chăm sóc người bệnh phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2023

Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang năm 2022 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy điểm trung bình chất lượng cuộc sống chung sau phẫu thuật thay khớp háng tăng liên tục

GCHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT THAY

KHỚP HÁNG NHÂN TẠO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS Nguyễn Xuân Thuỳ 2 PGS TS Lê Thị Bình

Hà Nội – 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của tôi Thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của: PGS TS Nguyễn Xuân Thuỳ và PGS TS Lê Thị Bình

Tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng 06 năm 2024

Học viên

Ngô Thị Hoan

Thư viện ĐH Thăng Long

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu đề tài tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình của các thầy, cô giáo trường Đại học Thăng Long để hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn: PGS TS Lê Thị Bình, PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy đã trực tiếp hướng dẫn về kiến thức và phương pháp luận để tôi hoàn thành đề tài luận văn này

Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Thăng Long

Những người thầy đáng kính trong hội đồng đã góp ý cho tôi những ý kiến xác đáng và vô cùng quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này

Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và tập thể cán bộ bác sỹ, điều dưỡng khoa Phẫu thuật chi dưới Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện lấy số liệu để hoàn thành luận văn này

Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, khích lệ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 06 năm 2024

Học viên

Ngô Thị Hoan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NMC Ngoài màng cứng KQCS Kết quả chăm sóc KQMĐ Kết quả mong đợi KQNC Kết quả nghiên cứu PCA Giảm đau do người bệnh kiểm soát Patient-Controlled Analgesia PTV Phẫu thuật viên

QoR Chất lượng hồi phục Quality of recovery

THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông

1.3.1 Tổng quan về đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật thay khớp

1.4 Một số học thuyết điều dưỡng liên quan đến nội dung nghiên cứu

1.4.1 Liên quan đến công tác phòng ngừa nhiễm khuẩn với học thuyết

1.4.2 Liên quan đến chăm sóc cơ bản với học thuyết Henderson 12 1.4.3 Học thuyết Orem’s và liên quan quan đến tự chăm sóc của người

1.5 Vai trò và nhiệm vụ của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh

1.6 Tổng quan chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng

1.7 Một số nghiên cứu về chăm sóc người bệnh thay khớp háng nhân

2.5.3 Biến số chăm sóc, tư vấn của điều dưỡng viên 27 2.5.4 Khái niệm thước đo và mô tả tiêu chí đánh giá các biến số nghiên

Thư viện ĐH Thăng Long

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 38 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 40

3.2.1 Biểu hiện dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật 43 3.2.2 Biểu hiện lâm sàng đường tiêu hoá, tiết niệu sau phẫu thuật 44

3.2.4 Tình trạng lo lắng và giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật 45

3.3 Hoạt động chăm sóc, tư vấn của điều dưỡng viên 47 3.3.1 Các hoạt động theo dõi, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 47 3.3.2 Các hoạt động tư vấn của điều dưỡng viên 50 3.4 Kết quả hoạt động chăm sóc người bệnh sau mổ của điều dưỡng

3.5 Một số yếu tố liên quan đến hoạt động chăm sóc người bệnh sau

4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 58

4.2.1 Biểu hiện dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật 61 4.2.2 Biểu hiện lâm sàng đường tiêu hoá, tiết niệu sau phẫu thuật 62

4.3 Hoạt động chăm sóc và tư vấn giáo dục sức khoẻ 64

4.3.1 Các hoạt động theo dõi, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 64 4.3.2 Các hoạt động tư vấn của điều dưỡng viên 70 4.4 Kết quả hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 73 4.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc 74 4.5.1 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với hoạt động chăm sóc 74 4.5.2 Mối liên quan giữa đặc điểm xã hội với hoạt động chăm sóc 74 4.5.3 Mối liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật với hoạt động chăm sóc 75 4.5.4 Mối liên quan giữa bệnh lý kèm theo với hoạt động chăm sóc 76 4.5.5 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện, sự hài lòng của người

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi, BMI, nơi sinh sống 38 Bảng 3.2 Hình thức phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh, bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.4 Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau phẫu thuật thay khớp háng 42 Bảng 3.5 Phương pháp vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ 42

Bảng 3.7 Thực trạng mức độ đau sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.8 Biểu hiện lâm sàng tiêu hoá, tiết niệu của người bệnh 44 Bảng 3.9 Tình trạng vận động của người bệnh sau phẫu thuật 45 Bảng 3.10 Tình trạng lo lắng và giấc ngủ của người bệnh sau phẫu thuật 45

Bảng 3.13 Tình trạng loét của đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.14 Hoạt động theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật 47 Bảng 3.15 Hoạt động theo dõi đau, chảy máu, nôn sau phẫu thuật 48 Bảng 3.16 Hoạt động chăm sóc vết mổ, dẫn lưu sau phẫu thuật 48 Bảng 3.17 Hoạt động chăm sóc sonde tiểu, vệ sinh cá nhân 49 Bảng 3.18 Hoạt động chăm sóc phòng biến chứng sau phẫu thuật 49 Bảng 3.19 Hoạt động chăm sóc tâm lý, giấc ngủ, ăn uống sau phẫu thuật 50

Bảng 3.21 Hoạt động tư vấn vệ sinh cá nhân, chăm sóc vết mổ 51 Bảng 3.22 Hoạt động tư vấn tự tập vận động, tuân thủ điều trị, tái khám 51 Bảng 3.23 Mức độ hài lòng của người bệnh theo Likert 5 52

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa đặc điểm chung với hoạt động chăm sóc 53 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa đặc điểm xã hội với hoạt động chăm sóc 53 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa phẫu thuật với hoạt động chăm sóc 54 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa bệnh lý kèm theo với hoạt động chăm sóc 55 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa số ngày điều trị sau phẫu thuật với hoạt động

chăm sóc

55

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa mức độ hài lòng với hoạt động chăm sóc 56

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đố 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 40

DANH MỤC HÌNH

Trang

Thư viện ĐH Thăng Long

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp háng là một khớp lớn trong cơ thể, có biên độ và tần suất vận động tương đối lớn Vì vậy những bệnh lý tại khớp háng có ảnh hưởng đến chức năng vận động cũng như sinh hoạt của người bệnh Có rất nhiều bệnh lý tại khớp háng như: Các bệnh lý nội khoa; ngoại khoa; chấn thương trong sinh hoạt, lao động; tai nạn giao thông dẫn đến việc cần phải thay khớp háng nhân tạo nhằm đảm bảo chức năng hoạt động của khớp háng [30] Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật này thường được thực hiện khi người bệnh đã trải qua các phương pháp điều trị khác nhưng tình trạng đau và hạn chế vận động của người bệnh không được cải thiện, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng

Theo nghiên cứu của Chloe E H Scott năm 2022 cho thấy phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo đã cải thiện về mặt các triệu chứng lâm sàng ở 97% các bệnh nhân sau phẫu thuật [39]

Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang năm 2022 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy điểm trung bình chất lượng cuộc sống chung sau phẫu thuật thay khớp háng tăng liên tục và tăng nhanh ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng so với thời điểm trước phẫu thuật, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [10]

Ngày nay, thay khớp háng nhân tạo là một trong những phương pháp phẫu thuật được ứng dụng ngày càng rộng rãi trong lĩnh vực phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Mục tiêu của phẫu thuật này là thay thế khớp háng bị bệnh bằng một khớp háng nhân tạo giúp cho bệnh nhân giảm đau và có chất lượng cuộc sống tốt hơn khi mắc bệnh [52] Phẫu thuật thay khớp háng có 2 loại: Thay khớp háng bán phần và thay khớp háng toàn phần Vì vậy yêu cầu về chăm sóc giữa 2 phương pháp phẫu thuật này sẽ có một số điểm khác nhau do thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, mức độ hồi phục sau mổ giữa 2 phương pháp khác nhau

Tuy nhiên để người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo ít xảy ra biến chứng, kết quả hồi phục sớm và tốt nhất thì việc chăm sóc điều dưỡng đóng vai trò hết sức quan trọng Đặc biệt những ngày sau mổ khi người bệnh còn ảnh hưởng của thuốc gây mê, gây tê Câu hỏi đặt ra là tình trạng người bệnh trong giai đoạn này diễn ra như thế nào? Các hoạt động chăm sóc cơ bản như theo dõi tình trạng huyết động, chăm sóc

1 Mô tả đặc điểm người bệnh và hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2023 2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến hoạt động chăm sóc người bệnh sau

phẫu thuật

Thư viện ĐH Thăng Long

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan sơ lược giải phẫu khớp háng

Khớp háng là một khớp hoạt dịch kiểu chỏm cầu đa trục tiếp nối chỏm xương đùi với ổ cối của xương chậu Khớp háng được cấu tạo bởi các thành phần chính: Ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, hệ thống dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ bao quanh [18]

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu khớp háng Nguồn: Theo Frank H Netter (2017) [42]

Ổ cối:

Ổ cối là một hõm khớp sâu ở trung tâm mặt ngoài xương chậu Ổ cối hướng về phía trước dưới và được vây quanh bằng một bờ gọi là bờ ổ cối Bờ này khuyết ở phần dưới thành khuyết ổ cối Thành ổ cối bao gồm phần tiếp khớp và phần không tiếp khớp

Đầu trên xương đùi

Chỏm xương đùi có dạng 2/3 khối cầu được che phủ bởi sụn và tiếp khớp với ổ cối Ở sau và dưới trung tâm của chỏm có một lõm nhỏ xù xì gọi là hõm dây chằng chỏm, nơi bám của dây chằng chỏm đùi

Cổ xương đùi là một đoạn xương hình trụ nối chỏm với thân xương đùi, dài

4

khoảng 5cm Cổ chạy về phía trên – trong so với trục thân xương và tạo với thân xương một góc khoảng 1350 Góc này làm cho cử động ở khớp háng được dễ dàng, chi dưới có thể đu đưa tự do từ chậu hông

Sụn viền: Một vòng sụn – sợi bám vào vòng ổ cối gọi là sụn viền ổ cối có tác dụng làm

cho ổ cối sâu thêm Phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ

cối Mạch máu nuôi chỏm xương đùi: Nuôi dưỡng vùng cổ và chỏm xương đùi có 3 nguồn

+ Loại nằm ngoài ổ khớp Do bao khớp dày lên tạo thành, có ba dây chằng chính: Dây chằng ngồi đùi, dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi

Hệ thống cơ

Mặt sau và mặt ngoài khớp háng được che phủ bởi các cơ vùng mông bao gồm:

− Ba cơ lớn nhất là: Cơ mông lớn, cơ mông nhỡ và cơ mông nhỏ Chúng là những cơ duỗi và dạng đùi tại khớp háng

− Những cơ nhỏ nằm ở sâu là những cơ xoay ngoài đùi: Cơ hình lê, các cơ bịt trong và ngoài, các cơ sinh đôi trên và dưới, cơ vuông đùi

Thư viện ĐH Thăng Long

5

1.2 Chức năng của khớp háng

Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, có cử động hạn chế hơn so với khớp vai nhưng vững hơn khớp vai Các cử động gồm gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài và xoay theo ba chiều không gian [18], [21]:

− Gấp đùi: Tầm vận động gấp đùi 1200 nếu gối gấp, gấp đùi 900 nếu gối duỗi Cử động này do các cơ thắt lưng chậu, cơ thẳng đùi và cơ may phối hợp thực hiên Các cơ này được chi phối vận động bởi dây thần kinh đùi

− Duỗi đùi: Động tác này do các cơ mông lớn và các cơ ụ ngồi – cẳng chân thực hiện, được chi phối bởi thần kinh chày Tầm vận động duỗi đùi là 100 - 300

− Dạng đùi: Do cơ mông nhỡ, cơ mông bé, cơ may và các cơ khác phối hợp thực hiện bởi sự chi phối của thần kinh mông trên Tầm vận động khi dạng đùi là 400 - 500

− Khép đùi: Do nhóm cơ khép đùi (cơ lược, cơ thon, cơ khép ngắn, cơ khép dài, cơ khép lớn) gây ra cử động khép đùi dưới sự chi phối của các nhánh thần kinh bịt Tầm vận động khi khép đùi là 100 - 300

− Xoay trong: Động tác này do sự co các sợi trước của cơ mông nhỡ và cơ mông bé dưới sự chi phối của thần kinh mông trên gây ra tầm vận động xoay trong đùi là 300

- 450

− Xoay ngoài: Do các cơ hình lê, cơ sinh đôi trên và dưới, cơ bịt trong, cơ vuông đùi phối hợp vận động dưới sự chi phối của dây thần kinh mông dưới gây ra động tác xoay ngoài đùi 450 - 600

Do vậy khi khớp háng bị tổn thương: Thoái hoá khớp, hoại tử vô khuẩn hay chấn thương gãy cổ xương đùi người bệnh (NB) sẽ bị đau, hạn chế khi vận động, sinh hoạt lao động Điều dưỡng viên cần biết cách để tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ người bệnh vận động, đi lại một cách dễ dàng và ít bị đau nhất có thể

1.3 Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo

Khớp háng bị tổn thương gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo sẽ giúp cải thiện chức năng khớp háng của người bệnh Tuy nhiên, phẫu thuật này rất phức tạp Đó là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, sụn viền và một phần xương dưới sụn ổ cối thay bằng một khớp nhân tạo Khớp này đảm bảo chức năng của khớp ban đầu khi chưa bị tổn thương Thay khớp

6

háng nhân tạo gồm [17]:

− Thay khớp háng toàn phần: Thay cả chỏm xương đùi và ổ cối bằng khớp nhân tạo

− Thay khớp háng bán phần: Chỉ thay chỏm xương đùi mà không thay ổ cối

1.3.1 Tổng quan về đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng

− Dấu hiệu sinh tồn (DHST): Ngày nay hầu hết người bệnh được sử dụng phương pháp gây tê tuỷ sống khi phẫu thuật Vì vậy, khi phẫu thuật kết thúc hầu hết người bệnh tỉnh táo Tuy nhiên do tác dụng phụ của phương pháp gây tê tuỷ sống, chảy máu trong quá trình phẫu thuật, một số người bệnh có thay đổi về mạch – huyết áp – nhịp thở và nhiệt độ Ngoài ra tâm lý lo lắng, tình trạng đau, hạn chế vận động hoặc mất ngủ sau phẫu thuật cũng là nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi về DHST của người bệnh như: Mạch– nhịp thở có thể nhanh hoặc chậm, huyết áp có thể cao hoặc thấp, nhiệt độ có thể tăng

Tất cả các trường hợp bất thường về mạch – huyết áp – nhịp thở - nhiệt độ đều ảnh hưởng không tốt đến quá trình hồi phục của người bệnh Vì vậy điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng NB để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và kịp thời xử trí Bên cạnh đó người bệnh cần được giải thích tư vấn (TV) đầy đủ trước - trong quá trình điều trị để người bệnh yên tâm, giảm căng thẳng lo lắng Đồng thời các bệnh tim mạch, tiểu đường, hô hấp kèm theo của người bệnh cũng cần được kiểm soát chặt chẽ trước khi phẫu thuật

− Đau: Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là một đại phẫu thuật liên quan đến chức năng vận động của người bệnh Chính vì vậy mà đau sau mổ là một dấu hiệu thường xuyên xảy ra Đau có thể là đau bình thường hoặc đau bất thường với các mức độ từ nhẹ đến dữ dội Đau có thể xảy ra tại vị trí mổ, cũng có thể xảy ra dọc xương đùi Đau thường tăng lên khi vận động, giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giảm đau

Tất cả các biểu hiện đau dù là bình thường hay bất thường, điều dưỡng (ĐD) cần thường xuyên quan sát, hỏi người bệnh và đánh giá mức độ đau, đồng thời báo bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ giảm đau để đưa ra hướng xử trí giúp NB đỡ đau như: Sử dụng thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, động viên giải thích cho người bệnh hiểu, thậm chí có thể là

Thư viện ĐH Thăng Long

7

chụp X-quang kiểm tra lại nếu đau bất thường

− Hạn chế vận động: Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo giúp cải thiện chức năng vận động chi dưới Tuy nhiên sau mổ, tình trạng vận động của NB còn gặp nhiều hạn chế do đau, tác dụng phụ thuốc tê, thuốc giảm đau Ngày 1 sau mổ hầu hết NB mới chỉ có thể tập vận động chân tại giường, tập ngồi dậy tuỳ theo tình trạng từng người bệnh Từ ngày thứ 2 Người bệnh có thể tập ngồi và dần tập đứng và đi lại có sự hỗ trợ của khung nạng

Tuy nhiên sự vận động này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đau, người cao tuổi, người béo phì Do vậy điều dưỡng cần giải thích, tư vấn cho NB từ trước khi phẫu thuật, đồng thời điều dưỡng hỗ trợ người bệnh tập vận động trong quá trình nằm điều trị để phòng tránh một số biến chứng như: thuyên tắc tĩnh mạch sâu, loét liên quan đến tỳ đè, viêm phổi mắc phải liên quan đến nằm lâu, nhiễm khuẩn tiết niệu

− Vết mổ, dẫn lưu: Sau phẫu thuật, ở phía 1/3 trên ngoài đùi người bệnh có 01 vết mổ dài khoảng 6cm – 10cm được băng kín bằng băng đề phòng chảy máu và nhiễm khuẩn Sau phẫu thuật 24h người bệnh sẽ được thay băng vết mổ Những ngày sau vết mổ sẽ được thay băng hàng ngày hoặc cách ngày khi vết mổ khô sạch Chỉ khâu vết mổ được cắt sau phẫu thuật 2 tuần nếu vết mổ khô sạch Trường hợp vết mổ nhiễm khuẩn có nhiều dịch máu hoặc dịch mủ chảy ra điều dưỡng viên cần thông báo ngay cho bác sĩ để kịp thời xử trí Vết mổ có thể sẽ được cắt chỉ cách quãng sớm hoặc làm sạch Vì vậy người điều dưỡng cần đánh giá tình trạng sưng nề vết mổ, mép vết mổ; chân chỉ khâu vết mổ; tính chất dịch chảy ra từ vết mổ hàng ngày

Ngoài ra sau phẫu thuật có 01 dẫn lưu được đặt cạnh vết mổ, dẫn lưu kín loại quả bóng hoặc loại hộp tròn tạo áp lực hút âm 100% để dẫn lưu dịch máu ra ngoài, chân dẫn lưu cũng được băng kín giúp thấm dịch máu chảy ra từ chân ống và phòng tránh nhiễm khuẩn Dẫn lưu sẽ được thay băng sau phẫu thuật 24h và thường được rút trong khoảng thời gian 48h-72h sau mổ Trong quá trình chăm sóc điều dưỡng cần theo dõi tình trạng sưng nóng đỏ tại chân ống dẫn lưu, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu chảy ra nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ và chân ống dẫn lưu

− Hệ thống tiêu hoá:

8

Sau phẫu thuật NB còn mệt mỏi, đau, tác dụng phụ thuốc gây tê – giảm đau, người bệnh có thể có buồn nôn hoặc nôn, nhiều NB còn lo sợ việc đi đại tiểu tiện sau mổ, họ không dám ăn uống nhiều

Sự hạn chế vận động sau mổ có thể dẫn đến nguy cơ táo bón sau phẫu thuật Vì vậy điều dưỡng viên cần cung cấp thêm cho họ các thông tin liên quan đến tác dụng của ăn uống đến sự hồi phục sức khoẻ của người bệnh, hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước, cung cấp chế độ ăn nhiều rau xanh, hoa quả, chế độ ăn mềm, khẩu phần ăn nên chia thành nhiều bữa nhỏ, giúp việc tiêu hoá được dễ dàng hơn và tránh táo bón Ngoài ra hướng dẫn sử dụng các dụng cụ trợ giúp trong khi đại tiểu tiện

− Hệ thống tiết niệu: Hầu hết người bệnh sau mổ còn lưu ống sonde tiểu Vì vậy người điều dưỡng cần theo dõi, chăm sóc (CS) vệ sinh vùng bộ phận sinh dục và ống sonde tiểu Sonde tiểu cần được rút sớm khi có thể đề phòng biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Tuy nhiên nhiều trường hợp người bệnh không lưu sonde tiểu sau phẫu thuật Vì vậy sau khi đón người bệnh sau mổ về phòng điều trị điều dưỡng cần theo dõi và phát hiện sớm dấu hiệu bí tiểu Ngoài việc theo dõi, ĐD cũng cần hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu bí tiểu, cách sử dụng các dụng cụ hỗ trợ khi tiểu, vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần tiểu tiện phòng tránh nhiễm khuẩn tiết niệu và tránh nước tiểu thấm vào vết mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

− Tâm lý: Một số NB có tình trạng lo lắng về việc vận động, đi lại, sinh hoạt lao động sau phẫu thuật Vì vậy người điều dưỡng cần cung cấp thêm các kiến thức, hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh tập luyện sau mổ để giúp sớm quay lại cuộc sống sinh hoạt, lao động

− Ngủ ít: Sau mổ NB có thể gặp tình trạng ngủ ít Điều này xảy ra có thể do đau, lo lắng, môi trường xung quanh Điều dưỡng viên cần tìm hiểu yếu tố nào có thể gây nên tình trạng mất ngủ của người bệnh để giúp họ khắc phục

1.3.2 Một số biến chứng trong mổ

− Chảy máu: Do tổn thương các mạch máu

− Tử vong: Do phản ứng của người bệnh với các thuốc trong quá trình gây mê,

Thư viện ĐH Thăng Long

9

gây tê hoặc do phản ứng với vật liệu nhân tạo gây nên tình trạng sốc phản vệ

− Gãy xương, thủng ổ cối hoặc nứt vỡ thân xương đùi: Xảy ra khi chất lượng xương đùi kém trong quá trình do khoan, doa, đóng chuôi khớp

− Hầu hết những biến chứng này xảy ra sớm trong phòng mổ, được bác sĩ và điều dưỡng phát hiện và xử trí kịp thời ngay trong quá trình mổ [11], [30]

1.3.3 Một số biến chứng sau mổ

− Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: Sau phẫu thuật người bệnh chưa thể đi lại ngay được, vì vậy mọi hoạt động sinh hoạt thường ngày diễn ra tại giường bệnh Điều này có thể làm cho khả năng máu hệ tĩnh mạch chi dưới về tim kém, thúc đẩy hình thành cục máu đông Các cục máu đông có nguy cơ gây tắc nghẽn tĩnh mạch làm chân sưng to, đau nhức, có thể gây thiếu máu kéo dài dẫn đến hoại tử chân Mặt khác, các cục máu đông có khả năng di chuyển đến phổi gây thuyên tắc tĩnh mạch phổi dẫn đến tình trạng suy hô hấp, tử vong

− Nhiễm khuẩn: Đây là một trong những biến chứng gây nên hậu quả nặng nề như tăng chi phí điều trị và thường phải tháo bỏ khớp nhân tạo, tàn phế [54], [55] Nhiễm trùng khớp quanh khớp nhân tạo sau phẫu thuật chủ yếu do vi khuẩn gram dương, bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, thời gian phẫu thuật dài, lượng dẫn lưu sau phẫu thuật lớn, thời gian nằm viện dài, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trước đó, giảm protein máu trước phẫu thuật và nhiễm trùng nông [46] Là biến chứng được phát hiện bởi sốt, vết mổ viêm tấy, có dịch chảy ra tại vết mổ [11]:

+ Nhiễm khuẩn nông: Sau mổ bệnh nhân có sốt cao, sưng nóng đỏ đau, ứ đọng dịch tại vết mổ [34] Trong trường hợp này điều dưỡng viên cần theo dõi sát tình trạng vết mổ, thông báo cho bác sĩ, thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh cho NB, đồng thời thay băng vết mổ hàng ngày, có thể phải cắt chỉ cách quãng để dịch ứ đọng được thoát ra bên ngoài và lấy dịch nuôi cấy tìm vi khuẩn

+ Nhiễm khuẩn sâu: Chẩn đoán và điều trị phức tạp hơn vì kháng sinh rất khó có thể thâm nhập vào vùng nhiễm khuẩn

Vì vậy việc chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ, quy trình vô khuẩn trong quá trình phẫu thuật và vấn đề chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật cần phải được chú trọng, đảm bảo vô trùng tuyệt đối

10

− Tổn thương thần kinh ngồi: Khi đón người bệnh sau mổ về khoa, điều dưỡng cần kiểm tra vận động và cảm giác chi mổ của người bệnh Nếu người bệnh có thể vận động bàn ngón chân hoặc cảm giác đau tốt là bình thường

− Trật khớp và bán trật khớp: Bệnh nhân thấy một tiếng “bốp” hoặc “cục cục” đáng kể tại khớp háng kèm theo cơn đau ngay lập tức Thường có hiện tượng rút ngắn và xoay chi bị ảnh hưởng Phần lớn trật khớp xảy ra ở phía sau, điển hình là khi chi gấp, khép và xoay trong Trật khớp ra trước ít gặp hơn và thường xảy ra khi chi duỗi, khép và xoay ra ngoài Phương pháp phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến hướng trật khớp Một vài yếu tố ảnh hưởng tới biến chứng này như [11], [41], [44], [48], [50]:

+ Tư thế bất thường hoặc quá tầm vận động sau mổ

+ Tiền sử phẫu thuật khớp háng, phương pháp phẫu thuật

+ Vị trí đặt các thành phần của khớp nhân tạo không thích hợp

+ Các cơ khép yếu hoặc mất chức năng

+ Tiền sử dính đốt sống là yếu tố nguy cơ độc lập đáng kể nhất gây trật khớp trong vòng 6 tháng đầu sau thay khớp háng

+ Các yếu tố bệnh nhân bao gồm giới tính nữ, tuổi cao, bệnh Parkinson hoặc tình trạng lạm dụng rượu

Vì vậy sau mổ, điều dưỡng cần chèn gối giữa 2 chân để tư thế chân người bệnh không khép vào nhau Đồng thời tư vấn hướng dẫn người bệnh một số tư thế chân mà người bệnh không nên làm như: bắt chéo 2 chân, gấp chân mổ quá 900, không ngồi xổm

− Lỏng khớp nhân tạo: Lỏng khớp có thể do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng Lỏng khớp phần lớn xảy ra ở phụ nữ và tập trung ở nhóm bệnh thoái hóa khớp háng, điều này có thể liên quan đến chất lượng xương (loãng xương) Lỏng khớp liên quan đến ổ cối Vì vậy sau mổ điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống bổ xung nhiều calci, phòng tránh loãng xương, khám kiểm tra ngay khi có dấu hiệu bất thường tại khớp

− Tiêu xương quanh khớp nhân tạo:

+ Thường được mô tả cùng với một số trường hợp lỏng khớp và cố định các thành phần chắc chắn (cả xi măng và không xi măng) [11]

+ Hiện tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo còn do việc duy trì phản ứng viêm

Thư viện ĐH Thăng Long

11

mạn tính được khởi xướng bởi các mảnh hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và xương, kích thích hoạt động của hàng loạt các loại tế bào Những tế bào này bao gồm các đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu trung tính, lympho và quan trọng nhất là hủy cốt bào là các tế bào làm tiêu xương quanh khớp nhân tạo Vùng nào chịu lực tỳ nén càng nhiều thì nguy cơ tiêu xương nhân tạo càng cao [34]

− Hội chứng cấy ghép xi măng xương: Là một biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong có liên quan đến việc sử dụng xi măng polymethylmethacrylate Nó được đặc trưng bởi nhiều đặc điểm lâm sàng bao gồm thiếu oxy, hạ huyết áp, các triệu chứng thần kinh, rối loạn nhịp tim và có thể ngừng tim Một số cơ chế đã được đề xuất để giải thích hiện tượng này Nguyên nhân chính được cho là do sự thuyên tắc của các mảnh vụn mỡ và tủy Các nguyên nhân góp phần khác có thể là ngộ độc monome xi măng, giải phóng chất phản vệ và giải phóng prostaglandin [45] Vì vậy đối với những trường hợp thay khớp háng có sử dụng xi măng sinh học điều dưỡng cần theo dõi sát các chỉ số DHST, các triệu chứng thần kinh để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng này

1.4 Một số học thuyết điều dưỡng liên quan đến nội dung nghiên cứu chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

1.4.1 Liên quan đến công tác phòng ngừa nhiễm khuẩn với học thuyết Nightingale

Nighingale dùng môi trường như một phương tiện để chăm sóc NB Môi trường giúp cho người ốm nhanh khỏi bệnh Nhiệm vụ của điều dưỡng là giữ cho môi trường xung quanh NB luôn được sạch sẽ

Sức khỏe con người bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường: Nơi ở, không khí trong lành, ánh sáng, tiếng ồn, giường bệnh, phòng bệnh, vệ sinh cá nhân…Do vậy khi NB nằm viện, điều dưỡng cần chú ý khâu kiểm soát nhiễm khuẩn: Môi trường phòng bệnh, giường bệnh phải sạch sẽ, không có mùi, tiếng ồn để người bệnh được nghỉ ngơi

Học thuyết này đã và đang ứng dụng trong cộng đồng và trong các bệnh viện để đảm bảo môi trường trong lành và đặc biệt trong công tác điều trị, chăm sóc NB Các cơ sở y tế kiểm soát chặt chẽ công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phòng tránh nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện [5]

− Vết mổ và dẫn lưu phải được đảm bảo vô khuẩn: Điều dưỡng thực hiện thay băng vết mổ, dẫn lưu hàng ngày hoặc cách ngày, đảm bảo thực hiện đúng quy trình phòng tránh nhiễm khuẩn

− Vệ sinh vùng bộ phận sinh dục, đầu nối sonde tiểu hàng ngày Túi nước tiểu được treo vào thành giường và thấp hơn người bệnh, tránh chạm đất Xả nước tiểu khi đầy tối đa 2/3 túi

− Vệ sinh cá nhân: Phân chia buồng bệnh nam và nữ riêng Điều dưỡng hỗ trợ, hướng dẫn người nhà NB vệ sinh cá nhân, tắm tại giường trong những ngày đầu sau mổ Thay chăn, ga giường, quần áo NB hàng ngày hoặc khi bị bẩn

− Vệ sinh môi trường: Để rác sinh hoạt và rác y tế đúng nơi quy định Vệ sinh bề mặt sàn phòng bệnh 2 lần/ ngày và khi có vết bẩn Vệ sinh giường bệnh khi có NB ra viện Vệ sinh bề mặt xe tiêm, xe thay băng hàng ngày

− Giảm tiếng ồn: Quy định giờ người nhà vào thăm tránh giờ nghỉ trưa và nghỉ tối của người bệnh

− Đảm bảo đủ ánh sáng buồng phòng khi điều dưỡng thực hiện các hoạt động chăm sóc Khi NB nghỉ ngơi có thể tắt một số bóng đèn đảm bảo đủ theo dõi người bệnh

1.4.2 Liên quan đến chăm sóc cơ bản với học thuyết Henderson

Khớp háng là khớp vận động của cơ thể, sau phẫu thuật NB đau vùng khớp háng Điều này làm giảm khả năng vận động và đi lại của người bệnh Họ có nhu cầu cần sự hỗ trợ của điều dưỡng đặc biệt trong những ngày đầu sau mổ

Học thuyết này giúp cho ĐD ứng dụng trong chăm sóc NB để đáp ứng 14 nhu cầu cơ bản cho NB khi họ bị bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

13

Nhu cầu cơ bản của con người vừa có tính đồng nhất, vừa có tính duy nhất nên ĐD cần có kế hoạch chăm sóc (CS) riêng biệt với từng NB

Theo Virginia Henderson thành phần của chăm sóc cơ bản gồm 14 yếu tố [5]:

− Liên quan đến nhu cầu về hô hấp: Người bệnh khó thở sau phẫu thuật cần cho NB nằm tư thế đầu cao, thở oxy nếu cần, đánh giá lại tình trạng hô hấp sau thở oxy hỗ trợ

− Liên quan đến nhu cầu về ăn uống: Sau phẫu thuật điều dưỡng cần cung cấp các chế độ ăn phù hợp đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng Trường hợp người bệnh chưa ăn uống được liên quan đến nôn, buồn nôn sau phẫu thuật, điều dưỡng đảm bảo đủ dinh dưỡng và lượng kcalo/ ngày thông qua đường truyền tĩnh mạch

− Liên quan đến sự bài tiết: Hỗ trợ NB trong khi đi đại tiểu tiện Nếu trường hợp NB khó đi tiểu cần đặt sonde giúp dẫn lưu nước tiểu ra ngoài

− Liên quan đến vận động: Giúp đỡ NB thay đổi tư thế, vận động và tập luyện Sau mổ NB chưa tự vận động đi lại được Vì vậy điều dưỡng cần hỗ trợ và hướng dẫn họ cách vận động và đi lại có dụng cụ trợ giúp

− Liên quan đến nhu cầu ngủ và nghỉ: Đảm bảo không gian yên tĩnh, ánh sáng hợp lý giúp họ nghỉ ngơi

− Liên quan đến việc mặc và thay quần áo: Hỗ trợ NB thay quần áo khi cần thiết

− Liên quan đến duy trì thân nhiệt: Đảm bảo ấm về mùa đông và mát về mùa hè

− Liên quan đến vệ sinh cá nhân hàng ngày: Hỗ trợ NB vệ sinh răng miệng, vệ sinh cá nhân tại giường trong những ngày đầu sau mổ

− Liên quan đến phòng tránh các nguy hiểm trong khi nằm viện: Phòng tránh nguy cơ ngã, nguy cơ mất an toàn an ninh

− Liên quan đến sự giao tiếp: Luôn tâm sự, động viên khi NB lo lắng

− Giúp NB thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng

− Giúp NB lao động, làm một việc gì đó để tránh mặc cảm là người vô dụng

− Giúp NB trong những hoạt động vui chơi giải trí

− Giúp NB có kiến thức về y học: Tư vấn, cung cấp các kiến thức liên quan đến bệnh của họ giúp họ theo dõi và đề phòng các biến chứng có thể xảy ra

1.4.3 Học thuyết Orem’s và liên quan đến tự chăm sóc của người bệnh

Dorothea Orem’s xác định công việc chăm sóc người bệnh, điều dưỡng cần nhấn

14

mạnh về việc NB tự chăm sóc Orem’s khẳng định việc tự chăm sóc cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để họ làm, NB sẽ cảm thấy họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe từng bước được nâng cao

Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp NB có năng lực tự chăm sóc Bà đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc [5]:

− Phụ thuộc hoàn toàn: NB không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào ĐD hoặc người nhà chăm sóc trực tiếp cho họ

− Phụ thuộc một phần: Điều dưỡng hỗ trợ một phần khi NB bị hạn chế về việc tự chăm sóc

− Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình có thể tự chăm sóc ĐD cung cấp thông tin, tư vấn hướng dẫn cho họ làm

Học thuyết này ứng dụng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng như:

− Đối với những người bệnh sau phẫu thuật ngày thứ nhất hầu hết còn phụ thuộc hoàn toàn vào điều dưỡng hoặc người nhà NB Vì vậy điều dưỡng cần hỗ trợ NB thực hiện các nhu cầu cơ bản, đồng thời cung cấp các kiến thức liên quan đến tình trạng bệnh, các vấn đề cần theo dõi chăm sóc cho người nhà NB để cùng phối hợp theo dõi và thực hiện như: Cách vệ sinh răng miệng, vệ sinh cá nhân, cách vận động, cách thay đổi tư thế phòng ngừa loét tỳ đè

− Từ ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ trở đi, NB đã có thể tự chăm sóc một phần Điều dưỡng cần hướng dẫn họ vận động và các tư thế phòng tránh các biến chứng trật khớp, thuyên tắc tĩnh mạch sâu

− Khi NB ra viện, để họ có thể tự chăm sóc được bản thân, sớm hồi phục và có chất lượng cuộc sống tốt hơn, trước khi ra viện người điều dưỡng cần cung cấp thêm các thông tin liên quan đến chế độ vận động, các tư thế phòng tránh biến chứng, cách nhận biết các dấu hiệu bất thường và thời điểm cần tái khám

1.5 Vai trò và nhiệm vụ của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Điều dưỡng là sự chăm sóc, là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khoẻ của người bệnh hoặc người khoẻ Để đạt được chức năng của mình, khi chăm sóc

Thư viện ĐH Thăng Long

− Chăm sóc hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt: Theo dõi các chỉ số mạch – nhiệt độ

- nhịp thở - huyết áp Thực hiện các can thiệp CS nhằm đáp ứng nhu cầu về hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt theo chẩn đoán điều dưỡng và chỉ định của bác sỹ Kịp thời báo bác sỹ và phối hợp xử trí tình trạng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt bất thường của người bệnh

− Chăm sóc dinh dưỡng: Thực hiện hoặc hỗ trợ người bệnh chế độ dinh dưỡng

phù hợp theo chỉ định của bác sỹ Theo dõi dung nạp, hài lòng về chế độ dinh dưỡng của người bệnh để báo cáo bác sỹ và người làm dinh dưỡng kịp thời điều chỉnh

− Chăm sóc giấc ngủ và nghỉ ngơi: Thiết lập môi trường bệnh phòng yên tĩnh,

ánh sáng phù hợp vào khung giờ ngủ, nghỉ của người bệnh theo quy định Hướng dẫn người bệnh thực hiện các biện pháp để tăng cường chất lượng giấc ngủ như thư giãn, tập thể chất nhẹ nhàng phù hợp tình trạng sức khỏe, tránh các chất kích thích, tránh căng thẳng, ngủ đúng giờ Theo dõi, thông báo kịp thời cho bác sỹ khi NB có những rối loạn giấc ngủ để kịp thời hỗ trợ NB cải thiện tình trạng giấc ngủ

− Chăm sóc vệ sinh cá nhân: Thực hiện hoặc hỗ trợ người bệnh vệ sinh răng

miệng, vệ sinh thân thể, kiểm soát chất tiết Mặc và thay đồ vải cho người bệnh theo phân cấp chăm sóc

− Chăm sóc tinh thần: Thiết lập môi trường an toàn, thân thiện, gần gũi, chia sẻ,

động viên người bệnh yên tâm phối hợp với các chức danh chuyên môn trong chăm sóc Theo dõi, phát hiện các nguy cơ không an toàn, các biểu hiện tâm lý tiêu cực, phòng ngừa các hành vi có thể gây tổn hại sức khỏe cho người bệnh Tôn trọng niềm tin, tín ngưỡng và tạo điều kiện để người bệnh thực hiện tín ngưỡng trong điều kiện cho phép và phù hợp với quy định

− Thực hiện các quy trình chuyên môn kỹ thuật: Thực hiện thuốc và các can thiệp

chăm sóc điều dưỡng theo chỉ định của bác sỹ trong phạm vi chuyên môn của điều dưỡng trên nguyên tắc tuân thủ đúng các quy định, quy trình chuyên môn kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng

− Phục hồi chức năng cho người bệnh: Phối hợp với bác sỹ, kỹ thuật viên phục

16

hồi chức năng và các chức danh chuyên môn khác để lượng giá, chỉ định, hướng dẫn, thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh phù hợp với tình trạng bệnh lý

− Quản lý người bệnh: Lập hồ sơ quản lý bằng bản giấy hoặc bản điện tử và cập

nhật hằng ngày cho tất cả người bệnh nội trú, ngoại trú tại bệnh viện Thực hiện bàn giao đầy đủ số lượng, các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc người bệnh, đặc biệt giữa các ca trực

− Truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe: Phối hợp với bác sỹ và các chức danh

chuyên môn khác tư vấn, hướng dẫn các kiến thức về bệnh, cách tự chăm sóc, theo dõi, hợp tác với nhân viên y tế trong chăm sóc, phòng bệnh, các quy định về an toàn người bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng, phục hồi chức năng Hướng dẫn hoặc hỗ trợ người bệnh thực hiện đầy đủ các quy định, nội quy trong điều trị nội trú

− Ghi chép hồ sơ bệnh án: Ghi lại toàn bộ các can thiệp chăm sóc điều dưỡng

cho người bệnh vào phiếu chăm sóc bản cứng hoặc bản điện tử theo quy định Bảo đảm ghi thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời, rõ ràng, dễ đọc Sử dụng, bảo quản và lưu trữ phiếu chăm sóc theo quy định

1.6 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo 1.6.1 Nhận định tình trạng người bệnh

Tình trạng NB được nhận định qua quan sát, khám, hỏi NB – người nhà NB, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án:

− Nhận định toàn trạng: Tỉnh táo, lơ mơ, vật vã hay kích thích?

− Dấu hiệu sinh tồn (Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp)?

− Tim mạch: Người bệnh có đau tức ngực, hồi hộp, đau đầu, hoa mắt chóng mặt hay không?

− Hô hấp: Nhịp thở, kiểu thở, có đang sử dụng các can thiệp oxy hỗ trợ hay không?

− Tiêu hoá – tiết niệu: Có buồn nôn, nôn không? NB ăn uống như thế nào? Tự tiểu hay tiểu qua sonde? Tình trạng vùng bộ phận sinh dục khô sạch hay có viêm trợt không? Tình trạng sonde tiểu có gập tắc hay không? Số lượng, màu sắc nước tiểu? Tình trạng đại tiện bình thường hay táo bón không?

− Người bệnh có sốt hay không? Sốt có rét run không?

− Tình trạng da, niêm mạc chú ý dấu hiệu mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt?

Thư viện ĐH Thăng Long

− Tình trạng vết mổ: Vị trí, kích thước vết mổ, băng thấm máu, thấm dịch? Số lượng, màu sắc, tính chất dịch vết mổ? Người bệnh đã được thay băng hay chưa? Vết mổ sưng nề, đỏ, chân chỉ khâu như thế nào? Vết mổ đã cắt chỉ hay chưa?

− Tình trạng dẫn lưu: Loại dẫn lưu? vị trí dẫn lưu? màu sắc, số lượng, tính chất dịch dẫn lưu? Hệ thống dẫn lưu có áp lực hút hay không?

− Tâm lý NB có lo lắng, thoải mái hay không?

− NB ngủ được mấy giờ/ ngày? Có phải dùng thuốc ngủ hay không?

− Các thuốc đang sử dụng?

− Các xét nghiệm cận lâm sàng?

1.6.2 Chẩn đoán của điều dưỡng

Là những vấn đề hiện tại ở NB liên quan đến phẫu thuật và những nguy cơ có thể xảy ra nhằm đảm bảo an toàn cho NB phù hợp với kết quả mong đợi đã đặt ra:

− NB đau liên quan đến vết mổ sau phẫu thuật KQMĐ: Người bệnh giảm đau đến mức có thể chấp nhận được VAS < 3 điểm

− Nguy cơ chảy máu liên quan đến tổn thương mạch máu sau phẫu thuật KQMĐ: Phát hiện sớm các dấu hiệu chảy máu của NB

− Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các can thiệp và chăm sóc KQMĐ: Người bệnh không bị nhiễm khuẩn vết mổ

− Nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến sonde tiểu và chăm sóc bộ phận sinh dục

KQMĐ: Người bệnh không bị nhiễm trùng tiết niệu

− Nguy cơ loét tỳ đè liên quan đến hạn chế vận động KQMĐ: NB không bị loét tỳ đè

− Nguy cơ ngã

18

KQMĐ: NB không bị ngã

− Nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ liên quan đến gây mê, vận động sau mổ: trật hớp háng, thuyên tắc tĩnh mạch sâu

KQMĐ: Phát hiện sớm và ngăn ngừa các biến chứng xảy ra

− Người bệnh lo lắng, mệt mỏi liên quan đến cuộc sống sinh hoạt sau phẫu thuật KQMĐ: Người bệnh giảm lo lắng

− NB thiếu kiến thức về bệnh và phòng tránh các biến chứng KQMĐ: NB được cung cấp các thông tin về bệnh và phòng tránh các biến chứng

1.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

− Theo dõi sát toàn trạng, DHST của NB

− Thực hiện y lệnh thuốc, kiểm soát đau

− Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu

− Chăm sóc sonde tiểu và vùng bộ phận sinh dục

− Hỗ trợ NB vận động sau mổ

− Phòng và chăm sóc loét tỳ đè

− Phòng nguy cơ ngã cho NB

− Tập phục hồi chức năng phòng ngừa các biến chứng

− Cung cấp thông tin về bệnh và cách phòng tránh biến chứng cho NB và người nhà NB

1.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Sau khi đón NB từ phòng hồi tỉnh về khoa phòng, điều dưỡng cần chú ý đến việc kiểm tra thường xuyên một cách tỷ mỷ và chặt chẽ nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra để kịp thời xử trí [6] [19]

− Theo dõi toàn trạng

+ Theo dõi toàn trạng: Da, niêm mạc, DHST, SpO2 1h/ lần trong 2h đầu, 2h/ lần trong 6h tiếp theo, 4h/ lần đến hết 24h, những ngày tiếp theo dõi thường quy 2 lần/ ngày khi toàn trạng NB ổn định

+ NB cần được giải thích kỹ về những vấn đề sẽ gặp phải sau phẫu thuật để NB giảm lo lắng đồng thời phối hợp trong theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng

Thư viện ĐH Thăng Long

19

+ Báo bác sĩ khi phát hiện những dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời

+ Để NB ở tư thế an toàn, phòng tránh ngã, luôn trong tầm nhìn của điều dưỡng

− Thực hiện y lệnh thuốc, kiểm soát đau

+ Đảm bảo thuốc chống đông máu, thuốc giảm đau của NB được thực hiện đầy đủ, an toàn, đúng giờ

+ Theo dõi, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, vị trí đau, các thuốc và phương tiện giảm đau đang dùng

+ Đánh giá lại đau sau khi sử dụng thuốc và các biện pháp giảm đau

+ Giúp NB nghỉ ngơi ở các tư thế dễ chịu nhất nhưng vẫn đảm bảo phòng tránh biến chứng trật khớp

+ Trường hợp vẫn đau nhiều sau khi sử dụng thuốc, báo bác sĩ và điều dưỡng giảm đau kiểm tra lại catheter giảm đau, có biện pháp can thiệp bổ sung thêm

− Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu [4]

+ Đánh giá tình trạng vết mổ mỗi lần thay băng: Kích thước, màu sắc, nền vết mổ; tình trạng sưng nề vết mổ; số lượng, màu sắc, tính chất, mùi dịch tiết; tình trạng vùng da xung quanh vết mổ

+ Tuân thủ quy định vệ sinh tay

+ Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu: Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng Vết mổ luôn được băng kín bằng gạc vô khuẩn

+ Thay băng vết mổ, dẫn lưu hàng ngày với các vết mổ thấm dịch Quan sát kỹ tình trạng vết mổ, ghi hồ sơ bệnh án và báo bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường

+ Hệ thống dẫn lưu luôn đảm bảo kín, 1 chiều, thấp hơn vị trí vết mổ hoặc tạo áp lực âm Ghi hồ sơ số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu

+ Thời gian rút dẫn lưu thông thường từ 48h-72h sau mổ tùy thuộc vào mục đích của dẫn lưu, tình trạng NB và tùy thuộc vào phẫu thuật viên (PTV)

+ Thời gian cắt chỉ thông thường là sau mổ 2 tuần Với những NB già, tình trạng NB suy kiệt, vết mổ quá dài, vết mổ ở vị trí thiếu máu nuôi dưỡng thì nên cắt chỉ chậm hơn Chỉ định này nên được thực hiện khi có chỉ định của bác sĩ

+ Hướng dẫn NB, người nhà NB phối hợp trong chăm sóc vết thương bằng cách: Giữ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ nhất là vùng gần vết mổ Cách phát hiện các dấu hiệu bất thường, báo ngay cho nhân viên y tế trong thời gian lưu viện và trước khi ra viện

20

− Chăm sóc sonde tiểu, bộ phận sinh dục [2]

+ Duy trì việc cố định sonde tiểu đúng kỹ thuật vào vị trí nếp bẹn tránh sự co kéo sonde

+ Khi di chuyển NB phải kẹp (khoá) đường dẫn nước tiểu để tránh trào ngược nước tiểu từ túi chứa vào bàng quang

+ Trong mỗi ca làm việc, điều dưỡng nhận định về sự cần thiết lưu sonde tiểu trên NB và trao đổi với bác sĩ khi có sự bất thường

+ Thực hiện vệ sinh tay đúng quy định, đúng thời điểm khi thực hiện kỹ thuật đặt và chăm sóc sonde tiểu

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục bằng nước sạch và xà phòng hàng ngày hoặc sau khi đi đại tiện, khi thấy chất tiết bám tại lỗ niệu đạo

+ Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Ghi hồ sơ số lượng, tính chất và màu sắc nước tiểu qua sonde tiểu

− Chăm sóc phòng ngừa loét liên quan đến tỳ đè [3]

+ Đánh giá nguy cơ loét tỳ đè theo thang điểm Braden Thực hiện các biện pháp dự phòng loét liên quan đến tỳ đè như: Thay đổi tư thế, giảm thiểu lực tỳ đè của nẹp cố định nếu có

+ Giải thích cho NB sử dụng các sản phẩm hỗ trợ trong điều trị loét như: băng gạc, thuốc bôi, đệm nước

+ Ghi hồ sơ điểm nguy cơ loét, độ loét, các can thiệp và kết quả khi thực hiện chăm sóc loét

− Phòng ngã

+ Nâng thanh chắn giường khi NB nằm

+ Sử dụng khung, nạng, dụng cụ hỗ trợ NB khi đi lại

+ Đảm bảo sàn nhà không bị trơn, ướt

− Tập phục hồi chức năng phòng ngừa các biến chứng trật khớp, thuyên tắc tĩnh mạch sâu:

+ Giải thích cho NB tác dụng của việc tập phục hồi chức năng sớm sau mổ

+ Ngày 1: Ngay sau khi NB về phòng điều trị, NB cần tập sớm các động tác tại giường như tập gấp - duỗi – xoay cổ bàn và các ngón chân, tập gồng cơ đùi Hai chân để tư thế dạng 200, không khép vào nhau Ngoài ra ngay khi đỡ mệt, NB có thể ngồi dậy

Thư viện ĐH Thăng Long

− Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho NB và người nhà NB

+ Động viên, giải đáp các thắc mắc của NB và người nhà NB

+ Cung cấp các thông tin liên quan đến bệnh và chăm sóc sau ra viện cho NB yên tâm

+ Hướng dẫn chế độ ăn, các bài tập vận động sau mổ, cách dự phòng ngã

+ Hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu bất thường báo nhân viên y tế

+ Hướng dẫn cách theo dõi vết mổ

+ Tái khám theo hẹn hoặc khi có dấu hiệu bất thường

1.6.5 Đánh giá

− Đánh giá tình trạng NB sau khi thực hiện các can thiệp chăm sóc so với khi nhận định

− Tình trạng NB, các chỉ số DHST có được theo dõi, ghi chép đầy đủ không?

− NB có xảy ra các biến chứng hay không?

− NB có hài lòng về dịch vụ chăm sóc của điều dưỡng hay không?

1.7 Một số nghiên cứu về chăm sóc người bệnh thay khớp háng nhân tạo 1.7.1 Một số nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cụ thể như sau:

Nghiên cứu tiến cứu “Kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên 120 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi được chẩn đoán và phẫu thuật thay khớp háng

22

toàn phần không xi măng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” năm 2021 cho thấy: Kết quả rất tốt là 85%, tốt là 12,5%, trung bình là 2,5% Mức độ đau đùi ngay sau phẫu thuật là 45,8%, giảm dần sau 12 tháng còn 1,7%, và có liên quan đến trục vẹo trong và độ áp khít dưới 80% Không có tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật [13]

Nghiên cứu tiến cứu trên 384 bệnh nhân từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 12 năm 2021 về“ Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ thay khớp háng nhân tạo và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” của Nguyễn Thị Huyền cho thấy: Kết quả chăm sóc người bệnh tốt chiếm 75,5%, chăm sóc khá/ trung bình chiếm 24,5% Kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ, giữa những người có trình độ học vấn khác nhau, giữa thời gian phẫu thuật và giữa những người có mắc bệnh kèm theo với p < 0,05 [19]

Nghiên cứu “Kết quả chăm sóc điều dưỡng 61 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi – măng, tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108” của Nguyễn Thị Liên và cộng sự từ tháng 02 năm 2021 đến tháng 05 năm 2022 cho thấy: 100% bệnh nhân được chăm sóc đúng quy trình sau phẫu thuật Hướng dẫn luyện tập phục hồi chức năng trước phẫu thuật chỉ đạt 55,7% Sau phẫu thuật 2 đến 3 tháng 95,1% bệnh nhân có kết quả điều trị chung tốt và rất tốt 75,4% bệnh nhân rất hài lòng và 24,6% bệnh nhân hài lòng về công tác chăm sóc điều dưỡng trong quá trình điều trị [24]

1.7.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu “Hiệu quả của chăm sóc mở rộng dựa trên Internet và nền tảng chăm sóc tại nhà cho các phẫu thuật chỉnh hình thay khớp háng ở Trung Quốc” năm 2018 cho thấy: Sau 6 tháng can thiệp liên tục, điểm trung bình chất lượng cuộc sống, chỉ số hoạt động sinh hoạt hàng ngày và khả năng hồi phục chức năng ở nhóm can thiệp (can thiệp liên tục được thực hiện thông qua nền tảng chăm sóc chỉnh hình dựa trên Internet) cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (là nhóm chỉ chăm sóc điều dưỡng thông thường được thực hiện sau khi xuất viện) với p < 0,001 [57]

Nghiên cứu “Ảnh hưởng của phẫu thuật thay khớp háng đến hiệu quả lâm sàng, điểm VAS và điểm khớp háng Harris ở bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi” năm 2019 của tác giả Fuzhou Li và cộng sự trên 86 bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi Họ chia thành 2 nhóm: nhóm đối chứng sử dụng phương pháp thay khớp háng thông thường,

Thư viện ĐH Thăng Long

23

nhóm quan sát sử dụng phiên bản sửa đổi của thay khớp háng nhân tạo Kết quả sau điều trị cho thấy: Điểm VAS ở nhóm quan sát thấp hơn nhóm đối chứng, điểm số khớp háng Harris ở nhóm quan sát cao hơn nhóm đối chứng, điểm chức năng vận động Fugl – Meyer ở nhóm quan sát cao hơn nhóm đối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết luận của nghiên cứu: Thay khớp háng nhân tạo cải tiến có hiệu quả trong điều trị hoại tử chỏm xương đùi Nó có thể giảm đau, cải thiện chức năng khớp háng và chức năng vận động, đồng thời có độ an toàn cao nên đáng được khuyến khích [51]

1.8 Giới thiệu sơ lược về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ngày nay được thành lập từ năm 1902 cùng với sự ra đời của Trường Y khoa Đông Dương, tiền thân của Trường Đại học Y Hà Nội

Ngày nay Bệnh viện là một trung tâm y tế chuyên sâu, được xếp hạng Bệnh viện chuyên khoa đặc biệt theo quyết định số 1446/QĐ-BNV ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ Bệnh viện có 27 khoa lâm sàng, cận lâm sàng và 08 phòng chức năng Với quy mô 1824 giường bệnh và hơn 2000 thầy thuốc, cán bộ và nhân viên y tế Năm 2022 bệnh viện điều trị khoảng 28.000 ca phẫu thuật với nhiều bệnh lý khác nhau

Khoa Phẫu thuật chi dưới là một trong 07 khoa phòng thuộc Viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức Cơ sở hạ tầng gồm 01 khu điều trị nội trú và 01 khu khám bệnh Khoa có nhiệm vụ tư vấn, khám và điều trị người bệnh chuyên khoa chấn thương chỉnh hình: Thay khớp nhân tạo, chỉnh hình bệnh lý bẩm sinh cũng như mắc phải, kết hợp xương ít xâm lấn Ngoài ra khoa còn thực hiện các nghiên cứu khoa học, đào tạo cơ bản và chuyên sâu cho nhân viên tại khoa, học sinh sinh viên, học viên đến từ các trường y khoa và các bệnh viện tuyến dưới Khoa có 61 cán bộ nhân viên, với quy mô 70 giường bệnh (16 giường dịch vụ, 54 giường thường) và 50 cáng Năm 2021 khoảng 400 lượt người bệnh được tiến hành phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo tại khoa Phẫu thuật chi dưới Công tác chăm sóc người bệnh được khoa tổ chức theo mô hình chăm sóc theo nhóm đạt kết quả cao

24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

− Người bệnh ≥ 18 tuổi, không phân biệt giới tính

− Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Người bệnh đã mổ thay khớp háng tại cơ sở y tế khác chuyển đến

− Người bệnh đang trong giai đoạn bệnh nặng cấp cứu

− Người bệnh phẫu thuật thay khớp háng 2 bên

− Người bệnh hạn chế khả năng nghe, nói

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Việt Đức

Thư viện ĐH Thăng Long

25

d : Sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 0,065 Số mẫu (n) tính được là 169, thực tế cỡ mẫu đưa vào nghiên cứu là 178 bệnh nhân.

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 2.4.1 Hình thức thu thập số liệu

− Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án: Thu thập thông tin qua nhận định tình trạng NB sau buổi giao ban đầu giờ làm việc, sau các can thiệp điều dưỡng Tất cả số liệu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thống nhất

− Hỏi và quan sát, thăm khám NB

− Các chỉ số lâm sàng được đánh giá 1 lần 1 ngày vào 3 thời điểm sau mổ: Ngày 1, ngày 3 và ngày 5

2.4.2 Các bước thu thập số liệu

− Xin phép phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện cho tiến hành nghiên cứu đề tài

− Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin: Dựa theo Thông tư 31/2021 của Bộ y tế, dựa trên các nghiên cứu đã thực hiện, dựa vào ý kiến các chuyên gia chuyên ngành để xây dựng bộ công cụ gồm 4 phần:

+ Phần 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Phần 2: Đặc điểm lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật

+ Phần 3: Hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng

+ Phần 4: Hoạt động tư vấn, GDSK của điều dưỡng

− Chuẩn hóa bộ công cụ thu thập thông tin: Đánh giá độ tin cậy bộ công cụ bằng Cronbach’s Alpha trước khi tiến hành thu thập số liệu

− Lựa chọn điều tra viên

− Tập huấn: Trước khi tiến hành thu thập số liệu, tiến hành tập huấn điều tra viên về cách thu thập thông tin với công cụ thu thập (phụ lục 1)

− Chọn đối tượng nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn

− Tiến hành thu thập số liệu, kết hợp giám sát

− Rà soát, kiểm tra lại các phiếu đã thu thập thông tin trước khi nhập liệu

− Xử lý số liệu

− Viết báo cáo

− Phương pháp phẫu thuật

− Thời gian phẫu thuật

− Biến chứng sau PT

− Thiết bị giảm đau sau mổ

− Số ngày nằm viện sau PT

− Buồn nôn, nôn

Thư viện ĐH Thăng Long