Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8

Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liNghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 ên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8 Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8

NGUYỄN THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT

MỔ VÀ HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI

BỆNH VIỆN 19-8

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2024

NGUYỄN THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT

MỔ VÀ HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI

HÀ NỘI –2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫnkhoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì saitôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Danh mục từ viết tắt vi

Danh mục bảng vii

Danh mục hình ix

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.2 Phân loại phẫu thuật 4

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.5 Hệ thống phân loại tình trạng người bệnh phẫu thuật 7

1.1.6 Chỉ số nguy cơ NNIS 8

1.1.7 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 8

1.1.8 Kỹ thuật vô khuẩn 9

1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh trên thế giới và Việt Nam 10

1.2.1 Trên thế giới 10

1.2.2 Tại Việt Nam 12

1.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh phẫu thuật 15

1.3.1 Yếu tố người bệnh 15

1.3.2 Yếu tố đặc điểm phẫu thuật 16

1.3.3 Yếu tố về nhân viên y tế 18

1.3.4 Yếu tố môi trường phòng mổ 21

1.4 Can thiệp tăng cường phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ cho người bệnh phẫu thuật 24

1.5 Giải pháp can thiệp tăng cường tuân thủ phòng ngừa nhiễm khuẩn vết

mổ cho nhân viên y tế tại các bệnh viện 30

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 35

1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng, vật liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Vật liệu, tài liệu nghiên cứu 39

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 40

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 40

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 43

2.2.4 Biến số và chủ đề nghiên cứu 46

2.2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 49

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 52

2.3 Tổ chức nghiên cứu 54

2.3.1 Quy trình triển khai nghiên cứu 54

2.3.2 Nội dung can thiệp 55

2.3.3 Các hoạt động can thiệp 55

2.3.4 Tổ chức thực hiện hoạt động can thiệp 56

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 59

2.5 Sai số và biện pháp khắc phục 60

2.6 Đạo đức nghiên cứu 61

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh và kiến thức, thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế, năm 2017 .62

3.1.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh tại Bệnh viện 19-8,

năm 2017 62

3.1.2 Thực trạng kiến thức, thực hành về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế tại Bệnh viện 19-8 trước can thiệp 64

3.1.3 Thực hành tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa và mang găng ngoại khoa của nhân viên y tế 70

3.2 Một số yếu tố liên quan về đặc điểm phẫu thuật, người bệnh, nhân viên y tế và yếu tố môi trường tới thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 năm 2017 72

3.2.1 Yếu tố người bệnh 72

3.2.2 Yếu tố đặc điểm phẫu thuật 73

3.2.3 Yếu tố nhân viên y tế 74

3.2.4 Yếu tố môi trường phòng mổ 77

3.3 Hiệu quả triển khai các giải pháp can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 80

3.3.1 Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh phẫu thuật .80

3.3.2 Hiệu quả thay đổi kiến thức của nhân viên y tế về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 81

3.3.3 Hiệu quả thay đổi thực hành vô khuẩn của nhân viên y tế trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 86

3.3.4 Hiệu quả thay đổi môi trường phòng mổ 88

3.3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 91

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 97

4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh và kiến thức thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế tại Bệnh viện 19-8 năm 2017 97

4.1.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh năm 2017 97

4.1.2 Kiến thức, thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân

viên y tế tại Bệnh viện 19-8 năm 2017 99

4.2 Một số yếu tố liên quan về đặc điểm phẫu thuật, người bệnh, nhân viên y tế và yếu tố môi trường tới thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 năm 2017 104

4.2.1 Yếu tố đặc điểm phẫu thuật 104

4.2.2 Đặc điểm người bệnh 106

4.2.3 Yếu tố nhân viên y tế 107

4.2.4 Yếu tố môi trường phòng mổ 111

4.3 Hiệu quả của các giải pháp can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 giai đoạn 2018-2021 115

4.3.1 Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh 116

4.3.2 Hiệu quả cải thiện kiến thức và thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở nhân viên y tế 116

4.3.3 Kết quả nghiên cứu định tính và nhận định về hiệu quả can thiệp .121

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 124

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 129

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 ASA Physical Status Classification System -Hệ thống phân

16 NNIS National Nosocomial Infections Surveillance

-Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn

DANH MỤC BẢNG

1.1 Phân loại phẫu thuật 4

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.3 Danh mục về trọng số cho từng khuyến nghị 25

3.1 Đặc điểm chung của người bệnh năm 2017 62

3.2 Đặc điểm phẫu thuật của người bệnh năm 2017 63

3.3 Thông tin chung về nhân viên y tế tại 10 khoa ngoại năm 2017 64

3.4 Kiến thức đạt về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trước phẫu thuật trước can thiệp 65

3.5 Kiến thức đạt về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật 66

3.6 Kiến thức đạt về chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế 67

3.7 Mức độ thực hành các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trước phẫu thuật của nhân viên y tế 68

3.8 Mức độ thực hành các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của điều dưỡng 68

3.9 Đánh giá tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa của nhân viên y tế 70

3.10 Đánh giá tuân thủ mang găng phẫu thuật của nhân viên y tế 71

3.11 Một số yếu tố liên quan giữa yếu tố người bệnh và tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ 72

3.12 Một số yếu tố liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật và tình trạng NKVM 73

3.13 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức đạt phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế 74

3.14 Một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của điều dưỡng 75

3.15 Thực trạng mẫu không khí phòng mổ 77

3.16 Thực trạng mẫu nước rửa tay cho kíp mổ tại phòng mổ 77

3.17 Thực trạng mẫu bề mặt phòng mổ 78

Bảng Tên bảng Trang 3.18 Thực trạng mẫu dụng cụ đã hấp vô trùng tại phòng mổ 78

3.19 Thực trạng mẫu bàn tay nhân viên y tế tham gia ca mổ sau rửa tay ngoại khoa 78

3.20 Đặc điểm người bệnh và đặc điểm phẫu thuật trước và sau can thiệp 80

3.21 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh trước và sau can thiệp 81

3.22 Kiến thức đúng về tắm trước mổ phiên trước và sau can thiệp 81

3.23 Kiến thức đúng về loại bỏ lông trước và sau can thiệp 82

3.24 Kiến thức đúng về sát khuẩn và khử khuẩn da trước phẫu thuật trước và sau can thiệp 82

3.25 Kiến thức đúng về sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật trước và sau can thiệp 83

3.26 Kiến thức đúng về tình trạng dinh dưỡng của NB trước phẫu thuật trước và sau can thiệp 83

3.27 Kiến thức đúng về rửa tay trước phẫu thuật trước và sau can thiệp 84

3.28 Kiến thức đúng về thay băng vết mổ sau phẫu thuật trước và sau can thiệp 84

3.29 Kiến thức đúng về chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau can thiệp .85

3.30 Kiến thức đạt về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau can thiệp 85

3.31 Tỷ lệ thực hành đạt vệ sinh tay ngoại khoa của nhân viên y tế 86

3.32 Tỷ lệ đạt thực hành mang găng của NVYT tại BV 19-8 87

3.33 Đánh giá mẫu không khí phòng mổ trước và sau can thiệp 88

3.34 Đánh giá mẫu nước rửa tay cho phẫu thuật viên phòng mổ trước và sau can thiệp 89

3.35 Đánh giá mẫu bề mặt phòng mổ trước và sau can thiệp 89

3.36 Đánh giá mẫu dụng cụ phòng mổ trước và sau can thiệp 90

3.37 Đánh giá mẫu bàn tay nhân viên y tế tham gia ca mổ trước và sau can

năm 2017 633.2 Đánh giá mức độ kiến thức về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của

nhân viên y tế năm 2017 673.3 Mức độ tự đánh giá thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của

nhân viên y tế năm 2017 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

An toàn phẫu thuật hiện đang là thách thức tại nhiều cơ sở khám chữabệnh, đặc biệt tại những nước thuộc nhóm thu nhập thấp và trung bình do hạnchế về nguồn lực Mặc dù phần lớn có thể phòng ngừa được, nhưng nhiễmkhuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhấttrong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [1] Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thờigian nằm viện thêm khoảng 10 ngày [2], làm tăng chi phí điều trị và chi phíphẫu thuật từ 300% đến 400% [2], [3], đồng thời tăng tỷ lệ tái nhập viện vàtình trạng sức khỏe gặp nguy hiểm [4] Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên thếgiới dao động từ 1,2 đến 23,6 trên 100 ca phẫu thuật [5], cao hơn ở các nướcđang phát triển so với các nước phát triển [2], và được báo cáo là loại nhiễmkhuẩn bệnh viện thường gặp ở các nước thu nhập thấp và trung bình với tỷ lệnhiễm khuẩn vết mổ trung bình khoảng 11,8 trên 100 ca phẫu thuật [6] Cácyếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 4 nhóm chính baogồm đặc điểm phẫu thuật, người bệnh, nhân viên y tế và môi trường bệnhviện Các nhóm yếu tố nguy cơ này thường xuyên đan xen, tác động qua lạilàm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [7]

Tại Việt Nam, theo kết quả khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại

20 bệnh viện đại diện cho các khu vực trong cả nước (2013), nhiễm khuẩn vết

mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [8].Trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm, 5% -10% ngườibệnh mắc nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó hơn 90% là nhiễm khuẩn vết mổnông và nhiễm khuẩn vết mổ sâu [7] Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ nhằmcung cấp cơ sở dữ liệu cho các chiến lược phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ,cải thiện chất lượng chăm sóc, điều trị, bảo vệ người bệnh phẫu thuật và giảmchi phí điều trị, giảm sử dụng kháng sinh [9]

Tổ chức Y tế Thế giới đã cung cấp các hướng dẫn phòng ngừa nhiễmkhuẩn vết mổ dựa trên bằng chứng giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ,nhưng vẫn tồn tại những thách thức đáng kể đối với việc triển khai rộng rãicác thực hành này ở các nước đang phát triển [6] Nhiều nghiên cứu chỉ rarằng khoảng 1/3 nhiễm khuẩn vết mổ có thể phòng ngừa được bởi việc triểnkhai chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp bao gồm việc xây dựnghướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ [7] Các nghiên cứu đã chứng minhhiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên việctuân thủ những biện pháp này vẫn còn hạn chế [10], [11] Việc thực hiệnthành công các chiến lược phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ không chỉ baogồm các biện pháp can thiệp đa phương thức phù hợp với điểm mạnh và điểmyếu của từng bệnh viện, mà vấn đề quan trọng nhất trong việc ngăn ngừanhiễm khuẩn vết mổ là sự tuân thủ toàn diện và tuyệt đối của các nhân viên y

tế với các khuyến nghị trong hướng dẫn [12] Can thiệp tăng cường thực hànhdựa trên quy trình vô khuẩn sẽ giúp giảm nhiễm khuẩn bệnh viện từ đó tăngcường chất lượng dịch vụ y tế của cơ sở y tế Tại Việt Nam, để cải thiệnnhiễm khuẩn bệnh viện, nhiều chính sách pháp lý cũng được Bộ Y tế banhành liên quan đến hoạt động phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ [7] Tuynhiên, vẫn còn nhiều khoảng trống nghiên cứu về các bằng chứng đầy đủ từyếu tố đặc điểm phẫu thuật, người bệnh, nhân viên y tế và môi trường bệnhviện ảnh hưởng đến thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại các bệnh viện hiệnnay

Bệnh viện 19-8 là bệnh viện đa khoa hạng I đầu ngành y tế Công an,gồm 10 khoa ngoại, với trung bình mỗi ngày có khoảng 20-30 ca mổ gồm cả

mổ phiên và mổ cấp cứu Bệnh viện đã triển khai Hướng dẫn phòng ngừanhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế theo Quyết định 3671/QĐ-BYT năm 2012[7] Tuy công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đã được quan tâm nhưng hệ thốngkiểm soát nhiễm khuẩn của bệnh viện chưa được thực hiện một cách có hệ

thống và thường quy, trang thiết bị còn hạn chế Tình trạng tuân thủ các quytrình kiểm soát nhiễm khuẩn của nhân viên y tế còn chưa tốt, bệnh viện cũngchưa có nghiên cứu đánh giá nào cụ thể về thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ vàviệc tuân thủ quy trình vô khuẩn của nhân viên y tế Câu hỏi nghiên cứu đặt ra

là vậy thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh và kiến thức, thực hànhphòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế tại Bệnh viện 19-8 nhưthế nào? Có những yếu tố nào liên quan đến thực trạng nhiễm khuẩn vết mổtại bệnh viện? Và biện pháp can thiệp nào sẽ có hiệu quả để phòng ngừanhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện? Xuất phát từ những thực tế trên, nghiên

cứu "Nghiên cứu thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết

mổ và hiệu quả giải pháp can thiệp tại Bệnh viện 19-8" được thực hiện với

ba mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh và kiến thức, thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế tại Bệnh viện 19-8 năm 2017

2 Phân tích một số yếu tố liên quan về đặc điểm phẫu thuật, người bệnh, nhân viên y tế và yếu tố môi trường tới thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 năm 2017.

3 Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 19-8 giai đoạn 2018-2021

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm liên quan

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫuthuật (PT) trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với PT không cócấy ghép và cho tới một năm sau mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PTimplant) [7] NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thểvới tác nhân gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và

hình thành dịch rỉ viêm

- Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện

tượng thực bào

- Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh,

dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo

1.1.2 Phân loại phẫu thuật

Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ- Quyết định số3671/QĐ-BYT năm 2012 của Bộ Y tế (BYT), phân loại PT bao gồm 4 loại nhưsau: PT sạch, PT sạch nhiễm, PT nhiễm và PT bẩn [7]

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật

Sạch PT vào các vị trí không có nhiễm trùng và không có

bằng chứng của viêm Không xâm nhập vào đường hôhấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết niệu, vết mổ đượcđóng ở thì đầu của PT; dẫn lưu kín (nếu có chỉ định)

PT chấn thương kín

Sạch nhiễm PT vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết

Loại PT Định nghĩa

niệu không nhiễm trùng trong điều kiện được kiểmsoát, không có ô nhiễm bất thường

Nhiễm Vết thương hở, mới, chấn thương hở PT vi phạm kỹ

thuật vô trùng hoặc có tràn dịch tiêu hóa (ví dụ; ruột

bị cắt/thủng bởi PT viên) Các PT mở vào đường sinhdục, tiết niệu, đường mật có nhiễm trùng hoặc những

PT được thực hiện ở vùng nhiễm trùng cấp tínhnhưng chưa tạo mủ hoặc các mô hoại tử không cóbằng chứng về thoát mủ (ví dụ: hoại thư khô)

Bẩn Các vết thương hở, chấn thương, bẩn Ô nhiễm dị vật

hoặc phân Các PT ở vùng có nhiễm trùng rõ rànghoặc có mủ

*Nguồn: theo Quyết định 3671/QĐ-BYT (2012) [7]

1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM được phân loại theo vị trí giải phẫu bao gồm (1) NKVM nông

(nhiễm khuẩn da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da), NKVM sâu (cácnhiễm khuẩn tại lớp gân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da) và (3) nhiễm khuẩn cơquan/khoang cơ thể [7]

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

*Nguồn: theo Quyết định 3671/QĐ-BYT (2012) [7]

1.1.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM có 3 mức độ nông, sâu và cơ quan, được xác định như sau:

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Loại

NKVM

nông

Ngày sự kiện là ngày nằm trong khoảng 30 ngày tính từ khi

PT (với ngày 1 là ngày PT)

VÀ nhiễm khuẩn chỉ ở tổ chức da và dưới da tại vị trí vết mổ

VÀ có một hoặc nhiều dấu hiệu, triệu chứng sau:

a Chảy mủ từ bề mặt vết mổ

b Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc khôngnuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ vết mổ

c Phẫu thuật viên phải mở vết mổ nhưng không xét nghiệm

Mẫu bệnh phẩm lấy từ vết mổ VÀ NB có ít nhất một trong

những dấu hiệu sau đây:

VÀ xảy ra ở mô mềm sâu (ví dụ: cân, cơ) của vết mổ

VÀ có một hoặc nhiều dấu hiệu, triệu chứng sau:

a Chảy mủ từ vết mổ sâu

b Toác vết mổ tự nhiên hoặc do PT viên chủ động mở vết mổ

VÀ phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặckhông nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô mềm sâu lấy vôtrùng từ vết mổ

VÀ có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

- sốt > 38°C

- cảm thấy đau tại chỗ hoặc đau khi chạm

c Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám

VÀ liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể nằm sâu hơn

các lớp cân/cơ được mở hoặc thao tác khác trong quá trình PT

VÀ có một hoặc nhiều dấu hiệu, triệu chứng sau:

a Chảy mủ từ ống dẫn lưu đặt tại cơ quan/khoang PT

b Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc khôngnuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ cơquan/khoang PT

c Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khámthực thể, PT lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xétnghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học)

VÀ thỏa mãn ít nhất một tiêu chuẩn về vị trí nhiễm khuẩn cơ

quan/khoang PT

d Bác sĩ chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết cơ quan/khoang PT

*Nguồn: theo Quyết định 3671/QĐ-BYT (2012) [7]

1.1.5 Hệ thống phân loại tình trạng người bệnh phẫu thuật

Thang điểm ASA- Hệ thống phân loại tình trạng người bệnh (NB) phẫuthuật của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA - Physical Status ClassificationSystem) dựa vào mức độ nặng các bệnh đồng mắc (bệnh lý nền) và một sốyếu tố toàn thân của NB trước gây mê [7]

Thang điểm ASA từ 1-5 điểm được phân loại như sau: 1 điểm- NB khỏemạnh bình thường, không mắc bệnh toàn thân, 2 điểm- NB chỉ mắc bệnh toànthân nhẹ; không hạn chế chức năng 3 điểm – NB mắc bệnh toàn thân nặng và

hạn chế chức năng; mắc một hoặc nhiều bệnh từ mức trung bình đến nặng, 4điểm – NB mắc bệnh toàn thân nặng, thường trực đe dọa tính mạng, và 5điểm- NB trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù đượcPT.

1.1.6 Chỉ số nguy cơ NNIS

Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) là tổng sốđiểm các yếu tố nguy cơ, và thay đổi từ 0 đến 3 Mỗi yếu tố nguy cơ sau, nếu

có, được tính một điểm: (1) NB có thang điểm ASA trước mổ lớn hơn 2, (2)phẫu thuật thuộc loại nhiễm hoặc bẩn theo phân loại kinh điển, và (3)thời gian

mổ kéo dài từ hơn 2 giờ [7]

1.1.7 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Nhận thấy tầm quan trọng của công tác KSNK, đến năm 2000 BYT đã raQuy định thành lập Hội đồng chống nhiễm khuẩn và chủ tịch Hội đồng làGiám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện nhằm làm cho công tác CNK hiệuquả hơn Ngoài quy chế hoạt động khoa KSNK trong quy chế bệnh viện, BYTban hành tiếp các quyết định liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩngồm có Quy chế quản lý chất thải, các tiêu chí về hoạt động KSNK như thựchành, giám sát, huấn luyện được đưa vào thang điểm đánh giá chất lượngbệnh viện hàng năm (2000), tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn(2003), tài liệu đào tạo phòng ngừa chuẩn của BYT (2010), hướng dẫn phòngngừa ngừa NKVM – BYT (2012), tài liệu kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK)(2013) [7]

Nhằm kiểm soát nguy cơ NKVM, BYT đưa ra các biện pháp giúp KSNK cóhiệu quả cao bao gồm:

1 Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho NB trước PT;

2 Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

3 Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh taychứa cồn;

4 Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

5 Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng PT và khi chămsóc vết mổ;

6 Kiểm soát đường huyết, ủ ấm NB trong PT; và

7 Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu PT như dụng cụ, đồ vải dùngtrong PT được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinhtay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng PT

1.1.8 Kỹ thuật vô khuẩn

Kỹ thuật vô khuẩn (Aseptic techniques) còn gọi là vô khuẩn ngoại khoa(Surgical asepsis) nhằm tạo một vật, một vùng không có sự hiện diện của visinh vật và bào tử của nó Trong vô khuẩn nội khoa, như vệ sinh đôi tay vớichất khử khuẩn là điều cần thiết trước khi thực hiện các kỹ thuật vô khuẩn.Các kỹ thuật vô khuẩn ngoại khoa thường được thực hiện trong phòng mổ(Operating room), phòng thực hiện thủ thuật điều trị, như chọc dò màng phổi,màng bụng, tủy sống, v.v… Nhân viên y tế (NVYT) cần tuân thủ các quyđịnh như mang khẩu trang, mang kính, đội mũ, rửa tay ngoại khoa, mặc áochoàng, mang găng vô khuẩn, v.v…

Tại Việt Nam, BYT đã ban hành hướng dẫn phòng ngừa NKVM theo

Quyết định số 3671/QĐ-BYT năm 2012 [7] Theo đó, BYT đưa ra 6 quy trình

vô khuẩn theo thứ tự ưu tiên là:

1 Rửa tay ngoại khoa (rửa tay vô khuẩn);

2 Kỹ thuật mang găng vô khuẩn;

3 Kỹ thuật mặc và cởi áo choàng vô khuẩn;

4 Kỹ thuật chuẩn bị dụng cụ tiệt khuẩn;

5 Kỹ thuật khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ; và

6 Quy trình làm sạch – cọ rửa dụng cụ

Tuy nhiên, việc không thực hành các biện pháp phòng ngừa NKVM nóichung bao gồm tuân thủ các KTVK ngoại khoa, trong đó có vệ sinh tay và

đeo găng ngoại khoa của nhân viên y tế (NVYT) là một vấn đề được quantâm hiện nay Ví dụ, một rà soát các nghiên cứu tại Anh chỉ ra rằng hơn 1/3điều dưỡng không rửa sạch tay và dụng cụ sau khi PT [13] Tại Việt Nam,nhiều báo cáo chỉ ra rằng nhiều NVYT vẫn chưa thực hành đúng các biệnpháp phòng ngừa NKVM đặc biệt là việc tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa[14], [15], [16].

Do vậy, nghiên cứu này tập trung đánh giá 2 quy trình vô khuẩn quantrọng đầu tiên nhằm phòng ngừa NKVM đó là vệ sinh tay ngoại khoa và kỹthuật mang găng vô khuẩn

1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Trên thế giới

NKVM được coi là một dạng nhiễm khuẩn phổ biến nhất của nhiễmkhuẩn bệnh viện (NKBV) [5] NKVM để lại hậu quả nặng nề cho NB do kéodài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị NKVM làmtăng thời gian nằm viện thêm khoảng 10 ngày [2], làm tăng chi phí điều trị vàchi phí PT từ 300% đến 400% [2], [3], đồng thời tăng tỷ lệ tái nhập viện vàtình trạng sức khỏe gặp nguy hiểm [4] Tỷ lệ NKVM trên thế giới dao động từ1,2 đến 23,6 trên 100 ca PT [5], cao hơn ở các nước đang phát triển so với cácnước phát triển [2] NKVM cũng là loại NKBV thường gặp nhất ở các nướcthu nhập thấp và trung bình với tỷ lệ NKVM trung bình khoảng 11,8 trên 100

ca PT [6]

Tỷ lệ NKMV gộp trên thế giới được xác định là khoảng5% (KTC 95%:1,6, 3,7) Do thực hành phòng ngừa lây nhiễm còn hạn chế nên NKVM ở cácnước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn đáng kể so với các nước có thunhập cao Tỷ lệ NKVM cao nhất được báo cáo là ở khu vực Châu Phi (7,2%

[95% CI: 4,3, 11,8%]) [17] Các tác nhân thường gây ra NKVM bao gồm E.

coli, S.aureus, Klebsiella, Enterobacter… [18] Các vi sinh vật ngoại sinh

trên bề mặt dụng cụ PT, môi trường và NVYT cũng là những nguồn gâyNKBV nhưng ít phổ biến hơn Thời gian nằm viện của NB mắc NKVM tăng

từ 7,3 đến 14,3 ngày so với NB không mắc [19] Nhìn chung, tỷ lệ mắcNKVM ở NB PT là 2-36%, và tỷ lệ này dao động lớn giữa các loại PT khácnhau, cao nhất ở NB PT chỉnh hình, tiếp đến là PT tim mạch và PT ổ bụng[20]

Tại các quốc gia có thu nhập cao

Tỷ lệ NKVM trên thế giới dao động từ 1,2 đến 23,6 trên 100 ca PT [5],cao hơn ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển [2], và đượcbáo cáo là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây NKBV ở Châu Âu và Mỹ [3].Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

Tỷ lệ NB được PT mắc NKVM thay đổi từ 2-15% tùy theo loại PT [6]

Khảo sát về tỷ lệ NKBV tại các quốc gia Châu Âu được tiến hành trongnăm 2011-2012 cho thấy NKVM đứng thứ 2 trong các loại NKBV [4] Tỷ lệNKVM dao động từ 2,6%-5,4%, trong đó tại Pháp là 3% [17], Thuỵ Sỹ là5,4% [21], Anh dao động từ 0,4%-10,4% tuỳ loại PT [22] Ở Đan mạch,NKVM chiếm 6% - 9% cho loại PT sạch nhiễm, 13%- 20% cho PT nhiễm,

sử dụng KSDP tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt (<6,4%) [23] Ước tính NKVM làmtăng thêm 6,5 ngày nằm viện/NB và chi phí điều trị NKVM thường gấp 3lần so với chi phí điều trị bệnh chính [24] Ảnh hưởng của NKVM làm tăngthời gian trung bình nằm viện sau PT là 20,7 ngày và chi phí chăm sóc trungbình cao hơn 8791 USD ở người mắc NKVM tại Nhật Bản [24] Tỷ lệNKVM đối với PT nội soi đại tràng và trực tràng là 15% (6691/44.751 ca)

và 17,8% (3230/18 187 ca) [25]

Tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình

Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tạimột số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8-24% NB sau PT NKVM để lại hậuquả nặng nề cho NB do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng

chi phí điều trị NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở NB mắc NKVMsâu Với một số loại PT đặc biệt như PT cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất

so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằmviện trung bình hơn 30 ngày [26]

Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) về gánh nặng toàn cầucủa NKBV cho thấy tỷ lệ NKVM chung là 11,8 trên 100 NB đang PT (KTC95%: 8,6-16,0) và 5,6 trên 100 quy trình PT (KTC 95%: 2,9-10,5) tại cácnước có thu nhập thấp và trung bình NKVM là loại NKBV phổ biến nhất ởcác nước có thu nhập thấp và trung bình và nguy cơ mắc NKVM của NB tạicác quốc gia này cao hơn nhiều NB ở các nước có thu nhập cao [5] Theothống kê tại một số nước châu Phi thuộc vùng cận Sahara, tỷ lệ NKVM là24% [5] Tại các bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, Việt Nam,NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% NB PT Tính chung trong toàn bệnh viện NKVMđứng hàng thứ hai và chiếm 20% - 30% NKBV [6]

Mới đây, TCYTTG đã tiến hành tổng quan nghiên cứu từ 1995 đến 2015

ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, tổng hợp từ 231 bài báo xuất bảncho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 11,2 trên 100 NB PT (KTC 95%: 9,7-12,8)[6] Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ NKVM khi phân tầngtheo chất lượng nghiên cứu, nhóm tuổi NB, khu vực, thu nhập, tiêu chí xácđịnh NKVM, địa bàn nghiên cứu hoặc năm xuất bản Tuy vậy, có sự khác biệtthống kê giữa các loại PT và số lượng NB ở các nghiên cứu

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5-10% trong số khoảng 2 triệu NB được

PT hàng năm NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớnnhất trong các loại NKBV Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu[7] Theo kết quả điều tra NKBV hiện mắc tại 20 bệnh viện đại diện cho cáckhu vực trong cả nước, NKVM đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp vànhiễm khuẩn tiết niệu [8] Nghiên cứu về thực trạng NKBV tại Bệnh viện đa

khoa Hà Đông (2020) cho thấy tỷ lệ mắc NKBV là 4,3%, trong đó phổ biếnnhất là nhiễm khuẩn hô hấp, tiếp theo đến NKVM [27]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, một trong các bệnh viện đa khoa lớn nhất ViệtNam, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh (2008) cho thấy tỷ lệ NKVM ngoạikhoa là 4,2% [28] Nghiên cứu của Phạm Văn Tân (2011) thực hiện trên

2861 NB phẫu thuật tiêu hóa cũng tại Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ NKVMchiếm 3,6% [29]

Tại Bệnh viện Đức Giang qua điều tra cắt ngang tỷ lệ nhiễm khuẩn toànbệnh viện trong 3 năm 2015-2017 có xu hướng giảm dần từ 3,5% năm 2015,3,07% năm 2016 và 2,9% năm 2017 NKBV tập trung ở khoa Hồi sức cấpcứu; khoa Sơ sinh, Ngoại tiết niệu; Ngoại ổ bụng và xảy ra cao nhất ở nhómtuổi cao 60- 80 tuổi là 2,1%, trên 80 tuổi: 2,8% [30]

Nghiên cứu đánh giá thực trạng NKVM và tìm hiểu một số yếu tố nguy

cơ tại Bệnh viện Quân y 110 (2019) trên 186 NB đã được PT tại Khoa Ngoạichấn thương và Khoa Ngoại chung cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 2,9%.Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKVM như tuổi cao (> 60) là 20,4%,

PT bẩn là 37,5%, PT mở 17,9%, PT cấp cứu 24,0% và không sử dụng kháng

sinh dự phòng là 26,3% Trong PT tiêu hóa, tỷ lệ NKVM do E.coli là 20,0% Trong PT tiết niệu, tỷ lệ NKVM do E.coli là 33,3%, do K.pneumoniae là 11,1% Trong PT chấn thương chi, tỷ lệ NKVM do K.pneumoniae là 20,0%

[31]

Nghiên cứu về một số đặc điểm NKVM tại Trung tâm Chấn thươngchỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Huế (2019) cho kết quả tỷ lệ NKVM là5,4% Các PT nhiễm có tỷ lệ NKVM cao nhất (22,0%) so với các loại khác.Các yếu tố mổ mở hay nội soi, có dẫn lưu, mổ cấp cứu hay mổ phiên, gây mêhay gây tê và tỷ lệ NKVM không có sự khác biệt [32]

Nghiên cứu thực hiện trên 947 NB được PT và điều trị tại các khoaNgoại tổng quát - Bệnh viện Bình Dân (2019) cho kết quả tỷ lệ NKVM trên

NB PT tại các khoa ngoại tổng quát là 5,4%, có mối liên quan giữa nhómtuổi, tiền căn ngoại khoa, thói quen hút thuốc lá, hình thức và thời gian PTvới nguy cơ NKVM (p<0,05) PT kéo dài hơn 120 phút làm tăng nguy cơNKVM lên 2,37 lần và PT mổ mở có nguy cơ gây NKVM cao gấp 5,73 lần

so với PT nội soi [33]

Nghiên cứu đánh giá tình hình NKVM và sử dụng kháng sinh dự phòngtại các khoa ngoại, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế (2020) cho kết quả tỷ lệNKVM chung là 6,3% Tỷ lệ NKVM cao nhất ở khoa Ngoại chấn thươngchỉnh hình –lồng ngực (8,5%), tiếp theo là ngoại tiêu hóa (6,6%), khoa ngoạitiết niệu (6,4%)và thấp nhất ở khoa ngoại thần kinh (3,3%) Các tác nhân vikhuẩn gây NKVM phân lập được bao gồm Staphylococci, E.coli,Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus Tỷ lệ NB sử dụng khángsinh dự phòng chiếm 74,5% [34]

Nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện tại Bệnh viện Sản Nhi Sóc Trăng từtháng 11/2020 đến 06/2021 trên 250 NB sau PT phụ khoa chỉ ra tỷ lệ NKBV

là 2,4% (nhiễm khuẩn tiết niệu: 0,4%, NKVM: 1,6%; nhiễm khuẩn da và mômềm: 0,4%) Kết quả chăm sóc cho biết, được thay băng vết mổ sau PT từ 24

ở người có bệnh kèm theo là 12,82%, NKVM ở ASA>=3 là 16,07% [36].Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành tại tất cả các khoa Ngoại, Bệnhviện Hữu Nghị Việt Tiệp, Hải Phòng (2021) nhằm mô tả thực trạng NKVM(NKVM) của NB PT cho thấy đa số NB có số ngày nằm viện từ 8 - 14 ngày(57,0%) Tỷ lệ NKVM là 4,3% trong đó tỷ lệ NKVM nông chiếm đa số

67,2%; tiếp đến là NKVM sâu 32,0%; NKVM tại cơ quan/khoang PT là 0,8%[37].

Có thể thấy thực trạng NKVM ở NB PT tại Việt Nam chưa có con sốđầy đủ do thiếu nghiên cứu, khảo sát mang tính đại diện cũng như báo cáogiám sát Tuy vậy, có thể nói tình trạng NKVM ở Việt Nam cũng có nhiềuđiểm giống như ở các nước đang phát triển khác như tỷ lệ NKVM cao, tuânthủ thực hành phòng ngừa NKVM: chuẩn bị NB trước PT (tắm xà phòng khửkhuẩn, loại bỏ lông, kháng sinh dự phòng ), thực hành vô trùng trong mổ,chăm sóc sau mổ chưa đúng quy trình và chưa có chế độ giám sát chặt chẽ.Bên cạnh đó, NKVM ở nước ta có những điểm khác biệt với các nước đangphát triển và phát triển trên thế giới do đặc điểm môi sinh, hiểu biết về côngtác phòng ngừa NKVM còn hạn chế và những khó khăn về điều kiện cơ sởvật chất, kinh tế - xã hội

1.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh phẫu thuật

Các yếu tố nguy cơ của NKVM được chia thành 4 nhóm chính bao gồmyếu tố NB, yếu tố đặc điểm PT, yếu tố NVYT và yếu tố môi trường Cácnhóm yếu tố nguy cơ này thường xuyên đan xen, tác động qua lại làm giatăng nguy cơ NKVM

thương tại Bệnh viện Quân Y 110 (2019) cho thấy tỷ lệ NKVM tăng dần theotuổi, tuổi càng cao nguy cơ NKVM càng tăng, ở nhóm tuổi > 60 tỷ lệ NKVM

là 20,4% cao hơn nhiều so với nhóm tuổi < 30 là 7,5% (p<0,05) Tỷ lệNKVM không khác biệt nhiều giữa NB nam và nữ (p>0,05) [31] Nghiên cứu

mô tả cắt ngang trên NB PT tại khoa Ngoại bệnh viện Đống Đa, Hà Nội(2021) đã xác định một số yếu tố nguy cơ bao gồm yếu tố NB, yếu tố PT vàyếu tố môi trường Trong đó yếu tố NB bao gồm tuổi >60 tuổi chiếm 36,2%,thừa cân, béo phì chiếm 13,8 %; Yếu tố PT bao gồm Có vật liệu thay thế +dẫn lưu chiếm 22,5% và 60,9%, thời gian PT dài: từ 60 đến 120 phút chiếm

đa số (76,8%), ≥ 120 phút chiếm 18,1%; Yếu tố môi trường và NVYT baogồm phòng mổ cấp cứu, phòng mổ liên chuyên khoa chưa thực hiện 1 chiều;Bệnh viện chưa có quy định sử dụng kháng sinh dự phòng; 42% NB khôngđược tắm khử khuẩn trước mổ; 84,8% NB không được loại bỏ lông tóc theoquy định Ngoài ra, NB có tiền sử PT, NB có bệnh kèm theo cũng làm tăngnguy cơ NKVM Có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM ở nhóm NB có tiền sử mổbụng cũ và chưa mổ (p = 0,01) [38]

Nghiên cứu của Isik O và cs (2015) cho thấy NB bị bệnh đái tháo đườngtăng nguy cơ mắc NKVM 6,2 lần so với NB PT không bị bệnh đái tháođường Bên cạnh đó, NB bị mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng tăngnguy cơ NKVM lên hơn 6,1 lần so với NB không mắc bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính [39] Ở một số NB có đặc điểm như có tình trạng suy giảm miễndịch, sử dụng thuốc lá, béo phì, tăng đường huyết, suy dinh dưỡng, bệnh khớp

và tuổi cao cũng được đánh giá là có nguy cơ mắc NKVM cao hơn so vớinhững người khác [18], [40]

Tình trạng NB trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theophân loại của Hội gây mê Hoa kỳ, NB PT có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có

tỷ lệ NKVM cao nhất Điểm ASA cũng là chỉ báo nguy cơ NKVM được chỉ

ra trong một số nghiên cứu tương tự tại Việt Nam [41], [42], [43]

1.3.2 Yếu tố đặc điểm phẫu thuật

PT là một loại can thiệp xâm lấn, làm cho các cơ quan trong cơ thể bị tổnthương và các vi khuẩn gây bệnh có điều kiện xâm nhập, tăng sinh nhanhchóng, dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Kỹ năng trong mổ không tốt của

PT viên có thể làm cho cuộc mổ kéo dài, gây mất máu và tổn thương nhiều tổchức Ngoài ra, sử dụng KSDP không thích hợp làm cho mất cân bằng vi sinhvật, những nguyên nhân này dẫn đến một số loại vi sinh vật phát triển quámức và trở thành gây bệnh Một số yếu tố nguy cơ được xác định bởi Hệthống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ đã được BYT đưa ra trong Quyếtđịnh 1526/QĐ-BYT về Ban hành hướng dẫn giám sát NKVM [9] bao gồm:

- Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.

- Thang điểm ASA- Hệ thống phân loại tình trạng NB PT của Hiệp hội

gây mê Hoa Kỳ (ASA- Physical Status Classification System) dựa vào mức

độ nặng của các bệnh đồng mắc (bệnh nền) và một số yếu tố toàn thân của

NB trước gây mê

- Phân loại PT: Hệ thống phân loại do CDC Hoa Kỳ xây dựng để mô tả

đặc điểm của các PT và xác định NB có nguy cơ NKVM (PT sạch, PT nhiễm, PT nhiễm và PT bẩn)

sạch Chỉ số nguy cơ NNIS là tổng điểm của 3 yếu tố nguy cơ (Loại vết mổ,

điểm ASA và thời gian PT) Nguy cơ NKVM ở NB PT tăng tỷ lệ thuận vớiđiểm NNIS

- Mức độ cấp thiết của PT: PT cấp cứu (là những PT cần thực hiện ngay

trong vòng 24 giờ) có nguy cơ NKVM cao hơn các PT mổ phiên

Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã chứng minh một số yếu tố nguy cơgây NKVM liên quan tới PT gồm: PT sạch – nhiễm, PT nhiễm và PT bẩn, các

PT kéo dài > 2 giờ, các PT ruột non, đại tràng Nghiên cứu cắt ngang tiến cứuđược thực hiện trên 859 NB PT tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ

05/2020 đến 12/2020 cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 2,2%, dao động từ

1,3% đến 20,0% Trong đó, tỷ lệ mắc NKVM cao nhất ở PT ruột non với20%, kế đến là PT tim với 5,5%; PT dạ dày với 4,5%; PT đường mật, túi mật,gan, tụy với 4,2%; và PT mở hộp sọ với 4,1% Thời gian trung bình từ lúc PTcho đến khi bắt đầu NKVM là 11,9 ± 7,8 ngày, với thời gian dài nhất trong

PT tim và PT mạch máu trên 20 ngày NB có bệnh đái tháo đường có nguy cơmắc NKVM gấp 6,5 lần (KTC 95%: 2,8-14,7); có thang điểm ASA ≥ 3 điểmthì nguy cơ mắc NKVM gấp 2,6 lần (KTC 95%: 1,8-3,6) Thời gian PT tăng 1giờ thì nguy cơ NKVM tăng lên 1,3 lần (KTC 95%: 1,1-1,6) và số lượng PTviện thêm 1 người thì nguy cơ NKVM tăng lên 1,9 lần (KTC 95%: 1,3-2,9) [42] Nghiên cứu về hiệu quả của giám sát một số yếu tố liên quan đếnNKVM ở NB tại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2021 cho thấy tỷ lệ NKVM là3,1%, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp PT vớiNKVM Có một mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc NB được kiểm tralượng đường trong máu trước khi PT NB được tắm rửa sạch sẽ trước khi PT

có tỷ lệ NKVM thấp [44]

1.3.3 Yếu tố về nhân viên y tế

Kiến thức và kỹ năng thực hành về NKVM của từng NVYT là yếu tốquyết định trong thực hành đúng Nhân viên tham gia PT không tuân thủnguyên tắc vô khuẩn trong buồng PT làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ravào buồng PT không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện chechắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng saumỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v Tuy nhiên, kiến thức và

kỹ năng về NKVM của NVYT phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân của từng cán

bộ và tham dự các tập huấn chuyên môn về phòng ngừa NKVM Một loạt cácnghiên cứu được thực hiện trên khắp thế giới cho thấy mức độ phòng ngừanhiễm trùng vết mổ của các NVYT là khác nhau giữa các quốc gia và địaphương [45] Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở Brazil cho thấy thực

hành phòng ngừa NKVM cao Theo nghiên cứu này, việc sử dụng kháng sinh

dự phòng 60 phút trước khi PT được thực hiện ở 90,3% NB PT [46] Tương

tự, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở Palestine và Ấn Độ cho thấy

tỷ lệ điều dưỡng có mức độ thực hành phòng ngừa NKVM đạt chiếm tỷ lệcao, lần lượt là 91,1% và 64,51% [47], [48] Trong khi, nghiên cứu tạiTanzania cũng cho thấy khoảng 57,7% y tá có thực hành phòng ngừa NKVMcòn hạn chế [49]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về thực hành và một số yếu tố liên quan vềphòng ngừa NKVM của điều dưỡng tại một bệnh viện tỉnh Hải Dương (2021)cho kết quả 64,2% điều dưỡng chưa thực hành tốt các biện pháp phòng ngừaNKVM Hai yếu tố được xác định có liên quan chặt chẽ đến thực hành vềphòng ngừa NKVM của điều dưỡng là kiến thức về phòng ngừa NKVM và sốnăm làm việc trong lĩnh vực ngoại khoa [50] Nghiên cứu mô tả kiến thức vềphòng ngừa NKVM của NVYT tại Bệnh viện đa khoa Sơn Tây, Hà Nội(2021) cho thấy kiến thức đạt về phòng ngừa NKVM của NVYT là chưa cao

Tỷ lệ NVYT trong nghiên cứu có kiến thức đạt về phòng ngừa NKVM là36,42%, trong đó bác sĩ có tỷ lệ 38,3% và điều dưỡng là 35,58% Nhóm tuổi

≥30 (OR=2,82; 95%CI: 1,12–7,13); khối chuyên ngành Ngoại khoa(OR=13,61; 95%CI: 5,14–35,98); thâm niên công tác ≥10 năm (OR=2,54;95%CI: 1,26 – 5,11) là các yếu tố có liên quan đến kiến thức của NVYT vềphòng ngừa NKVM [51] Nghiên cứu gần đây về Kiến thức, thực hành phòngngừa NKVM của nhân viên y tế tại Bệnh viện Thành phố Thủ Đức (2021)cho thấy tỷ lệ kiến thức đạt phòng ngừa NKVM chung là 78,4%, trong đó bác

sĩ là 86,7%, điều dưỡng là 72,7% Thực hành đạt phòng ngừa NKVM chung

là 59,4%, trong đó bác sĩ là 61,7%, điều dưỡng là 57,8% Một số yếu tố liênquan đối với kiến thức bao gồm chức danh, giới tính, trình độ chuyên môn(p<0,05) Một số yếu tố liên quan đối với thực hành của bác sĩ là nhóm tuổi,giới, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác Ở đối tượng điều dưỡng, trình

độ chuyên môn, thâm niên công tác càng cao thì thực hành càng tốt hơn Điềudưỡng có kiến thức đạt có tỷ lệ thực hành đạt cao hơn nhóm có kiến thứcchưa đạt (p<0,05) [52].

Một trong những phương tiện lây truyền chính gây ra NKVM là do bàntay của NVYT (NVYT) làm phương tiện trung gian vận chuyển vi khuẩn từNVYT đến NB trong quá trình PT và chăm sóc hậu phẫu Vì thế để phòngngừa NKVM, tuân thủ vệ sinh tay và đeo găng ngoại khoa, một trong nhữngquy trình của kỹ thuật vô khuẩn (KTVK) ngoại khoa là các biện pháp kỹ thuật

có ý nghĩa vô cùng quan trọng, có tính bắt buộc nhằm làm giảm đến mức tốithiểu lây truyền vi khuẩn từ NVYT tới NB PT Vệ sinh tay và đeo găng ngoạikhoa đúng cách giúp hạn chế thấp nhất nhiễm khuẩn hậu phẫu, tăng hiệu quảhồi phục sau mổ và tránh những biến chứng liên quan đến NKBV và nhiễmkhuẩn tự thân của NB [6]

Vệ sinh tay được dùng để chỉ ra các phương pháp làm sạch tay, bao gồmrửa tay bằng nước với xà phòng, chà tay với dung dịch chứa cồn và rửatay/sát khuẩn tay PT Vệ sinh tay được cho thực hành quan trọng nhất trongviệc giảm NKVM và NKBV trong cơ sở y tế Một số nghiên cứu báo cáo rằngvới một quy trình vệ sinh tay đơn giản và dễ hiểu để làm sạch tay bằng dungdịch cồn rửa tay có thể giúp giảm tỷ lệ NKVM, giảm thiểu chi phí chăm sócsức khỏe cho NB TCYTTG ủng hộ rằng vệ sinh tay hiệu quả là thực hànhquan trọng nhất để ngăn ngừa và kiểm soát NKVM và tình trạng vi khuẩnkháng kháng sinh TCYTTG cũng khuyến khích và vận động tất cả NVYTphải rửa tay trước khi tiếp xúc với NB, trước khi thực hiện các thủ tục vôtrùng, sau khi tiếp xúc với dịch cơ thể, sau khi tiếp xúc với NB và sau khi tiếpxúc với môi trường xung quanh NB [53] Trung tâm Kiểm soát và Phòngngừa Dịch bệnh Mỹ (CDC) và Hiệp hội Điều dưỡng Hoàng gia Anh Quốc đãxây dựng hướng dẫn toàn diện về phòng ngừa KSNK, trong đó cũng nhấnmạnh tầm quan trọng của việc vệ sinh tay, cũng như thúc đẩy và vận động

rằng tất cả các NVYT phải được “đào tạo bắt buộc về KSNK” và “kiến thức

và kỹ năng phải được cập nhật liên tục” [54] Tại Việt Nam, các quy định vàhướng dẫn về vệ sinh tay cũng được ban hành xuyên suốt cùng với các quyđịnh chung của công tác kiểm soát NKVM tại các cơ sở KBCB, nhấn mạnhđến vai trò và tầm quan trọng của vệ sinh tay trong KSNK [7] Khảo sát thựctrạng tuân thủ các quy trình phòng ngừa NKVM của NVYT tại Bệnh viện TaiMũi Họng TP.HCM được thực hiện năm 2018 trên 206 lượt quan sát cho thấy

tỷ lệ tuân thủ đạt mức độ rất tốt (từ 85,7% trở lên) Cụ thể, tỷ lệ tuân thủ cácquy trình chuẩn bị NB trước PT đạt mức độ rất tốt; tỷ lệ tuân thủ đánh giánguy cơ nhiễm khuẩn đạt mức độ rất tốt; tỷ lệ nhân viên y tế tuân thủ quyđịnh ra vào khu PT đạt mức độ rất tốt (ngoại trừ đóng kín cửa phòng mổ tronglúc mổ đạt mức độ tốt); tỷ lệ tuân thủ các quy định rửa tay ngoại khoa đạtmức độ rất tốt (ngoại trừ sử dụng bàn chải vô trùng đạt mức độ trung bình); tỷ

lệ tuân thủ sử dụng dụng cụ, vật tư y tế vô trùng đạt mức độ rất tốt; tỷ lệ tuânthủ vệ sinh môi trường đạt mức độ rất tốt; tỷ lệ thay băng vô khuẩn đúng quytrình đạt mức độ tốt [11] Nghiên cứu về thực hành về phòng ngừa NKVMcủa điều dưỡng viên tại các khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Địnhnăm 2020 cho thấy tỷ lệ điều dưỡng viên có thực hành đạt về phòng ngừanhiễm khuẩn vết là 65,87%, trong đó thực hành đạt về vệ sinh tay thường quybằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn là 74,9% và thực hành thay băng vết mổ

vô khuẩn đạt là 65,87% [55]

Như vậy, để phòng ngừa NKVM, NVYT cần phải tuân thủ nghiêm ngặtcác hướng dẫn về KTVK ngoại khoa nói chung, trong đó có vệ sinh tay vàđeo găng ngoại khoa Quy trình VST và đeo găng ngoại khoa đơn giản nhưngđòi hỏi sự kiên nhẫn dẫn tới nhiều NVYT thường bỏ qua những bước họ chorằng đơn giản và không cần thiết Một số lỗi của NVYT thường được chỉ ra

có liên quan tới các không thực hiện đúng bao gồm NVYT chưa được đàotạo, thiếu kinh nghiệm, cũng như do áp lực công việc

1.3.4 Yếu tố môi trường phòng mổ

Các yếu tố môi trường là yếu tố ngoại sinh đóng vai trò quan trọng trongviệc gây NKVM, bao gồm không khí trong phòng mổ, nguồn nước rửa taycho kíp mổ, tình trạng mang vi khuẩn trên cơ thể NVYT và dụng cụ PTkhông đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh [7] Điều kiện khu PT không đảm bảo vôkhuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặtmôi trường buồng PT bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định

kỳ là một trong những yếu tố quan trọng gây ra NKVM

* Không khí bệnh viện: Nguồn gốc các vi sinh vật có trong không khí là

từ đất Các vi khuẩn có ở đất đều có thể có trong không khí và thành phần vikhuẩn không khí không phụ thuộc vào tính chất của đất Nhìn chung cókhoảng hơn 100 loài vi khuẩn hoại sinh có trong không khí Đặc điểm của các

vi sinh vật này là có bào tử, có sắc tố, chịu được khô hanh, chịu được ánhsáng mặt trời và thường không gây bệnh Thông thường các vi khuẩn gâybệnh không tồn tại được lâu trong không khí, chủ yếu ở vật chủ nhiễm, mắcbệnh [56]

Các yếu tố có ảnh hưởng đến thành phần, số lượng vi khuẩn không khí làđịa hình, sự chênh áp không khí, kích thước các hạt mang vi sinh vật, mùakhô không khí nhiều vi sinh vật hơn mùa ẩm, mật độ người càng đông càngnhiều vi khuẩn [6] Nghiên cứu mô tả thực trạng NKBV tại Bệnh viện đakhoa Hà Đông (2020) cũng xác định được 4 loại vi khuẩn gây NKBV bao

gồm Pseudomonas aeruginosa (44,4%), Staphylococcus aureus (38,9%), Escherichia coli (11,1%) và Staphylococcus saprophyticus (5,6%) [27].

pháp điều trị có sử dụng nước sẽ càng làm tăng nguy cơ lây lan các nhiễmkhuẩn, đặc biệt là NKVM, vết bỏng.

Các vi khuẩn có trong nước bệnh viện hay gặp là các loài thuộc họ vi

khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae và các loài vi khuẩn Gram âm

Pseudomonas spp, trực khuẩn Gram dương Bacillus spp, cầu khuẩn, ngoài ra

còn có các nấm men Vì vậy các nguồn cung cấp nước cho bệnh viện cần phảiđược khử trùng theo đúng các tiêu chuẩn về vệ sinh cho từng loại nước đãđược quy định của BYT [7]

* Tay NVYT: Tay NVYT là trung gian truyền bệnh quan trọng nhất làmlan truyền các vi sinh vật gây NKBV Các vi sinh vật tìm thấy ở tay gồm có vikhuẩn, nấm, vi rút Đa số các vi sinh vật này là không có hại, thậm chí có lợinhưng chúng có thể gây bệnh khi nằm lâu trong da Nơi có nhiều vi sinh vậtnhất là kẽ ngón tay, ngón chân, da đầu, da mặt, nách, bẹn Trên da, quần thể

vi sinh vật ít biến đổi về sinh lý và sinh thái Số lượng vi khuẩn ở tay ổn địnhtrừ khi bị tác động bởi kháng sinh, quá trình xâm nhập như chấn thương, thayđổi độ ẩm Ví dụ trong điều kiện ấm và ẩm, số lượng vi khuẩn, đặc biệt là vikhuẩn Gram âm tăng lên rất nhanh [7]

Các NVYT bị nhiễm bẩn qua tay, quần áo, mũi, họng trong quá trìnhchăm sóc NB và trở thành đường truyền và người mang mầm bệnh truyền tới

NB khác bằng tiếp xúc trực tiếp qua chăm sóc Người nhà NB cũng có thể làngười mang và truyền mầm bệnh trong quá trình chăm sóc NB Nói chung các

vi khuẩn trên da thường là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội Trên da còn có thể

có một số loài vi khuẩn gây bệnh như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, một

số loài vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp

Một số lượng lớn vi khuẩn ở tay được thấy ở móng tay và kẽ ngón tay

Để làm giảm số lượng các vi khuẩn này cần phải rửa tay bằng phương pháprửa tay thông thường hoặc rửa tay ngoại khoa Tuy nhiên, các vi khuẩn có thể

cư trú trở lại trong vòng 24 giờ hoặc sớm hơn [57]

* Dụng cụ y tế: Dụng cụ y tế có thể gây nhiễm khuẩn cho NB khi tạpnhiễm hoặc bị can thiệp làm tổn thương đến da và niêm mạc của NB và visinh vật qua đó để vào gây bệnh Những dụng cụ dùng trong PT, thay băngthường có liên quan trước tiên đến NKVM rồi đến các trang thiết bị sinh hoạtkhác như giường, đệm, ga, chăn màn.

Một số máy móc trong phòng mổ như máy thở, máy điều hòa không khíhoặc dụng cụ đặt catheter cũng có thể liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đếntình hình NKVM Việc sử dụng các thiết bị này càng nhiều thì nguy cơ nhiễmkhuẩn càng cao

1.4 Can thiệp tăng cường phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ cho người bệnh phẫu thuật

Từ những năm 1970 tại Hoa Kỳ một trung tâm giám sát và kiểm soátNKBV được thành lập thuộc Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), đểhạn chế và dự phòng NKVM đã có rất nhiều các nguyên tắc được thực hiệntại đây và mở rộng ra toàn thế giới Từ năm 1999, CDC đã có khuyến cáo vềphòng ngừa NKVM và được bổ sung thường xuyên đó là: Mọi NVYT, NB vàngười nhà NB phải tuân thủ quy định và quy trình phòng ngừa và kiểm soátNKVM trước trong và sau PT Sử dụng KSDP phù hợp với các nguyên nhângây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng Thường xuyên và định

kỳ giám sát phát hiện NKVM ở NB PT, giám sát tuân thủ thực hành phòngngừa và kiểm soát NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sátcho các đối tượng liên quan [58].Việc áp dụng giám sát như là một phươngtiện để giảm tỷ lệ mắc NKVM ở tất cả các bệnh viện [59], [60] Tuy nhiên,chỉ giám sát thôi sẽ không duy trì được những cải thiện trong phòng ngừaNKVM vì cần phải đảm bảo cấu trúc và các quy trình đúng [61] Hơn nữa,các NVYT khi tham gia vào chiến lược phòng ngừa NKVM cần phải kiếnthức và thực hành về các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng nhằm giảm

tỷ lệ NKVM [62]

Các bằng chứng đều được rà soát và được các tổ chức đánh giá theotrọng số cho mỗi khuyến nghị Dựa trên Hướng dẫn toàn cầu về Phòng ngừa

NKVM Tổ chức Y tế thế giới cập nhật năm 2018 [6], cách đánh giá các bằng

chứng và khuyến cáo về phòng ngừa NKVM như sau:

Bảng 1.3 Danh mục về trọng số cho từng khuyến nghị

TRỌNG SỐ CHO MỖI KHUYẾN NGHỊ

Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm lâm sàng được thiết

kế tốt không chọn ngẫu nhiên, từ nghiên cứu phân tích theođoàn hệ hoặc ca bệnh, tốt nhất là từ trên một trung tâm, từ nhiều chuỗi thời gian hoặc từ kết quả đáng kể trong các thửnghiệm không có đối chứng

III

Bằng chứng từ ý kiến của các cơ quan có uy tín trên cơ sở kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu mô tả, hoặc báo cáo củacác ủy ban chuyên gia

*Nguồn: theo Tổ chức Y tế thế giới (2018) [6]

Tắm trước phẫu thuật

* Tắm trước PT bằng xà phòng (kháng khuẩn hoặc không kháng khuẩn)mang lại lợi ích trước khi PT, mặc dù không có nghiên cứu so sánh tắm trước

PT so với không tắm trước PT đối với NKVM Tắm trước khi PT bằngchlorhexidine có thể làm giảm vi khuẩn cư trú trên da [63] Tuy nhiên, trongmột nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp cho thấy không có bằng chứng về

sử dụng Chlorhexidine giúp giảm NKVM so với giả dược Chlorhexidine.Chlorhexidine phải lưu lại trên da ít nhất 5 phút trước khi rửa sạch để có hiệuquả tối đa và đây là một yếu tố hạn chế khi tắm bằng chlorhexidine [64].Nghiên cứu tổng quan có 9 nghiên cứu khảo sát việc tắm trước khi PT bằng

xà phòng kháng khuẩn so với xà phòng thường mà tỷ lệ NKVM không giảmđáng kể (OR 0,92; CI 95% = 0,8-1,04) [65] Các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩnkháng kháng sinh cao (multidrug resistant organism - MDRO) có thể xem xét

sử dụng chất khử khuẩn thay cho xà phòng thường để tắm trước PT Ở một sốnước châu Á, nơi thường có tình trạng dị ứng với CHG hoặc không có sảnphẩm chứa CHG, có thể sử dụng các chất thay thế như octenidine [64]

Loại bỏ lông/ tóc

Theo khuyến cáo của BYT và TCYTTG thì không nên loại bỏ lông trướckhi PT, trường hợp cần loại bỏ khi lông, tóc có ảnh hưởng dến quá trình phẫuthuật và nên sử dụng kéo hoặc tông đơ để thực hiện loại bỏ lông Việc tẩylông bằng dao cạo có thể tạo ra các vi chấn thương trên da mà đây có thể làmôi trường cho vi khuẩn xâm nhập phát triển Một phân tích tổng hợp cũngcho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ NKVM giữa việc khôngloại bỏ lông/tóc và cắt lông tóc (OR=0,97, 95%CI: 0,51-1,82) [66]

Sát khuẩn bàn tay/cánh tay khi PT

Bàn tay và cánh tay phải được chà rửa PT bằng một loại thuốc sát khuẩn

PT TCYTTG gần đây đã khuyến cáo rằng việc sử dụng dung dịch sát khuẩntay nhanh chứa cồn (những sản phẩm đáp ứng tiêu chuẩn EN 12791) cũng làmột lựa chọn tốt có thể áp dụng [6] Một đánh giá tổng quan của Cochranenăm 2016 chỉ ra không có bằng chứng cho thấy loại này tốt hơn loại kia trongviệc giảm NKVM [67] Các nghiên cứu tổng quát đã công bố không chỉ ra cókhác biệt giữa chà rửa bàn tay/cánh tay PT bằng một dung dịch sát khuẩn taynhanh chứa cồn được khuyến nghị trước khi PT và rửa bàn tay/cánh tay vàchà bằng chất sát khuẩn PT trong việc giảm NKVM [68]

Nên sử dụng dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn với nồng độ cồn60-80% [6] Chất lượng nước có thể không đảm bảo khi sử dụng hệ thống sụckhí, những vị trí đã được xác định dễ dàng có các vi khuẩn Gram âm không

lên men, ví dụ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, v.v [6].

Do đó, những nơi có vấn đề với chất lượng nước được sử dụng để rửa tay, vệsinh tay bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn là một lựa chọn phùhợp

Sát khuẩn da

Các chế phẩm chứa cồn hiệu quả hơn trong việc giảm NKVM so với cácchế phẩm chứa nước, và nên được sử dụng, trừ khi có chỉ định [58] Cồn cótác dụng diệt khuẩn nhanh, mặc dù cồn không có tác dụng kháng khuẩn lâudài Lợi ích của i-ốt hoặc dung dịch chlorhexidine và cồn là tác dụng diệtkhuẩn kéo dài Nghiên cứu chỉ ra lợi ích đáng kể trong việc giảm vi khuẩntrên da khi sử dụng CHG trong dung dịch chứa cồn so với povidone-iodine(PVP-I) trong dung dịch nước Không có sự khác biệt đáng kể giữa các dungdịch PVP-I chứa cồn so với dung dịch nước cũng như bằng chứng cho thấychlorhexidine chứa cồn tốt hơn các sản phẩm i-ốt và cồn đối với NKVM [65].Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng cồn isopropyl ở nồng độ 70-74%,iodophor 0,7-0,1% và CHG 0,5-4% và chưa có khuyến cáo về nồng độ củahợp chất khử khuẩn [69]

Lựa chọn kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn của TCYTTG (2016) về phòng ngừa NKVM, khángsinh dự phòng chỉ sử dụng với các PT sạch và sạch – nhiễm Các tài liệu vềhướng dẫn phòng ngừa NKVM đã được BYT hướng dẫn chi tiết trong Quyếtđịnh 3671/QĐ-BYT (2012), trong đó hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh dựphòng là một yếu tố quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc NKVM

+ Lựa chọn loại kháng sinh thích hợp: Cần lựa chọn loại kháng sinh đạtđược các yêu cần như hiệu quả lâm sàng cao, an toàn, không quá đắt tiền và

có phổ tác dụng rộng Kháng sinh được lựa chọn cần có tác dụng với hầu hếtcác tác nhân gây NKVM đối với một loại PT nhất định và có tác dụng đối vớicác vi khuẩn nội sinh có mặt ở vùng cơ thể được PT Khi mổ phiên với các