dậy thì gây rong kinh, đa kinh

-Thiếu máu là hậu quả của xuất huyết nên mức độ tương ứng với mức độ xuất huyết

- Gan, lách, hạch ngoại vi không to

- Thời gian chảy máu kéo dài

- Tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm 3

- Thời gian co cục máu kéo dài: sau 4 giờ cục máu không co

Tủy đồ cho thấy lượng mẫu tiểu cầu tủy tăng nhưng chủ yếu là dạng ưa kiềm và dạng có hạt chưa sinh tiểu cầu Ngược lại, dạng tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu lại giảm đáng kể.

- Cầm máu tại chỗ: Băng ép, nhét mũi bằng gạc hay gelaspon

- Truyền khối tiểu cầu: 1 đơn vị tiểu cầu /5kg nếu tiểu cầu quá thấp ở bệnh nhi đang chảy máu nặng đe dọa tính mạng, không lạm dụng truyền khối tiểu cầu

- Methyl Pesnisolon 4mg/ kg/ngày x 5 ngày sau đó Prednisolon 2mg/kg/ngày x 5 ngày rồi giảm liều dần và dừng thuốc

- Ngoại khoa: Chỉ định cắt lách khi bệnh tiến triển mạn tính, tái phát nhiều lần, mỗi lần tái phát có nguy cơ chảy máu nặng, đã điều trị trên 1 năm bằng thuốc không có hiệu quả, trẻ trên 5 tuổi

- Hạn chế các hoạt động gây thương tích cho bệnh nhân

- Thận trọng khi dùng thuốc ảnh hưởng tới cầm máu

- Tránh tiêm phòng 18 tháng cho bậnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu

- Miễn dịch sau nhiễm trùng

- Khám bệnh định kỳ để theo dõi lâm sàng và xét nghiệm

166 Hemophilia là một bệnh chảy máu do thiếu các yếu tố kháng hemophlia, gây rối loạn thromboplastin làm máu chậm đông Bệnh có tính chất di truyền, bẩm sinh, con trai mắc cao hơn con gái

- Nguyên chủ yếu do thiếu kháng Hemophilia bẩm sinh

- Hemophilia A: Thiếu yếu tố VIII hay yếu tố AHP (Anti hemophilia thromboplastinogen), chiếm 80%

- Hemophilia B: Thiếu yếu tố XI yếu tố PT (Plasmathromboplastinogen Antecedent) chiếm 5-10%

Hemophilia là bệnh di truyền lặn vì gen lặn nằm ở nhiễm sắc thể giới tính

X nên chỉ trẻ trai bị bệnh, trẻ gái mang gen bệnh và truyền bệnh Bệnh xảy ra ở anh em trai của người mẹ do đó cần hỏi tiền sử của họ ngoại

- Xuất huyết là triệu chứng chủ yếu, thường xảy ra sớm, trước 1 tuổi và khi bị va chạm hoặc chấn thương

- Xuất huyết có đặc điểm: hình thái thường là mảng bầm máu dưới da, xuất huyết trong cơ, đặc biệt là xuất huyết ở các khớp lớn có liên quan vận động nhiều và mạnh như khớp gối, khớp cổ chân, khuỷu tay, tái phát nhiều lần gây cứng khớp, teo cơ, nguy hiểm là chảy máu khó cầm ở nơi chấn thương triệu chứng tái phát liên tục

- Thiếu máu có thể xảy ra hậu quả chảy máu nhiều

- Hỏi tiền sử gia đình họ ngoại có thể phát hiện thấy anh, em trai, các cậu các bác trai họ ngoại có bệnh giống thế

- Thời gian đông máu kéo dài

- APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) kéo dài

- Định lượng yếu tố VIII, IX

+ Thiếu hụt nhẹ: 5-30% mức bình thường

+ Thiếu hụt vừa: 1-5% mức bình thường

+ Thiếu hụt nặng: Dưới 1% mức bình thường

+ Truyền yếu tố VIII cho hemophilia A, yếu tố IX cho hemophilia B

+ Các chế phẩm khác có thể sử dụng trên lâm sàng: Huyết tương tươi đông lạnh 10-15 ml/kg, tủa lạnh 40đv/kg, huyết tương tươi 15-20 ml/kg, máu tươi toàn phần nếu kèm thiếu máu

- Cầm máu tại chỗ, khi có chảy máu khớp cần cố định khớp ở tư thế cơ năng ít ngày, giảm đau, kết hợp vật lý trị liệu để phục hồi chức năng khớp.

- Phòng chảy máu tái phát

+ Truyền các chế phẩm yếu tố VIII/IX theo định kỳ

+ Bảo vệ trẻ tránh các hoàn cảnh gây chảy máu: Chơi dao, kéo, các thủ thuật tiêm trích không cần thiết

+Tránh dùng các thuốc làm ảnh hưởng chức năng tiểu cầu

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 Xuất huyết trong ….có đặc điểm: hình thái thường là mảng bầm máu dưới da, xuất huyết trong cơ, đặc biệt là xuất huyết ở các khớp

A Xuất huyết giảm tiểu cầu

C Viêm mao mạch dị ứng

Câu 2: Trong bệnh Hemophilia khi có chảy máu khớp cần …… ít ngày, cho thuốc giảm đau sau đó kết hợp vật lý trị liệu phục hồi chức năng khớp

A Cố định khớp ở tư thế cơ năng

B Không cần cố định khớp

C Giữ nguyên tư thế hiện tại của khớp

Hãy chọn đáp án đúng nhất cho các câu sau:

Câu 3 Đặc điểm nào sau đây không phải của xuất huyết giảm tiểu cầu:

A Xuất huyết với tính chất tự nhiên

B Xuất huyết dưới dạng châm nốt, mảng bầm máu

C Tái phát nhiều lần gây cứng khớp, teo cơ

D Trẻ gái ở tuổi dạy thì gây rong kinh, đa kinh

E Vị trí thường gặp là xuất huyết dưới da toàn thân

Câu 4 Nguyên nhân gây xuất huyết:

A Do tổn thương thành mạch

B Do nguyên nhân tiểu cầu

C Do nguyên nhân huyết tương

D Do nguyên nhân phối hợp như bệnh gan, thận, ung thư…

Phân biệt đúng sai cho các câu sau đây: chọn A cho câu trả lời đúng, B cho câu trả lời sai

Câu 5 Nhận định trẻ Hemophilia cần hỏi tiền sử gia đình họ ngoại có thể phát hiện thấy anh, em trai, các cậu các bác trong họ ngoại có bệnh giống thế

CẦU CẤP Ở TRẺ EM

GIỚI THIỆU: Bài bạch cầu cấp cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, phân loại, triệu chứng, điều trị và phòng bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng bệnh bạch cầu cấp

2 Trình bày được chẩn đoán, hướng điều trị bệnh bạch cầu cấp Đại cương

Bệnh bạch cầu cấp là một dạng ung thư máu, trong đó các tế bào máu non hoặc bán trưởng thành phát triển quá mức, chiếm ưu thế trong tủy xương và lấn át các dòng tế bào bình thường khác.

Trên thế giới, BCC là bệnh ung thư hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 25% số các bệnh ung thư mới được chẩn đoán trên bệnh nhân dưới 15 tuổi Ở Việt Nam chưa có tỷ lệ mắc mới hàng năm trong cộng đồng nhưng theo Nguyễn Công Khanh và cộng sự BCC là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh ung thư ở trẻ em, chiếm 45,2% các bệnh ung thư trẻ em vào viện Nhi năm 1991- 1995

Bệnh có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng phổ biến là dưới 5 tuổi, thường gặp nhất ở trẻ 2 -5 tuổi Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho thể nguy cơ không cao đã được coi là bệnh chữa được với tỉ lệ sống không bệnh 5 năm trên 70%( ở Việt Nam), gần 90%( ở các nước phát triển)

1 Nguyên nhân và phân loại

Cho đến nay chưa xác định rõ nguyên nhân, song có một số yếu tố được coi là nguy cơ gây bệnh

+ Do virus: Hai loại virus được xác định có liên quan là HTLV-1 (Human T- cell lymphotropic virus -1- Virus hướng tế bào lympho T ở người) và EBV(Virus Epstein- Barr) Tế bào bạch cầu bị virus tấn công sản sinh không ngừng, cấu trúc và màng tế bào thay đổi, mất khả năng biệt hóa và trưởng thành + Do nhiễm chất độc, phóng xạ, hóa chất độc: Benzen, thạch tính vô cơ…

- Yếu tố nội sinh: một số bệnh có biến đổi NST như hội chứng Down, một số có yếu tố gia đình, trong gia đình có người bị ung thư thì tỉ lệ mắc bệnh BCC cao gấp 4 lần

- Hội chứng suy giảm miễn dịch nguy cơ bị BCC tăng lên

- Căn cứ nguồn gốc tế bào BCC phân thành 2 loại, trong mỗi loại còn được phân ra nhiều phân nhóm khác nhau

+ BCC dòng tuỷ: là thể nặng hơn, tỷ lệ lui bệnh thấp, điều trị khó khăn

- Dựa vào nhóm nguy cơ cao hay không cao phân thành 2 loại

+ Nguy cơ cao: tuổi 10, số lượng bạch cầu ≥ 50.000/mm 3 , có chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(4;11), t(9;22), t(11;19)

Đa số các trường hợp khởi phát với các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, kém ăn, kém chơi, sốt thất thường, da xanh dần.

Có khoảng 1/3 trường hợp bệnh bắt đầu với đầy đủ triệu chứng như thời kì toàn phát

2.2.1 Nhóm triệu chứng do sự quá sản dòng bạch cầu non gây lấn át sự sản sinh các dòng tế bào bình thường của tủy

- Thiếu máu tăng dần với các biểu hiện: mệt mỏi, chán ăn, đau đầu, da xanh, niêm mạc nhợt, thiếu máu nặng có thể gây khó thở, tim đập nhanh

Xuất huyết giảm tiểu cầu là tình trạng xảy ra khi cơ thể thiếu hụt tiểu cầu, dẫn đến các triệu chứng chảy máu nghiêm trọng Các biểu hiện chảy máu có thể xuất hiện ở da dưới dạng các chấm xuất huyết nhỏ, chảy máu niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng Ngoài ra, người bệnh có thể gặp tình trạng xuất huyết tiêu hóa, nghiêm trọng hơn là xuất huyết phổi và xuất huyết não, màng não Đây đều là những tình trạng đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải được xử trí y tế kịp thời để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

- Sốt, nhiễm trùng, viêm loét niêm mạc miệng do giảm bạch cầu trung tính 2.2.2 Nhóm triệu chứng do bạch cầu non tăng sinh ác tính, thâm nhiễm ngoài tuỷ

- Gan, lách, hạch to Hạch to nhiều ở nách, cổ, trung thất và ổ bụng

- Tổn thương xương khớp: đau xương hay gặp dọc các xương dài, đau sưng khớp, có thể có u xương hay gặp u ở hố mắt gây lồi mắt

- Thâm nhiễm thần kinh trung ương: thường xảy ra ở giai đoạn muộn hoặc tái phát, gặp khoảng 5% ở giai đoạn sớm với biểu hiện của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, liệt thần kinh sọ, liệt chi

- Thâm nhiễm tinh hoàn: tinh hoàn to thường gặp trong BCC thể lympho, thường gặp ở giai đoạn muộn hoặc tái phát

- Thâm nhiễm da, niêm mạc tạo nên các mảng thâm nhiễm ở da, quá sản lợi, chân răng, loét hoại tử Amydal, thường gặp trong BCC dòng tuỷ

- Biểu hiện khác: tràn dịch màng phổi, chèn ép trung thất, thâm nhiễm thận

+ Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, tỷ lệ hồng cầu lưới giảm

Số lượng bạch cầu thường gia tăng đáng kể, có khi bình thường hoặc giảm Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm, xuất hiện nhiều bạch cầu non chưa biệt hóa, chức năng miễn dịch chưa hoàn thiện.

3.2 Tủy đồ: có giá trị chẩn đoán xác định

+ Số lượng tế bào tủy tăng sinh, tăng nhất là dòng BC non chưa được biệt hóa, tăng trên 25% trong tuỷ

+ Có khoảng trống bạch cầu (không có bạch cầu trung gian)

+ Lấn át các dòng tuỷ bình thường: dòng hồng cầu, BC hạt và mẫu tiểu cầu giảm nặng

+ Các xét nghiệm về đông máu, chảy máu để xác định nguyên nhân chảy máu

+ Dịch não tuỷ để phát hiện thâm nhiễm thần kinh trung ương

+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, tim, thận trong quá trình điều trị

171 + Di truyền tế bào: xác định các bất thường về NST: chuyển đoạn, mất đoạn

- Lâm sàng: Dựa vào 2 nhóm triệu chứng lâm sàng

+ Nhóm triệu chứng do sự quá sản dòng bạch cầu non gây lấn át sự sản sinh các dòng tế bào bình thường của tủy: biểu hiện thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng + Nhóm triệu chứng do bạch cầu non tăng sinh ác tính, thâm nhiễm ngoài tuỷ

- Xét nghiệm: dựa vào tuỷ đồ

+ Tỷ lệ bạch cầu non tăng cao ≥ 25%

+ Có khoảng trống bạch cầu (không thấy bạch cầu trung gian)

- Các bệnh ung thư khác di căn vào tủy xương: U nguyên bào thần kinh, u lympho…

- Các bệnh máu khác: suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

- Phản ứng tăng bạch cầu trong một số bệnh nhiễm khuẩn: ở đây tuỷ đồ bình thường

Trong quá trình điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, cần theo dõi chặt chẽ bạch cầu Nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 1000/mm3, phải ngừng thuốc ngay Bên cạnh đó, cần sử dụng thêm các loại thuốc kích thích tăng bạch cầu như Leuconax để phục hồi số lượng bạch cầu về mức bình thường.

+ Các thuốc khác: Methotrexat, Vincristin, Daunorubicin,

+ Chỉ định cho nhóm bệnh nhân cả dòng tủy và lympho có tiên lượng xấu ngay khi được chẩn đoán hoặc sau tái phát Bệnh nhân phải đạt lui bệnh hoàn toàn sau khi điều trị bằng hóa trị liệu liều cao toàn thân

+ Người cho tế bào gốc phải phù hợp HLA

5.2 Điều trị triệu chứng và biến chứng

- Nếu thiếu máu: truyền máu tươi toàn phần hoặc khối hồng cầu

- Nếu xuất huyết: truyền khối tiểu cầu

- Với bạch cầu cấp BCC thể M3, dễ có nguy cơ đông máu trong mạch lan toả, phải điều trị Heparin khi có đông máu trong mạch lan toả

- Sốt nhiễm trùng: dùng kháng sinh thích hợp và hạ sốt

- Bệnh nhân bạch cầu cấp thường được chỉ định điều trị lâu dài tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương ở giai đoạn cảm ứng, sang giai đoạn duy trì thường được điều trị tại y tế cơ sở, việc điều trị được tiếp tục như sau: theo dõi bệnh nhân sử dụng hết phác đồ điều trị thuốc, đồng thời theo dõi các biến chứng và xử trí : nhiễm trùng, xuất huyết não, di căn não, thiếu máu.v.v, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân, theo dõi ngộ độc thuốc, hoá chất để xử trí kịp thời

DỊ TẬT BẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ

GIỚI THIỆU: Bài các dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về triệu chứng lâm sàng, hướng xử trí và chăm sóc một số dị tật thường gặp ở trẻ em như dị tật ở hậu môn trực tràng, teo thực quản, tắc ruột sơ sinh, dị tật sứt môi hở hàm ếch ở trẻ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được triệu chứng lâm sàng các dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ

2 Trình bày được hướng điều trị các dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ Đại cương

Các dị tật bẩm sinh ở trẻ em có thể gây ra do các khuyết tật về gen hoặc do các yếu tố môi trường Các dị tật bẩm sinh được chia thành 2 loại:

Loại 1: các dị tật có làm thay đổi hình dạng cơ quan

Các dị tật loại 1 là những thay đổi có thể nhìn thấy được trong hình dạng cơ quan như dị tật tim, dị tật ống thần kinh và hở hàm ếch Bài viết này tập trung thảo luận về một số loại dị tật loại 1 phổ biến.

1 Những dị tật ở hậu môn, trực tràng

Tỷ lệ mắc bệnh ước tính xấp xỉ 1/5000 trẻ sơ sinh sống

- Biểu hiện: nhìn bên ngoài hậu môn có vẻ bình thường cả về trí và hình thái (cũng có các nếp hình rẻ quạt) có tính chất co của hậu môn nhưng không thấy trẻ ỉa phân su hoặc chậm ỉa phân su Khi đưa ống thông vào thăm rò hậu môn thì không đưa được ống thông vào trực tràng

1.2 Lỗ rò tầng sinh môn:

- Biểu hiện: lỗ hậu môn ở vị trí không bình thường ở phía trên đường đan giữa và cho phép thoát phân su ra chỗ đó

- Ở trẻ trai: nếu thấy đi tiểu ra phân su thì do có lỗ rò trực tràng tiết niệu

- Ở trẻ gái: nếu thấy phân su thoát ra ở âm hộ thì do có lỗ rò trực tràng âm hộ hay trực tràng âm đạo

1.4 Xử trí và chăm sóc:

- Cho trẻ đi khám ngoại khoa để phẫu thuật

- Vệ sinh vùng tầng sinh môn, bộ phận sinh dục bẹn, rửa bằng nước ấm, xà phòng (loại dùng cho trẻ sơ sinh) mỗi lần thấy có phân su thoát ra

Tỷ lệ mắc bệnh ước tính dao động từ 1/8000 đến 1/5000 trẻ sơ sinh sống

Có thể chia làm hai lại chính:

- Loại 1: teo thực quản mà túi cùng trên và dưới không thông với khí quản (loại này rất ít gặp chỉ chiếm khoảng 10%)

- Loại 2: teo thực quản có lỗ rò với khí quản (loại này thường gặp, chiếm tỷ lệ 90% các trường hợp) và được chia làm 3 loại

Teo thực quản có lỗ rò khí quản ở túi cùng trên

Teo thực quản có lỗ rò với khí quản ở túi cùng dưới

Teo thực quản có lỗ rò với khí quản ở túi cùng trên và dưới

- Trong thời gian đầu ngay sau khi trẻ sinh ra, trẻ thường đùng bọt cua và đờm, dãi ra ngoài miệng

- Khi trẻ bú lần đâu tiên đã bị sặc và suy hô hấp ngay biểu hiện là khó thở, tím tái

- Chẩn đoán bằng cách đưa ống thông vào dạ dày thì bị vướng lại cách cung lợi khoảng 10cm vì chạm vào túi cùng trên Cần chú ý rằng ống thông có thể cuộng lại ở túi cùng trên Khi nghi ngờ cần lấy bơm tiêm, bơm khoảng 10ml không khí vào ống thông, đồng thời đặt ống nghe vào thượng vị sẽ không thấy tiếng không khí đi qua

2.2 Xử trí: chuyển trẻ đi phẫu thuật

- Không cho ăn qua miêng nếu chưa phẫu thuật được

- Sau phẫu thuật 48 giờ thì cho ăn qua chỗ mở mở thông dạ dày

- Hút đờm dãi qua miệng, mũi Đảm bảo duy trì làm thông đường hô hấp để ngăn ngừa hội chứng hít

Cần chú ý rằng hội chứng tắc ruột cổ điển như trẻ lớn (đau bụng, nôn và bí trung đại tiện) thường không rầm rô hoặc không đủ ở trẻ sơ sinh Rất ít khi có đủ cả ba triệu chứng trên vì lúc đó đã quá muộn Các dấu hiệu tắc ruột:

- Nôn là dấu hiệu sớm nhất, nôn có thể xảy ra từ 9-10 lần hoặc hơn nữa trong

2 ngày đầu Chất nôn có thể có lẫn mật vàng hoặc xanh, nâu đen

Rối loạn ỉa phân su là một tình trạng đáng quan ngại khi trẻ không đi phân su trong 24-48 giờ đầu sau sinh Thông thường, trẻ sơ sinh khỏe mạnh sẽ ỉa phân su, có màu xanh đen và hơi quánh trong vòng vài giờ đầu sau khi chào đời Sự chậm trễ trong việc bài tiết phân su có thể là dấu hiệu của tắc ruột hoặc các bệnh lý nghiêm trọng khác Vì vậy, nếu trẻ không ỉa phân su trong khoảng thời gian này, cần đưa trẻ đi khám bác sĩ ngay để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

- Bụng trướng từ nhẹ đến nặng

Ba dấu hiệu trên thường có giá trị gợi ý giúp cho chẩn đoán ban đầu, nhưng

175 trong trường hợp tắc ruột cao thì bụng lại không trướng

3.2 Nguyên nhân tắc ruột sơ sinh:

- Teo môn vị: thường ít gặp, chuẩn đoán dựa vào nôn sớm sau đẻ, nôn ra chất dịch vị dạ dày và không bao giờ có lẫn mật Nếu nôn nhiều trẻ có thêm các dấu hiệu mất nước, toàn trạng su sụp nhanh

- Teo tá tràng: trẻ thường nôn nhiều, chất nôn có lẫn mật, bụng xẹp không trướng

- Teo ruột non: là một trong những nguyên nhân thường gặp và nặng hơn cả trong tắc ruột sơ sinh Trẻ thường nôn ra mật ngay sau đẻ từ 12-24h Bụng trướng căng, gõ trong và không ỉa phân su Nhìn sờ bụng có quai ruột nổi rõ dưới lớp da căng bóng

- Teo đại tràng: bệnh cảnh lâm sàng là một tắc ruột thấp với quai ruột giãn do nỗi rõ, bụng trướng căng, nôn xuất hiện muộn và thường không ỉa phân su

- Một số nguyên nhân khác:

+ Tắc tá tràng do tụy nhẫn

+ Tắc tá tràng do tĩnh mạch cửa trước tá tràng

+ Tắc ruột do viêm phúc mạc bào thai và sơ sinh

+ Tắc ruột do dị ứng phúc mạc

+ Tắc ruột do phân su

+ Phình to đại tràng bẩm sinh

4 Tật sứt môi hở hàm ếch

Dị dạng này thường gặp với tỉ lệ 1/100 cuộc đẻ và được chia làm 3 loại 4.1 Phân loại:

4.1.1 Loại 1: sứt môi đơn thuần

- Thường chỉ là vấn đề thẩm mỹ ít ảnh hưởng đến việc bú, ăn uống của trẻ Tuy nhiên trẻ cũng sẽ gặp khó khăn trong việc ngậm bắt vú kể cả khi bú mẹ và bú bình

4.1.2 Loại 2: hở hàm ếch (khe vòm miệng) đơn thuần

- Trước mắt ảnh hưởng đến ăn uống và bú của trẻ, trẻ bú thường bị sặc, về sau này phát âm giọng mũi

4.1.3 Loại 3: sứt môi và có kèm hở hàm ếch

Các khe hở môi, hàm ếch có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên, do đó điều trị phức tạp thường thuộc về ngoại khoa chỉnh hình hàm mặt Không chỉ ảnh hưởng đến ngoại hình, khe hở môi, hàm ếch còn tác động tiêu cực đến khả năng ăn uống, bú sữa của trẻ và dễ gây sặc Về lâu dài, tình trạng này cản trở phát âm, khiến trẻ phát âm giọng mũi hoặc không thể phát âm đúng chuẩn.

4.2 Xứ trí: Tất cả ba loại đều phải phẫu thuật

- Đối với loại 2 và loại 3 khi quan sát trẻ bú nếu dễ bị sặc cần phải cho trẻ ăn từng thìa một Vì sứt môi hở hàm ếch làm giảm khả năng ngậm bắt vú và mút của trẻ do đó trẻ thường gặp khó khăn khi bú mẹ và bú bình Sữa từ miệng có thể từ khe sứt môi và hở hàm ếch lên mũi Để đề phòng điều đó cần luôn phải bế trẻ bú ở tư thế đầu cao và tốt nhất là nên cho trẻ ăn bằng thìa

- Cho ăn chậm từ từ từng thìa một nhưng vẫn cần phải đảm bảo đủ số lượng sữa trong ngày

Theo dõi cân nặng là rất quan trọng để phát hiện sớm tình trạng suy dinh dưỡng Đối với một số trường hợp ăn bằng thìa không đủ lượng dinh dưỡng cần thiết có thể dẫn đến suy dinh dưỡng Trong những trường hợp này, việc bổ sung dinh dưỡng bằng ống thông là giải pháp thích hợp để đảm bảo trẻ nhận được đủ chất dinh dưỡng cho sự phát triển.

RUỘT CẤP

GIỚI THIỆU: Bài lồng ruột cấp cung cấp cho người học kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng, điều trị bệnh lồng ruột cấp ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng lồng ruột cấp

2 Trình bày được hướng xử trí lồng ruột cấp Đại cương

Lồng ruột là một trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào lòng của đoạn ruột kế cận, gây nên một hội chứng tắc ruột cơ học mà cơ chế là vừa bít nút, vừa thắt nghẽn, tạo thành một chuỗi biến chứng nguy kịch nếu không kịp thời chẩn đoán và xử trí

- Lồng ruột gặp 80 – 90% ở trẻ dưới 24 tháng, đỉnh cao là từ 3 – 9 tháng Nhưng có 2 điều đáng quan tâm là:

- Không chính thức nhưng phần lớn các tác giả đều ghi nhận có sự trùng hợp giữa mùa bệnh viêm ruột, viêm phổi, viêm phế quản với sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh

- Kinh điển thường xảy ra ở trẻ có dinh dưỡng tốt, bụ bẫm, sổ sữa Hiếm khi thấy ở trẻ suy dinh dưỡng

2.1 Lồng ruột nguyên phát: còn gọi là lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ nhi do rối loạn nhu động ruột mà không tìm thấy tổn thương thực thể (Phân biệt với lồng ruột thứ phát có nguyên nhân thực thể) Lồng ruột nguyên phát được cho là do những nguyên nhân sau:

- Sự phì đại của các mảng Peyer và các hạch mạc treo ruột: sự phì đại những tổ

178 chức lympho này tương đồng với sự ghi nhận về dịch tễ là trùng hợp với mùa thường có nhiễm siêu vi gây viêm đường hô hấp Đồng thời nhiễm siêu vi cũng tăng nhu động ruột, thuận lợi cho lồng ruột

- Yếu tố thần kinh: ưu thế thần kinh X ở trẻ nhũ nhi làm lồng ruột dễ xuất hiện

- Yếu tồ sinh lý: bé trai hay gặp hơn bé gái do áp suất trong bụng và nhu động ruột ở bé trai hơn bé gái

- Yếu tố giải phẫu: 80% trẻ < 12 tháng có manh tràng di động từ 4 – 12 tháng manh tràng bắt đầu phát triển to hơn hồi tràng và có sự khác biệt về vận động ruột ở góc hồi – manh tràng

2.2 Lồng ruột thứ phát: thường xảy ra ở trẻ trên 2 tuổi, có nguyên nhân thực thể như:

- Có thương tổn ở thành ruột: u, túi thừa Meckel

- Bệnh lý toàn thân như phẫu thuật, hóa trị, ban xuất huyết dạng thấp

3 Triệu chứng lâm sàng lồng ruột nguyên phát

3.1 Cơ năng: tam chứng kinh điển là trẻ đột ngột bỏ bú khóc thét từng cơn, nôn vọt, và đại tiện phân máu:

- Khóc thét từng cơn khoảng 5 – 10 phút tương ứng với nhu động ruột đang co bóp mạnh Khi ruột nghỉ co bóp thì bé hết đau, bớt khóc, lả người, và đương nhiên trẻ sẽ bỏ bú

- Nôn vọt: xuất hiện sớm, trẻ có thể nôn ra sữa mới bú hoặc nôn ra dịch mật

- Tiêu máu: thường xuất hiện sau 12h, máu lẫn nhầy Đỏ tươi (đến sớm) hoặc đỏ bầm (đến muộn), người bệnh ỉa máu càng sớm lồng ruột càng chặt

- Và nếu lồng ruột này kèm theo1 bệnh nhiễm trùng hô hấp hoặc tiêu hóa khác thì có thể che lấp mất hướng suy nghĩ đến lồng ruột

- Nếu trẻ đến sớm bụng còn mềm, chướng ít

- Sờ thấy khối lồng khi bé ngoài cơn đau hoặc khi đã được gây mê

- Dấu hiệu Dance: là dấu hố chậu phải rỗng, hiếm có, chỉ thấy khi bé đến thật sớm do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên vào trong khối lồng

- Thăm trực tràng: dính máu theo găng

- Siêu âm: là phương tiện cận lâm sàng chủ yếu, có độ nhạy gần như 100%, và chẩn đoán siêu âm cũng gần 100%, có thể thấy hình ảnh khối lồng, vị trí khối lồng

- Công thức máu: hồng cầu giảm trong trường hợp đại tiện phân máu

- Hồi sức: bồi hoàn nước, điện giải, kháng sinh (nếu sốt), hút dịch dạ dày, xét nghiệm tiền phẫu

- Tháo lồng không mổ (bằng hơi với áp lực chuẩn có van an toàn)

- Phẫu thuật tháo lồng khi người bệnh đến muộn hoặc bơm hơi đại tràng không có kết quả

Anh (chị) hãy điền vào chỗ trống những cụm từ thích hợp:

Câu 1 Trong lồng ruột cấp, ỉa máu thường xuất hiện muộn sau , phân máu lẫn nhầy

Câu 2 Trong điều trị lồng ruột cấp đến sớm cần phải bồi phụ nước, điện giải, kháng sinh, hút dịch dạ dày, xét nghiệm tiền phẫu sau đó tiến hành…

Hãy chọn đáp án đúng nhất cho các câu sau:

Câu 3 Triệu chứng nào sau đây không phải là đặc điểm của lồng ruột nguyên phát ở trẻ em:

A Khóc thét từng cơn, nôn vọt, bỏ bú, ỉa máu

B Siêu âm ổ bụng có hình ảnh bia bắn hoặc bánh mì sandwish

C Sờ thấy khối lồng khi trẻ ngoài cơn đau hoặc khi đã được gây mê

D Da xanh, niêm mạc nhợt, có hội chứng nhiễm trùng

E Thăm trực tràng: dính máu theo găng

Câu 4 Các biện pháp điều trị lồng ruột muộn là:

A Dùng thuốc an thần, truyền dịch, kháng sinh

B Đặt ống sonde hút dich dạ dày

Phân biệt đúng sai cho các câu sau đây: chọn A cho câu trả lời đúng, B cho câu trả lời sai

Câu 5 Lồng ruột thường xảy ra ở trẻ có dinh dưỡng tốt, bụ bẫm, sổ sữa Hiếm khi thấy ở trẻ suy dinh dưỡng

TAY CHÂN MIỆNG

Bài viết cung cấp kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng, phân độ lâm sàng, điều trị và phòng bệnh tay chân miệng cho trẻ em Nội dung bao gồm các thông tin cơ bản về bệnh, các phương pháp điều trị hiệu quả và các biện pháp phòng ngừa để bảo vệ trẻ em khỏi căn bệnh nguy hiểm này.

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng bệnh tay chân miệng thể điển hình

2 Trình bày được phân độ lâm sàng bệnh tay chân miệng

3 Trình bày được điều trị bệnh tay chân miệng Đại cương

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do vi-rút đường ruột gây ra, lây từ người sang người Đặc trưng của bệnh là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và gối Bệnh có thể gây biến chứng nghiêm trọng như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường do vi-rút dòng EV71.

Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát

- Có hai nhóm nguyên nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71)

- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh

2.1 Lâm sàng thể điển hình:

- Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày

- Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

+ Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt

+ Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm

+ Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng

+ Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh

- Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên

Thể không điển hình là tình trạng có thể mắc bệnh sởi mặc dù không có các triệu chứng điển hình như phát ban Người bệnh có thể chỉ biểu hiện các triệu chứng bất thường như loét miệng đơn độc hoặc các triệu chứng thuộc hệ thần kinh, tim mạch hoặc hô hấp mà không kèm theo phát ban hoặc loét miệng.

* Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường Bạch cầu tăng trên 16.000/mm 3 thường liên quan đến biến chứng

- Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L)

- Men gan ( GOT, GPT), chức năng thận (ure, creatinin)

- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b

* Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

- Khí máu khi có suy hô hấp

- Siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc

+ Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ

+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế

* Xét nghiệm phát hiện vi rút: (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm từ hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân

- Chụp cộng hưởng từ não: Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh

3.1 Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não với các biểu hiện:

- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa

- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược

- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp)

- Liệt dây thần kinh sọ não

- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn

- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)

184 3.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch biểu hiện:

- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân, )

- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều

- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng

4 Phân độ lâm sàng Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da Độ 2: Biến chứng thần kinh hoặc tim mạch mức độ trung bình

Rung giật cơ: Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:

- Mạch nhanh >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên và không sốt)

- Sốt cao ≥ 39 o 5C (nhiệt độ hậu môn) Độ 3: Biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp, tim mạch

- Co giật, hôn mê (Glasgow < 10 điểm)

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2 < 92% (không oxy hỗ trợ)

- Mạch nhanh >170 lần/phút hoặc tăng huyết áp Độ 4: Biến chứng rất nặng, khó hồi phục

- SpO2 < 92% với oxy qua gọng mũi 6 lít/phút

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng

5.2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở

- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi, trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ

- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ

- Nghỉ ngơi, tránh kích thích

- Theo dõi trong 5-10 ngày đầu của bệnh

- Dặn dò dấu hiệu nặng (dấu hiệu chuyển độ):

+ Rung giật cơ, chới với, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ

5.2.2 Chỉ nhập viện từ độ II

5.2.3 Điều trị các biến chứng

- Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đặt nội khí quản giúp thở sớm để giúp thở khi SpO2 < 92% hay PaCO2 >50%

- Thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg

- Hạn chế dịch: Tổng dịch bằng 1/2 – 3/4 nhu cầu bỉnh thường

* Sốc: sốc do viêm cơ tim hoặc do tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút

- Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương

- Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp

- Dobutamin là thuốc được lựa chọn, liều khởi đầu 5àg/kg/phỳt truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5àg/kg/phỳt mỗi 15 phỳt cho đến khi cú hiệu quả; Trường hợp khụng đỏp ứng với – Dobutamin liều tối đa 20àg/kg/phỳt

* Suy hô hấp: suy hô hấp do phù phổi cấp hoặc do viêm não

- Thông đường thở: hút sạch đờm dãi

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút, duy trì SpO2 > 92%

- Đặt nội khí quản nếu có cơn ngừng thở hoặc thất bại với thở oxy

-Thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg

- Ngừng ngay dịch truyền nếu dang truyền dịch

- Dựng Dobutamin liều 5-20 àg/kg/phỳt

- Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch

- Chỉ định từ độ 2 và độ 3

- Liều: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ x 2 ngày liên tiếp

- Kháng sinh không có chỉ định trong bệnh tay chân miệng

- Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm

- Có thể dùng các loại kháng sinh sau đây:

Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4 lần (tĩnh mạch)

Hoặc Ceftriaxon 100mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tĩnh mạch)

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu

- Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

6.2 Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

- Cách ly theo nhóm bệnh

- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc

- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2% Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh

- Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt)

- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà

- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác

- Cách ly trẻ bệnh tại nhà Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh

Câu 1 Nguyênnhân gây bệnh chân tay miệng thường gặp là ………

A Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71)

Câu 2 Giai đoạn toàn phát bệnh chân tay miệng có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:……

B Phát ban dạng phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông

C Loét miệng và phát ban dạng phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông

Câu 3: Bệnh chân tay miệng được phân độ 1 khi…

A Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da

C Loét miệng và có triệu chứng thần kinh

188 Câu 4: Bệnh chân tay miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ … dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra

Câu 5: Bệnh chân tay miệng lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh

SỞI (Measles)

GIỚI THIỆU: Bài bệnh sởi cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, điều trị bệnh sởi ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của bệnh sởi

2 Trình bày được điều trị, phòng bệnh sởi Đại cương

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus sởi gây ra, lây qua đường hô hấp, dễ gây thành dịch Các biểu hiện lâm sàng gồm: viêm long đường hô hấp, viêm long kết mạc mắt và tiêu hóa Sau đó, bệnh nhân sẽ phát ban da đặc hiệu Bệnh thường gặp ở trẻ em.

Virut sởi thuộc họ Paramyxoviridae, virut hình cầu, đường kính 120-250 nm, sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt bởi các thuốc khử trùng thông thường, ánh sáng mặt trời, sức nóng v.v ở nhiệt độ 56 o C bị tiêu diệt trong 30 phút

- Nguồn bệnh: Là trẻ bị bệnh Bệnh lây từ 2-4 ngày trước khi phát bệnh cho đến 5-6 ngày từ khi mọc ban

- Đường lây: Lây bằng đường hô hấp, lây trực tiếp khi trẻ ho, hắt hơi, nói chuyện

- Khối cảm thụ: Thường gặp ở trẻ 2-6 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít mắc bệnh vì có miễn dịch từ mẹ Bệnh hay phát thành dịch, bệnh rải rác quanh năm, tăng về mùa đông xuân

Miễn dịch sau khi khỏi bệnh là bền vững

3.1.2 Thời kỳ khởi phát (Còn gọi thời kỳ viêm xuất tiết):

Diễn ra 3-4 ngày với biểu hiện:

+ Sốt nhẹ, sốt vừa, sau sốt cao, kèm theo mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ khớp

+ Mũi, họng, mắt: Chảy nước mắt, nước mũi, ho, viêm màng tiếp hợp, mắt có gỉ kèm nhèm, sưng nề mi mắt

+ Ở thanh phế quản: Khàn tiếng ho khan hoặc ho có đờm khò khè

+ Ở tiêu hoá: Có rối loạn tiêu hoá gây ỉa chảy phân lỏng Khám miệng có dấu Koplik (là những hạt tròn nhỏ bằng đầu đinh ghim màu trắng, từ vài nốt đến vài chục vài trăm nốt ở niêm mạc má, phía trong miệng ngang răng hàm), tồn tại ngắn trong vòng 24-48 giờ (dấu Koplik là dấu đặc hiệu có giá trị chẩn đoán sớm bệnh sởi)

190 3.1.3 Thời kỳ toàn phát (thời kỳ mọc ban):

Ban sởi thường xuất hiện sau giai đoạn sốt cao và ho trong vòng 4-6 ngày Khi ban sởi mọc, người bệnh sẽ thấy các nốt ban có màu hồng đào hoặc đỏ, đường kính từ 3-6mm Các nốt ban này có thể mọc rải rác hoặc thành đám, xen kẽ giữa chúng là những vùng da bình thường Bề mặt của các nốt ban mịn như nhung Thứ tự mọc ban cụ thể như sau:

- Ngày thứ nhất bắt đầu mọc từ chân tóc lên hết da đầu, mặt cổ

- Ngày thứ hai mọc tiếp tới ngực, lưng, hai cánh tay

- Ngày thứ ba mọc tới bụng, mông đùi, chân, khi ban mọc tới chân trẻ hết sốt và ban bắt đầu bay

3.1.4 Thời kỳ lui bệnh (giai đoạn ban bay):

Ban bay theo thứ tự từ mặt đến thân mình và chi, để lại các vết thâm có tróc da mỏng, mịn kiểu bụi phấn hay vảy cám Những chỗ da thâm của ban bay và chỗ da bình thường tạo nên màu da loang lổ gọi là dấu hiệu “Vằn da hổ” đó là dấu hiệu đặc hiệu để truy chẩn đoán Người bệnh ăn uống được, toàn trạng hồi phục dần nếu không bị biến chứng

Công thức máu: Hồng cầu bình thường, bạch cầu giảm nhẹ

Phân lập virus từ máu,mũi,họng(giai đoạn sớm)

Chẩn đoán huyết thanh học:Phản ứng kết hợp bổ thể,phản ứng ELISA:làm

2 lần,cách nhau 7-10 ngày,hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần là có giá trị chẩn đoán

4.1 Biến chứng ở đường hô hấp:

Viêm thanh quản: Giai đoạn muộn, diễn biến thường nặng: Sốt cao vọt lên, ho ông ổng, khàn tiếng khó thở tím tái

Viêm phế quản-phổi: Do bội nhiễm, thường xuất hiện muộn sau mọc ban Biểu hiện nặng: Sốt cao khó thở, nghe phổi có ran phế quản ran nổ X quang có hình ảnh viêm phế quản, phế viêm

4.2 Biến chứng thần kinh: Viêm não-màng não-tuỷ cấp: Là biến chứng nguy hiểm gây tử vong và di chứng cao

4.3 Biến chứng đường tiêu hoá:

- Cam tẩu mã (noma): Do bội nhiễm xoắn khuẩn Vincent là một loại vi khuẩn hoại thư, gây loét niêm mạc miệng, lan sâu rộng vào xương hàm gây hoại tử niêm mạc, viêm xương, rụng răng, hơi thở hôi thối

- Rối loạn tiêu hoá: Tiêu chảy cấp đưa đến mất nước và điện giải, tiêu chảy kéo dài đưa đến suy dinh dưỡng

- Viêm ruột: Do bội nhiễm các loại vi khuẩn như Shigella, E Coli

4.4 Một số biến chứng khác:

- Viêm loét giác mạc làm giảm thị lực

- Viêm da có mủ đưa đến viêm cầu thận cấp

- Viêm long đường hô hấp

- Ban giai đoạn sớm:hạt Koplik

- Giai đoạn toàn phát:ban mọc theo thứ tự từ mặt xuống thân mình và chi, bay cũng theo thứ tự và để lại vết vằn da hổ

- Phân lập virus từ máu,mũi,họng(giai đoạn sớm)

- Chẩn đoán huyết thanh học:Phản ứng kết hợp bổ thể,phản ứng ELISA:làm 2 lần,cách nhau 7-10 ngày,hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần là có giá trị chẩn đoán

Các xét nghiệm trên ít có giá trị thực tế vì khó thực hiện

6 Điều trị và dự phòng

Hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh sởi, chủ yếu điều trị triệu chứng, phát hiện biến chứng điều trị biến chứng

- Hạ sốt cho người bệnh sốt cao bằng Paracetamol, hoặc chườm ấm

- An thần khi trẻ quấy khóc ít ngủ bằng Seduxen, Siro Phenecgan

- Sát trùng đường mũi họng

- Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm

- Kháng histamin: Dimedrol nếu ngứa

- Các biện pháp hồi sức tuỳ theo triệu chứng của người bệnh: Hồi sức hô hấp khi có suy hô hấp (thở oxy, hô hấp hỗ trợ v.v ) hồi sức tim mạch

Vacxin sởi dùng cho trẻ 9 tháng tuổi có tác dụng bảo vệ cao là vacxin bắt buộc trong “Chương trình tiêm chủng mở rộng”

Câu 1 Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut sởi gây nên, lây bằng đường dễ gây thành dịch

Thời kỳ mọc ban sởi thường xảy ra sau 3 - 4 tuần kể từ khi xuất hiện các triệu chứng viêm đường hô hấp trên Trước khi ban sởi mọc, trẻ thường có biểu hiện sốt cao, ho tăng Các nốt ban sởi sẽ xuất hiện sau đó, có dạng những chấm tròn màu hồng đào hoặc đỏ với đường kính khoảng 3mm.

Câu 3 Ban sởi bay theo thứ tự từ và chi, để lại các vết thâm có tróc da mỏng, mịn kiểu bụi phấn hay vảy cám Những chỗ da thâm của ban bay và chỗ da bình thường tạo nên màu da loang lổ gọi là dấu hiệu “Vằn da hổ”

Câu 4: Nguyên nhân gây bệnh sởi do:

Câu 5 : Sởi lây bằng đường hô hấp, lây trực tiếp khi trẻ ho, hắt hơi, nói chuyện

LOẠN TỰ KỶ Ở TRẺ EM

GIỚI THIỆU: Bài rối loạn tự kỷ ở trẻ em cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về phân loại, triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu chỉ báo, điều trị, tiến triển và tiên lượng rối loạn tự kỷ ở trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được khái niệm, nguyên nhân gây rối loạn tự kỷ ở trẻ

2 Trình bày được biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của rối loạn tự kỷ

3 Liệt kê được nguyên tắc cơ bản trong điều trị can thiệp cho trẻ tự kỷ Đại cương

Rối loạn tự kỷ là một tình trạng phát triển bao trùm từ nhẹ đến nặng, bắt đầu từ thời thơ ấu (trước 3 tuổi) và kéo dài trong suốt cuộc đời Nó đặc trưng bởi các khiếm khuyết về tương tác xã hội, giao tiếp, hành vi rập khuôn và sở thích giới hạn Ngoài ra, trẻ em mắc chứng tự kỷ thường gặp các vấn đề về cảm giác và tăng động.

Tỉ lệ chẩn đoán trẻ mắc tự kỷ trong những năm gần đây có xu hướng tăng lên với tần suất 1/150 trẻ, trong đó tự kỷ điển hình (tự kỷ Kanner) chiếm 16,8%, còn lại là những thể khác Trẻ trai mắc tự kỷ nhiều hơn trẻ gái từ 4 đến 6 lần

Nguyên nhân chính xác của tự kỷ vẫn chưa được xác định, nhưng được cho là do nhiều yếu tố với vai trò chính là yếu tố di truyền

1.1 Phân loại theo thể lâm sàng: có 5 thể được nêu ra trong phân loại rối loạn tự kỷ (phổ tự kỷ):

• Tự kỷ điển hình (tự kỷ Kanner): bao gồm các dấu hiệu bất thường trong những lĩnh vực: tương tác xã hội, chậm hoặc rối loạn ngôn ngữ giao tiếp, hành vi định hình cùng với những mối quan tâm bị thu hẹp, khởi phát trước 3 tuổi

• Hội chứng Asperger (tự kỷ chức năng cao): có các dấu hiệu kém tương tác xã hội nhưng vẫn có quan hệ với người thân, có khả năng nói được nhưng cách giao tiếp bất thường, không chậm phát triển nhận thức Các dấu hiệu bất thường xuất hiện sau 3 tuổi

• Hội chứng Rett: hầu như chỉ có trẻ gái bị mắc, sự thoái triển các kỹ năng ngôn ngữ, giao tiếp, tương tác, vận động xảy ra khi trẻ ở lứa tuổi 6 – 18 tháng, có những động tác định hình ở tay, vẹo cột sống, chậm phát triển trí tuệ mức nặng

• Rối loạn phân rã tuổi ấu thơ: sự thoái lùi phát triển đáng kể xảy ra trước

10 tuổi về các kỹ năng: ngôn ngữ, xã hội, kiểm soát đại tiểu tiện, kỹ năng chơi và vận động

• Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu: có những dấu hiệu bất thường thuộc một trong 3 lĩnh vực của tự kỷ điển hình nhưng không đủ để chẩn đoán tự kỷ điển hình Dạng này thường là tự kỷ mức độ nhẹ, tự kỷ không điển hình

1.2 Phân loại theo khả năng trí tuệ và phát triển ngôn ngữ:

- Tự kỷ có trí tuệ cao và nói được

- Tự kỷ có trí tuệ cao nhưng không nói được

- Tự kỷ có trí tuệ thấp và nói được

- Tự kỷ có trí tuệ thấp và không nói được

1.3 Phân loại theo khả năng giao tiếp:

- Không phản ứng: hoàn toàn từ chối giao tiếp

- Giao tiếp thụ động: chấp nhận giao tiếp nhưng không chủ động

- Giao tiếp chủ động nhưng bất thường

2.1 Thiếu hụt những kỹ năng tương tác xã hội: là vấn đề cơ bản của tự kỷ

- Những biểu hiện sớm của khiếm khuyết này bao gồm : trẻ kém hoặc không giao tiếp bằng mắt, ít đáp ứng khi gọi tên, không dùng những cử chỉ điệu bộ để giao tiếp

- Trẻ không chơi tương tác với trẻ cùng tuổi, không mỉm cười đáp lại người khác

- Trẻ không để ý đến thái độ và tâm tư của người khác, không hiểu người khác, không biết chia sẻ tình cảm với người khác

2.2 Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:

- Thường gặp là chậm nói Một số trẻ đã nói được vài từ sau 1 tuổi, nhưng đến 18 – 24 tháng trẻ không nói nữa, thay vào đó trẻ phát âm vô nghĩa

- Nhại lời người khác, nói theo quảng cáo, hát thuộc lòng, đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu, đọc thuộc lòng bài thơ, chỉ nói khi có nhu cầu thiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi…

- Ngôn ngữ nói bị động, chỉ trả lời khi có ai hỏi và thường trả lời ngắn Một số trẻ nói được lại không biết kể chuyện, không biết khởi đầu và duy trì hội thoại, không biết bình phẩm

- Giọng nói ngữ điệu khác thường như nói cao giọng hoặc đều đều, thiếu diễn cảm, nói nhanh, nói ríu lời…Trẻ không biết chơi tưởng tượng, chơi giả vờ

2.3 Những biểu hiện bất thường về hành vi định hình:

- Trẻ hay đi kiễng gót chân, quay tròn người, giơ tay ra nhìn, cử động các ngón tay bất thường, nghiêng đầu liếc mắt nhìn, lắc lư thân mình, đưa tay vào miệng, nhảy chân sáo, chạy đi chạy lại, nhẩy lên nhảy xuống…

Các hành vi rập khuôn phổ biến thường gặp ở trẻ tự kỷ bao gồm: quay bánh xe, quay tròn đồ chơi, gõ đập đồ chơi tạo âm thanh, đi về theo đúng con đường quen thuộc, ngồi đúng một chỗ trong lớp, nằm đúng một vị trí, đóng mở cửa nhiều lần, giở sách xem tranh xem chữ, bóc nhãn hiệu từ một đồ hàng, thích bật công tắc điện, bấm máy vi tính, bấm điện thoại, tỉ mỉ tháo rời những chi tiết của đồ vật, xếp các thứ thành hàng.

- Những ý thích của trẻ bị thu hẹp thể hiện như: cuốn hút trong nhiều giờ để xem ti vi quảng cáo hoặc chỉ xem một số chương trình yêu thích, luôn cầm nắm một đồ vật trong tay như bút, que , tăm, giấy, chai lọ, một số đồ chơi có mầu ưa thích hoặc có độ cứng mềm khác nhau