Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Ứng dụng Laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị vết loét ở bàn chân người bệnh đái tháo đường Type 2

NHIEM VỤ LUẬN VAN:1.Tổng quan các van dé chính liên quan đến dé tai, bao gồm: e Những vấn đề cơ bản về đái tháo đường.e Dai tháo đường type 2 và các biễn chứng ở người bệnh.e Biến chứng

ĐẠI HỌC QUOC GIA THÀNH PHO CHÍ MINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠITRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOAĐẠI HỌC QUOC GIA TP HO CHÍ MINH

Cán bộ hướng dẫn khoa hoc: PGS TS Tran Minh TháiCán bộ chấm nhận xét Ï : - ¿E22 Ea E‡E+ESEESE+ESEE+EEEESErEEEEerrererssesCán bộ chấm nhận xét 2 : -GcSc SE S3 ESESEEEE+ESEEEESESEEEESErEEsErersrrres

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, DHQG Tp HCMngày 28 tháng 07 năm 2018

Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá LV và Trưởng Khoa quản lý chuyên

ngành sau khi luận văn đã được sửa chữa (nêu có).

CHỦ TỊCH HỘI ĐÔNG TRƯỞNG KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HCM CONG HOA XÃ HOI CHỦ NGHIÃ VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA Độc Lập - Tự Do - Hạnh PhúcKHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

Il NHIEM VỤ LUẬN VAN:1.Tổng quan các van dé chính liên quan đến dé tai, bao gồm:

e Những vấn đề cơ bản về đái tháo đường.e Dai tháo đường type 2 và các biễn chứng ở người bệnh.e Biến chứng loét ban chân ở người đái tháo đường type 2.e Ứng dụng laser công suất thấp trong điều trị loét ban chân ở người đái tháođường type 2 trên thế giới

2 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị loét bàn chân ở người đái tháođường type 2 băng laser bán dẫn công suất thấp

3 Kết quả bước đầu điều trị loét bản chân ở người đái tháo đường type 2 bằng laserbán dẫn công suất thấp

4 Kết luận.IH NGÀY GIAO NHIỆM VỤ: 16/01/2018IV NGÀY HOÀN THÀNH NHIEM VU: 17/7/2018V HO VÀ TÊN CÁN BỘ HƯỚNG DAN: PGS.TS Tran Minh TháiNội dung và dé cương Luận văn thạc sĩ đã được Hội Đồng Chuyên Ngành thông qua

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

CAN BO HUONG DAN CHỦ NHIỆM BỘ MON KHOA QL(Họ tên và chữ ky) QUAN LÝ CHUYEN NGÀNH CHUYEN NGANH

(Họ tên va chữ ky) (Họ tên và chữ ký)

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

LOI CAM ONĐầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sac đến: PGS.TS Trần Minh Thái đã tận tìnhhướng dẫn, định hướng, cung cấp tải liệu hữu ích, luôn tạo điều kiện để tôi thực hiệntốt luận văn nay

Cám ơn sự hỗ trợ đắc lực của các bác sĩ, điều dưỡng đã nhiệt tình ủng hộ và hỗtrợ trong công tác điều trị và đánh giá theo chương trình đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn thay PGS.TS Huỳnh Van Linh cùng ban chủ nhiệmKhoa Khoa Học Ứng Dụng, cùng các thay cô đã truyền đạt cho tôi những kiến thức vàkinh nghiệm trong suốt quá trình học tập ở từ đại học cho đến cao học

Tôi xin chân thành cảm ơn các thành viên trong hội đồng phê duyệt luận văn tốt

nghiệp Thạc sĩ chuyên ngành Vật lý kỹ thuật đã đọc và có những góp ý quý báu choluận văn được hoàn thiện hơn.

Cuối cùng tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè đã ủng hộ va động viên tôi trong quá

trình học và làm luận văn.

Mot lân nữa tôi xin chân thành cam ơn !

Tp.HCM, tháng 7/ 2018

Nguyễn Đức Thọ

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Bệnh đái tháo đường hiện nay vẫn đang là một nỗi lo cho những gia đình có

người mắc phải, đáng lo nhất là biến chứng của bệnh đái tháo đường type 2 gâyra.Luận văn này trình bay biến chứng loét bàn chân do bệnh đái tháo đường type 2 gâyra, những triệu chứng và phương pháp điều trị lâm sảng băng ứng dụng laser công suấtthấp; Sử dụng laser bán dẫn công suất thấptrong điều trị vết loét bàn chân ở người đáitháo đường type 2, băng cách song song tiến hành ha chỉ số đường huyết và điều tricác tôn thương ở ban chân người bệnh đái tháo đường type 2 Sử dụng thiết bị laserbán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch làm việc ở bước sóng 650 nm nhằm cải thiện hệtuân hoàn va sử dụng thiết bị kết hợp hiệu ứng hai bước sóng đồng thời do hai loạilaser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780 nm và 940 nm, thực hiện quang châm vàquang trị liệu hoạt hóa hệ miễn dịch và tăng đáp ứng sinh học Sau đó, đánh giá kếtquả điều trị lâm sang dựa vào: Chỉ số đường huyết khi đói, chỉ số HbA1c, vết loét ban

chân.

ABSTRACTDiabetesmellitus is still a concern for families of people who are accquired,themost concerned is about diabetesmellitustype 2 This thesis describes the compicationfoot ulcers caused by type 2 diabetes mellitus, symptoms and clinical treatments usinglow-power laser.The use of low-power semiconductor lasers in the treatment of footulcers in type 2 diabetesmellitus,isparalleling decrease blood sugar index and treatulcers on foot in type 2 diabetes patient Use intra-venous low-power semiconductorlaser work at 650 nm to improve circulation and use intra-venous low-powersemiconductor laser work at 650 nm to improve circulation Using a two-wavelengthdual-band effect combining two loais of semiconductor lasers at 780 nm and 940 nm,usephoto-acupuncture and phototherapy to activate the immune system and increasethe biological response Evaluate clinical outcomes based on: Blood glucose index

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn

của PGS TS.Trần Minh Thái.Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xácvà chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nao khác Những dữliệu trong các bảng biéu và hình ảnh sử dụng phục vụ cho việc giải thích, nhận xét,đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phân tài

liệu tham khảo.

Nếu phát hiện có bất ky sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về

nội dung luận văn của mình Trường Đại học Bách Khoa — Đại học quốc gia Thànhphó Hỗ Chi Minh không liên quan đến những vi phạm tác quyên, bản quyền do tôi gâyra trong quá trình thực hiện (Nếu có)

TÁC GIÁ LUẬN VĂN

NGUYÊN ĐỨC THỌ

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIET TAT

Từ viết tắt Giải thích

ADA American Diabetes Association: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Ky

WHO Word Health Organization : Tổ chức y tế thế giớiIDF International Diabetes Federation: Liên đoàn đái tháo đường quốc tếUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study : Nghiên cứu triển

vọng bệnh đái tháo đường ở Anh

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

DANH MỤC CÁC BANG BIẾU

Bang biểu Trang

Bảng 2.1 Bảng chỉ số đường huyết tiêu chuẩn theo hiệp hội đái tháo 17

đường Hoa Ky

Bang 2.2 Bang danh gia nguy co loét Braden 34

Bang 4.1 Chi số đường huyết khi đói, chỉ số HbAIC ở bệnh nhân đái sọtháo đường type 2 ma da ban chân của họ bi đổi mau

Bảng 4.2 Chỉ số đường huyết khi đói vào sáng sớm va chỉ số HbAICtrước khi điều trị và sau khi điều trị kết thúc 03 liệu trình điều trị bang 53laser bán dẫn công suất thấp

Bảng 4.3 Kết qua điều trị 10 bệnh nhân loét ban chân sau 03 liệu trình s6điều trị

Bảng 4.4 Đánh giá mức độ điều trị hồi phục vết loét ban chân ở người 58

dai thao duong type 2.

Bang 4.5 Đánh gia mức độ điều trị hồi phục vết loét ban chân ở người sọ

dai thao đường type 2

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

Hình 2.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường loại 24

Hình 2.4 Bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 (tt) 24

Hình 2.5 Hệ thần kinh ngoại biên 25

Hình 2.6 Bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 26

Hình 2.7 Loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 27

Hình 2.8 Bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 27

Hình 2.9 Các biến chứng bệnh đái tháo đường type 2 28

Hình 2.10 Vết loét nông bàn chân bệnh nhân đái tháo đường type 2 31

Hình 2.11 Vết loét sâu bàn chân bệnh nhân đái tháo đường type 2 31

Hinh 2.12 Loét ban chan do dai thao duong 33

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018Hình 2.14 Hình dùng laser công suất thấp điều trị vết thương 42

Hình 2.15 Hình tác động của ánh sáng laser lên mô 42

Hình 3.1 Hệ miễn dịch: Hệ mạch bạch huyết, các hạch bạch huyết, tuyến s2ức, lách và các bạch huyết bảo

Hình 3.2.Cac hạch lympho o vùng bung 53

Hình 3.3 Các huyệt: Hop cốc, Khúc tri, Túc Tam lý, Huyền chung, Tam 54

an giao

Hình 3.4 Thiết bi laser ban dẫn công suất thấp nội tĩnh mach 56Hình 3.5 Thiết bị quang châm, quang trị liệu bằng laser bán dẫn công s s7thấp loại 12 kênh

Hình 4.1 Da bàn chân ở người đái tháo đường type 2 bị đôi màu, khi chỉ 62số đường huyết quá cao

Hình 4.2 Sau 02 liệu trình điều trị băng laser bán dẫn công suất thấp da 63ban chân ở người đái tháo đường type 2 đã trở về bình thường

Hình 4.3 Kết quả điều trị viêm loét ngón chân cái ở người đái tháo đường 66type 2 băng laser bán dẫn công suất thấp

Hình 4.4 Kết quả điều trị vết loét ban chân ở người đái tháo đường type 2 68

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

MỤC LỤC

9000.0000577 .- 4TÓM TAT LUẬN VAN - 5-5-5 hư 9g ghe 590009.607.007 6DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIET TẮTT c°ee22s£vze 7

DANH MỤC CÁC BANG BIỀU e-CVEE22222+++EEEE2222%+++tEE22223ssettEtEE22zsssree 8

2.1.6 Nguyên nhân và bệnh sinh cua đái tháo đường: - - - - -++++<<<<<+ 20

2.1.6.1 Đối với đái tháo đường type Lt cccceeesesesesscssecstscscsesscscscscecssesenevens 202.1.6.2 Đối với đái tháo đường type 2: c-k kg SE Tre rreg 202.1.7 Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2: - 5 +cscscsescse 212.1.8 Chân đoán bệnh đái thao đường type 2 theo y học hiện đại: - 21

2.1.9 Các triệu chứng lâm SAN? 5 2022111111111 1111111111 11111 1 8 332 212.1.10 Xét nghiệm cận lâm Sane ccccesssssssssccceeeeecceeeseeseeesssnseeeeeeeeeeeeeeeeeees 22

2.1.10.1 Đường hUyẾT: - «+ ctTv11E1 11115111 11113111111 greg 22

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 20182.1.10.4 Huyết sắc tố kết hợp với Ø[UCOS€: - - + + Sex SE cxckckekekeereeree 232.1.10.5.Các biến chứng của bệnh đái tháo đường type 2: - cscscscscse 23

2.2 Diéu trị bệnh đái tháo đường type 2' -c Set TH T1 TH HH HH tryt 29

2.2.1 Nguyên tắc chung: -.- «sex E1 E111 11111111 11T ng 292.2.2 Điều trị băng tân được: [8] oc eecescscsesesscecessssssscsescscsesesecscscecasavevevscevevevens 292.2.3 Điều trị đái tháo đường type 2 theo y hoc C6 truyén: -ccscscecs: 302.3.Loét bàn chán ở người AGI thảo AWONG tyPe 2- - cnnnS TS S232 vn ng ve reg 30

2.3.1 VEt lO 302.3.2 Vết loét ban chân ở người đái tháo đường type 2: - c+cscseseseseee 322.3.2.1 Triệu chứng và chan đoOáI: - - - kE+E*ESESEx SE EEgEgvekrererree 33

2.3.2.2 Nguyên nhân loét bàn chân: << +11 EEEEEtsssesssssssssss 35

2.3.2.3 Các yếu tỐ MGUY CƠ: - ch 1111111111111 111111 ng ng 362.3.3 Hồi phục vết thương: - c6 kSk SE EE9E9 9E xxx genreg 362.3.3.1 Giai đoạn chất nÊNn: - ca tt San S3 131885358 155511818E51 1818158151158 55EE se 37

2.3.3.2 Giai đoạn tang SInH: - << -cc G011 1330111111119993333 11111111 11v ng ng và 37

2.3.3.3 Giai đoạn tái tạo t6 CHUC! v.c.cccccccccccssscscssesesessesesescesescseescseseescseseescscsecseseesees 372.2.3.4 Hồi phục vết thương ở người đái tháo đường type 2: - -5css: 382.2.4 Các phương pháp điều trị vết loét ở người đái tháo đường type 2 ở Việt

) m8 ¡821 -.1 392.3 Nghiên cứu ứng dung laser công suất thấp trong điều trị vết loét ban chân ở người đái

II”19N1))/415ã014015920 ầ 41

2.3.1 Nghiên cứu cua Endre Mester: | Ï⁄4] << << << << << sseeeeeessssssssss 412.3.2 Theo nghiên cứu cua Minatel và cộng sự (năm 2009) [15] 432.3.3 Thử nghiệm của Laudau và cộng sự 2012: [16 ] -+-<<<<<<<5 44

2.3.4.Báo cáo của Kaviani, M.D và đồng sự: [l7] 55s sxsxseeeseseseee 44

2.3.5 Nghiên cứu cua Basavaraj M Kajagar & Ashok S Godhi & Archit Pandit &"©1210 ãaa ga aăaă sa a /“-d1 44

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

2.3.6 Nghiên cứu cua N Kazemi Khoo & A lravani & M Arjmand & F Vahabi& M Lajevardi & S M Akrami & Z Zaman: [22] - 55+ +<+++++++++s<ss 452.3.7 Nghiên cứu cua Abeer A Yamany, Hayam M Sayed b: [|23| 452.3.8 Thu nghiệm của Kazemi-khoo2006:[2Š] - 5+ << <<+++essssssss 46

CHUONG IHI:CƠ SO LÝ LUẬN CUA PHƯƠNG PHÁP DIEU TRI VET LOETBAN CHAN O NGUOI DAI THAO DUONG TYPE 2 BANG LASER BAN DANCONG SUAT THẬP G- G5 s8 5 86 E5 S8 388 S95 98 8 S8 E5 E8 E5 S5 58s SEs 2528 se eeesszs 48

3.1 Vết loét ở bàn chân người đái tháo đường type 2 c- ST v2 E SE 1E EErkererrrrrrki 483.2 Nội dung chính của phương pháp điều trị vết loét bàn chân ở người đái tháo đường type2 bang laser bán dẫn công suất thấp: - + 2121211111 1EE5E111211151111E 11111111111 EErre 49

3.2.1 Sử dụng laser bán dẫn công suất thấp nội tĩnh mạch, làm việc ở bước sóng650 nm để cải thiện hệ tuần hoàn máu sẵn có trong cơ thể người bệnh, nhằm cungcấp máu day đủ với chất lượng cao, ChO? - «+ + sss+sEsEExEkEkckckekekekeeeereeree 493.2.2 Đông thời kết hợp với hiệu ứng hai bước sóng đồng thời, do hai laser bándẫn làm việc ở bước sóng 780 nm và 940 nm tạo nên, làm cho các đáp ứng sinh

học, do hiệu ứng kích thích sinh học mang lại, xảy ra nhanh và mạnh hơn tác động

m8 :7:):85 017777 503.2.3 Kết hợp với laser quang châm bằng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940nm, tác động trực tiếp lên các huyệt trong châm cứu cô truyền phương Đông, để

thực hiỆn: eeeeeeccccceeeesseccccsseesseeccsseeessseescsseeeuseeccssseuessessesseeeesesssseeueeesseess S1

3.2.4 Kết hop với hoạt hóa hệ miễn dịch người băng 3 phương thức sau đây: 52

3.3 Thiết bị phục vụ cho việc sử dụng phương pháp nêu trên trong điều trị lâm sang: 54

3.3.1 Thiết bi laser bán dẫn nội tĩnh mach cccccccccssesescssesescssesessesesesseseseseeseeeans %43.3.2 Thiết bị quang châm, quang trị liệu bang laser bán dẫn loại 12 kênh 56CHƯƠNG IV KET QUÁ NGHIÊN CỨU DIEU TRI LAM SANG VET LOÉTBAN CHAN O NGUOI DAI THAO DUONG TYPE 2 BANG LASER BAN DANCONG SUAT THẬP G- G5 s8 5 86 E5 S8 388 S95 98 8 S8 E5 E8 E5 S5 58s SEs 2528 se eeesszs 58

4.1 Tổ chức nghiên cứu điều tri lâm sảằng - 1 SE S23 EE2EEEEEEEEEEEEEESEEEEEEEEEEErkrktrsee 58

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 20184.2.2 Phương tiện thực hiện nghiên cứu điều trị lâm SÄFIĐ: Ặ co sec ee 584.2.3 Quy trình điỀU tris ccc cceessssccscscsesececscscscsssssvevsvsvsesesesessesecesecscacasavevavens 584.2.4 Liệu trình điỀu tris eeceeeseesseesseecseecseecseccsscesecesscessccssceneeseesusesneesneenneeseeentees 604.2.5 Bệnh nhân trong diện nghiên cứu điều trị lâm sàng - - 2 s sss¿ 60

4.3 Kết quả điều trị lâm sảng: - ¿St +s+t t3 SE E112111111E71111111111111 1E TT EEEEEttke 61

4.3.1 Kết quả điều tri da bàn chân bị đổi mau ở người đái tháo đường type 2 banglaser bán dẫn công suất thấp ¿- - - kk x91 9E9E9 SE ST cưng ng rreg 614.3.2 Kết quả điều trị vết loét ngón chân ở người đái tháo đường type 2: 634.3.3 Kết quả điều trị vết loét ban chân ở người đái tháo đường type 2 664.3.4 Phan ứng phụ va tai biến trong qua trình điều trị: 5-5 s+cscsessssse 69

4.4.Nhận xét kết quả điỀu tris oo ccccccccccccsesccesececececsvscecsececscecevscsvsusesecececevevsveesececevevevevevensevevecens 71

4.4.1 Song song tiễn hảnh:: - - - se E9 9 9191919191111 1111 1 11151511511 Egk 714.4.2 Phương pháp điều trị các dang ton thương ở bàn chân người dai tháo đường

type 2 bang laser bán dẫn công suất thấp có những ưu điểm sau đây: 71

CHƯƠNG 5: KET LUẬNN << << %9 9 9 9 9E v9 cư cư ưu gu 72TÀI LIEU THAM KHÁOO 5-5-2 < << S55 5S SE SE 49999995550 73LY LICH TRÍCH NGANG << <5 99h cư cư g9 g9 gu uc 77

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018CHUONG I: BOL CANH HÌNH THÀNH DE TÀI, MỤC TIỂU VA NHIỆMVỤCHÍNH CUA DE TÀI

1.1 Boi cảnh hình thành dé tài:

Bệnh đái tháo đường đang gia tăng và bùng n6 trên toàn cầu Tổ chức y tế thégiới (WHO) cảnh báo 20 năm tới bệnh đái tháo đường và những bệnh liên quan đếnđái tháo đường sẽ trở thành khủng hoảng y tế lớn nhất của thé kỷ 21, ước tính cókhoảng 642 triệu người mac bệnh Trong đó, khu vực châu A có 4 quốc gia có nhiều

người mắc bệnh đái tháo đường Đó là Ấn Độ, Trung Quốc, Pakistan, Nhật Ban

Việt Nam có tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường type 2 cao, tại các thành phốlớn khoảng trên 6% dân số, ty lệ này trên toàn quốc là 4,4%

Bệnh đái tháo đường type 2 thường gây ra các biến chứng nguy hại đến sứckhỏe người bệnh, nếu như người bệnh không kiểm soát tốt chỉ số đường huyết củamình Một trong chúng là biến chứng loét ban chân ở người đái tháo đường type 2,thường xảy ra ở mu bàn chân, lòng bàn chân và ngón cái Các vết loét thường khởi đầuchỉ là những vết xước nhỏ hoặc da bị phồng, nhưng do không phát hiện kịp thời, thiếukiến thức để chăm sóc vết thương, khiến các vết loét khó lành, lan rộng sẽ dẫn đếnnhiễm trùng Vết loét bị nhiễm trùng trong thời gian dài sẽ dẫn đến hoại tử

Theo bác sỹ Nguyễn Trần Kiên — Trưởng khoa bàn chân, bệnh viện nội tiếttrung ương cho biết: Ở Việt Nam có đến (15-35%) người đái thảo đường type 2 bị loétbàn chân Trong số nay, sẽ có (10-30%) bệnh nhân bị đoạn chi Và tỷ lệ tử vong sauđoạn chỉ có thể lên đến 23% Số người bị loét bàn chân do đái tháo đường type 2 bịđoạn chỉ chỉ duy trì sự sống sau 5 năm cũng chỉ chiếm một nửa số còn lại (khoảng

40%) [1]

Năm 2009 ở Mỹ có khoảng 23,6 triệu người được chan đoán là đái tháo đườngtype 2 và tiền đái tháo đường, nhưng có xấp xỉ 15% bị các vết loét ở chân Hơn nữa,mặc dau bệnh nhân được chan đoán bi đái tháo đường type 2 chiếm 3% dân số HoaKy, chiếm hơn một nửa trong số đó bị cụt chỉ dưới Những bệnh nhân này được dựđoán là phải cắt cụt chỉ còn lại trong vòng 5 năm sau, chiếm 50%

Chúng tôi nêu hai vấn đề trên ở hai nước có trình độ y học khác nhau để chúngta thấy:

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018- _ Việc điều trị bién chứng loét bàn chân ở người đái tháo đường type 2 bang Tâyy gap nhiều khó khăn Chính vì vậy, đưa đến việc phải sử dụng phẫu thuật trong việcđiều trị biến chứng loét bàn chân ở người đái tháo đường type 2.

- _ Bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị biến chứng loét ở bàn chân phải phẫu thuậtđoạn chi sẽ mat khả năng lao động, trở thành gánh năng cho gia đình, mat tự tin trongcuộc song, giảm chất lượng cuộc sống cũng như giảm tuổi thọ,

Trong bối cảnh ấy, Phòng thí nghiệm công nghệ laser đề xuất chương trình vớitên gọi "Nghiên cứu ứng dung laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị loét ban chân

ở người đái tháo đường type 2”

Còn đề tài luận văn thạc sỹ với tên gọi "Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấptrong điều trị vết loét bàn chân ở người đái tháo đường type 2” là những bước kế tiếpnhăm hoan chỉnh:

- Co sở lý luận của phương pháp điều trị vết loét ban chân bang laser bán dẫncông suất thấp

- Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng dé thu được số bệnh nhân điều trị đủ lớn,phục vụ cho đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp mới chính xác hơn

- Suu tìm thêm các công trình nghiên cứu ở nước ngoài về "Ứng dụng laser côngsuất thấp trong điều trị vết loét ban chân ở người đái tháo đường type 2 ngắm góp phanminh chứng tính ưu việt của phương thức điều trị này

1.2 Nhiệm vụ chính của dé tài nay:

Đề hoan thành các mục tiêu vừa nêu trên, cần phải thực hiện:Tổng quan các vẫn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài, gồm:

- - Bệnh đái tháo đường type 2.

- _ Các biến chứng của bệnh đái tháo đường type 2.- Vét loét ban chân ở người đái tháo đường type 2.- Cac phương pháp điều trị vết loét ở bàn chân người đái tháo đường type 2.- Ung dụng laser công suất thấp trong điều trị vết loét ở bàn chân người đái tháo

đường type 2.

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018CHƯƠNG II: TONG QUAN CÁC VAN DE CHÍNH LIEN QUAN TRUC TIẾPDEN DE TAI

2.1 Những van dé cơ bản về bệnh đái tháo đường type 2:2.1.1.Lời dẫn:

Bệnh đái tháo đường là căn bệnh không lây nhiễm, nhưng phát triển rất nhanh ởnhiều nước trên thế giới và trong đó có Việt Nam

Dai tháo đường, căn bệnh thầm lặng nhưng dé lại hậu quả bién chứng nặng nềcho người bệnh Theo thống kê mới nhất, nước ta hiện nay đang phải đối đầu với thựctế không dưới 10% dân số bị bệnh đái tháo đường, nó được xem là “cơn đại dịch củathế kỷ 21” Cứ 30 giây trôi qua, thế giới lại có thêm người bị cắt cụt chân, vì biến

phố biến và tàn khốc nhất

Hình 2.1 Bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị cắt cụt chỉ

Cũng chính vì vậy ngày 17/7/2018 Bộ y tế và tô chức y tế thế giới (WHO) tổ

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018giải pháp ngăn chăn bệnh đái thào đường Đề hiểu rõ về căn bệnh này, chúng tôi lầnlược trình bay các van dé chính sau đây.[7] [8]

2.1.2 Định nghĩa:

Theo [7] cho biết:Dai tháo đường là bệnh man tính, có yếu t6 di truyền, do hậu quả từ tinh trangthiếu Insulin tuyệt đối hay tương đối Biểu hiện đặc trưng của bệnh là tình trạng tăngđường huyết cùng với các rỗi loạn, chuyển hóa đường, đạm, mỡ, khoáng chất Các rốiloạn này có thé đưa tới các bién chứng cấp tinh, các tình trang dé bị nhiễm trùng và lâu

đài sẽ gây ra các biên chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.

2.1.3 Phân loại bệnh dai thao đường:a Bệnh đái tháo đường type 1:

Đặc trưng của bệnh đái tháo đường loại | là trình trạng thiếu hụt Insulin thứphát do sự phá hủy các tế bào B đái tháo đảo Langgerhans bang cơ chế tự miễn xảy ratrên các đối tượng có hệ gen nhạy cảm Một số trường hợp khác là do bị mat khả năngsản xuất Insulin không rõ nguyên nhân Đa số bệnh xuất hiện từ thời thiếu hoặc thanh

niên Bệnh có tính lệ thuộc Insulin.b Bệnh đái tháo đường type 2:

Bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 80% tổng số bệnh đái tháo đường, có cơ chếbệnh sinh đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và kết hợp vớibéo phì trong 60-80% trường hợp Bệnh thường xuất hiện sau tuổi, phần lớn bệnh nhânđã có một giai đoạn bị mập phì Bệnh có liên quan tới yếu tố di truyền và stress

c Bệnh đái tháo đường ở thai phụ:

Vào bán kỳ thai nghén, phụ nữ có thé bị đái tháo đường, nhưng thường biếnmất sau khi sinh Tuy nhiên sau khi sinh có khuynh hướng mắc phải đái tháo đường

type 2.d Bệnh đái tháo đường các loại đặc biệt:

Đây là bệnh đái tháo đường thứ phát, gặp trong các trường hợp:

e Bệnh của tuyến tụy: Viêm tụy mạn, ung thư tụy, e Bệnh của tuyến yên: Bệnh không 16

e Bệnh của tuyến giáp: Cường giáp trạng

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 20182.1.4 Đôi lời về dịch té học:

Bệnh đái tháo đường đang gia tăng và bùng nỗ trên toàn cau, đã trở thành đạidịch của thế giới, đặc biệt là các nước châu Á nói chung, cũng như Việt Nam nóiriêng Theo nghiên cứu của các chuyên gia về bệnh đái tháo đường thuộc tổ chức y tếthế giới (WHO), tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường ở khu vực châu Á cao hơn châuAu Dai tháo đường type 2 cũng có thé gặp ở cả tuổi thanh thiếu niên và trẻ nhỏ

Đây vốn là căn bệnh của những người trưởng thành và béo phì ở các nước pháttriển Nhưng nay, bệnh đái tháo đường ở khu vực châu Á đang lan tràn ở khắp mọi lứatuổi, mọi trọng lượng và mọi tang lớp xã hội TS Anil Kapur — Pho chu tịch quỹ đáitháo đường thé giới (WDF), tại một hội nghị quốc tế cho biết: Ở Việt Nam bệnh nhânđái tháo đường type 2 bé nhất là 11 tuổi, ở Nhật Bản 9 tuổi và ở những người khôngthuộc loại béo phì Lý giải về hiện tượng nay, các chuyên gia cho rằng chế độ dinhdưỡng ở châu A ngày nay đã khác trước Từ nhỏ, trẻ em đã có chế độ dinh dưỡngkhông hợp lý (ăn nhiều chất béo) Bên cạnh đó là áp lực học tập, việc ngôi bên máy

tính hàng giờ , nên trẻ em ít vận động.

Tổ chức y tế thế giới (WHO) cảnh báo, 20 năm nữa bệnh đái tháo đường vànhững bệnh liên quan sẽ trở thành khủng hoảng y tế lớn nhất thế kỷ 21, sẽ có khoảng330 triệu người mắc bệnh Trong đó, khu vực châu Á có 4 quốc gia có nhiều ngườimac bệnh đái tháo dường Đó là: An Độ (33 triệu), Trung Quốc (23 triệu), Pakistan (9triệu), Nhật Ban (7 triệu) Bệnh đái tháo đường làm suy kiệt cơ thé từ từ va theo nhiềucách Nếu châu Á không cố găng ngăn chặn bệnh đái tháo đường ngay từ bây giờ thìhậu quả khôn lường, mà tai hại nhất là biến chứng do nó gây nên

Việt Nam có tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường cao, tại các thành phố lớnkhoảng 6% dân số, tỷ lệ này trên toàn quốc là 4,4%

Triệu chứng bệnh đái tháo đường âm thầm, gây suy giảm nhanh sức khỏe cũngnhư kha năng lao động bởi các bién chứng nguy hiểm của bệnh trên nhiều cơ quan,

làm ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, hiệu quả lao động và tuôi thọ của bệnh

nhân Một điều đáng lo là 50% người bệnh đái tháo đường không biết mình bị bệnh

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 20182.1.5 Các yếu tỗ nguy cơ gây ra bệnh đái tháo đường:

Các yếu tô nguy cơ chính gây bệnh đái tháo đường:e Béo phi, tăng huyết áp, xo vữa động mạch

e Di truyén, nhiễm vi rút, xuất hiện cùng một số tự miễn

e Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng, sử dụng nhiều chấtkích thích như: rượu, thuốc lá,

e Phu nữ sinh con trên 4 kg, hoặc bi sây thai, đa ôi.e Sử dụng các thuốc: corticoid, ngừa thai, lợi đái thao nhóm thiazid, diazoxid

2.1.6 Nguyên nhân và bệnh sinh của dai thao đường:

2.1.6.1 Đối với đái tháo đường type 1:e Nguyên nhân không rõ: Một số trường hợp đái tháo đường type 1 không cónguyên nhân, bệnh nhân này thiếu trầm trọng Insulin và dễ bị nhiễm ceton acid nhưngkhông có băng chứng tự miễn

e Nguyên nhân di truyén:thé bệnh này có yếu tố di truyền rat rõ:- _ Yếu tô thuận lợi phát động bệnh

- Cac yếu tô môi trường có tác động khởi động hoạt tính miễn dịch gây bệnh cóthể là nhiễm virus (quai bị ), nhiễm trùng, hoặc một kháng thể nội sinh do các tốnthương mô do độc chất (thuốc diệt chuột)

2.1.6.2 Đối với đái tháo đường type 2:e Ảnh hưởng của di truyền va môi trường.- Anh hưởng của yếu tố di truyền dựa trên các quan sát sau:

+ Ty lệ anh chị em sinh đôi cùng trứng cùng bi đái tháo đường type 2 là 90-100%.+ Bệnh nhân dai tháo đường type 2 thường có liên hệ trực hệ cùng bị đái tháođường.

- Anh hưởng của môi trường, gồm:+ Map phì và thiếu vận động là 2 yếu tô quan trọng ảnh hưởng tới ty lệ cao của

bệnh đái tháo đường type 2.

+ Ăn nhiều mỡ, nhất là mỡ bảo hòa của động vat.e Ảnh hưởng của sự phát triển lúc ở bào thai và thời thiếu niên

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 20182.1.7 Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái thao đường type 2:

Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm nhiều yếu tô phứctạp, diễn biến trong nhiều năm, đó là:

- Dé kháng Insulin làm giảm sự thu nap glucose ở mô ngoại vi, đây là hiện tượngquan trọng khởi đầu trong bệnh đái tháo đường type 2

- Cơ chế thứ hai là tình trạng tăng sản xuất glucose từ gan, bình thường khiølucose máu tăng, Insulin sẽ gan vào thụ thé đặc hiệu dé ức chế sản xuất ølucose từgan; nếu không có sự ức chế nay, glucose sẽ tăng cao và glucogen bị lang động

- _ Cơ chế thứ ba là có rối loạn tiết Insulin của tế bảo B tuyến tụy, mặc dù dé khangInsulin là hiện tượng khởi dau trong bệnh đái tháo đường type 2, nhưng nếu chỉ riêngdé kháng Insulin thì không đủ để gây bệnh; Chính đáp ứng của tế bào B với tình trạngdé kháng Insulin mới là yếu tổ quyết định diễn tiến đến rối loạn dung nap glucose vađái tháo đường type 2, và chính điều nay giúp cho sự quyết định chọn lựa các điều trị

2.1.8 Chan đoán bệnh đái thao đường type 2 theo y học hiện đại:

Theo tiêu chí của Tổ chức y té thé giới và Hội tiểu đường Hoa Ky, bệnh nhân bịtiểu đường type 2, khi:

- _ Đường huyết thử lúc bất ky > 200 mg/dL- - Đường huyết khi đói > 126 mg/dL

- Đường huyết sau khi ăn 2 giờ > 200 mg/dL (hoặc 2 giờ sau khi uống 75g

ølucose).2.1.9 Các triệu chứng lâm san:

Thường biểu hiện bởi nhóm triệu chứng sau đây:- _ Khát nước và uống nhiều nước

- - Tiểu nhiều- Ăn nhiều

- Sut cân

Ngoài các triệu chứng trên, người bệnh có thé bị khô da, ngứa toàn thân và mờmat thoáng qua

NGUYÊN ĐỨC THỌ

2.1.10 Xét nghiệm can lâm san:

2.1.10.1 Đường huyết:

Theo tiêu chí của Tổ chức y tế thế giới và Hội tiểu đường Hoa Kỳ, các loạiđường huyết thử để chuẩn đoán xác định xem bang 2.1 dưới đây:

Bảng 2.1 Bảng đánh giá theo Tổ chức y tế thế giới và Hội đái tháo đường Hoa Kỳ [7]

Người bình thường

Đường huyết lúc đói 70-100 mg/dL

Đường huyết sau khi ăn

2 giờ (hoặc 2 giờ sau khiuông 75g glucose)

80-140 mg/dL

Người có tiền đái tháo đường

Đường huyết lúc đói > 100 mg/dL và < 126

md/dL (2 lần thử)

Đường huyết sau khi ăn

2 giờ (hoặc 2 giờ sau khiuông 75g glucose)

> 140 mg/dL va < 200md/dL

Người có dai tháo đường

Đường huyết lúc đói > 126 mg/dL ( 2 lần

thử)

Đường huyết sau khi ăn

2 giờ (hoặc 2 giờ sau khiuông 75g glucose)

- Khi đường huyết bình thường va chúc năng lọc của thận bình thường, sẽ không

có sự hiện diện của đường trong nước tiêu.

- Khi đường huyết vượt qua 160-180 mg/dL sẽ có đường xuất hiện trong nước

tiêu.

2.1.10.3 Thể ceton huyết thanh:

- Binh thường: (0,5 — 1,5) mg/dL

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VAN THAC SĨ 2018- - Trên người bị bệnh đái tháo đường, sự hiện diện của thể ceton trong máu vớinông độ cao chứng tỏ cơ thé dang thiếu Insulin.

2.1.10.4 Huyết sắc to kết hop với glucose:

Huyết sắc t6 HbA Ic tăng trong trường hợp tăng đường huyết mạn và có liên hệđến tình trạng chuyển hóa nói chung, nhất là cholesterol

2.1.10.5.Các biến chứng của bệnh đái thao đường type 2:- Xo vữa động mạch: Là sự tích tụ chất béo trong lòng động mạch Điều này làmgiảm lưu lượng máu đến các cơ quan trong đó tim, não và mạch máu chỉ dưới thườngbị ảnh hưởng nhiều nhất [9] [13]

Hình 2.2 Mảng xơ vữa xuất hiện trong lòng mạch do biến chứng đái tháo đường type 2

[27]

- Bénh võng mac: Các mach máu nhỏ ở đáy mắt bị hư hại do đường huyết tăngcao kéo dài Phát hiện sớm tôn thương võng mac và điều trị sớm bang laser, đồng thờikiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu có thể ngăn chặn mù lòa do bệnh đái tháo

đường gây ra.[9] [13]

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

Tăng Đường Huyết

XS >,

Í Hình thành tân mạch,

os bong võng mac )

> i `>{ Tan sinh mach} : Hình thành tân mach,

ỳ bong võng mạc

` yy,

tHình 2.3 Bệnh võng mạc đái thao đường type 2 [28]

Bệnh võng mạc không tăng sinh Bệnh võng mạc tăng sinh

Not phình vi mạch | Mạch máu bị vỡ Các mạch máu tăng sinh

Điểm xuat huyết

Hình 2.4 Bệnh võng mạc đái tháo đường type 228]

- _ Tốn thương thần kinh: Phổ biến là ton thương thần kinh ngoại biên gây đau vàtê bản chân, làm người bệnh khó di chuyền [9] [13]

-<4———— :è chúng lin sàng

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

lưY cột vững có Ody Ute

wry ce od các Ody Dede

wii eet oY srg (2# OA: tết

jy Wiery 00 đế 0o c&c 6y tá»

wer? iting Lưu đề, inte

ress Vung oo ® ứ cát gây tắc

wee tt vn rg Ge điển

w_—_—

-= ==——fe 2<

— _ ———— _~x—- v

Các vùng cơ thể được dây thần kính cột sống điều khiến

Hình 2.5Hệ thần kinh ngoại biên [29]Tổn thương than kinh cũng gây thiệt hai cho các dây than kinh kiểm soát nhịp tim,

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

PHAN LOẠI BỆNH THẦN KINH ĐTĐ

Bénh da day than kinh lan Bénh than kinh

tỏa, đối xứng khu trú, đa ổ

Cấp tính Mạn tính

Tự chủ ,

Cảm giác Cảm giác-vận động | Sọ Thân Khu trú Teo co

tại chi Vận động, gan

Hình 2.6 Bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [30]

- Loét bàn chân: máu lưu thông đến vùng da nay thường nghèo nàn kết hợpđường máu cao là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây ra các vết thương,vết loét trên da rất khó lành.[6] [9]

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ

- Bénh thận: suy thận có thé xảy ra nếu đường máu không được kiểm soát tốt vàhuyết áp không được điều trị tích cực Hậu quả, người bệnh phải chạy thận nhân tạohoặc ghép thận gây tốn kém và tốn hại tới sức khỏe [9]

Thận khỏe mạnh: Không có albumin rò ri Than bị bệnh: Rd rỉ albumin,

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

Các biến chứng do đái tháo đường type 2 gây ra đều rất nguy hiểm Gây ra các

bệnh lý như hình sau:

Hình 2.9Các biến chứng bệnh đái tháo đường type 2 [33]

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

2.2 Điều trị bệnh đái tháo đường type 2:2.2.1 Nguyên tắc chung:

a Mục đích:- Duy trì được lượng glucose trong máu khi đói, glucose trong máu sau khi ăn 2

tiếng gần mức độ sinh lý, dé đạt được HbAIc lý tưởng nham làm giảm các bién chứng

có liên quan, giám ty lệ tử vong do bệnh đái thao đường type 2.

- C6 một đời sống và tuôi thọ cao giống người bình thường.b Nguyên tac:

Phương pháp điều trị bằng thuốc phải kết hợp chặt chẽ với chế độ ăn uống và

luyện tập.

- Ché độ dinh dưỡng hợp lý Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 phải tuânthủ chế độ ăn glucid Khoảng < 10% bệnh nhân đái tháo đường type 2 áp dụng chế độăn giảm glucid tốt, giúp ôn định đường huyết lâu dài hay tạm thời mà không cần phảidùng thuốc

- Rén luyện cơ thé hay phương pháp tập luyện cho bệnh nhân đái tháo đường

type 2:+ Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai, dai sức như đi bộ, đi xe dap, bơi lội,

hơn những môn đòi hỏi thể lực cao như cử tạ.+ Nên tập theo nhóm (dưỡng sinh, thái cực quyền) dé có thé động viên, kiểm tra

và giúp đỡ lan nhau.

2.2.2 Điêu trị bằng tân dược: [8]

Gồm điều trị bang thuốc tân dược va tiêm Insulin.Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 bang tân dược theo phác đỗ chữa trị sau:Không dùng thuốc (dinh dưỡng, rèn luyện cơ thể), đường huyết không kiểm

soát.

Don tri liệu (diéu trị các biến chứng kèm theo nếu có):

- Sulfonylurea

Sulfonylurea + ức chế a-glucosidaseThuốc Sulfonylurea:

Kích thích B cell tiết insulinUc chế dé kháng insulinThuốc biguanid:

Tăng nhạy cảm của mô ngoại vi đối với insulin

2.3.Loét bàn chân ở người dai thao đường type 2:

2.3.1 Vết loét:

Các vết loét trên da hình thành khi cơ thể bị những vết thương mà hệ thốngmiễn dịch không có khả năng tự làm lành, từ đó vết thương bị nhiễm trùng và hìnhthành vết loét

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ

Hình 2.10 Vết loét nông bàn chân bệnh nhân đái tháo đường type 2 [34]

~~

Hình 2.11 Vết loét sâu ban chân bệnh nhân đái tháo đường type 2 [34]

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018Đặc điểm cúa những vết lở loét trên da:

Những vết loét trên da hình thành từ những vết thương thông thường Triệuchứng thường thấy là vết thương rỉ mủ dạng lỏng, sưng phù và có mùi khó chịu Khinhững vết loét này không được điều trị nó có thể nhiễm trùng tới xương hoặc mạchmáu đe dọa tính mạng bệnh nhân Một số trường hợp vết thương nhiễm trùng nghiêmtrọng bệnh nhân phải cắt bỏ tay hoặc chân để bảo toàn tính mạng

Phân loại vết loét:Dựa vào thời gian hồi phục và mức độ nghiêm trọng của vết loét có thé chiathành vết loét cấp tính và vết loét mãn tính

- Loét mãn tính: Vét thương có thời gian tôn tại kéo dài hơn 1 tháng Thường xảyra sau một chan thương nhỏ kèm theo”

+ Suy tinh mạch mạn tính+ Suy động mạch mãn tính+ Dai tháo đường

+ Tăng huyết ápLoét chân mãn tính cũng có thể là do ung thư da có thể được chân đoán bằngcách sinh thiết da ở biên của một ton thương nghỉ ngờ Ngoài ra còn có rất nhiễunguyên nhân ít gặp của loét bao gồm các bệnh toan thân như xơ cứng, viêm mạch vàđiều kiện da khác nhau đặc biệt là mủ da gangrenosum

- Loét cấp tính: Vết thương có thời gian tồn tại dưới 2 tuần hoặc dài nhất là 1tháng Nguyên nhân thường là do chấn thương hay chịu một áp lực lớn khiến da bị tốnthương, bên cạnh đó cũng có thé là do viêm mô tế bào, vi khuẩn hay kí sinh trùng tấn

công đa.

2.3.2 Vét loét ban chân ở người đái tháo đường type 2:

Loét bàn chân là 1 loại nhiễm trùng đặc biệt, thường thay ở bệnh nhân đái thaođường type 2, hậu qua thé hiện qua việc phá hủy tế bao va làm lộ ra vùng dưới da.Nhiễm trùng nhanh chóng lan rộng ra phần mô mềm xung quanh, xuyên qua cơ xương,vào tủy xương, dẫn đến viêm tủy xương (Viêm tủy xương chiếm 50-60% các trườnghợp bệnh này Thường thấy nhất ở ngón cái và ức bàn chân và có thể loét sâu đếnxương, tiến triển quá trình loét trên là kết quả việc kiểm soát kém vết thương dem lai.Vết loét bị nhiễm trùng trong thời gian dải sẽ gây hoại tử

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018_ Hiện nay, không có phương pháp điều trị hữu hiệu đối với vết loét bàn chân ở

người đái tháo đường Các phương pháp hiện nay bao gồm: rửa vết thương, thay băngvết thương, thường xuyen nam giữ cho vết thương sạch sẽ, giảm bớt nhiễm trùng, tuynhiên tất cả chỉ là giải pháp mang tính tạm thời và tốn nhiều chỉ phí lâu dài và có khảnăng đi đến phương pháp cuối cùng là đoạn chỉ

Tất cả người đái tháo đường đều có thể bị loét bàn chân nhưng có thể ngăn

ngừa băng việc chú ý chăm sóc bàn chân ki càng.

2.3.2.1 Triệu chứng và chan đoán:

Loét ban chan

Dấu hiệu dễ thấy nhất khi viêm loét nghiêm trọng đó là đóng vảy xung quanhvết loét Đây là do sự văng mặt của dòng máu khỏe mạnh đến vùng quanh vết loét.Loét cục bộ hoặc thối hoại hoàn toàn do nhiễm trùng có thể xuất hiện quanh vùng loét.Trong trường hop này, những triệu chứng như bốc mùi, đau đớn và tê cứng có thé xảy

ra.

b Chân đoán:

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018 - Mức 0: không có vết loét, bàn chân có thé có biến dạng chân hoặc tăng sừng.

- Mức 1: có vết loét nhưng nông, không xâm lấn sâu.- Mức 2: loét sâu, qua t6 chức dưới da, đụng xương, khớp dây chang

- Mức 3: áp xe, viém xương.

- Mức 4: hoại tử ngón chân hoặc khu trú ở phần trước của bàn chân, thường có

nhiễm trùng.- Mức 5: hoại tử lan rộng bàn chân.

s* Bảng đánh giá nguy cơ loét của BRADEN [5]:

Bảng 2.2 Bảng đánh giá nguy cơ loét Braden [Š]

TIỂU CHUAN QUAN SÁT DIEM

PHAN

Thu cam qua giac quan Hoan toàn giới han |

(khả năng phản ứng với sự Rất giới hạn 2

không chịu do chèn ép) Hơi giới hạn 3

Thụ cảm nguyên vẹn 4

Độ âm Luôn luôn âm 1(mức độ da thé hiện về độ 4m) | Thường âm 2

Thỉnh thoảng 4m 3Hiém khi âm 4Mức độ hoạt động thể chất Thường năm giường |

Thường ngồi xe lăn 2

Thinh thoảng di bộ 3

Đi bộ đều đặn 4Khả năng vận động Hoàn toàn bất động |(khả năng thay đôi tư thế) Khả năng vận động rất hạn chế 2

Khả năng vận động hơi giảm 3Không có một giới hạn vận động nào 4Dinh dưỡng Kém |

Cơ thể chưa phối hợp 2Day đủ 3Tốt 4Sự cọ sát và trây xước Tình trạng thường gặp |

Tình trạng thỉnh thoảng gặp 2

Không có vấn đề gì về tư thế 3

Kết quả được Braden đạt được trong khoảng:

VY 23 đến 18: không có nguy cơ loét đến nguy cơ nhẹ.Y 17 đến 14: nguy cơ loét nhẹ đến trung bình

Y 13 đến 9: nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao.Y § đến 6: nguy cơ loét cao

2.3.2.2 Nguyên nhân loét ban chan:

Có các nguyên nhân phổ biến nhất:a Tuần hoàn kém: là một dạng của bệnh do biến chứng mạch máu khiến chomáu không lưu thông đến chân hiệu quả Bao gồm:

Biến chứng mạch máu lớn:Người tiểu đường thường bị xơ cứng động mạch sớm hơn và nhiều vi trí hơn.Xo cứng động mach ở mạch máu ngoại biên có thé gây ra tình trạng đi cách hồi, hoạithư và bất lực ở đàn ông Bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não cũng có nguy cơthường xảy ra Biến chứng nhồi máu cơ tim không đau cũng xảy ra ở người tiểuđường, có thể gây nguy hiểm do người bệnh chủ quan, do đó khi bị tiểu đường, cầnnghĩ tới biến chứng này khi bất chợt suy tim trái

* Biến chứng mach máu nhỏ:- Giãn mạch trước khi có các bất thường về cấu trúc.- Do các yếu tố như nông độ các protein trong máu phản ứng glycosyl hóa cao,chức năng hồng cầu bất thường, độ dính hồng cầu vào nội mạc cao và tăng kết dínhtiểu cầu mà độ nhay của máu tăng cùng với kha năng tạo vi huyết khối ở mach máu

- Thanh mạch không có hoặc có ít tế bao pericyte.- Tăng sinh và phì đại tế bào nội vi mạch, do đó làm hẹp lòng mạch, tắc nghẽnmao mạch dễ gây ra phình mạch

b Suy giảm hệ miễn dịch: đối với người tiểu đường loại 2, việc hấp thu, sửdụng lượng glucose trong máu không hiệu quả, ảnh hưởng tới các hoạt động tổng hợpnăng lượng của tế bào, có thé làm chậm quá trình hồi phục của vết loét bàn chan bi

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018

Trong biến chứng thần kinh, do lượng đường huyết cao làm tăng hoạt hóaenzyme aldose reductase và sorbitol dehydrogenase làm biến đổi glucose nội bàothành sorbitol va fructose Các loại đường này tích tụ làm giảm tổng hop myoinositol,một yếu t6 can thiết cho dẫn truyền thần kinh Song song đó, sự biến đối của đườngdẫn đến sự cạn kiệt dự trữ nicotinamide adenine dinucleotide phostphat, một chất cầnthiết cho khử gốc tự do và chất NO làm giãn mạch Do đó tăng stress oxy hóa lên tếbào thần kinh, làm tăng co giãn mạch máu và gây nên thiếu máu cục bộ, làm tốnthương và gây chết tế bao thần kinh

Đây là một sự tác động lâu dài và có thể dẫn đến mất cảm giác ở chân Các dâythần kinh bị ton thương có thé gây nhói và đau đớn vào thời điểm ban dau Tổn thươngthần kinh làm giảm cảm giác đau ở ban chân và làm bệnh nhân không nhận thức đượcvùng da dang bị ton thương và dẫn đến lở loét [37]

Tóm lại, loét ở bàn chân ở người bệnh tiểu đường loại 2 là do hội tụ 3 yếu tố:

biên chứng mach máu, biên chứng than kinh ngoại biên, và suy giảm miên dich.

2.3.2.3 Các yếu té nguy cơ:

Tất cả bệnh nhân tiểu đường đều có nguy cơ bị loét bàn chân Một vài yếu t6 cóthé gia tăng nguy cơ loét bàn chân, bao gém:

- Bệnh thần kinh ngoại biên

Có 3 giai đoạn hồi phục vết thương, đó là giai đoạn chất nền, giai đoạn tăngsinh, giai đoạn tái cấu trúc.[38][29]

NGUYEN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 20182.3.3.1 Giai đoạn chất nên:

Giai đoạn này bao gồm quá trình cầm máu và viêm Hiện tượng cầm máu diễnra khi tốn thương làm đứt gãy các mach mau, từ đó các collagen bên dưới nội mac kếthợp với tiểu cầu làm kết tụ và hoạt hóa đông máu Hiện tượng viêm đặc trưng băngcách tăng tính thấm thành mạch, hóa ứng động của các tế bào vào môi trường vếtthương, giải phóng các cytokine, các yếu tố tăng trưởng và hoạt hóa tế bao di trú

Các yếu tố tăng trưởng liên quan đến hồi phục vết thương được tiết ra từ tiểucầu, đại thực bào, tế bào nội mô, nguyên bào sợi và các tế bào biểu mô

Đầu tiên, các bạch cầu trung tính đi đến nơi bị tổn thương, các đại thực bào sẽdi chuyên đến nơi tốn thương, tại đây, chúng tham gia và kết thúc quá trình chốngviêm Đại thực bào có tính kháng khuẩn như thực bào, tạo ra các gốc tự do như nitricoxit, oxy và peroxit Khi chức năng được kích hoạt, các tế bào miễn dịch tiết ra cáchóa chất vào môi trường vết thương làm thay đối sinh hóa va tính năng của tế bao

2.3.3.2 Giai doan tăng sinh:

Vùng bị thương không có nguồn cung cấp máu cũng như oxy, mặt khác, do ảnhhưởng cảu giai đoạn chất nền, làm kích thích các yếu t6 tạo mach từ đại thực bao,đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp oxy và các dưỡng chất cần thiết cho quátrình tổng hợp collagen và các mô liên kết khác

- Cac yếu tô tăng trưởng cũng được tiết ra làm hoạt hóa màng dưới biéu mô, chophép nội mô di cư vả làm tăng sinh, trong khi các yếu tố tăng trưởng khác từ đại thựcbào và nguyên bảo sợi lam nay mầm nội mô Các tế bào nội mô uốn cong và nối lại

với nhau hình thành nên các vòng mao mạch, từ đó tạo nên mạng lưới mao mạch giúp

ích cho quá trình hồi phục vết thương.2.3.3.3 Giai đoạn tải tạo tổ chức:

Giai đoạn này gồm hai quá trình trưởng thành và tái tạo.Phát triển collagen ở vết thương, đây là protein tạo sẹo chiếm ưu thé trong qua

trình này.

Tốc độ hình thành, chất lượng cũng như số lượng chất nền được tạo ra quyết

NGUYÊN ĐỨC THỌ LUẬN VĂN THAC SĨ 2018cầm máu và đại thực bào Tiếp theo, glycosaminoglycans và proteoglycans được tônghop, hỗ trợ cho sự lang dong chat nén sap tới, chuẩn bị cho quá trình tái tạo.

Ở da bình thường, collagen I chiếm đa số, đối với mô hat, đó là collagen II, vàgiảm dan trong quá trình hồi phục vết thương Lớp hạ bì, các collagen sắp xếp thườngcó dạng đan r6, còn đối với sẹo thi các sợi collagen mỏng sắp xếp song song với da,dan dan dày lên và tô chức dọc theo đường căng của vết thương Pha tái tạo kéo dai tớimột năm, tái tạo nội mô dẫn đến lớp da trưởng thành bao xung quanh vết thương vàchỉ xảy ra khi mô hạt được tạo thành Quá trình cần sự di cư cau tế bao sừng từ miệngcủa vết thương bên trên bể mặt của collagen — fibronectin và cần thiết cho sự hìnhthành một hàng rao bảo vệ trên vết thương

2.2.3.4 Hoi phục vết thương ở người đái tháo đường type 2:- Ton thương loét do tiểu đường là loại tổn thương mạn tính Đối với vết thươngbình thường, cấp tính, thì các quá trình hồi phục vết thương sẽ diễn ra nhanh, theo quytrình, nhưng với vết thương mạn tính thì phản ứng viễm cấp cũng xảy ra, nhưng sau đóchuyền thành phản ứng viêm mãn tính kéo dài, dẫn đến các giai đoạn sau của hồi phụckhông xảy ra và vì thế mà quá trình hồi phục vết thương trở nên khó khăn và lâu dài.Sự tăng tiết quá mức và hoạt động của các protease làm cho quá trình liền vết thươngkhó diễn ra do các protease này phá hủy các tế bào mẫu mới, giảm số lượng collagen,fibronectin và các protein ngoại bào khác cũng như giảm số lượng yếu tô tăng trưởngcần thiết dé kích thích tái tạo vết thương như: yếu tố tăng trưởng biểu bì — EGF, yếu tổtăng trưởng nguyên bảo sợi — FGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin — IGF, yếu tố tăngtrưởng có nguồn gốc tiểu cầu PDGF

Ngoài ra, đối với vết loét của người tiểu đường loại 2, dịch vết thương tăng tiếtbất thường, là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảm oxy cung cấpcho mô Các tế bao mô hạt kém phát triển và nhanh lão hóa, đáp ứng kém với các kíchthích của yếu tố tăng trưởng

Người mac bệnh tiểu đường loại 2 cũng có hệ miễn dịch suy yếu, giảm khảnăng thực bào của bạch cầu trung tính, của đại thực bảo, và điều này cũng ảnh hưởng

xâu đên việc phục hồi vêt thương.