vũ minh huyền phân tích chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não tại bệnh viện đa khoa tỉnh điện biên

Một số nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú bệnh nhân đột quỵ nói chung và nhồi máu não .... tuy nhiên số nghiên cứu về chi phí cho nhồi máu não còn rất hạn chế, mới chỉ có mộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MINH HUYỀN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MINH HUYỀN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGHÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 8720412

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Nữ Hạnh Vân

HÀ NỘI -2024

LỜI CẢM ƠN

Qua quá trình học tập và nghiên cứu, với sự cố gắng của bản thân và nhận được nhiều sự giúp đỡ để đạt được kết quả và hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đảng ủy, Ban lãnh đạo bệnh viện, cán bộ đồng nghiệp khoa Tâm Thần kinh, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức hành chính - Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên đã tạo mọi điều kiện cho tôi được nghiên cứu, học tập, bồi dưỡng kiến thức và năng lực chuyên môn sau đại học

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Phạm Nữ Hạnh Vân – Phó Trưởng khoa Quản lý và kinh tế Dược - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tâm giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách thức tiến hành và góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Thạc sĩ, Bác sĩ Lường Văn Long – Trưởng khoa Tâm thần kinh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên đã giúp đỡ tôi về mặt chuyên môn trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn sát cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ đã sinh dưỡng và dạy dỗ tôi trưởng thành Cám ơn gia đình, anh chị em và những người thân đã luôn động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi, luôn là chỗ dựa vững chắc về vật chất và tinh thần cho tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 01 tháng 4 năm 2024

Vũ Minh Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu được thu thập chính xác và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Vũ Minh Huyền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhồi máu não 3

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não 3

1.1.2 Các triệu chứng của nhồi máu não 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 4

1.1.4 Nguyên nhân nhồi máu não 5

1.1.5 Các cận lâm sàng 5

1.1.6 Chẩn đoán nhồi máu não 6

1.1.7 Điều trị nhồi máu não 6

1.1.8 Các biến chứng của đột quỵ 9

1.1.9 Đánh giá mức độ nghiêm trọng và mức độ khuyết tật của đột quỵ 10

1.1.10 Dịch tễ học đột quỵ 11

1.2 Chi phí 12

1.2.1 Khái niệm về chi phí 12

1.2.2 Phân loại chi phí 13

1.3 Một số nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú bệnh nhân đột quỵ nói chung và nhồi máu não 14

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 14

1.3.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam 17

1.4 Một số thông tin về Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 21

1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 21

1.4.2 Tính cấp thiết của đề tài 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 24

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu 33

2.2.7 Sai số và biện pháp khắc phục 35

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Mô tả chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não 36

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 36

3.1.2 Cơ cấu chi phí trực tiếp cho điều trị nội trú bệnh nhồi máu não 40

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí rực tiếp trong điều trị bệnh nhồi máu não của đối tượng nghiên cứu 48

4.2.1 Chi phí trực tiếp cho y tế 56

4.2.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế cho một đợt điều trị 62

4.2.3 Tổng chi phí điều trị 63

4.3 Nhận xét một số yếu tố có ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 65

4.4 Ưu điểm, hạn chế trong nghiên cứu 68

4.4.1 Ưu điểm 68

4.4.2 Hạn chế 68

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN VÀBẢNG KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN DÀNH CHO NGƯỜI BỆNH VÀ NGƯỜI CHĂM SÓC

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới WSO World Stroke Organization Tổ chức đột quỵ thể giới GBD Global Burden of Disease Gánh nặng bệnh tật toàn cầu

theo mức độ bệnh tật

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về chi phí điều trị đột quỵ trên thế giới 14

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về chi phí điều trị đột quỵ tại Việt Nam 17

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1 25

Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu mục tiêu 2 28

Bảng 2.3: Tóm tắt mô hình hồi quy 35

Bảng 3.1: Thông tin về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Thông tin nằm viện của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3: Biến chứng, phương pháp điều trị bệnh nhồi máu não 38

Bảng 3.4: Số lượng bệnh mắc kèm 39

Bảng 3.5: Năm bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất 39

Bảng 3.6: Chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị nội trú nhồi máu não 40

Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí trực tiếp y tế cho một đợt điều trị nhồi máu não 41

Bảng 3.8: Chi phí trực tiếp cho giường bệnh 42

Bảng 3.9: Chi phí trực tiếp cho xét nghiệm 43

Bảng 3.10: Chi phí trực tiếp cho chẩn đoán hình ảnh 44

Bảng 3.11: Chi phí trực tiếp cho thăm dò chức năng 44

Bảng 3.12: Chi phí trực tiếp cho thuốc và dịch truyền 45

Bảng 3.13: Chi phí trực tiếp cho thủ thuật và vật tư y tế 46

Bảng 3.14: Cơ cấu chi phí trực tiếp ngoài y tế cho điều trị nhồi máu não 47

Bảng 3.15: Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với chi phí điều trị trung bình 48

Bảng 3.16: Liên quan giữa tình trạng nằm viện với chi phí điều trị 49

Bảng 3.17: Liên quan giữa số lượng bệnh mắc kèm với chi phí điều trị 50

Bảng 3.18: Tóm tắt mô hình hồi quy 51

Bảng 3.19: Kết quả mô hình hồi quy 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân gây tàn tật kéo dài đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới Theo ước tính về Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD), có khoảng 12,2 triệu ca đột quỵ, 143 triệu người mất đi tuổi thọ điều chỉnh theo tình trạng khuyết tật (DALY) và 6,6 triệu ca tử vong trên toàn cầu vào năm 2019 [1] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 795.000 người bị đột quỵ trong đó số người mới bị là 610.000 người và đột quỵ tái phát là 185.000 người [2]

Từ năm 1990 đến 2019, gánh nặng của đột quỵ tăng lên đáng kể (tăng 70,0% số ca đột quỵ, 43,0% số ca tử vong do đột quỵ, 102,0% đột quỵ phổ biến và 143,0% DALY), đặc biệt là ở những người trẻ tuổi và các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (LMIC) (chiếm 90% gánh nặng đột quỵ trên toàn cầu) [3] Theo thống kê của Tổ chức đột quỵ thế giới (WSO), ước tính chi phí toàn cầu cho đột quỵ năm 2019 là hơn 891 tỷ dolar Mỹ, chiếm 1,12% GDP toàn cầu Khoảng 34% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu được chi cho đột quỵ [4] Gánh nặng kinh tế của đột quỵ bao gồm chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi phí vô hình Chi phí vô hình liên quan đến tổn thất nhân đạo như đau đớn, lo lắng bệnh tật và đau khổ tuy nhiên chi phí này thường rất khó để xác định nên ít được đưa vào nghiên cứu về chi phí Chi phí trực tiếp bao gồm chi phí cho chăm sóc bệnh nhân, thuốc, chẩn đoán bệnh, chăm sóc của bác sĩ, điều dưỡng, công tác xã hội, và chi phí đi lại của bệnh nhân để điều trị Chi phí gián tiếp là mất khả năng lao động do ốm đau trong thời gian ngắn hay dài, mất mát do phải về hưu sớm hoặc mất mát vĩnh viễn do tử vong sớm, trợ cấp tàn tật, trợ cấp cho người có vấn đề sức khỏe ở một số nước Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp tác động lớn, tạo gánh nặng về kinh tế cho các quốc gia Chi phí điều trị nội trú đợt cấp của bệnh nhân đột quỵ não chiếm khoảng 70% trong năm đầu bị bệnh Có rất nhiều yếu tố ảnh

hưởng đến chi phí này, chẳng hạn như độ nặng của bệnh, mức độ khuyết tật, các yếu tố nguy cơ kèm theo [5]

Đột quỵ não có hai thể lâm sàng chính là đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là nhồi máu não và đột quỵ xuất huyết não Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng, nhồi máu não phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não, có từ 82-92% đột quỵ ở đây là nhồi máu não[6] Nhồi máu não cục bộ cấp tính được đặc trưng bởi sự mất lưu thông máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng

Tại Việt Nam, nhồi máu não đã được nghiên cứu với các khía cạnh về dịch tễ, lâm sàng, phương pháp điều trị tuy nhiên số nghiên cứu về chi phí cho nhồi máu não còn rất hạn chế, mới chỉ có một số nghiên cứu nhưng các nghiên cứu này mới tập trung về chi phí trực tiếp cho điều trị [7][8] hoặc chi phí trong điều trị đột quỵ nói chung ở cả hai thể lâm sàng mà chưa phân tích cụ thể về chi phí cho bệnh nhân nhồi máu não [9][10] Tại tỉnh Điện Biên, đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào về chi phí trong điều trị bệnh nhồi máu não Nghiên cứu về chi phí điều trị sẽ góp phần tìm giải pháp hỗ trợ gánh nặng điều trị cho bệnh nhân, tạo cơ sở để xây dựng kế hoạch chiến lược quản lý, chăm sóc, điều trị phù hợp, có hiệu quả, đặc biệt là trong giai đoạn hiện nay trước tình hình thay đổi về cơ chế chính sách, Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới ban hành Từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: "Phân tích chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não,

tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2023 - 2024” với mục tiêu:

1 Mô tả cơ cấu chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Nhồi máu não

Mạch máu não bao gồm hệ thống động mạch cảnh trong, hệ thống các động mạch đốt sống và động mạch nền, hai hệ thống động mạch trên tiếp nối với nhau tại vòng đa giác Willis [11]

Nhồi máu não là một trong hai nhóm bệnh chính của đột quỵ não [12] Trong đột quỵ não, nhồi máu não chiếm khoảng 85% và chảy máu não chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân [13]

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não

Nhồi máu não là tình trạng đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh khu trú gây ra bởi nhồi máu cục bộ ở một hay nhiều vùng não hay võng mạc - Các khiếm khuyết này phải tồn tại trên 24 giờ hoặc có bằng chứng nhồi máu cấp trên hình ảnh học hay các phương tiện chẩn đoán khác (WHO 2010) [13]

1.1.2 Các triệu chứng của nhồi máu não

Tùy theo vị trí mạch máu não bị tổn thương mà có các triệu chứng lâm

sàng khác nhau [14], các triệu chứng có thể gặp là:

- Liệt nửa người, mất cảm giác, bán manh đồng danh bên đối diện tổn thương não, thất ngôn, quay mắt về phía tổn thương, mất thực dụng ý vận,

mất sự nhận biết bên liệt khi kích thích

- Nếu tổn thương động mạch não trước thì liệt và giảm cảm giác ưu thế chân, thờ ơ, câm, rối loạn tiểu tiện, mất thực dụng, giảm tập trung và chú ý,

giảm trí nhớ, thay đổi tính tình và rối loạn hành vi

- Nhồi máu não hệ động mạch sóng nền:

+ Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng từ các biểu hiện cơ năng đơn thuần như chóng mặt, đau đầu đến các triệu chứng liệt vận động, nói khó, liệt hầu họng, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ giác quan, bán manh đồng danh

bên đối diện, rối loạn tâm thần, có thể mất đọc, mất sử dụng động tác Nếu tắc hoàn toàn động mạch đốt sống thân nền thì tiên lượng xấu, bệnh nhân thường tử vong

+ Tổn thương động mạch thân nền có thể gây hội chứng giao bên như hội chứng Weber, Benedick, Fovill, Millard Gubler, Jackson, Wallenberg… và các hội chứng khoá trong, hội chứng đỉnh thân nền

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được [14] bao gồm: tiền sử tăng

huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tỷ lệ eo-hông, chế độ ăn uống, không hoạt động thể chất, uống rượu, căng thẳng tâm lý xã hội và trầm cảm, nguyên nhân tim và tỷ lệ apolipoprotein B so với A1 Tất cả 10 yếu tố nguy cơ là những yếu tố dự báo đáng kể của nhồi máu não, trong đó tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu Tăng huyết áp làm tăng áp lực thường xuyên của dòng máu lên thành mạch làm cho thành mạch bị dãn dần ra và xuất hiện những tổn thương Những tổn thương này xuất hiện ngày càng tăng ở các mạch máu não, nếu áp lực dòng máu ngày càng tăng cao (gặp trong những cơn cao huyết áp ác tính) có thể làm cho mạch máu vỡ ra gây xuất xuyết não; nếu bị những tổn thương nhỏ, hệ thống tiểu cầu và các sợ fibrin sẽ đến để vá lại vết thương và hình thành lên cục máu đông, nếu cộng thêm tình trạng rối loạn mỡ máu, thừa cholessterol thường gặp ở người cao huyết áp làm cho thành mạch bị dày lên, lâu dẫn dẫn tới bít tắc các mạch máu gây nhồi máu não

- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được [14] bao gồm: Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và chủng tộc hoặc dân tộc có liên quan đến các quá trình di truyền hoặc tự nhiên là không thể thay đổi được Trên thế giới, đột quỵ thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, nhưng sự khác biệt có xu hướng giảm dần theo độ tuổi [15]

1.1.4 Nguyên nhân nhồi máu não:

Phân loại theo TOAST [13]:

- Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn - Huyết khối tạo ra từ tim

- Bệnh lý mạch máu nhỏ - Các nguyên nhân xác định khác: bóc tách động mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, thuốc, các rối loạn về huyết học, bệnh động mạch không do xơ vữa, bệnh lý tăng đông …

- Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát đầy đủ, hoặc những bệnh nhân chưa được tầm soát đầy đủ hoặc có ≥ 2 yếu tố nguy cơ đều có khả năng gây đột quỵ [16]

1.1.5 Các cận lâm sàng

Các cận lâm sàng để chẩn đoán nhồi máu não [17] bao gồm: - Các xét nghiệm, cận lâm sàng thường quy: Để chẩn đoán và đánh giá mức độ của đột quỵ nhồi máu não, thường có hai nhóm xét nghiệm được thực hiện:

+ Các xét nghiệm cơ bản: Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, chức năng đông máu, đường huyết, điện giải đồ máu, xét nghiệm chức năng thận, men gan, men tim, bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, nồng độ amoniac trong máu, xét nghiệm huyết học

+ Các xét nghiệm chuyên sâu: Xét nghiệm khí máu động mạch (ABGs), xét nghiệm vi sinh, xét nghiệm độc tính

- Các chẩn đoán hình ảnh: X-Quang ngực thẳng, siêu âm thường, chụp cắt lớp vi tính không cản quang, chụp CT scan mạch máu não với thuốc cản quang (CTA), chụp CT perfusion, chụp cộng hưởng từ não (MRI), siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống đoạn ngoài sọ, siêu âm tim qua thành ngực/ siêu âm tim qua thực quản Trong đó, siêu âm Doppler xuyên sọ là công cụ hữu ích đánh giá các mạch máu đoạn gần như

động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn trong sọ, động mạch sống nền - Các chỉ định thăm dò chức năng: điện tâm đồ, Holter điện tâm đồ, điện não đồ…

- Các cận lâm sàng chọn lọc khác: Sàng lọc độc chất, nồng độ cồn trong máu, điện não đồ (nếu nghi ngờ động kinh), bộ xét nghiệm tăng động, miễn dịch - tự miễn, đột biến gen NOTCH3, COL4…[18]

1.1.6 Chẩn đoán nhồi máu não

- Nhồi máu não thường diễn ra một cách đột ngột, nhanh chóng Nghi ngờ nhồi máu não khi có bất kỳ các dấu hiệu sau đây: Triệu chứng thần kinh đột ngột tương ứng với tổn thương não ở một diện động mạch chi phối (Liệt VII trung ương, khó nói, liệt nửa người, tê hay dị cảm tay và chân cùng bên, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác…) cơn đau đầu nhiều xuất hiện đột ngột, hôn mê đột ngột không rõ nguyên nhân, suy giảm ý thức đột ngột Khi nghi ngờ đột quỵ, bác sĩ sẽ sử dụng các chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt để đánh giá

- Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng (bệnh cảnh đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ) và hình ảnh học (Cắt lớp vi tính sọ não, Cộng hưởng từ não)

- Chẩn đoán phân biệt: Nhồi máu não cần phân biệt với bệnh động kinh, đau đầu Migrain, ngất, hạ đường huyết, bệnh não do rối loạn chuyển hóa, khối u hệ thống thần kinh trung ương, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, máu tụ dưới màng cứng, bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên, liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại biên), rối loạn tâm thần

1.1.7 Điều trị nhồi máu não

- Điều trị nhồi máu não sẽ thực hiện qua 3 giai đoạn: giai đoạn cấp, xử trí nhồi máu não trở nặng và điều trị phòng ngừa thứ phát

- Điều trị giai đoạn cấp: Mục đích điều trị là tái thông động mạch bị tắc

- Điều trị đặc hiệu: có thể lựa chọn điều trị tiêu sợi huyết hoặc điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối Với điều trị tiêu sợi huyết thì thời gian khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị là yếu tố rất quan trọng hay còn gọi là thời điểm vàng Nếu không biết chính xác thời gian khởi phát thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị [18] Sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết là phương pháp đem lại hiệu quả cao trong điều trị nhồi máu não cấp, làm tan huyết khối, giảm tỷ lệ tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của người bệnh sau đột quỵ Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA)

Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân Hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ thể như sau:

+ Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị

+ Dấu hiệu thần kinh rõ ràng, dấu hiệu thần kinh không kín đáo và đơn độc, các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện

+ Không có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua Không có tổn thương động mạch tại vị trí không ép cầm máu được trong 7 ngày vừa qua Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua

+ Không có tiền sử chảy máu nội sọ + Huyết áp tâm thu dưới 185 mm Hg, huyết áp tâm trương dưới 110 mm Hg

+ Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính Không dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc nếu uống, INR phải dưới 1,7, Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin được (aPT) phải bình thường

+ Số lượng tiểu cầu trên 100.000 / L; Đường huyết trên 2,7 mmol/L (> 50 mg/dL)

+ CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng trên 1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ

+Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích và những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng

- Điều trị nội khoa:

+ ABCs: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C) Thở Oxy khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpO2 > 94% Chỉ định đặt ống nội khí quản với bệnh nhân hôn mê điểm Glasgow < 8

điểm hoặc bệnh nhân suy hô hấp hoặc rối loạn nhịp thở

+ Điều chỉnh huyết áp + Chống tăng áp lực nội sọ: Đảm bảo thông khí Bệnh nhân nằm đầu

cao 30º sau 24 giờ (không có rối loạn huyết động và không có tắc hẹp đáng kể các động mạch lớn) Xem xét phẫu thuật giải áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não diện rộng Liệu pháp thẩm thấu bằng Mannitol hoặc Sodium

Chloride 3%

+ Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi:

 Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi và sau đột quỵ 48

 Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh: có thể dùng + Sử dụng các thuốc điều trị nội khoa khác: Hạ sốt, giảm đau, chống lo âu và trầm cảm, rối loạn cảm giác, chống co giật, điều chỉnh đường huyết trong khoảng 140-180 mg/dl Đánh giá chức năng nuốt, chỉ định đặt sonde dạ dày ở những bệnh nhân có rối loạn nuốt hay có tình trạng suy giảm ý thức

- Điều trị phòng ngừa thứ phát + Thuốc chống huyết khối: Chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông + Kiểm soát yếu tố nguy cơ: Kiểm soát huyết áp: <140/90 mmHg hoặc <130/80mmHg đối với bệnh nhân bệnh thận mãn hay đái tháo đường Kiểm soát mức đường huyết mục tiêu HbA1c < 7% Điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch Ngưng hút thuốc lá và uống rượu bia

+ Điều trị can thiệp hẹp động mạch cảnh: Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng (hẹp ≥70%) bên có triệu chứng có thể lựa chọn phẫu thuật hoặc đặt stent [14]

1.1.8 Các biến chứng của nhồi máu não

Các biến chứng của nhồi máu não có thể bao gồm: viêm phổi, rối loạn giấc ngủ, lú lẫn, trầm cảm, cơ tròn không tự chủ, xẹp phổi, rối loạn nuốt, mất nước, thiếu dinh dưỡng, bất động có thể dẫn đến bệnh lý huyết khối tắc mạch, nhiễm trùng tiết niệu, loét tỳ đè, co cứng cơ, chảy máu đường tiêu hóa, xuất

huyết ổ nhồi…Trong đó, viên phổi, viêm phổi hít là biến chứng thường gặp

nhất đối với người bệnh nhồi máu não

Nguyên nhân chính của bệnh viêm phổi hít sau đột quỵ nhồi máu não là do chứng khó nuốt, gây yếu các cơ dùng để nuốt Có rất nhiều bệnh nhân nhồi mãu não phát triển một dạng được gọi là chứng khó nuốt ở hầu họng Loại này làm suy yếu các cơ trong cổ họng, gây khó khăn cho việc di chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng vào thực quản Nguyên nhân là do đột quỵ ở các bộ phận của não chịu trách nhiệm kiểm soát cơ bắp Mức độ nghiêm trọng

đột quỵ Một số bệnh nhân đột quỵ vẫn có thể nuốt thức ăn mềm hoặc chất lỏng, trong khi những người khác hoàn toàn không thể nuốt được Những vấn đề này đều có thể dẫn đến tăng nguy cơ nghẹt thở và viêm phổi hít sau đột quỵ Khi ai đó vô tình hít phải thức ăn hoặc chất lỏng, điều này sẽ khiến phổi bị viêm, khiến bạn khó thở hơn Ngoài ra, hít phải các vật lạ có thể mang vi khuẩn vào phổi và gây nhiễm trùng nặng

Nhiều trường hợp người bệnh sau đột quỵ nhồi máu não có các triệu chứng của rối loạn nuốt dễ gây ra tình trạng hít sặc dẫn đến viên phổi hít Bên cạnh đó, các trường hợp làm giảm vận động, nằm nhiều ít xoay trở dẫn đến dịch ứ đọng gây viêm phổi

1.1.9 Đánh giá mức độ nghiêm trọng và mức độ khuyết tật của đột quỵ

Có nhiều phương pháp để đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ Khi đã xác định được đột quỵ, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các tiêu chuẩn chuẩn hóa để phân loại mức độ nặng và theo dõi những thay đổi theo thời gian Thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) hay còn gọi là Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là thang đo mức độ nghiêm trọng của đột quỵ [14] Tổng số điểm của thang điểm từ 0 - 42 điểm với 15 mục để đánh giá mức độ ý thức và chức năng ngôn ngữ của bệnh nhân, đồng thời xác định những khiếm khuyết cảm giác bằng cách yêu cầu người bệnh trả lời các câu hỏi và thực hiện nhiệm vụ thể chất và tinh thần theo yêu cầu

Tuy nhiên, trên thực tế rất ít bệnh viện sử dụng thang điểm NIHSS trong đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vì đột quỵ là bệnh lý cấp tính, cần xử lý nhanh nên trên thực tế lâm sàng, các bác sĩ thường ưu tiên xử lý các triệu chứng cấp tính của bệnh Việc đánh giá mức độ bệnh chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, khả năng đáp ứng yêu cầu của người bệnh, đơn vị điều trị (thường hay ICU), thời gian điều trị và các kết quả cận lâm sàng nói chung

Thang điểm Rankin (mRS) để đo mức độ khuyết tật hoặc sự phụ thuộc vào người khác trong hoạt động hàng ngày của bệnh nhân đột quỵ hoặc bị bệnh thần kinh khác gây khuyết tật Thang điểm từ 0 - 6 điểm, bệnh nhân từ

tình trạng không có triệu chứng đến tử vong [19]

1.1.10 Dịch tễ học đột quỵ

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân gây tàn tật đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới Tỷ lệ đột quỵ cao nhất xảy ra ở Châu Á, tỷ lệ mắc đột quỵ cao thứ hai là ở những người ở Đông Âu, trong khi tỷ lệ thấp nhất là ở Trung Mỹ Latinh Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở Châu Á cao hơn ở Tây Âu, Châu Mỹ hoặc Châu Úc (tương tự như Đông Âu) [4]

Trong 30 năm qua, tỷ lệ đột quỵ đã tăng 70%, tỷ lệ tử vong do đột quỵ tăng 43% Tổng chi phí trực tiếp toàn cầu (ví dụ: điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc xã hội) và gián tiếp (ví dụ: tổn thất thu nhập) do đột quỵ trong năm 2019 ước tính là 891 tỷ USD, tương đương 1,12% GDP toàn cầu Chi phí lớn nhất do đột quỵ là chi phí y tế trực tiếp và chi phí y tế gián tiếp, lần lượt chiếm 86,2% và 13,8% tổng chi phí Gánh nặng kinh tế của bệnh đột quỵ theo phương pháp chi phí bệnh tật xấp xỉ bằng 1809,51–325.108,84 USD [4] Sự gia tăng lớn và liên tục của gánh nặng đột quỵ toàn cầu đặt ra nhiều thách thức đối với các chính phủ và hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới cần được giải quyết khẩn cấp

Tỷ lệ khuyết tật liên quan đến đột quỵ cao hơn ở nam giới, nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ đột quỵ lại cao hơn ở phụ nữ Đặc điểm nổi bật nhất là phần lớn gánh nặng đột quỵ toàn cầu (86% số ca tử vong do đột quỵ và 89% DALY) xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình thấp và thấp, đặc biệt là ở châu Phi cận Sahara và châu Á Các ước tính cũng cho thấy tỷ lệ tử vong và tàn tật theo chuẩn tuổi ở nhóm thu nhập thấp cao hơn gần bốn lần so với nhóm thu nhập cao vào năm 2019 [20]

Hàng năm Việt Nam có khoảng 200.000 ca bệnh đột quỵ và trở thành nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu tại Việt Nam Tỷ lệ đột quỵ ngày càng tăng do các yếu tố nguy cơ đột quỵ trong dân số ngày càng tăng [21] Theo kết quả thống kê của WHO công bố năm 2020, tử vong do đột quỵ ở Việt nam lên tới 159.032 người chiếm 23,2% tổng số ca tử vong Tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh theo tuổi lên tới 155,75 trên 1000.000 dân, đứng thứ 20 thế giới [22]

Theo báo cáo tại Hội nghị đột quỵ quốc tế 2022, kết quả nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đột quỵ tại Việt Nam trong thời gian qua tại 10 trung tâm đột quỵ trên toàn quốc từ Đồng bằng Sông Cửu Long, miền Trung và phía Bắc, đây là nghiên cứu lớn có số lượng bệnh nhân tham gia lớn nhất từ trước đến nay của chuyên ngành đột quỵ với 2.310 người, kết quả bước đầu cho thấy: độ tuổi trung bình người dân Việt Nam hiện nay bị đột quỵ khoảng 65 tuổi, độ tuổi dưới 45 chiếm 7,2% Điều đáng lưu ý là tỷ lệ nam gặp đột quỵ nhiều hơn nữ, gấp 1,5 lần so với nữ (ở nước ngoài là nữ bị đột quỵ nhiều hơn nam) Về phân loại đột quỵ, ở các nước phát triển, tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não chiếm 85%, xuất huyết não khoảng 15%, nhưng tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76%, xuất huyết não là 24% Các yếu tố nguy cơ của bệnh đột quỵ phần lớn là do tăng huyết áp, tại kết quả nghiên cứu này cho thấy có 78% số người bị đột quỵ là do tăng huyết áp [23]

1.2 Chi phí

1.2.1 Khái niệm về chi phí

Chi phí là giá trị hàng hoá, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau [24] Nói cách khác, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hoá và dịch vụ đó [25]

Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ (như một chương trình y

1.2.2 Phân loại chi phí

Tuỳ mục đích khi phân tích chi phí mà lựa chọn cách phân loại chi phí cho phù hợp, có các cách phân loại như: Theo đầu vào (chi phí cố định/Chi phí biến đổi; Chi phí vốn/Chi phí thường xuyên); theo chức năng/hoạt động (Chi phí đào tạo, chi phí quản lý, chi phí giám sát); theo nguồn gốc chi tiêu (Chi phí trực tiếp/chi phí gián tiếp); theo người chịu chi phí (chi phí do người tổ chức, chi phí của người bệnh); theo cấp, tuyến (chi phí ở mức độ trung ương, ở mức độ tỉnh, ở mức độ huyện, ở mức độ xã); theo nguồn gốc kinh phí

(bảo hiểm y tế, Nhà nước, Tổ chức chính phủ, các nguồn viện trợ) [27]

Trong các cách phân loại trên thì phân loại chi phí theo nguồn gốc chi tiêu là cách phân loại thường được sử dụng cho tính chi phí của một dịch vụ y tế, trong đó được phân thành hai loại chính là chi phí trực tiếp và chi phí gián

tiếp [24]

- Chi phí trực tiếp: Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này được chia thành 2 loại là chi phí trực tiếp cho điều trị hay còn gọi là chi phí trực tiếp y tế (là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm sóc sức khoẻ như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho phục hồi chức năng…) và chi phí trực tiếp không cho điều trị hay còn gọi là chi phí trực tiếp ngoài y tế (là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ăn uống, ở trọ )

- Chi phí gián tiếp: Là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình họ, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu Hầu hết các nghiên cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa chi phí này là giá trị của mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng vận động và do chết sớm mà có liên

- Ngoài ra còn chi phí vô hình: Bao gồm những mất mát liên quan đến chi phí do đau đớn, khó chịu, lo lắng gây ra, giảm sút chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình, mất thời gian nghỉ ngơi Chi phí vô hình khó ước tính và thường không được phân tích trong các nghiên cứu kinh tế y tế và kinh tế dược vì mang tính chủ quan cao và phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố văn hóa [28]

Trong nghiên cứu này, nhóm chi phí được quan tâm là chi phí trực tiếp cho y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế Do hạn chế về nguồn lực, thời gian và quy mô nên chi phí gián tiếp và chi phí vô hình không được đề cập đến trong nghiên cứu

1.3 Một số nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú bệnh nhân đột quỵ nói chung và nhồi máu não

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về chi phí của một bệnh (cost of illness: COI) trong đó có bệnh đột quỵ Có rất nhiều nghiên cứu về chi phí cho bệnh đột quỵ trên thế giới nhằm đưa ra được gánh nặng về kinh tế, xã hội của đột quỵ đối với người bệnh và xã hội Một số nghiên cứu cụ thể như:

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về chi phí điều trị đột quỵ trên thế giới

Tác giả

Tên nghiên

cứu

Cỡ mẫu Kết quả

László Lorenzovici, Andrea Bârzan-Székely ,

Marcell Csanádi, Peter Gaal (Viện

Đánh giá chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân đột quỵ tại

3.155 trường hợp xuất viện từ 6 bệnh viện công tại Romania

Chi phí trung bình/đợt điều trị nội trú: 995,57 EUR, trong đó:

+ 69% chi phí ở khu chăm sóc thường + 7,73% là chi phí ở ICU

+ 1,14% chi phí ở khu phòng mổ + 4,49% chi phí tại đơn vị chăm sóc cấp cứu

nghiên cứu Syreon Romania và Đại học Y Dược, Khoa học và công nghệ Tirgu Mures Romania) (Năm 2017)

Romania năm 2017

+ Chi phí cao nhất thời gian nằm viện, tiếp đến là chi phí chẩn đoán bao gồm xét nghiệm, CĐHA, các chi phí còn lại bao gồm chi phí chung (chủ yếu là quản lý) ở mức 5,99% và một số chi phí khác ở mức 1,70% + Các bệnh viện khác nhau có chi phí trung bình cho mỗi đợt điều trị nội trú khác nhau: 897,1 EUR đối với bệnh viện ở các thành phố nhỏ, 813,0 EUR đối với bệnh viện quận và 1.588,93 EUR đối với các bệnh viện lớn

+ Tổng gánh nặng chăm sóc sức khỏe hàng năm cho bệnh đột quỵ lên tới 140 triệu EUR, chiếm 2,18% tổng ngân sách bảo hiểm y tế quốc gia [29]

Sixuan Cheng, Trần Công Vĩnh (Viện Y học Xã hội và Quản lý Y tế, Trường Y tế Công cộng tại Đại học Lan Châu, Trung Quốc)

(Năm 2020)

Phân tích chi phí ở bệnh nhân nhồi máu não có bệnh mắc kèm tại tỉnh Cam Túc – Trung

76.563 bệnh nhân nội trú được chẩn đoán mắc bệnh nhồi máu não được thu thập từ hồ sơ bệnh viện công trong

- Chi phí trung bình/đợt điều trị nội trú: 1219,66 USD, trong đó:

+ Chi phí thuốc trung bình: 391,77 USD

+ Chi phí chẩn đoán trung bình: 340,04 USD

- Chi phí điều trị nhồi máu não và bệnh mắc kèm:

+ Không có bệnh mắc kèm: 1174,31 USD

+ Có 2,3,4 bệnh mắc kèm lần lượt là:

Quốc khoảng thời

gian từ ngày 01/01/2020 đến

30/12/2020 tại tỉnh Cam Túc

1224,41 USD, 1237,90 USD, 1247,30 USD và 1322,27 USD + Các bệnh mắc kèm thường gặp nhất thì 7 loại có chi phí cao nhất lần lượt là: nhồi máu não + bệnh phổi mãn tính (1718,90 USD), nhồi máu não + tăng huyết áp + bệnh phổi mãn tính (1530,60 USD), nhồi máu não nhồi máu + tăng huyết áp + tiểu đường (1375,56 USD), nhồi máu não + bệnh tim + bệnh phổi mãn tính (1318,41 USD), nhồi máu não + tăng huyết áp + tiểu đường + bệnh tim (1304,49 USD), nhồi máu não + đái tháo đường (1292,39 USD), và nhồi máu não + tăng huyết áp + bệnh tim +

bệnh thận (1283,33 USD) [30]

Suthasinee Kumluang, Olivia Ngo, Peter

Langhorne, Claudia Geue – (Đại học

Glasgow , Vương quốc Anh) (Năm 2020)

Nghiên cứu xác định việc sử dụng nguồn lực, chi phí và tỷ lệ tử vong do mọi

86 484 bệnh nhân bị đột quỵ từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 11 năm 2020

- Chi phí trung bình/đợt điều trị nội trú: 37.179 Baht (KTC 95%: 36.988 đến 37.371), trong đó:

+ Chi phí điều trị xuất huyết não: 48.599 Baht

+ Chi phí điều trị nhồi máu não: 34.125 Baht

+ Chi phí điều trị đột quỵ không xác định: 34.629 Baht

- Bệnh nhân nhóm tuổi từ 80 đến 89

nguyên nhân liên quan đến đột quỵ ở Thái Lan

là cao hơn cả, chi phí điều trị của nam cao hơn nữ, bệnh nhân có làm tiêu sợi huyết có chi phí cao hơn bệnh nhân không làm tan huyết khối Chi phí điều trị tăng khi có thêm bệnh mắc kèm và tăng tỷ lệ thuận với số ngày

lưu trú (LOS) [31]

Các nghiên cứu này đánh giá khá cụ thể về tổng chi phí trong điều trị bệnh nhân đột quỵ; so sánh, phân tích sự khác biệt về chi phí điều trị đối với những người bệnh có đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng nằm viện và các phương pháp điều trị khác nhau

1.3.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Hiện nay, nghiên cứu chi phí và gánh nặng chi phí với bệnh đột quỵ ở Việt Nam chưa thực sự nhiều Các nghiên cứu tập trung chủ yếu về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp điều trị hoặc dịch tễ học Sau đây là một số nghiên cứu về chi phí điều trị và gánh nặng chi phí của đột quỵ tại Việt Nam:

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về chi phí trực tiếp điều trị đột quỵ tại Việt Nam

Tác giả Tên nghiên cứu Chi phí

Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí

Nguyễn Quỳnh Anh và Võ Văn Tân [7] (năm 2020)

Phân tích chi phí y tế trực tiếp cho đợt điều trị người bệnh nội trú đột quỵ nhồi máu não

- Đột quỵ nhồi máu não nói chung là 13.260.620 đồng

- Đột quỵ nhồi máu não có tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối là 21.026.494 đồng

- Tuổi - Loại đột quỵ - Phương thức điều trị

- Thời gian nằm đơn vị hồi sức tích cực thần kinh

- Đột quỵ nhồi máu não có điều trị tái thông thuốc tiêu huyết khối và dụng cụ là 120.521.658 đồng - Đột quỵ nhồi máu não có tái thông dụng cụ là 73.979.558 đồng - Đột quỵ nhồi máu não không tái thông là 5.250.087 đồng - Đột quỵ xuất huyết não là 6.305.926 đồng

- Thời gian nằm viện

Doãn Thị Huyền, Nguyễn Văn Tuận và Hoàng Văn Minh [8] (Năm 2021)

Chi phí trực tiếp dành cho điều trị nội trú bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não và một số yếu tố có liên quan (Trung tâm thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2021)

- Tổng chi phí trực tiếp: 10.519.000 ± 7.268.000 đồng

- Tổng chi phí thấp nhất cho một đợt điều trị là 3.326.000 đồng

- Tổng chi phí lớn nhất là 39.753.000 đồng Trong đó:

- Chi phí giường bệnh chiếm tỷ lệ lớn nhất với 27,14% tỷ lệ tổng chi phí điều trị

- Đứng thứ hai là chi phí cho thuốc, dịch truyền

- Thời gian nằm viện

- Mức độ nặng của bệnh

- Biến chứng của bệnh

- Số lượng bệnh kèm theo

- Phương pháp điều trị

- Mức hưởng BHYT

(21,15%) - Cuối cùng là chi phí vật tư y tế (0,88%)

- Người bệnh được thanh toán BHYT 100% có chi phí trung bình là

11.842±7.977 nghìn đồng, cao hơn chi phí của NB có tỷ lệ được BHYT thanh toán 95%, 80%, 40% và 0% với chi phí trung bình lần lượt là 11.670.000±8.930.000 đồng,

10.743.000±7.217.000 đồng,

8.518.000±5.478.000 đồng và

9.566.000±6.363.000 đồng

Hai nghiên cứu về chi phí điều trị trực tiếp y tế trên đã phân tích cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp y tế đối với người bệnh nhồi máu não tại hai bệnh viện khác tuyến, một bệnh viện hạng đặc biệt tuyến trung ương và một bệnh viện hạng I tuyến tỉnh Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế trực tiếp trong điều trị nhồi máu não

* Các nghiên cứu về chi phí trực tiếp và gián tiếp

Tác giả Tên nghiên

cứu

Chi phí

Các yếu tố ảnh hưởng đến chi

phí

Chi phí tổng Trực tiếp Gián tiếp

Ngô Thị Thuỳ Dung và cộng sự [9]

(Năm 2012)

Phân tích chi phí điều trị đột quỵ tại Khoa bệnh lý mạch máu não, bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2012

-Xuất huyết não: 7.659.000 VNĐ - Nhồi máu não:

6.427.000 VNĐ

- Chi phí trực tiếp trung bình: 5.870.000

VNĐ - Chi phí trực tiếp liên quan đến y tế trung bình:

5.282.000 VNĐ - Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình: 588.000 VNĐ

- Chi phí gián tiếp trung bình: 802.000 VND

- Thời gian nằm viện - Độ nặng của bệnh

Bùi Thị Mỹ Hạnh và cộng sự [10] (Năm 2016)

Phân tích chi phí điều trị bệnh nhân đột quỵ năm đầu tiên sau chẩn đoán tại thành phố Huế

Chi phí tổng trung bình: 38.554.301 đồng

- Chi phí trực tiếp y tế: 25.997.621 đồng

- Chi phí trực tiếp ngoài y tế: 7.778.928 đồng

- Chi phí gián tiếp trung bình: 4.777.752 đồng

- Tuổi - Giới tính - Nghề nghiệp - Kinh tế hộ gia đình

Kết quả nghiên cứu trên đã đưa ra được tổng chi phí trong điều trị đột quỵ ở cả hai thể xuất huyết não và nhồi máu não nói chung Tổng chi phí bao gồm chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp Kết quả nghiên cứu cũng đưa ra các yếu tố có ảnh hưởng đến tổng chi phí điều trị của bệnh nhân đột quỵ

1.4 Một số thông tin về Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

1.4.1 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế tỉnh Điện Biên với quy mô giường bệnh được giao năm 2023 là 650 giường kế hoạch, thực kê 790 giường Bệnh viện gồm có 32 khoa, phòng và 01 Trung tâm trực thuộc (25 khoa, 07 phòng chức năng và 01 Trung tâm Huyết học Truyền máu)

Bệnh viện là tuyến cuối cùng của tỉnh Điện Biên, chịu trách nhiệm thu dung điều trị các bệnh nhân trong tỉnh Điện Biên và điều trị một số lượng bệnh nhân của nước Cộng hòa Dân chủ nhân dân Lào

Tổng số biên chế năm 2023 là 460 người, trong đó: 115 bác sĩ; 23 dược sĩ, 200 điều dưỡng, 36 kỹ thuật viên, 18 hộ sinh, 03 y sĩ chuyển đổi và 65 cán bộ thuộc các chuyên ngành khác

Do Điện Biên là một tỉnh miền núi phía Bắc, giao thông đi lại về tuyến trung ương khá xa, tỷ lệ bệnh nhân là người dân tộc thiểu số lớn, nhiều bệnh nhân không có điều kiện về kinh tế, phụ thuộc nhiều vào chế độ Bảo hiểm y tế nên Bệnh viện đã không ngừng nâng cao chất lượng khám và điều trị để hạn chế việc bệnh nhân phải chuyển tuyến và vượt tuyến điều trị Bệnh viện đã chú trọng đầu tư và bổ sung nhiều trang thiết bị và máy móc hiện đại phục vụ cho công tác khám chữa bệnh như: máy MIR, máy chụp cắt lớp, máy xét nghiệm…

1.4.2 Tính cấp thiết của đề tài

Số lượng bệnh nhân đến điều trị nhồi máu não tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên khoảng từ 300 - 350 bệnh nhân/năm Tính đến thời điểm hiện tại, bệnh viện chưa có đơn vị điều trị đột quỵ nên các bệnh nhân đột quỵ nói chung và nhồi máu não nói riêng được khám và điều trị chủ yếu tại ba khoa là Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực & chống độc và Khoa Tâm thần kinh Với nguồn lực tại bệnh viện, những bệnh nhân nhồi máu não chủ yếu được điều trị theo phương pháp nội khoa, một số trường hợp được thực hiện phương pháp tiêu sợi huyết

Bệnh viện đã có một số nghiên cứu về nhồi máu não nhưng mới chỉ tập trung vào việc nghiên cứu, đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật chuyên môn, hiệu quả sử dụng thuốc, các phác đồ điều trị mà chưa có nghiên cứu về chi phí y tế trong điều trị

Việc xác định chi phí điều trị cụ thể cho nhồi máu não sẽ góp phần giúp bệnh viện chủ động hơn trong công tác khám và điều trị, trong dự trù kinh phí, dự trù thuốc, cân đối các nguồn lực, sử dụng có hiệu quả nguồn ngân sách và làm cơ sở để xây dựng khung chi phí điều trị phù hợp và hiệu quả, đồng thời cũng là cơ sở để thực hiện kế hoạch thành lập đơn vị đột quỵ tại bệnh viện trong thời gian tiếp theo

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh có chẩn đoán chính là nhồi máu não điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên trong 5 tháng (từ ngày 01/10/2023 đến hết ngày 29/02/2024)

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh có chẩn đoán chính là nhồi máu não, có mã chẩn đoán theo ICD-10 là I63 từ cơ sở dữ liệu điện tử của bệnh viện, nhập viện điều trị từ ngày 01/10/2023 và kết thúc điều trị, thanh toán ra viện trước ngày 29/02/2024 và chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Người bệnh nhồi máu não nằm viện và điều trị từ 5 ngày trở lên (Là thời gian tối thiểu để có kết quả các cận lâm sàng cơ bản của bệnh nhồi máu não và nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn hoặc bệnh mắc kèm thì cũng đủ cơ sở để xác định)

- Việc lấy mẫu dựa trên mã ICD-10 từ cơ sở dữ liệu điện tử có thể gặp phải sai sót do việc nhập mã bệnh không đúng Để hạn chế sai sót này, chúng tôi kết hợp đối chiếu, kiểm tra mã bệnh từ cơ sở dữ liệu với hồ sơ bệnh án và sổ theo dõi vào viện tại phòng Kế hoạch tổng hợp để hạn chế việc lấy sót mẫu, nhầm mẫu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không có hồ sơ bệnh án, hồ sơ không có đầy đủ các thông tin: Mã bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán, các bệnh mắc kèm, các chỉ định và phác đồ điều trị, không có bảng kê chi tiết thanh toán viện phí, hoặc thiếu các thông tin liên quan đến chi phí trong Báo cáo viện phí của phòng Tài chính kế toán

- Người bệnh không có khả năng trả lời câu hỏi hoặc không có người chăm sóc để lấy được thông tin phỏng vấn theo phụ lục 01

- Người bệnh chuyển viện, người bệnh bỏ điều trị hoặc xin kết thúc điều trị sớm

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian phỏng vấn và thu thập dữ liệu nghiên cứu: Từ 01/10/2023 đến 29/02/2024

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Mô tả chi phí trên quan điểm xã hội bao gồm chi phí trực

tiếp y tế và chi phí trực tiếp ngoài y tế sử dụng phương pháp thu thập dữ liệu tiến cứu

- Mục tiêu 2: Mô tả cắt ngang mang tính phân tích để đánh giá ảnh

hưởng của các đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý đến chi phí điều trị nhồi máu não

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu toàn bộ trong khoảng thời gian từ 01/10/2023 đến hết ngày 29/02/2024 Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn được 132 người bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Mẫu nghiên cứu: Là đối tượng nghiên cứu đã được nêu ở mục 2.1.1 và người nhà người bệnh được lựa chọn

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

* Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1

1 Chi phí xét

nghiệm

Giá trị tiền phải trả cho: (1) Xét nghiệm máu cơ bản (Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, chức năng đông máu, đường huyết, điện giải đồ máu, xét nghiệm chức năng thận, men gan, lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm huyết học)

(2) Xét nghiệm chuyên sâu (vi sinh, khí máu)

Biến phân loại

Tài liệu có sẵn (Bảng kê chi phí)

2

Chi phí chẩn đoán

hình ảnh

Giá trị tiền phải trả cho: (1) XQuang

(2) Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

(3) Siêu âm thường (4) Siêu âm doppler

Biến phân loại

3

Chi phí thăm dò chức năng

Giá trị tiền phải trả cho: (1) Điện tâm đồ (2) Điện não đồ (3) Khác (Nội soi đường tiêu hóa, đo mật độ xương, đo chức năng hô hấp)

Biến phân loại

4 Chi phí thủ

thuật

Giá trị tiền phải trả cho: thủ thuật trong quá trình người bệnh nằm viện

Biến phân loại

5

Chi phí ngày giường

Giá trị tiền phải trả cho: (1) Tổng chi phí ngày giường (2) Chi phí giường thường (3) Chi phí giường ICU

Biến phân loại

6 Chi phí

thuốc

Giá trị tiền phải trả cho: (1) Thuốc dinh dưỡng tế bào não (2) Thuốc kháng sinh

(3) Thuốc kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, dự phòng huyết khối

(4) Thuốc tiêu huyết khối (5) Thuốc điều trị biến chứng (6) Thuốc điều trị bệnh đi kèm (7) Thuốc khác

(8) Dịch truyền

Biến phân loại

7 Chi phí

VTYT

Giá trị tiền phải trả cho VTYT đã sử dụng trong quá trình điều trị

Định lượng

(dạng số)

8

Tổng chi phí trực tiếp y tế

Tổng tất cả các chi phí trực tiếp kể trên

Định lượng

(dạng số)

Các chi phí trực tiếp ngoài y tế

9 Chi phí đi

lại của người bệnh

Giá trị tiền cho việc đi lại của bệnh nhân trong đợt điều trị Định lượng

(dạng số) Phỏng vấn

10

Chi phí ăn ở của người

bệnh

Giá trị tiền cho việc ăn uống, ở trọ của người bệnh trong đợt điều trị

Định lượng

(dạng số)

người bệnh và người chăm sóc

11

Chi phí đi lại của người chăm

sóc người bệnh

Giá trị tiền cho việc đi lại của người chăm sóc người bệnh trong đợt điều trị

Định lượng

(dạng số)

12

Chi phí ăn ở của người chăm người

bệnh

Giá trị tiền cho việc ăn uống, ở trọ của người chăm sóc người bệnh trong đợt điều trị

Định lượng

(dạng số)

13

Tổng chi phí trực tiếp ngoài y

nhồi máu não

Tổng của chi phí trực tiếp y tế, ngoài y tế

Định lượng (dạng số)

Tài liệu có sẵn (Bảng kê chi phí, hồ sơ bệnh án), Phỏng vấn người bệnh và người chăm sóc

* Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp trong điều trị nội trú bệnh nhồi máu não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu mục tiêu 2

STT

Tên biến số

Giải thích biến/ Mã hóa biến số

Phân loại

Phương pháp thu

thập

Biến độc lập

Biến phụ thuộc

18

Tuổi

Tính theo năm dương lịch dựa theo ngày tháng năm sinh Tham khảo ý kiến bác sĩ và tài liệu [30] chia thành các nhóm:

(1) Dưới 40 tuổi (2) Từ 40 đến dưới 60 tuổi

(3) Từ 60 đến dưới 80 tuổi

(4) Từ 80 tuổi trở lên

Biến phân loại

Tài liệu có sẵn (Hồ sơ bệnh án)

(2) Nữ

Biến phân loại

20 Nơi ở

Là nơi ở hiện tại của người bệnh

(1) Thành phố (2) Huyện thị

Biến phân loại

21 Thời gian nhập viện

Số giờ tính từ khi bệnh nhân khởi phát bệnh đến

Biến phân loại

Tài liệu có sẵn (Hồ sơ

khi nhập viện (Phân chia thành hai nhóm dựa trên thời gian vàng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị nhồi máu não) (1) ≤ 4,5h

(2) > 4,5h

bệnh án)

22 Đơn vị nhập viện

Là đơn vị đầu tiên mà người bệnh vào khi vào viện

(1) Cấp cứu (2) Khám bệnh

Biến phân loại

23 Thời gian nằm viện

Theo số ngày nằm viện thực tế trong bệnh án (Tham khảo ý kiến bác sĩ lâm sàng dựa trên đánh giá mức độ nặng của bệnh)

(1) 5 - 10 ngày (2) >10 – 15 ngày (3) > 15 - 21 ngày (4) > 21 ngày

Biến phân loại

Tài liệu có sẵn (Bảng kê chi phí, Hồ sơ bệnh án)

24 Biến chứng khi nằm viện

(1) Không biến chứng (2) Viêm phổi

(3) Biến chứng khác

Biến phân loại

Tài liệu có sẵn (Hồ sơ bệnh án) 25 Bệnh mắc

kèm (ghi

Là các bệnh khác được ghi nhận trong quá trình

Biến phân loại

rõ) điều trị của người bệnh

Căn cứ theo mã ICD khác với mã I63

26 Số lượng bệnh mắc kèm

Số bệnh mắc kèm không phải nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

(1) Có 01 bệnh mắc kèm (2) có 02 bệnh mắc kèm (3) Có từ 03 bệnh mắc kèm trở lên

Biến phân loại

27 Phương pháp điều trị

(1) Tiêu sợi huyết (2) Nội khoa

Biến phân

sẵn (Hồ sơ bệnh án) 28 Tình trạng

khi ra viện

(1) Khỏi (2) Đỡ, giảm (3) Nặng hơn

Biến phân loại

29 Tổng chi phí điều trị nhồi máu não

Định lượng (dạng số)

Tài liệu có sẵn (Bảng kê chi phí)

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu:

- Phương pháp tiến cứu

* Bộ công cụ nghiên cứu

- Sử dụng bộ câu hỏi đã được xây dựng sẵn trong phiếu phỏng vấn dành cho người bệnh và người chăm sóc (Phụ lục 1) để thu thập các thông tin theo các biến số/ chỉ số về chi phí trực tiếp ngoài y tế từ người bệnh và người chăm sóc

- Sử dụng phiếu thu thập thông tin từ bảng kê chi phí và bệnh án (Phụ lục 2) để thu thập các thông tin các biến số/ chỉ số về chi phí trực tiếp y tế Các thông tin này được khai thác từ bảng kê chi phí điều trị nội trú và hồ sơ bệnh án

* Kỹ thuật thu thập số liệu

- Sử dụng tài liệu có sẵn (Bảng kê chi phí điều trị nội trú, hồ sơ bệnh án) để thu thập chi phí trực tiếp y tế, đặc điểm và các dịch vụ y tế đã sử dụng của người bệnh trong đợt điều trị)

- Phỏng vấn người bệnh hoặc người chăm sóc tại thời điểm trước khi người bệnh xuất viện để thu thập các thông tin về chi phí trực tiếp ngoài y tế

+ Bước 1: Nghiên cứu viên ghi lại danh sách người bệnh nhập viện điều trị tại các khoa dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nhồi máu não, sau đó sẽ xin phỏng vấn người bệnh/người nhà người bệnh với sự giới thiệu của bác sỹ điều trị trước thời điểm bệnh nhân ra viện Người bệnh/người nhà người bệnh nào không đồng ý thì nghiên cứu viên sẽ bỏ qua, người bệnh/người nhà người bệnh nào đồng ý tham gia phỏng vấn thì sẽ tiến hành phỏng vấn Mục tiêu và ý nghĩa của kết quả nghiên cứu được giải thích rõ với người bệnh và người nhà người bệnh để thấy được giá trị và tầm quan trọng của nghiên cứu, từ đó người bệnh và người nhà người bệnh trả lời nghiêm túc để kết quả thu được đáng tin cậy Lưu mã bệnh nhân và mã bệnh án của người bệnh Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 134 người bệnh vào viện điều trị với chẩn đoán chính là nhồi máu não và tiến hành phỏng vấn Tuy nhiên, có 02 người bệnh từ chối phỏng vấn nên kết quả cuối cùng chúng tôi chỉ lựa chọn được 132 người bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh hoặc người nhà người bệnh nhồi máu não theo bộ câu hỏi ở phụ lục 1 Sau khi phỏng vấn thử nghiệm trên 10 người, bộ công cụ được điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên Kết quả