tiêu ngót răng

Tiêu ngót do bệnh lý toàn thân, tuy ít gặp như nội tiêu do nhi m virus Herpes Zoster, ngo i tiêu ễ ạtrong một s bố ệnh toàn thân như hội ch ng Turner, bứ ệnh Paget, b nh Gaucher, ệnhiễm

TIÊU NGÓT RĂNG

M Ở ĐẦU

Là m t quá trình sinh lý hay b nh lý d n t i s mộ ệ ẫ ớ ự ất mô c ng cứ ủa răng

Tiêu chân răng ở bộ răng sữa dẫn tới rụng răng sữa và răng vĩnh viễn thay thế mọc lên, là m t quá trình ộ sinh lý bình thường trừ khi nó di n ra quá s m Nh ng y u t ễ ớ ữ ế ố khởi phát cho quá trình sinh lý bình thường này vẫn chưa được hiểu rõ Quá trình này được điều hòa bởi các cytokins và những yếu tố khác tương tự như trong quá trình sửa đổi xương

Tuy nhiên bở ộ răng vĩnh viễn, mô c ng cứ ủa răng trong điều kiện bình thường không t nhiên tiêu mự ất đi Về phía h c t y, các mô cố ủ ứng được b o v b i lả ệ ở ớp tiền

lớp tiền xê măng và các nguyên bào xương Khi các y u t b o v này bế ố ả ệ ị tổn thương hoặc mất đi, các tế bào đa nhân và hủy bào tiến đến và gây tiêu ngót S ự tiêu ngót có thể tiến tri n nhanh chóng hay d n d n, thành tể ầ ầ ừng đợt nhưng nếu không được điều trị kịp thời s dẽ ẫn đến mất răng Tiêu ngót có nguyên nhân tại chỗ hay toàn thân Bài này ch yủ ếu đề ập đến c nguyên nhân t i chạ ỗ Tiêu ngót do bệnh lý toàn thân, tuy ít gặp như nội tiêu do nhi m virus Herpes Zoster, ngo i tiêu ễ ạ trong một s bố ệnh toàn thân như hội ch ng Turner, bứ ệnh Paget, b nh Gaucher, ệ nhiễm độc gan…Một số b nh lý tuyến cận giáp như cường tuyếệ n c n giáp, thiểu ậ năng tuyến cận giáp đơn thuần hoặc kèm thiểu năng tuyến thượng th n, tuyậ ến yên… thường gây ra tiêu ngót răng Một số thuốc trị động kinh, lao, xạ trị cũng có thể gây ra tiêu ngót răng Ngoài ra, một số trường h p tiêu ngót t phát, không rõ ợ ự nguyên nhân

Phân loại: n i tiêu và ngo i tiêu theo v trí ch tiêu so v i b mộ ạ ị ỗ ớ ề ặt chân răng Nội tiêu có ngu n g c t tồ ố ừ ủy răng, ngoại tiêu có ngu n g c t dây ch ng nha chu ồ ố ừ ằ

I N I TIÊU Ộ

Là s tiêu ngót kh i phát t trong ự ở ừ buồng tủy hay ống tủy răng

Phân lo i theo v trí: ạ ị ở thân răng, chân răng, chóp răng

N i tiêu ộ ở thân răng và chân răng ít gặp, thường x y ra ả ở những răng bị viêm tủy bán c p hay m n tính, sau chấ ạ ấn thương, hoặc những điều trị đặc biệt như che tủy, cấy lại răng Hay xảy ra ở các răng cửa hàm trên

N i tiêu vùng ộ chóp chân răng thường xảy ra, nh t là nhấ ững răng có viêm quanh chóp (kho ng 75%) Tuy nhiên, tiêu ngót vùng quanh chóp hay k t h p gi a nả ế ợ ữ ội tiêu và ngo i tiêu, d n tạ ẫ ới tiêu ngót chóp răng Do đó, bài này ch yủ ếu chỉ trình bày những đặc điểm c a n i tiêu phủ ộ ần thân và chân răng

Phân lo i theo mô h c: ạ ọ d ng viêmạ và d ng thay thạ ế

Mô t ả

Thường không có tri u ch ng, phát hi n tình c khi chệ ứ ệ ờ ụp phim X quang răng Một

số ít trường hợp ở giai đoạn muộn có dạng “răng hồng” do nội tiêu ở thân răng lan rộng ra g n men, nhầ ất là các răng trước Tủy thường còn đáp ứng, giai đoạn trễ khi

đã thủng ra ngoài có th ể âm tính Răng có thể đau nhẹ khi gõ, s ờ

S phá h y ngà có th ự ủ ể diễn ra trong vài năm hoặc có thể rất nhanh

Biểu hi n trên phim: vùng th u quang hình tròn hay ệ ấ bầu dục, gi i hớ ạn thường trơ láng, khá đốn i x ng, ứ không thay đổi vị trí so với ống tủy khi quan sát trên các phim có góc độ chụp khác nhau Đường viền hốc tủy mất liên tục tại vị trí nội tiêu

Chẩn đoán phân biệt

Đa số tương đối dễ chẩn đoán Chỉ một vài trường h p c n phân bi t gi a tợ ầ ệ ữ ổn thương nội tiêu và ngoại tiêu Tổn thương ngoại tiêu chập lên ống tủy trong phim

X quang thường có bờ viền răng cưa, không đố ứi x ng, trong khi đường vi n cề ủa hốc tủy v n liên t c Cẫ ụ ần thay đổi góc độ chụp sẽ thấy hình ảnh tổn thương thay đổi so với hốc tủy

Bệnh căn

N i tiêu là k t qu cộ ế ả ủa tình tr ng ạ viêm t y m n tínhủ ạ Chấn thương, nhiễm trùng do sâu răng và nha chu là những yếu tố bệnh sinh quan trọng Ngoài ra, một s tình ố trạng khác cũng có thể dẫn tới nội tiêu như sựnóng quá mứckhi mài răng sống,

nứt răng, lấy tủy buồng hay che tủy b ng hydroxit canxi, ằ chỉnh nha hay nh ng thay ữ đổi tự phát bên trong tủy bình thường

V phía tề ủy, ngà được bảo vệ bởi lớp nguyên bào ngà và tiền ngà Nội tiêu khởi phát do s mự ất đi của c a l p nguyên bào ngà và ti n ngàủ ớ ề , để ộ ớ l l p ngà khoáng hóa bên dưới Theo sau là s thâm nh p các hự ậ ủy ngà bào đến t n công ngà l ra ấ ộ

H y ngà bào là các t bào tiêu h y mô củ ế ủ ứng răng, có hình dạng nhưng kích thước nhỏ, ít nhân hơn và chức năng tương tự hủy cốt bào Viêm tủy mạn tính tạo điều kiện thu n lợi cho mô t y chuy n thành d ng mô viêm có ch a nhi u t bào giậ ủ ể ạ ứ ề ế ống

đại th c bào và tế bào đơn nhân, chúng là tiền thân của hủy ngà bào ự

Sự tiến tri n b nh tùy thu c vào sể ệ ộ ự hiện di n cệ ủa vi khuẩn Vi khuẩn kích thích hoạt động của hủy c t bào N u không có kích thích này, n i tiêu có th t ố ế ộ ể ự giớ ạn i h

và ngưng lại

Bên c nh các t bào có kh ạ ế ả năng gây tiêu ngót, trong mô viêm còn có những t bào ế

có khả năng tạo ngà dạng xương, khi đó dẫn đến tình trạng n i tiêu thay thộ ế Nội tiêu thay thế dường như xảy ra khi t y b kích thích ủ ị ở cường độ thấp Nội tiêu thay thế dẫn tới s bít kín hoàn toàn hốc tủy b i mô khoáng hóa Bi u hi n trên phim là ự ở ể ệ vùng thấu quang không đều đặn, xen l n c n quang m , gi i h n không rõ, ng tẫ ả ờ ớ ạ ố ủy

bị bít kín bán phần

Điều tr ị

Khi tổn thương chưa làm thủng chân răng: điều tr n i nha ngay khi phát hi n Kh ị ộ ệ ả năng thành công tùy thuộc kích thước và vị trí tổn thương Do đó, cần đánh giá khả năng vả điều ki n trang thi t b , d ng c mà tiệ ế ị ụ ụ ến hành điều tr hay chuyị ển đến bác sĩ chuyên khoa

- M t y ở ủ

- Loại b mô viêm ỏ

- Làm s ch h c t y b ng dung dạ ố ủ ằ ịch sát khu n natri hypochlorit 2-5% và ẩ chlorhexidine 2% Nên k t hế ợp các phương pháp bơm rửa như siêu âm, laser

- Băng thuốc bằng hydroxit canxi trong vài tu n ầ

- Trám bít b ng Gutta percha nóng ằ

Khi thủng chân răng: tùy vị trí và kích thướ ổ thủc l ng mà chọn điều trị phù h p ợ

N u chế ỗ thủng nh , kiỏ ểm soát được chảy máu và tiếp cận dễ thì dùng Mineral trioxide aggregate (MTA) để vá chỗ thủng, khả năng thành công khá cao Nếu chỗ thủng trung bình, không kiểm soát được chảy máu thì m t y, s a so n làm s ch ở ủ ử ạ ạ

ống t y, và lật vạt b c l ch thủng Sau đó trám bít ống t y và trám ch thủng ủ ộ ộ ỗ ủ ỗ bằng v t li u phù h p rậ ệ ợ ồi đóng vạt N u chế ỗ thủng l n, phá hớ ủy chân răng nhiều, vị trí khó b c lộ ộ thì phải nh răng ổ

Điều trị tổn thương khi thủng chân Răng Kích thước chỗ thủng Tình tr ng ch ạ ỗ thủng Điều tr ị

Kích thước nhỏ Kiểm soát được chảy máu

Tiếp c n d ậ ễ

MTA Kích thước trung bình Không kiểm soát được

chảy máu M t y Làm s ch ng t y ở ủạ ố ủ

L t v t b c l ậ ạ ộ ộ chỗ thủng Trám bít ng t y và chố ủ ỗ thủng rồi đóng vạt

Kích thước lớn Phá h y chân R nhi u ủ ề

V trí khó b c l ị ộ ộ Nhổ răng

II NGOẠI TIÊU

Là quá trình tiêu ngót bắt đầu từ dây ch ng nha chuằ , dẫn đến mất xê măng, ngà và xương không hoàn nguyên Ngoại tiêu có thể xảy ra cở ả răng sống và răng chết tủy, thường được phát hiện trên phim X quang, ít khi có tri u chệ ứng

Có nhi u d ng ngo i tiêu khác nhau, có th phân lo i theo v trí (cề ạ ạ ể ạ ị ổ răng, chóp răng, bề mặt, phía bên), mức độ phát triển (thoáng qua, ti n tri n), d ng mô h c ế ể ạ ọ (d ng viêm, d ng thay th ), nguyên nhân: toàn thân, t i ch (chạ ạ ế ạ ỗ ấn thương, á ựp l c, nhi m trùng, hóa ch ễ ất)

1 Ngoại tiêu do viêm

Bệnh sinh qua hai giai đoạn

T n ổ thương có thể là cơ học theo sau chấn thương, thủ thuật điều trị hoặc áp lực quá mức từ răng ngầm, kh i u.Tuy nhiên tố ổn thương có thể là do hóa chất như các

lo i ạ thuố ẩc t y trắng răng, dung dịch bơm rửa

Mô cứng khoáng hóa b l ra s b t n công b i các h y cị ộ ẽ ị ấ ở ủ ốt bào, nhưng nếu không

có s kích thích thêm n a thì quá trình s t k t thúc Nự ữ ẽ ự ế ếu bề m t tặ ổn thương không quá r ng, quá trình s a ch a b ng mô c ng dộ ử ữ ằ ứ ạng xê măng diễn ra trong 2-3 tuần

Thứ hai là s kích thích ti p theo do ự ế nhi m khu n hay áp l cễ ẩ ự làm cho quá trình tiêu ngót ti p di nế ễ Kích thích nhi m khu n trong nhễ ẩ ững trường hợp tủy nhiễm khu n, túi nha chu Kích thích áp l c do chẩ ự ỉnh nha, răng ngầm, khối u Tùy theo loại kích thích mà ch n l a cách x lý khác nhau ọ ự ử

a) Ngoại tiêu do nhi m trùng t ễ ủy

Là nguyên nhân thường gặp nh t trong t t c các ấ ấ ả trường hợp tiêu ngót răng Vi khuẩn và độc tố vi khu n xâm nh p ra mô nha chu qua ẩ ậ vùng quanh

Thông thường không có triệu chứng trong giai đoạn sớm và ngo i tiêu có thạ ể phát hi n tình c ệ ờ khi ch p phim Bi u hiụ ể ện trên phim là m t vùng ộ thấu quang trên b mề ặt chân răng và xương xung quanh cũng bị tiêu hủy dẫn đến th u quang vùng ấ ở xương xung quanh

Điều tr : ị

Đầu tiên và quan tr ng nh t là ph i ki m soát ọ ấ ả ể

được tình tr ng nhi m khuạ ễ ẩn trong tủy răng

và lo i b vi khu n trong các ng ngà, là yạ ỏ ẩ ố ếu

tố kích thích s tiêu ngót ự

- M t yở ủ

- Loại b mô t y ho i tỏ ủ ạ ử

- Làm s ch h c t y b ng dung d ch sát khuạ ố ủ ằ ị ẩn

natri hypochlorite 2-5% và chlorhexidine

2% S d ng EDTA làm s ch mùn ngà.ử ụ ạ

- Băng thuốc bằng hydroxit canxi trong ít nhất

6 tháng Hydroxit canxi có tính kháng khuẩn

m nh, có tính ki m cao c chạ ề ứ ế hoạt động của

hủy cốt bào

- Chỉ trám bít ng t y khi nh n th y tố ủ ậ ấ ổn thương tiêu ngót ngừng tiến triển hẳn b) Ngo i tiêu có ngu n g c t viêm nha chu ạ ồ ố ừ

M t t n tộ ổ hương có thể do chấn thương, kích thích hóa học, nạo túi nha chu….làm

lộ xê măng Vi khuẩn từ trong túi nha chu xâm nh p vào các ng ngà kích thích ậ ố quá trình tiêu ngót ti p di n ế ễ

Điều tr : ị

K t h p kiế ợ ểm soát b nh lý nha chu và b c l tệ ộ ộ ổn thương bằng ch nh hình hoỉ ặc phẫu thu t và lo i b mô h t viêm Thi u h ng do ngoậ ạ ỏ ạ ế ỗ ại tiêu nên được tạo xoang

để trám composite hay amalgam Chỉ điều tr n i nha khi có th ng vào h c t yị ộ ủ ố ủ

C n phầ ải theo dõi để xác định quá trình tiêu ngót có ngưng lại không

c) Ngo i tiêu sau ch n tạ ấ hương

Các chấn thương mạnh kiểu đụng gi p, tr t khậ ậ ớp, hay có gãy chân răng thường dẫn đến tiêu ngót Trong chấn thương mạnh, lớp bảo vệ cả phía hốc tủy và phía nha chu đều bị tổn thương đồng thời thường kèm theo viêm nhi m nên có th dễ ể ẫn đến tiêu ngót tiến tri n nhanh ể

Chấn thương âm thầm như chấn thương khớp cắn, răng chịu lực cận chức năng như nghiến răng…hay những chấn động nhẹ cũng có thể khởi phát tiêu ngót, nếu

Chấn thương trong điều trị nha khoa như phục hồi cao kh p cớ ắn, s d ng d ng c , ử ụ ụ ụ vật li u và dung dệ ịch bơm rửa qua chóp trong điều tr nị ội nha cũng có thể gây tiêu ngót

Ngo i tiêu b mạ ề ặt là d ng ngoạ ại tiêu xê măng nông và có thể m t m t ít ngà bên ấ ộ dưới Lo i này có th tạ ể ự giớ ại h n và thoáng qua Xảy ra theo sau chấn thương hoặc điều trị ch nh nha Khó thỉ ấy được trên phim, ho c chặ ỉ thấy đường viền chân răng thay đổi nhẹ Khi không có nhiễm trùng thêm vào thì tổn thương sẽ được bồi đắp lại bằng xê măng sửa chữa

Ngo i tiêu quanh chóp thoáng qua ạ là một dạng ngoại tiêu được Andreasen ghi nhận năm 1986 Quá trình này có th theo sau chể ấn thương trật kh p, kèm v i thớ ớ ấu quang quanh chóp gi i hớ ạn Đây được xem là phản ứng tích c c cho phép tự ăng lượng máu lưu thông đến tủy để hỗ trợ lành thương Nếu không có nhi m khuễ ẩn thêm vào thì quá trình tiêu ngót này s d ng l i sau khi tẽ ừ ạ ủy lành thương và đóng chóp l ại

Ngoại tiêu chân răng sau khi cấ ại răny l g

Tiêu chân răng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thất b i sau khi c y lạ ấ ại răng

Theo Andreasen (1981) t n suầ ất tiêu ngót ti n tri n x y ra khi c y lế ể ả ấ ại răng vĩnh viễn đã rời khỏi ổ răng là 80-96% Theo Deeb (1965) mức độ hư hại của dây chằng nha chu liên quan tr c tiự ếp đến mức độ tiêu ngót Dây ch ng nha chu bằ ị hư hại càng nhi u, tiêu ngót càng tr m trề ầ ọng

Thời gian chờ đợi trước khi c m lắ ại răng cũng tỉ ệ l thu n v i t l tiêu ngót Theo ậ ớ ỉ ệ Simons, nếu dưới 15 phút thì ch ỉ 10%, nhưng trên 2 giờ thì 95%

Schwart quan sát trên những răng cấ ựy t thân nh n th y ậ ấ

- Hay g p nh t là ngo i tiêu d ng viêm, v trí kho ng phặ ấ ạ ạ ị ả ần ba chân răng phía cổ

- Răng giữ được tr cung hàm khoên ảng 7,2 năm thì rụng N u là tiêu ngót dang thay ế thế thì kéo dài đến khoảng 12 năm Riêng răng chưa đóng chóp nếu phải cấy lại ít

bị tiêu ngót hơn răng đã đóng chóp

Điều tr ị:

Điều trị chấn thương và kiểm soát viêm nhi m N u không có nhi m trùng, tiêu ễ ế ễ ngót tự giới h n khi lo i bạ ạ ỏ chấn thương Những trường h p tiêu ngót thoáng qua ợ

dù không điều trị, cần được theo dõi c n thẩ ận

N u chế ấn thương dẫn đến viêm tủy, hoại tử tủy thì khi điều trị nội nha phải băng thu c b ng hydroxit canxi trong vài tháng Chố ằ ụp phim theo dõi định kỳ để kiểm soát ti n tri n tiêu ngót ế ể

d) Ngoại tiêu khi điều trị chỉnh nha

Trong điều trị chỉnh nha, khi di chuyển răng, áp lực liên tục áp lực lên chân răng nhất là ph n ba chóp có th dầ ể ẫn đến ngoại tiêu, làm ngắn chân răng Răng không tri u ch ng và t y còn s ng, tr khi l c quá mệ ứ ủ ố ừ ự ạnh ngăn cản cung c p máu vùng ấ chóp Trên phim ngo i tiêu do chạ ỉnh nha thường thấy ở phần ba chóp, không có thấu quang quanh chóp

(+) kh ả năng tăng (-) không ảnh hưởng

Y u t v ế ố ề răng

Hình dạng chân răng như chóp cùn, chóp dạng pipette, chân răng

chuyển hướng đột ngột, chân răng ngắn/hẹp, chân răng bò mộng

+

Các bệnh lý răng miệng

Tình tr ng toàn thân ạ

Dị ứng, b nh suy n, viêm kh p, thiệ ễ ớ ểu năng cận giáp, tiểu đườn

Biến đổi chuyển hóa phospho-canxi

+ + Thói quen x u ấ

Đây là một biến chứng khá thường gặp của chỉnh nha Sau chỉnh nha, trung bình chân răng ngắn đi 0,5-3mm Tuy nhiên, ngo i tiêu tr m tr ng mạ ầ ọ ức độ

C, D ch x y ra 1-5% b nh nhân ch nh nha ỉ ả ệ ỉ Theo Golson, khả năng xảy ra tiêu ngót chân răng sau ch nh nha nhi u nhỉ ề ất là các răng cửa hàm dưới (95%), kế đến là răng cửa gi a hàm trên (90%), rữ ồi đến răng cửa bên trên, thấp nhất là các răng cối

nhỏ dưới (53%) Ngoài ra, các răng đã có chấn thương từ trước, răng đã qua phẫu thu t c t chóp thì d b tiêu ngót khi ch nh nha ậ ắ ễ ị ỉ

Chỉnh nha b ng khí c cằ ụ ố định gây tiêu ngót nhiều hơn khí cụ tháo l p Ki u di ắ ể chuyển răng, độ ớ l n và thời gian tác động lực liên quan đến mức độ trầm tr ng cọ ủa tiêu ngót Làm lún răng gây tiêu ngót nhiều hơn làm trồi răng Di chuyển cả răng ít gây tiêu ngót hơn thay đổi chiều hướng răng

Điều tr : ị

Loại b áp l c gây tiêu ngót ỏ ự

Trong khi điều trị chỉnh nha, tránh dùng lực quá mức Nên ch p phim quanh chóp ụ các răng cửa định kỳ để theo dõi sự tiêu ngót nếu có Khi phát hiện tiêu ngót, cân nhắc xem có nên ti p tế ục điều tr ị có thay đổ ực tác đội l ng hay tạm ngưng điều trị e) Ngo i tiêu do khạ ối u, răng ngầm

Ngo i tiêu do áp l c có th x y ra trong quá trình mạ ự ể ả ọc các răng vĩnh viễn như răng nanh hàm trên (ảnh hưởng răng cửa bên) và răng khôn hàm dướ ảnh hưởng răng i ( cối l n th hai) ớ ứ

Những khối u như u tế bào khổng lồ, u sợi xương, nang do răng, u men ở gần chân răng cũng tác động gây ngoại tiêu, là tác nhân

trong cả hai giai đoạn của quá trình tiêu ngót: tạo

tổn thương ban đầu lên tiền xê măng và kích thích

áp l c liên t c Mự ụ ức độ tiêu ngót tùy vào sự phát

tri n c a khể ủ ối u hay nang

Răng thường không có triệu chứng, trừ khi răng

ngầm ho c khặ ối u n m gằ ần chóp răng ngăn cản

cung c p máu cho t y Trên phim vùng tiêu ngót ấ ủ

nằm g n nguầ ồn kích thích N u không có nhi m trùng kèm theo thì không có thế ễ ấu quang

Điều trị: loại b yỏ ếu tố t o áp l c Ph u thuạ ự ẫ ật lấy răng ngầm, u hay nang Tùy theo loại u và nang mà có phương pháp phù hợp, nhổ răng nếu cần Tiên lượng kém Các bi n chế ứng sau điều trị ngoại tiêu d ng viêm ạ

T t cấ ả các trường h p ngo i tiêu dợ ạ ạng viêm đều cần được theo dõi đều đặn bằng phim tia X M i lo ng i l n nhố ạ ớ ất sau điều tr là t l tái phát cao, có l do các t bào ị ỉ ệ ẽ ế trong mô nha chu xung quanh l chuyại ển s n thành hủy c t bào ả ố

Biến chứng khác như gãy chân răng, viêm tủy hay ch t t y khi nế ủ ạo túi, x lý vùng ử tiêu ngót Ngoài ra có th x y ra ngo i tiêu thay th sau khi ngo i tiêu d ng viêm ể ả ạ ế ạ ạ ngưng lại

2 Ngoại tiêu thay th ế

Là khi ngà chân răng bị tiêu ngót và thay thế bằng mô xương, không có hiện diện của mô nha chu ở giữa Hiện tượng này g i là cọ ứng khớp