Luận văn thạc sĩ Vật lý kỹ thuật: Khảo sát sự lan truyền ánh sáng khi sử dụng chùm tia laser công suất thấp tác động lên khối mô bất thường ở ngực

LUẬN VĂN THẠC SĨ

TP HỒ CHÍ MINH, tháng 07 năm 2023

Cán bộ chấm nhận xét 1: PGS.TS Phạm Thị Thu HiềnCán bộ chấm nhận xét 2: TS Ngô Thị Minh Hiền

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách khoa – ĐHQG-HCM ngày 23 tháng 07năm 2023

Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:1 Chủ tịch Hội đồng: PGS.TS Huỳnh Quang Linh2 Thư ký: TS Phạm Thị Hải Miền

3 Phản biện 1: PGS.TS Phạm Thị Thu Hiền4 Phản biện 2: TS Ngô Thị Minh Hiền5 Ủy viên: TS Trần Trung Nghĩa

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá luận văn và Trưởng Khoa quản lý chuyên ngành saukhi luận văn đã được sửa chữa (nếu có).

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNGTRƯỞNG KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

PGS.TS Huỳnh Quang LinhPGS TS Trương Tích Thiện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMTRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOAĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ và tên học viên: Nguyễn Cao Nhật Ánh MSHV: 1970749

Ngày, tháng, năm sinh: 12/09/1997 Nơi sinh: TP Hồ Chí Minh

I.TÊN ĐỀ TÀI: KHẢO SÁT SỰ LAN TRUYỀN ÁNH SÁNG KHI SỬ DỤNG CHÙM

TIA LASER CÔNG SUẤT THẤP TÁC ĐỘNG LÊN KHỐI MÔ BẤT THƯỜNG ỞNGỰC

INVESTIGATING LOW-LEVEL LASER LIGHT PROPAGATION AND ITS EFFECTON ABNORMAL TISSUE MASS IN THE BREASTS

II.NHIỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:

Tìm hiểu về sinh lý bệnh u vú lành tính và các vấn đề liên quan đến việc điều trị bệnhhiện nay ở Việt Nam và trên thế giới Tìm hiểu tác động sinh học và cơ chế của liệu pháplaser đối với nội tiết tố nữ và u vú lành tính Xây dựng mô hình và khảo sát sự lan truyềncủa ánh sáng đối với u vú lành tính bằng laser bán dẫn công suất thấp Đánh giá kết quảkhảo sát.

III NGÀY GIAO NHIỆM VỤ: 06/02/2023

IV NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 12/06/2023

V.HỌ VÀ TÊN NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS Trần Trung Nghĩa

Tp HCM, ngày 12 tháng 06 năm 2023

TRƯỞNG KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

PGS TS Trương Tích Thiện

LỜI CẢM ƠN

Dưới sự hỗ trợ và động viên đáng quý từ thầy cô, bạn bè và gia đình, tôi đã hoànthành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ một cách thành công Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơnchân thành và sâu sắc tới những người đã đóng góp vào luận văn này.

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến TS Trần Trung Nghĩa vàPGS.TS Trần Minh Thái, hai giảng viên tận tâm và kiên nhẫn đã đồng hành và hướngdẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn Thạc sĩ này Sự chỉ bảo và định hướng từ haithầy không chỉ giúp tôi tiếp cận với những kiến thức chuyên môn quan trọng cho đề tài,mà còn truyền cảm hứng sâu sắc về việc nghiên cứu khoa học liên tục, làm nguồn độngcho tôi vươn tới những hoàn thành tốt đẹp hơn.

Tôi muốn gửi lời cám ơn đến quý thầy cô thuộc Khoa Khoa học Ứng dụng, đặc biệtlà Bộ môn Vật lý Kỹ thuật, cùng Nhà trường, vì đã trang bị cho tôi những kiến thứcnền tảng và chuyên ngành đáng giá Những kiến thức này đã đóng vai trò quan trọngtrong việc giúp tôi hoàn thành luận văn một cách thành công và tự tin hơn trong tươnglai nghiên cứu và sự nghiệp chuyên ngành của mình.

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tất cả bạn bè và gia đìnhđã luôn đồng hành và ủng hộ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn Sựđồng tình và khích lệ từ những người thân yêu là nguồn động viên to lớn giúp tôi vượtqua những khó khăn và đạt được thành tựu đáng tự hào này Tôi rất biết ơn có nhữngngười như bạn bè và gia đình luôn đồng hành cùng mình trên con đường học tập vànghiên cứ

Học viên

Nguyễn Cao Nhật Ánh

Do đó, luận văn tiến hành khảo sát và xây dựng mô hình mô phỏng sự lantruyền ánh sáng trong mô vú Hai bước sóng được nghiên cứu để khảo sát tác động củachùm tia laser đến các vị trí bên trong mô sinh học là 650nm và 780nm Mô hình môphỏng được xây dựng ở dạng 3 chiều, bao gồm mô hình lớp phẳng và mô hình đượctạo bằng dữ liệu ảnh MRI nguồn mở Nguồn sáng laser được thiết lập ở dạng chùm tiaGaussian, áp sát bề mặt mô hình với công suất 5 mW ở chế độ liên tục Phần mềm sửdụng mô phỏng trong luận văn là MOSE, tính toán dựa trên phương pháp Monte Carlo.Các lớp mô của vùng ngực nhìn từ bề mặt da được mô phỏng bao gồm các lớp chính:lớp da (0,4 cm), lớp mỡ dưới da (0,7 cm) và lớp mô tuyến vú.

Việc khảo sát tác động của chùm tia laser công suất thấp đến các lớp mô bấtthường nằm sâu dưới lớp da ngực đều cho thấy hai bước sóng 650nm và 780nm hoàntoàn đủ điều kiện để tạo ra hiệu ứng kích thích sinh học để đưa ra các hiệu ứng cầnthiết trong việc điều trị (công suất hấp thụ và mật độ công suất thấp nhất đều trên 10-2

W/cm3) Ngoài ra, luận văn cũng xây dựng thành công mô hình ba chiều sử dụng dữ

liệu MRI, kết quả cho thấy bước sóng 780nm thể hiện khả năng xuyên sâu đến mô cóđộ sâu lên đến 2 cm và tán xạ rộng hơn nên có nhiều ưu thế hơn trong việc điều trị.Tóm lại, kết quả khảo sát cho thấy việc điều trị khối mô ngực bất thường bằng laserbán dẫn công suất thấp là một phương pháp tiềm năng, giảm thiểu xâm lấn cũng nhưcũng như các tác dụng phụ lên bệnh nhân Để tối ưu hóa kết quả điều trị, các nghiêncứu trong tương lai có thể khảo sát nhiều bước sóng đa dạng hơn, kết hợp với cácphương pháp phổ biến hiện nay và tối ưu hóa các thông số điều trị.

INVESTIGATING LOW-LEVEL LASER LIGHTPROPAGATION AND ITS EFFECT ON ABNORMAL TISSUE

MASS IN THE BREASTS

Benign breast diseases are the most common cause of breast-related issues inwomen, occurring more frequently than malignant breast diseases Although benignbreast conditions do not lead to immediate mortality, their long-term impact can affectpersonal, family, and psychological aspects of a woman's life, especially when certaintypes of benign conditions may develop into breast cancer over time Current treatmentmethods often involve partial or complete removal of the affected tissue, which cancompromise the physiological function and aesthetic appearance of the breast, oftenleading to complications or undesirable side effects.

In light of these challenges, this thesis undertakes a comprehensive investigationand modeling of light propagation within breast tissue Two wavelengths, 650nm and780nm, were studied to assess the effects of low-level laser therapy on various depthswithin the biological tissue The three-dimensional simulation models were constructed,including a flat-layer model and a model derived from open-source MRI data Thelaser source, modeled as a Gaussian beam, was applied near the tissue surface with acontinuous power of 5 mW The MOSE software, based on the Monte Carlo method,was employed for simulation.

The investigation of the laser's impact on deeper layers within the breast tissuerevealed that both 650nm and 780nm wavelengths were sufficient to induce thenecessary biological stimulation effects for treatment, with the minimum absorbedpower and power density both exceeding 10-2 W/cm³ Furthermore, the successfullydeveloped three-dimensional model utilizing MRI data demonstrated that the 780nm

wavelength exhibited deeper penetration into tissue, reaching depths of up to 2 cm, andexhibited broader scattering, making it more advantageous for therapeutic purposes.

In summary, the results of this study highlight the potential of low-levelsemiconductor laser therapy as a minimally invasive method for treating abnormalbreast tissue, reducing invasion and patient-related adverse effects To optimizetreatment outcomes, future studies may explore a wider range of wavelengths,combined with contemporary methods, and fine-tune treatment parameters forenhanced efficacy.

LỜI CAM ĐOAN

Luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi, được thực hiện dưới sựhướng dẫn khoa học của TS Trần Trung Nghĩa Số liệu và kết quả nghiên cứu trongluận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố trongbất kỳ công trình nào khác Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã đượccám ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được ghi rõ nguồn gốc.

Học viên

Nguyễn Cao Nhật Ánh

1.2 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 2

1.3 NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI 2

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 3

2.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH 3

2.2 U VÚ LÀNH TÍNH 7

2.2.1 Các loại u vú lành tính 7

2.2.2 Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của u vú lành tính 11

2.3 ẢNH HƯỞNG CỦA NỘI TIẾT TỐ ĐỐI VỚI U NGỰC Ở PHỤ NỮ 12

2.3.1 Sinh lý vú ở phụ nữ 13

2.3.2 Những thay đổi liên quan đến độ tuổi đối với sinh lý vú 14

2.3.3 Thụ thể estrogen và progesterone 15

2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U LÀNH TÍNH 16

2.4.1 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u nhú 16

2.4.2 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u sợi tuyến 18

2.4.3 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u diệp thể 21

2.4.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u mô thừa 22

2.5 GIỚI THIỆU VỀ LASER CÔNG SUẤT THẤP 23

2.5.1 Liệu pháp laser công suất thấp 23

2.5.2 Cơ chế trị liệu của laser công suất thấp 24

2.5.3 Các thông số phục vụ trị liệu của laser công suất thấp 29

2.5.4 Đáp ứng liều hai pha 30

CHƯƠNG 3: SỰ TƯƠNG TÁC CỦA CHÙM TIA LASER ĐỐI VỚI CÁC MÔSINH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONGTRỊ LIỆU 32

3.1 THÔNG SỐ QUANG HỌC CƠ BẢN CỦA CÁC MÔ SINH HỌC 32

3.1.1 Chỉ số khúc xạ 32

3.1.2 Hệ số tán xạ 33

3.1.3 Hệ số hấp thụ 34

3.2 PHƯƠNG TRÌNH RTE, MÔ PHỎNG MONTE CARLO, PHẦN MỀM MOSE 39

3.2.1 Phương trình lan truyền bức xạ RTE 39

3.2.2 Giới thiệu về phương pháp Monte Carlo 42

3.2.3 Giới thiệu về phần mềm MOSE 46

3.3 MÔ HÌNH MÔ PHỎNG 49

3.3.1 Mô hình ba chiều lớp phẳng 39

3.3.2 Mô hình ba chiều được tái tạo bằng ảnh MRI 50

4.2 QUÃNG ĐƯỜNG ĐI CỦA PHOTON VÀ BỨC XẠ BỀ MẶT 62

4.3 MÔ HÌNH BA CHIỀU TÁI TẠO TỪ DỮ LIỆU ẢNH MRI 65

Hình 2.4 Định luật Arndt Schulz cho liệu pháp Laser 30

Hình 3.1 Quang phổ hấp thụ của nước, huyết sắc tố khử oxy (Hb) và huyết sắc tố oxyhóa 35

Hình 3.2 Phổ hấp thụ của Fe(III) cytochrom c ở các giá trị pH khác nhau từ 6,8 đến1,7 36

Hình 3.3 Lưu đồ thuật toán chung của các chương trình Monte Carlo mô phỏng sự vậnchuyển của các photon trong mô sinh học 44

Hình 3.4 Mô phỏng DOT 48

Hình 3.5 Mô hình mô phỏng dạng lớp phẳng 49

Hình 3.6 Các bước chính xây dựng mô hình ba chiều bằng ảnh MRI 50

Hình 3.7 Mô hình vú được xây dựng bằng ảnh MRI : da (trái), mô vú (giữa) và lớp mỡdưới da (phải) 50

Hình 3.8 Mô hình vú được chia ở dạng lưới tam giác 51

Hình 3.9 Kịch bản mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser vào mô vú 51

Hình 4.1 Công suất hấp thụ chuẩn hóa trên đơn vị thể tích ở bước sóng 650 nm 56

Hình 4.2 Công suất hấp thụ chuẩn hóa trên đơn vị thể tích ở bước sóng 780 nm 57

Hình 4.3 Sự hấp thụ theo độ sâu ở bước sóng 650 nm 58

Hình 4.4 Sự hấp thụ theo độ sâu ở bước sóng 780 nm 58

Hình 4.5 Mật độ công suất ở bước sóng 650 nm 59

Hình 4.6 Mật độ công suất ở bước sóng 780 nm 60

Hình 4.7 Mật độ công suất theo độ sâu ở bước sóng 650 nm 61

Hình 4.8 Mật độ công suất theo độ sâu ở bước sóng 780 nm 61

Hình 4.9 Đường đi của 100 “gói photon” ngẫu nhiên ở bước sóng 650 nm 62

Hình 4.10 Đường đi của 100 “gói photon” ngẫu nhiên ở bước sóng 780 nm 63

Hình 4.11 Bức xạ bề mặt ở bước sóng 650 nm 64

Hình 4.12 Bức xạ bề mặt ở bước sóng 780 nm 64

Hình 4.13 Mô hình mô phỏng ba chiều ở mô hình vú được xây dựng bằng ảnh MRI 65

Hình 4.14 Sự hấp thụ của mô vú ở bước sóng 650 nm (trái) và 780 nm (phải) 66

Hình 4.15 Phân bố mật độ công suất của mô vú ở bước sóng 650 nm và 780 nm 66

DANH SÁCH BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Ảnh hưởng của steroids sinh dục trên tuyến vú 15Bảng 4.1 Chi tiết về thông số các mô ở ngực phụ nữ 52

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤCỦA ĐỀ TÀI

1.1 TÌNH HÌNH CHUNG

Bệnh u vú lành tính (BBDs) là một nhóm các bệnh vú không phải là ung thư.Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các vấn đề về vú ở phụ nữ và thường xuyênhơn các bệnh ác tính [1] Trên thực tế, căn bệnh này phổ biến nhiều hơn ít nhất 10 lầnso với ung thư vú ở các nước phương Tây Có tới 30% phụ nữ bị BBDs sẽ phải điều trịvào một thời điểm nào đó trong đời.

Tổn thương vú lành tính có thể gây ra đau, sưng khối u, nhiễm trùng, chảy dịchở núm vú và thay đổi bề mặt da vú Với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, nhữngnguy cơ tiềm ẩn cho sức khỏe của phụ nữ cũng ngày càng được quan tâm Mặc dù cácbệnh u vú lành tính không gây tử vong tức thời nhưng về lâu dài có thể gây ảnh hưởngđến những sinh hoạt cá nhân, gia đình, tâm sinh lý của người phụ nữ và đặc biệt là mộtsố loại u vú có thể dẫn đến ung thư vú sau này.

Đa số các phương pháp điều trị hiện nay là xâm lấn cắt bỏ một phần hoặc toànphần khi phát hiện khối u, vì vậy không thể bảo toàn được chức năng sinh lý vốn cócủa ngực phụ nữ cũng như không đảm bảo về mặt thẩm mỹ Để khắc phục được nhữngnhược điểm của các phương pháp xâm lấn, trong những năm gần đây, dùng Laser côngsuất thấp để điều trị khối u đang ngày càng được sử dụng phổ biến Đối với laser côngsuất thấp hiệu ứng đóng vai trò chủ yếu là hiệu ứng kích thích sinh học Hiệu ứng sinhhọc xảy ra khi chùm tia laser tác động lên một hệ sinh học với mật độ công suấtkhoảng trong khoảng thời gian từ 10 giây đến vài chục phút và diễn ra thông qua hàngloạt các phản ứng quang sinh, quang hóa tạo nên các đáp ứng sinh học Phương phápđiều trị laser công suất thấp là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không gây nguy

hiểm cho bệnh nhân và chi phí điều trị bệnh thấp phù hợp với nhiều đối tượng bệnhnhân.

Từ các vấn đề trên, Phòng thí nghiệm Công nghệ Laser – Khoa Khoa học ứngdụng – Trường ĐH Bách Khoa TP Hồ Chí Minh đã đề xuất đề tài luận văn “Khảo sátsự lan truyền ánh sáng khi sử dụng chùm tia laser công suất thấp tác động lên khối môbất thường ở ngực” nhằm nghiên cứu phương pháp mới trong điều trị bệnh Đây cũngchính là bối cảnh hình thành đề tài này.

1.2 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

Mục tiêu chính của đề tài là khảo sát tác động của chùm tia laser bán dẫn côngsuất thấp trong điều trị khối mô bất thường ở ngực nhằm:

- Lý giải được tác dụng điều trị của laser bán dẫn thông qua làm rõ được tácdụng xuyên sâu của bước sóng đối với mô vú.

- Chọn được bước sóng phù hợp để điều trị và xây dựng các mô hình để khảosát sự lan truyền của ánh sáng đối với khối u bất thường bằng laser bán dẫn công suấtthấp.

1.3 NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI

Những nhiệm vụ chính cần thực hiện để đạt được những mục tiêu của luận văn:

- Tìm hiểu về sinh lý bệnh u vú lành tính và các vấn đề liên quan đến việc điềutrị bệnh hiện nay ở Việt Nam và trên thế giới

- Tìm hiểu tác động sinh học và cơ chế của liệu pháp laser đối với nội tiết tố nữvà u vú lành tính

- Xây dựng mô hình và khảo sát sự lan truyền của ánh sáng đối với khối u bấtthường ở vú bằng laser bán dẫn công suất thấp

- Đưa ra kết quả khảo sát, đánh giá kết quả và nghiên cứu ứng dụng.

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT2.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH

Vú được cấu tạo bởi 2 thành phần là mô tuyến vú và mô mỡ Tỉ lệ mô tuyến vàmô liên kết thay đổi theo tình trạng hoạt động nội tiết, độ tuổi, thai và cho con bú.

Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờxương ức với đường nách giữa trên trục ngang Trung bình, đường kính vú đo được là10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố nách đượcgọi là đuôi nách của Spence [2] Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường có hìnhnhư cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có thể chảy xệ lủng lẳng ở những phụ nữ đã sinhđẻ Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồmcả mô tuyến và mô đệm Phần mô tuyến được chia thành 15-20 phân thuỳ, tất cả đềutập trung về núm vú Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ vào các ống góp có ở mỗi thuỳ, đườngkính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú có đường kính từ 5 đến 8cm Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú.

Tuyến vú:

Tuyến vú được xem như một phần phụ của da, có chức năng sản xuất sữa.Tuyến vú là một tuyến lớn, nằm trên thành ngực, phía trên các cơ ngực lớn và bé, códạng hình bán cầu, với chóp bán cầu là núm vú và quầng vú Tuyến vú được cố địnhbằng một hệ thống cân mạc và dây chằng lỏng lẻo đi từ da đến thành ngực Núm vú lànơi đổ ra ngoài của hệ thống các ống tuyến sữa Quầng vú là một quầng sắc tố quanhnúm vú Bên dưới của quầng vú là vị trí mà các ống dẫn sữa dãn rộng ra, gọi là cácxoang sữa.

Tuyến vú được cấp máu bởi các mạch máu từ thành ngực.

Hệ thống ống dẫn và mạch máu của vú:

Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống ống dẫn, hệ thống nhánh có thể được gọi têntheo hình dáng, bắt đầu bằng các ống góp ở núm vú và kẻo đài cho tới các ống làmnhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang Mỗi ống dẫn ở 1 thuỳ được tạo thành từ các ống dẫnnhỏ hơn của 20-40 tiểu thuỳ Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liênkết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết.

Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi Númvú nằm ở khoang liên sườn 4, có chứa các tận cùng thần kinh cảm giác, bao gồm cácthể Ruffini và các hành tận cùng của Krause Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyếnbán hủy nhưng không có các nang lông Các củ Morgagni nằm ở rìa quầng vú, đượcnâng cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery Các tuyến Montgomery là nhữngtuyến bã lớn, có khả năng tiết sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyếnsữa [2] Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nôngCamper ở bụng Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớnngực và cơ răng trước Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằngCooper), là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú.

Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch ngọc bên.Khoảng 60% khối lượng tuyến vú, chủ yếu là phần trung tâm được cấp máu từ cácnhánh xiên trước của động mạch vú trong, còn khoảng 30% vú, chủ yếu là 1/4 trênngoài được cấp máu bởi động mạch ngọc bên Một số các động mạch khác tham giacấp máu cho vú là nhánh ngực của động mạch ngực-vai, các nhánh bên của động mạchliên sườn thứ 3, 4 và 5, ngoài ra còn có các động mạch vai và động mạch ngực-lưng.

Hệ thống mạch bạch huyết và các ống bạch huyết:

Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối bạch huyết nách của vú hoà vàohệ bạch huyết dưới biểu mô của toàn bộ bề mặt cơ thể Các mạch bạch huyết không có

van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da và hợp với đám rối dưới quầng vúSappey.

Đám rối dưới quầng vú nhận các mạch bạch huyết từ núm vú và quầng vú Bạchhuyết chảy không trực tiếp từ các đám rối nông tới các đám rối sâu, và từ đám rối dướiquầng vú qua các mạch bạch huyết của ống dẫn sữa tới các đám rối quanh tiểu thuỳ vàcác đám rối sâu dưới da Các mạch bạch huyết quanh ống dẫn sữa nằm ngay phía ngoàilớp cơ-biểu mô của thành ống dẫn Dòng chảy bạch huyết từ các mạch bạch huyếttrong vú và dưới da sâu hướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách vàvú trong ước tính có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong,trong khi 97% chảy tới chuỗi hạch nách Có thể quan sát được đường đi của bạch huyếttới chuỗi hạch vú trong sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào bất cứ phần tư nàocủa vú Hệ bạch dịch của tuyến vú đổ vào nách và hạch vú (cạnh ức), sau đó nối tiếpvới hệ thống bạch dịch trên xương đòn Xương đòn là một mốc quan trọng để đánh giámức độ di căn hạch của các ung thư vú Khảo sát các hạch nách và hạch thượng đòn làmột nội dung quan trọng khi hướng dẫn người phụ nữ tự khám vú cũng như khi thựchiện đánh giá giai đoạn qua phẫu thuật các khối u vú.

Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy các hạch lympho nách là conđường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giảiphẫu của các hạch lympho nách, chi tiết nhất là nghiên cứu của Pickren về giải phẫubệnh lý của hạch Các hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch vùng đỉnh,hạch dưới đòn giữa cơ ngực bé, nhóm hạch nằm dọc tĩnh mạch nách chạy từ cơ ngựcbé tới thành bên hố nách; các hạch giữa cơ ngực (interpectoral) (hạch Rotter), nằm giữacơ ngực lớn và cơ ngực bé, dọc theo thần kinh ngạc bên; nhóm hạch vai, gồm các hạchnằm dọc các mạch dưới vai; và nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn vàphía dưới cơ ngực bé Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôinách và nhóm hạch cạnh vú nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của vú Các hạchvú trong nằm ở khoang liên sườn vùng cạnh xương ức, các hạch nằm gần động mạch

vú trong, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và được phân bố trong các khoang liênsườn Từ khoang liên sườn 2 trở xuống, các hạch vú trong được phân cách với màngphổi bởi lớp cân mỏng nằm trên cùng một bình diện ngang với cơ ngực Số lượng hạchvú trong rất thay đổi Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn như sau: khoang thứ nhấtlà 97%, khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%, khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5là 12%, và khoang thứ 6 là 62% [3] [4] Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắcnghẽn các dòng chảy bạch huyết sinh lý và vì vậy, các con đường thay thế có thể trởnên rất quan trọng Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫnbạch huyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức,đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan truyền qua cơ thẳngnông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hoành (con đường Gerota) Trong đó,con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúcmạc Đường sau xương ức có thể được phát hiện khi nghiên cứu hình ảnh các hạchbạch huyết.

Mô học tuyến vú:

Thành của hệ thống ống dẫn sữa (duct) và nang sữa (acini) được cấu tạo bởi 2lớp: lớp biểu mô trụ thấp hay trụ lót trong lòng ống, bên ngoài là lớp cơ biểu mô Tạinúm vú, cấu trúc cơ được tăng cường bằng nhiều bó cơ trơn và mô collagen dày, cónhiệm vụ tống xuất sữa từ các xoang sữa khi cho con bú Cấu trúc các nang sữa cũngtương tự như cấu trúc ống dẫn sữa Lòng nang cũng được lót bởi một lớp biểu mô trụthấp, tựa trên một màng đáy Biểu mô là vị trí xuất phát thường gặp nhất của các u vú.Carcinoma ống tuyến vú thường gặp hơn là từ nang sữa.

Về mặt mô học, tuyến vú được cấu tạo bởi khoảng từ 1020 đơn vị gọi là các tiểuthùy vú (breast lobe) Các tiểu thùy được phân cách với nhau bằng tổ chức mô liên kếtvà mô mỡ Chúng đổ vào các lỗ tận cùng ở núm vú (nipple) Nếu xuất phát từ lỗ đổ vàonúm vú, mỗi đơn vị bắt đầu bằng một ống rộng, gọi là ống dẫn sữa (lactiferous duct).

Khẩu kính của ống dẫn sữa gần nơi xuất phát vào khoảng 0.5 mm Ở gần núm vú, khẩukính của ống rộng hơn, tạo một xoang để chứa sữa (lactiferous sinus) Từ đó, các ốngđi sâu vào bên trong và bắt đầu chia nhỏ dần Cuối cùng, mỗi nhánh nhỏ của hệ thốngống dẫn sữa kết thúc bằng cách nối với các nang sữa (acinus) bằng đơn vị ống tuyếntận (terminal duct lobular unit) (TDLU) [2].

2.2 U VÚ LÀNH TÍNH

U vú lành tính là hiện tượng tăng sinh của các tế bào vú tạo nên các khối u, cụcthừa không có chức năng gì, không di căn và không gây hại cho cơ thể nhưng có thểgây ra một vài phiền toái cho người bị U vú lành tính không phải là ung thư và khôngđe dọa tới tính mạng Tuy nhiên, một số loại u vú lành tính có thể chuyển thành ungthư vú, với tỉ lệ khoảng 0,08%.

Các khối u vú lành tính ở phụ nữ rất phổ biến Có tới 1/2 phụ nữ sẽ trải quanhững thay đổi tế bào sợi gây ra các khối u lành tính ở một thời điểm nào đó trongcuộc đời của họ.

2.2.1 Các loại u vú lành tính

Y khoa chia các dạng khối u vú lành tính thành ba loại như: loại không tăng sản,tăng sản điển hình và tăng sản không điển hình Trong đó, tổn thương vú loại tăng sinhsản gồm các tế bào tuyến vú bình thường, hay gặp nhất là u nang, u sợi tuyến Nang vúkhá nhỏ, thường tự hết hoặc có thể can thiệp rút ra bằng kim U sợi tuyến đơn giảnthường tự nhỏ lại và biến mất Tuy nhiên, nếu chúng tiếp tục phát triển lớn hơn thì nênphẫu thuật cắt bỏ.

Đối với khối u vú tăng sản điển hình, các tế bào tuyến vú có tăng về số lượngnhưng hoàn toàn bình thường, không có sự hiện diện của tế bào bất thường có nhân dịdạng Trên thực tế, sự xuất hiện loại khối u điển hình có thể làm tăng nhẹ nguy cơ ung

thư vú trong tương lai lâu dài Vì thế, tùy trường hợp bác sĩ sẽ đề nghị theo dõi, đảmbảo khối u không phát triển hoặc tư vấn phẫu thuật cắt bỏ.

Riêng trường hợp khối u vú tăng sản không điển hình (có sự hiện diện của các tếbào bất thường có nhân dị dạng), phần lớn thường dẫn đến nguy cơ cao hình thành ungthư vú trong tương lai Bởi vậy, khi phát hiện khối u vú loại này, bác sĩ thường chỉ địnhphẫu thuật để loại bỏ mầm mống của ung thư, đồng thời duy trì theo dõi trong thời giandài Như vậy, hầu hết các tổn thương vú lành tính không làm tăng nguy cơ ung thư vú;nhưng u vú lành tính có nguy hiểm hay không còn tùy thuộc tính chất tế bào của khối u,cách phát hiện và xử lý.

2.2.1.1 U sợi tuyến

U sợi tuyến là những khối u lành tính hai pha bắt nguồn từ các đơn vị thùy củaống dẫn tận cùng là khối u khu trú và biểu hiện sự tăng sinh của các thành phần biểumô và mô sợi như mô tả trongHình 2.1 [5] Kích thước trung bình từ 1 đến 3 cm.

Hình 2.1 U sợi tuyến ở ngực phụ nữ [5]

Người ta cho rằng u sợi tuyến là kết quả của sự tăng sinh và xâm nhập bấtthường của mô vú do ảnh hưởng của nội tiết tố và chúng không có biểu hiện ung thư rõrệt U sợi tuyến được chia thành:

- U sợi tuyến trưởng thành thường biểu hiện ở phụ nữ trẻ;

- U sợi tuyến vị thành niên tồn tại trong tuổi dậy thì và thanh thiếu niên.

Sau ung thư biểu mô, u sợi tuyến là loại u phổ biến thứ hai của vú phụ nữ và làloại u phổ biến nhất ở phụ nữ dưới 30 tuổi [6] Tỷ lệ mắc bệnh của họ giảm xuống rấtnhiều trong giai đoạn sau mãn kinh.

2.2.1.2 U nhú

U nhú trong ống dẫn sữa (Papillomas) được tìm thấy trong khoảng 1-3% tất cảcác mẫu mô sinh thiết được lấy từ vú Không nên đánh giá thấp mức độ liên quan của unhú ống dẫn sữa mặc dù tỷ lệ này tương đối thấp, vì chúng được coi là yếu tố nguy cơđối với các quá trình ác tính bất kể đó là một hay nhiều biểu hiện Theo thuật ngữ ditruyền bệnh học, sự phát triển của u nhú có thể được giải thích bằng sự đảo ngượchướng tăng sinh Trong khi cảm ứng trung mô xảy ra ở tất cả các tăng sản, với u nhú,sự tự chủ mạnh mẽ của biểu mô dẫn đến sự hình thành các khối biểu mô tự do sau đótự tách rời trong tăng sinh trung mô Nhóm u nhú bao gồm:

- U nhú đơn/đa trong ống dẫn trứng;- Bệnh u nhú ở người trưởng thành;- Bệnh u nhú ở trẻ vị thành niên.

Sự khác biệt được dựa trên sự phân bố trong ống dẫn của các u nhú, với các unhú đơn có nguồn gốc từ các ống dẫn phụ lớn, phân đoạn và các u nhú đa ổ có nguồngốc từ các đơn vị tiểu thùy ống cuối [7] U nhú được định nghĩa là tối thiểu 5 u nhútách biệt rõ ràng với nhau trong một phân đoạn giới hạn của mô vú U nhú ở trẻ vị

thành niên là một dạng u tân sinh ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ và được đặc trưng bởi sựtăng sản ống nhú không điển hình với nhiều dạng nang khác nang U nhu có khả nănglàm tăng nguy cơ ung thư vú [8].

Các u nhú đơn trong cơ thể có tỷ lệ phổ biến là 1,8% trong số tất cả các khối utuyến vú, và biểu hiện thường có thể nhận biết được ở phụ nữ tiền mãn kinh [9] Lànhững khối u hình bầu dục theo chiều dọc, chúng thường có đường kính dưới 0,5 cmvới chiều dài tối đa là 4 - 5 cm Nhiều u nhú trong ống dẫn trứng chiếm khoảng 10%tổng số u nhú bên trong ống Nhiều u nhú trong ống dẫn sữa cũng ít gây tiết sữa hơn Unhú thường gây tiết dịch ống dẫn sữa và 80-100% trường hợp có biểu hiện tiết dịchhoặc chảy máu từ núm vú Xuất huyết là một triệu chứng lâm sàng của u nhú ở 64-88%tổng số trường hợp, theo đó tỷ lệ này chỉ là 25-35% của tất cả các trường hợp đa u nhúngoại vi [10].

2.2.1.3 U diệp thể

Các khối u Phyllodes là loại u tuyến vú lành tính hiếm gặp, chỉ chiếm 0,3-1%tổng số các khối u tuyến vú [11] Do các thành phần dạng nang và hình dạng thịt, khốiu này ban đầu được gọi là 'u nang' Tuy nhiên, do những khối u này biểu hiện hành vilành tính trong phần lớn các trường hợp, Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến nghị sửdụng thuật ngữ trung tính ‘Phyllodes’ Chúng phát triển trong mô liên kết của vú, baogồm các mô, dây chằng bao quanh các ống dẫn mạch máu và mạch bạch huyết trongvú U diệp thể đúng như tên gọi của nó: các tế bào của u này phát triển theo hình dạnggiống như chiếc lá U diệp thể thường được sờ thấy như một khối u vú không đau.Chúng phát triển chậm và khoảng 90% không phải là ung thư, vì thế chúng thườngkhông lan ra bên ngoài vú Tuy nhiên, đôi khi một số khối u có thể phát triển nhanhchóng và làm căng da, nằm giữa lành tính và ung thư.

Cơ chế bệnh sinh của các khối u diệp thể vẫn chưa rõ ràng Ngoài nguồn gốctrong mô vú, xuất hiện Phyllodes từ các u sợi tuyến hiện có hoặc sự biến đổi ác tính

của một khối u xơ tuyến sau xạ trị Các yếu tố kích thích tăng trưởng của các khối uPhyllodes bao gồm chấn thương, cho con bú, mang thai và nồng độ estrogen tăng cao[12].

Ở các nước phương Tây, các khối u phyllodes chiếm 2,5% tổng số các khối u xơbiểu mô vú Tỷ lệ mắc bệnh chủ yếu ở phụ nữ trung niên (tỷ lệ mắc cao nhất từ 40 đến50 tuổi) Kích thước trung bình là 4-5 cm [13].

2.2.1.4 U mô thừa

Hamartomas là sự phát triển quá mức cục bộ của các yếu tố dạng sợi, biểu môvà mỡ thường có hình dạng bao bọc Hamartomas là những khối u bao bọc có thể biểuhiện những thay đổi xơ hóa hoặc teo; có sự xuất hiện thường xuyên của tăng sản môđệm giả u

Nguồn gốc của hamartomas được coi là một dị tật xảy ra trong quá trình pháttriển của phôi thai dưới dạng không phân biệt đầy đủ mô mầm Các biến thể mô họccủa Hamartoma bao gồm:

- U mỡ- U xơ mỡ- U nang bì.

Hamartomas có biểu hiện chủ yếu ở lứa tuổi tiền mãn kinh nhưng có thể gặp ởmọi lứa tuổi Chúng chiếm 4,8% các khối u vú lành tính Hamartomas biểu hiện dướidạng tổn thương hình tròn hoặc bầu dục và có thể đạt đường kính lên đến 20 cm.

2.2.2 Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của u vú lành tính

Có nhiều loại u vú lành tính khác nhau nhưng nhìn chung chúng đều gây ranhững thay đổi bất thường trong mô vú Đôi khi chúng ảnh hưởng đến mô tuyến (hệ

thống các tiểu thùy và ống dẫn sản xuất sữa, đưa sữa đến núm vú) hoặc ảnh hưởng đếnmô nâng đỡ của vú, còn được gọi là mô đệm.

Chính vì thế, chúng có thể gây ra một số dấu hiệu và triệu chứng thường gặp sauđây:

- Đau, sưng ở vú hoặc tăng độ nhạy cảm Hàng tháng mức độ đau vú tăng lênhoặc nổi các khối u vào lúc rụng trứng hay ngay trước ngày hành kinh.

- Có thể sờ thấy một cục u qua da hoặc núm vú.- Núm vú hoặc da vú bị đỏ hay đóng vảy.

- Đau hoặc co rút núm vú (nghĩa là một phần của núm vú trông giống như bịchụm lại hoặc kéo vào trong).

- Tiết dịch từ vú nhưng không phải là sữa, màu sắc có thể từ trong đến có máu,tới màu vàng, xanh lá cây, nâu sẫm hoặc thậm chí là đen.

2.3 ẢNH HƯỞNG CỦA NỘI TIẾT TỐ ĐỐI VỚI U NGỰC Ở PHỤ NỮ

Sự hiểu biết về kiểm soát nội tiết tố và yếu tố tăng trưởng đối với sự phát triểnvà chức năng của vú là chìa khóa để đánh giá và điều trị bệnh nhân một cách hợp lý vàcó hệ thống Hiểu biết chắc chắn về bệnh vú lành tính là rất quan trọng vì các bướctuần tự là cần thiết để phân biệt các tổn thương có nguy cơ cao bị ung thư vú sau nàyvới những tổn thương không có nguy cơ bị ung thư vú Những cơn đau do khối u vú cóthể xuất hiện theo chu kỳ hoặc bất thường Chúng ta sẽ xem xét sinh lý của chức năngvú, cung cấp các ví dụ mô học về các tổn thương phổ biến, và chi tiết các phương pháptiếp cận thực tế để đánh giá và điều trị.

Hình 2.2 mô tả ảnh hưởng của chu kỳ kinh nguyệt đến chỉ số tổng thể vú (TLI)

của phụ nữ dưới 34 tuổi theo chu kỳ tự nhiên hoặc được điều chỉnh bởi thuốc tránh thai(OC).

Hình 2.2 Ảnh hưởng của chu kỳ kinh nguyệt đến chỉ số tổng thể vú (TLI) của phụ

nữ dưới 34 tuổi theo chu kỳ tự nhiên hoặc được điều chỉnh bởi thuốc tránh thai(OC) [14]

2.3.1 Sinh lý vú ở phụ nữ

Các hormone và các yếu tố tăng trưởng hoạt động dựa trên các tế bào mô đệmvà biểu mô để điều chỉnh sự phát triển, trưởng thành và biệt hóa của tuyến vú [15].Tóm lại, estrogen làm trung gian cho sự phát triển của mô ống; progesterone tạo điềukiện cho sự phân nhánh của ống dẫn và sự phát triển của lobuloalveolar; và prolactinđiều chỉnh sản xuất protein sữa Ở tuổi dậy thì, nồng độ estradiol và progesterone tănglên để bắt đầu sự phát triển của vú Cấu trúc dạng cây phức tạp và bao gồm 5 đến 10ống dẫn sữa chính bắt nguồn từ núm vú, 20 đến 40 ống dẫn phân đoạn và 10 đến 100ống dẫn phụ kết thúc bằng các đơn vị tuyến được gọi là đơn vị tuyến cuối ống dẫn sữa[16] Trong chu kỳ kinh nguyệt, sự gia tăng estrogen và progesterone kích thích tăngsinh tế bào trong giai đoạn hoàng thể Quá trình chết tế bào (apoptosis) phụ thuộc vào

Thay đổi chu kỳ ở vú

chu kỳ cân bằng sự tăng sinh [17] Để đáp ứng với sự tăng sinh nhiều hơn, vú có thểtăng tới 15% kích thước trong giai đoạn hoàng thể.

2.3.2 Những thay đổi liên quan đến độ tuổi đối với sinh lý vú

Các cấu trúc giải phẫu và mô học của vú trải qua sự thay đổi đáng kể trong giaiđoạn từ đầu tuổi vị thành niên đến thời kỳ mãn kinh như mô tả trong Hình 2.3 Hình

dạng mô học bình thường cho thấy sự chiếm ưu thế của các ống dẫn, tiểu thùy, mô đệmtrong và giữa tiểu thùy đến các mô hình có sự thay đổi xơ và hình thành u nang chiếmưu thế, trước đây được gọi là bệnh xơ nang Thuật ngữ “thay đổi sợi bọc tuyến vú”hiện được ưa chuộng hơn vì có đến 50 đến 60% phụ nữ bình thường có thể có biểuhiện này về mặt mô học [18] Thuật ngữ mới này ngụ ý rằng những phụ nữ có vú bị uhoặc các nốt không rời rạc không mắc bệnh vú Điều quan trọng là, những thay đổi tếbào sợi được phát hiện trên lâm sàng không làm tăng nguy cơ ung thư vú.

Hình 2.3 Giải phẫu đơn giản của vú phụ nữ minh họa các thành phần cấu trúc

chính của vú, vị trí giải phẫu của các tổn thương khác nhau, mô học của các tổnthương đó và các vị trí tương ứng nguồn gốc của các tổn thương tiềm ẩn [14]

Những thay đổi cụ thể ở vú, liên quan đến mô đệm, ống dẫn và mô tuyến xảy ratheo tuổi tác Trong những năm đầu sinh sản, tăng sản mô đệm có thể xảy ra và tạo rachứng phì đại vú ở tuổi vị thành niên hoặc hiếm khi xảy ra các vấn đề nghiêm trọnghơn so với phì đại tuyến vú một bên hoặc hai bên [19] , [20] Những thay đổi trong môtuyến và mô ống xảy ra không phổ biến Trong những năm sinh sản, các mô tuyến vútiếp tục trải qua những thay đổi để đáp ứng với sự gia tăng theo chu kỳ của nồng độestradiol và progesterone trong huyết tương và nếu về cơ bản thì được gọi là chứngbệnh tuyến vú xơ (addenosis) Những thay đổi ở ống dẫn vẫn không phổ biến trong khităng sản mô đệm có thể xảy ra dẫn đến những vùng đầy đặn không xác định khi khámsức khỏe hoặc ở những vùng chắc chắn cần sinh thiết.

2.3.3 Thụ thể estrogen và progesterone

Tế bào của tuyến vú là các tế bào lệ thuộc steroid sinh dục Các tế bào tuyến củatuyến vú được trang bị các thụ thể với estrogen (estrogen receptor) (ER) vàprogesterone (PR) ER và PR làm cho mô tuyến vú nhạy cảm với các steroid này, tạora biến đổi có tính chu kỳ, cũng như các biến đổi đặc biệt trong thai kỳ và khi cho conbú.

Phát triển tuyến vú được đảm bảo bởi estrogen, trong khi đó phân tiết của các tếbào nang sữa được đảm bảo bởi progesterone Thay đổi có tính chu kỳ trên vú gây racác triệu chứng mà người phụ nữ có thể nhận ra được như đau căng vú trong nửa sauchu kỳ kinh nguyệt Các cơn đau theo chu kỳ xảy ra do đáp ứng với sự thay đổi nồngđộ hormone trong cơ thể.

Bảng 2.1 Ảnh hưởng của steroids sinh dục trên tuyến vú

2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U LÀNH TÍNH

Với những cải tiến trong hình ảnh vú, chụp nhũ ảnh, siêu âm và các can thiệpxâm lấn tối thiểu, việc phát hiện sớm ung thư vú, ung thư không xâm lấn, tổn thươngcó tiềm năng ác tính không chắc chắn và tổn thương lành tính ngày càng được cải thiện.Tuy nhiên, sự cải thiện này cũng dẫn đến nguy cơ các tổn thương lành tính dương tínhlà giả và ngược lại, các tổn thương ác tính âm tính là giả.

2.4.1 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u nhúChẩn đoán không xâm lấn:

- Sờ nắn: Có thể sờ thấy khối u trong 11-57% trường hợp u nhú đơn Khối uđược phát hiện thường là một ống dẫn sữa mở rộng, trong đó u nhú có thể kéodài và gây tắc nghẽn.

- Chụp nhũ ảnh: Các u nhú trong ống vú thường không được phát hiện trên chụpnhũ ảnh do kích thước nhỏ và do vị trí ở trung tâm cơ thể của vú Một số u nhúcó thể gây ra chứng xơ cứng với kết quả là sự vôi hóa sau đó biểu hiện dướidạng vôi hóa nội dẫn mạch thô kết tụ, hình vỏ hoặc hình lỗ kéo dài dọc theo ốngdẫn sữa.

- Siêu âm: Các u nhú trong ống dẫn có các biểu hiện siêu âm khác nhau tùythuộc vào hình dạng vĩ mô của chúng Tuy nhiên, một đặc điểm đặc trưng của unhú là một ống dẫn sữa mở rộng với tiêu điểm là vòng trong ống dẫn hoặc một unang có cấu trúc rắn trong ống [21] Việc sử dụng siêu âm đàn hồi kết hợp vớisiêu âm thông thường có thể cải thiện độ đặc hiệu khi phân biệt giữa tổn thươngu nhú lành tính hoặc không điển hình hoặc ác tính [22].

- MRI: U nhú trong ống dẫn có thể biểu hiện khác nhau khi kiểm tra hình ảnhcộng hưởng từ (MRI) Các phát hiện bao gồm các hình thành bị che giấu, cấutrúc sáng nhỏ hoặc các tổn thương phát triển nhanh không đều mà không thể

phân biệt với các khối u ác tính xâm lấn Tuy nhiên, việc sử dụng MRI để chẩnđoán u vú còn nhiều hạn chế do chi phí cao, kinh nghiệm lâm sàng hạn chế vàđộ đặc hiệu không tối ưu.

Chẩn đoán xâm lấn tối thiểu: Dựa trên sinh thiết xâm lấn tối thiểu, u nhú nội

ống dẫn được phân loại là tổn thương B3 về mặt mô bệnh học (tổn thương có tiềmnăng sinh học không rõ ràng):

- CB: Sinh thiết lõi (CB) có những hạn chế tương tự như sinh thiết tế bào chọchút bằng kim nhỏ (FNAC).

- VAB: Nếu u nhú trong ống dẫn có thể được phát hiện trên chụp nhũ ảnh vàsiêu âm, sinh thiết chân không (VAB) có thể được sử dụng cho cả mục đíchchẩn đoán và điều trị Phương pháp xâm lấn tối thiểu này cung cấp phân tích môan toàn và chính xác, đồng thời có khả năng cao có thể khắc phục các triệuchứng ở bệnh nhân bị tiết dịch núm vú [23].

- Soi ống dẫn: Nội soi ống dẫn sữa là kỹ thuật nội soi nhằm kiểm tra, đánh giábên trong các ống dẫn sữa tiết ra bệnh lý [24] Đồng thời, ống soi có thể được sửdụng để thông tắc, rửa ống hoặc can thiệp điều trị [25] Về mặt nội soi, biểu môống dẫn sữa bình thường có màu từ vàng nhạt đến hồng và có thể có các nếpgấp hình khuyên trên thành ống Soi ống dẫn có ưu điểm là xác định được chínhxác phát hiện bệnh lý, có thể tiến hành rửa ống dẫn sữa dưới sự quan sát trựctiếp và cũng có thể kiểm soát trong mổ, đặc biệt khi có biểu hiện tổn thương sâutrong hệ thống ống dẫn sữa [26] Tuy nhiên, phương pháp này chỉ đóng một vaitrò hạn chế vì nó không cung cấp khả năng tiếp cận các đơn vị tiểu thùy ống tậncùng thường là nguồn gốc của các tổn thương ác tính.

Trị liệu:

U nhú trong ống dẫn thường dễ bị nhầm lẫn với ung thư biểu mô Cắt bỏ bằngphẫu thuật thường được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương nội ốngngoại vi và u nhú không điển hình được chẩn đoán dựa trên sinh thiết vú trong ống dẫn[27].

Những bệnh nhân nhỏ tuổi bị tiết dịch núm vú chỉ từ 1 ống dẫn sữa có thể đượcđiều trị thành công với một can thiệp phẫu thuật dưới hình thức cắt bỏ ống dẫn sữa Ởnhững bệnh nhân lớn tuổi, việc cắt bỏ ống dẫn sữa hoàn toàn là có lợi, ngay cả khi sựtiết sữa chỉ bắt nguồn từ 1 ống dẫn sữa Theo các khuyến nghị được đưa ra bởiArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [27], nếu u nhú được xác minh làkhông điển hình bởi chẩn đoán CB hoặc VAB thì không cần áp dụng thêm biện phápnào.

2.4.2 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u sợi tuyếnChẩn đoán không xâm lấn:

- Sờ nắn: U sợi tuyến biểu hiện dưới dạng các hạch không đau, rắn chắc, đượcphân định rõ ràng, phát triển chậm và có thể di chuyển được.

- Chụp nhũ ảnh: U sợi tuyến thường xuất hiện trên chụp nhũ ảnh là tổn thươngđược bao quanh; tuy nhiên, 25% khối u bao gồm các đặc điểm trên có thể là áctính Các điểm đặc trưng là sự vôi hóa hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn của usợi tuyến có thể có dạng hình vỏ, giống bỏng ngô hoặc giống hình bát Trongtrường hợp u xơ quanh ống, các nốt vôi hóa có thể có dạng tuyến tính, Y hoặc V.Vôi hóa trong u xơ quanh ống có xu hướng hình tròn hoặc hình lỗ nhỏ [28].- Siêu âm: U sợi tuyến cổ điển có các đặc điểm siêu âm sau đây:

Dạng hình elip hoặc hơi có thùy

Độ giãn lớn hơn ở hình ảnh ngang và dọc so với hình ảnh trước-sau

Phản xạ kém với phản xạ hồi âm khi so sánh với mô mỡ

Truyền âm bình thường hoặc có trọng âm khi so sánh với các mô ở cạnh

Chẩn đoán xâm lấn tối thiểu:

- CB: Trong chẩn đoán u xơ tuyến, CB có lợi ích là có thể phát hiện những thayđổi phức tạp và tăng sinh biểu mô dễ dàng hơn FNAC.

- VAB: VAB có thể là một giải pháp thay thế an toàn và thành công khi điều trịu xơ Ngoài những lợi ích trong chẩn đoán, VAB do đó cũng trở nên quan trọngnhư một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu [30].

Trị liệu:

U sợi phát triển trong khoảng thời gian 12 tháng, tăng kích thước khoảng 2-3 cmso với trước khi không thay đổi trong vòng vài năm Người ta cũng cho rằng u sợituyến có xu hướng thoái triển và mất khối lượng tế bào khi chúng trở nên già hơn [31].Do đó, nếu khám CB để phát hiện khối u xơ, nên cố gắng xử trí thận trọng bằng siêu

âm theo dõi chặt chẽ sau 6, 12 và 24 tháng Sự gia tăng kích thước của khối u xơ trongkhoảng thời gian này hoặc sự xuất hiện của các triệu chứng do khối u gây ra nên là dấuhiệu để tiến hành cắt bỏ sinh thiết Vì kết quả thẩm mỹ sau can thiệp đóng vai trò quantrọng đối với các khối u lành tính ở vú, việc loại bỏ khối u ngày càng được thực hiệnnhiều hơn bằng các thủ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu như mô tả dưới đây:

- VAB: VAB là một thủ thuật điều trị hiệu quả và tiết kiệm chi phí với kết quảthẩm mỹ tốt đang ngày càng trở nên phổ biến và đã phát triển thành phươngpháp quản lý tiêu chuẩn để điều trị các khối u lành tính ở vú Nhược điểm là khảnăng tái phát và khả năng khối u không được loại bỏ hoàn toàn: chỉ cắt bỏ hoàntoàn và đạt được kết quả thẩm mỹ tối đa với kích thước khối u dưới 3 cm theotiêu chuẩn [32]

- Kỹ thuật áp đông (Cryoablation): Đây là một phương pháp hầu như không gâyđau đớn và có thể được sử dụng cho các tổn thương nông Do đó, đây là lựachọn ưu tiên cho những bệnh nhân muốn điều trị bướu sợi tuyến mà không cầncan thiệp phẫu thuật Phương pháp điều trị này được coi là một cách hiệu quả vàan toàn để giảm kích thước và các triệu chứng của u xơ mà vẫn đạt được kết quảthẩm mỹ Khi so sánh với VAB, không phát hiện bất kỳ sự tái phát nào Ưuđiểm của phương pháp này bao gồm tác dụng giảm đau của nhiệt độ lạnh, khôngcó bất kỳ thay đổi nào liên quan đến thủ thuật khi kiểm tra nhũ ảnh được tiếnhành vào một ngày sau đó, và tác dụng kích thích miễn dịch [33]

- Siêu âm tập trung cường độ cao: Siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU) là mộtphương pháp không xâm lấn, trong đó một bó sóng siêu âm tập trung thâm nhậpvà làm nóng mô tạo ra hiệu ứng vùng Khi so sánh với kỹ thuật áp đông và cắtbỏ bằng tần số vô tuyến, điều này có ưu điểm là mô bị phá hủy chính xác tùytheo hình dạng của khối u [34] Vì đây là một trong những phương pháp điều trị

mới nhất để điều trị u xơ, một số lượng lớn các thử nghiệm lâm sàng hiện đangđược tiến hành về tính hiệu quả của nó.

2.4.3 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u diệp thểChẩn đoán không xâm lấn:

- Sờ nắn: Các khối u diệp thể (Phyllodes) thường biểu hiện như các khối u pháttriển nhanh nhưng lành tính về mặt lâm sàng và thường nằm ở phần tư phía trênbên ngoài với sự phân bố đồng nhất ở cả hai vú Vùng da phía trên các khối ulớn hơn có thể cho thấy các tĩnh mạch giãn ra và có màu xanh lam; co rút númvú là rất hiếm Có thể phát hiện thấy đến 20% bệnh nhân nổi hạch ở nách,nhưng trường hợp này hiếm khi liên quan đến di căn hạch.

- Chụp nhũ ảnh: Trên chụp nhũ ảnh, các khối u Phyllodes có dạng cấu trúc đượcphân chia rõ ràng với một cạnh nhẵn và có một phần thùy Có thể thấy rõ mộtvòng thấu xạ do sự nén của mô liên kết xung quanh của tuyến vú xung quanhcấu trúc [35]

- Siêu âm: Khi kiểm tra siêu âm, các khối u Phyllodes biểu hiện dưới dạng cáctổn thương đặc, được phân chia rõ ràng và phân chia thùy, có thể bao gồm cácthành phần dạng nang Tuy nhiên, không thể phân biệt chính xác giữa các dạnglành tính và ác tính bằng siêu âm.

- MRI: Sự tồn tại của một khối u Phyllodes được giả định là đúng nếu nhữngđiều sau đây là rõ ràng trong đánh giá kết quả MRI:

 Cấu trúc lớn với cạnh được phân định rõ ràng

 Xuất hiện không đồng nhất trong chuỗi ảnh T2

 Khoảng trống dày đặc trong chuỗi ảnh chất béo bão hòa T2 và STIR

 Sự hấp thụ môi trường tương phản nhanh chóng trong hình ảnh độngmà không tồn tại hiện tượng rửa trôi

Chẩn đoán xâm lấn tối thiểu:

- CB: Theo hướng dẫn liên ngành S3 về Chẩn đoán, Trị liệu và Chăm sóc Ungthư Biểu mô tuyến vú, phân loại “B3” có thể sinh thiết bấm hoặc sinh thiết chânkhông để nhận biết sự tồn tại của một khối u Phyllode Trên thực tế không phânbiệt được u diệp thể với u xơ biểu mô [36] Mặc dù lỗi sinh thiết mô có thể xảyra với CB, việc sử dụng CB có chọn lọc vẫn là một trong những lựa chọn đểchẩn đoán trước phẫu thuật đối với các khối u Phyllodes.

- VAB: Việc chẩn đoán trước phẫu thuật khối u Phyllodes có thể được cải thiệnbằng cách sử dụng VAB và CB thường xuyên hơn.

Trị liệu:

Cắt bỏ cục bộ hoặc rộng rãi được coi là phương pháp ưu tiên khi điều trị cáckhối u lành tính Phyllodes Sự tái phát của các tổn thương đường viền và các khối u áctính Phyllodes có thể được giảm thiểu bằng cách cắt bỏ rộng với các vùng rìa không cókhối u Sinh thiết chẩn đoán cắt bỏ cục bộ hoặc khoét khối u nên được thực hiện vớimột đường cắt rộng Khuyến cáo tái khám siêu âm hàng năm do nguy cơ tái phát.

2.4.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị u mô thừaChẩn đoán không xâm lấn:

- Sờ nắn: U mô thừa (Hamartomas) thường không có triệu chứng và được pháthiện trên chụp nhũ ảnh như một phát hiện tình cờ Tổn thương rất lớn có thể gâybiến dạng vú.

- Chụp nhũ ảnh: Phần lớn các Hamartomas cho thấy hình ảnh đặc trưng khikiểm tra nhũ ảnh, do đó chụp nhũ ảnh được coi là phương pháp chẩn đoán ưu

tiên Chúng thể hiện dưới dạng các khối được phân chia rõ ràng với thành phầnkhác nhau về hàm lượng chất béo, mô tuyến và mô liên kết về mặt định lượng.Biểu hiện của mật độ nhũ ảnh thay đổi và phụ thuộc vào tỷ lệ mỡ/ nhu mô.- Siêu âm: Siêu âm chỉ nên được sử dụng để chẩn đoán Hamartomas kết hợp vớicác phát hiện chụp nhũ ảnh Thông thường, có thể thấy rõ một cấu trúc đượcphân định rõ ràng, vững chắc và phản âm kém với sự biến mất âm thanh ở mặtlưng.

- MRI: Trên MRI, Hamartomas biểu hiện dưới dạng mô mỡ nhỏ gọn với đườngviền mỏng được phân định rõ ràng và sự hấp thu dị nguyên bên trong.

Chẩn đoán xâm lấn tối thiểu:

CB được sử dụng hạn chế, đặc biệt là trong trường hợp không tồn tại manh mốivề hình ảnh và lâm sàng Sự tồn tại của mô liên kết trong lobuli hoặc mô liên kết vàhàm lượng chất béo trong chất đệm, cho dù có hoặc không có các thay đổi giả u, sẽcung cấp cho nhà bệnh lý học cơ sở để xem xét khả năng mắc bệnh u mô thừa.

Trị liệu:

Các tổn thương có biểu hiện đặc trưng và các đặc điểm lâm sàng điển hình củamột bệnh ung thư cổ điển có thể được điều trị bảo tồn Tuy nhiên, nếu khối u có cácđặc điểm không điển hình, ví dụ, sự gia tăng kích thước hoặc các triệu chứng cụ thể,nên cắt bỏ hoặc ít nhất là sinh thiết.

2.5 GIỚI THIỆU VỀ LASER CÔNG SUẤT THẤP

2.5.1 Liệu pháp laser công suất thấp

Kể từ khi chiếc Laser đầu tiền chào đời vào mùa hè năm 1960 do nhà Vật lýngười Mỹ Maiman Tit chế tạo, việc sử dụng Laser ngày nay được đề cập rộng rãi trongkhắp các ngành, từ những việc đơn giản cần có độ chính xác cao và nhanh như khoan

cắt bằng Laser cho đến những việc phức tạp như dùng Laser trong phản ứng nhiệt hạch.Những ứng dụng của Laser tạo ra hoặc góp phần tạo ra những thành tựu cực kỳ to lớncủa nền khoa học hiện đại ngày nay Nghiên cứu ứng dụng Laser trong y học được tiếnhành khá sớm, bắt đầu từ năm 1962 Nhìn chung, quá trinh phát triển Ứng dụng Lasertrong y học là một quá trinh liên tục với những điểm tiến bộ có tính nhảy vọt Từ chỗdùng Laser như một phương tiện hỗ trợ, bổ sung cho các phương pháp điều trị truyềnthống, Laser đã trở thành một phương tiện độc lập và trong rất nhiều trường hợp đãđem lại những kết quả mà không phương pháp nào trước đây có thể đạt tới nổi sau khiđã được thừa nhận rộng rãi trong những năm 1970.

Liệu pháp laser công suất thấp (LLLT) hay còn có tên gọi khác là liệu phápquang điều hòa (photobiomodulation – PBM) là loại laser có công suất bức xạ từ vàimW đến 500mW được sử dụng để thúc đẩy quá trình tái tạo mô, đẩy nhanh quá trìnhlành vết thương, giảm viêm, giảm đau và điều trị các triệu chứng của nhiều bệnh khác.Trong y học, chúng ta thường sử dụng cho các phương pháp điều trị laser ánh sáng đỏđến hồng ngoại gần (600 mm đến 1100 mm) với mật độ công suất từ 1 mW/cm2– 5W/cm2 Phương pháp điều trị bằng laser công suất thấp kéo dài từ một đến vài tuần,mỗi lần điều trị kéo dài từ vài giây đến hàng chục phút [37].

LLLT đã được báo cáo là không xâm lấn, không gây ung thư và không cóphương pháp điều trị nào được biết đến đối với nhiều bệnh và tình trạng không mongmuốn Sinh học tổng hợp đạt được bởi LLLT cho phép ứng dụng của nó ngay cả trongnhững tình huống có vẻ nghịch lý, vì nó có thể có tác dụng kích thích hoặc ức chế tácdụng sinh học tương tự Vì lý do này, LLLT đã được giới thiệu trong nhiều nghiên cứunhư một yếu tố điều tiết hướng dẫn các sinh vật hướng tới cân bằng nội môi [37].

2.5.2 Cơ chế trị liệu của laser công suất thấp

Cơ chế của LLLT ở cấp độ tế bào là thông qua sự hấp thụ bức xạ đơn sắc nhìnthấy được và hồng ngoại gần bởi các thành phần của chuỗi hô hấp tế bào Nó được vận

chuyển trong ty thể, nơi ty thể được chia thành năm phức hợp protein màng tích hợp:NADH dehydrogenase (phức hợp I), succinate dehydrogenase (phức hợp II),cytochrom C reductase (phức hợp III), cytochrom c oxidase (phức hợp IV), ATPsynthase (phức hợp V), và hai phân tử khuếch tán tự do ubiquinone và cytochrom vậnchuyển điện tử từ phức hợp này sang phức hợp khác [38] Chuỗi hô hấp hoàn thànhquá trình chuyển từng bước electron từ NADH và FADH (được tạo ra trong chu trìnhaxit citric hoặc Krebs) sang oxy phân tử để tạo thành phân tử nước (với sự hỗ trợ củaproton) Năng lượng được giải phóng bởi chuyển động này sẽ bơm các proton (H+) vàoma trận và đi vào không gian liên màng Gradient proton được tạo ra bởi sự vận chuyểntích cực này qua màng bên trong tạo thành một pin thu nhỏ Chỉ thông qua một phứchợp protein nội sinh khác trong quá trình lắp ráp bên trong, phức hợp ATP synthase,các proton mới có thể quay trở lại chất nền thông qua gradient này.

Quang phổ hấp thụ thu được đối với cytochrom c oxidase ở các trạng thái oxyhóa khác nhau đã được ghi lại và cho thấy rất giống với quang phổ hoạt động của cácphản ứng sinh học do ánh sáng gây ra Do đó, cytochrom c oxidase được cho là chấttiếp nhận ánh sáng hồng ngoại gần chính trong tế bào động vật có vú Cytochrom Coxidase chứa hai vị trí sắt (cytochrom a và a3) và hai vị trí đồng (CuA và CuB) [39].Cytochrom c oxidase bị oxy hóa hoàn toàn có cả nguyên tử sắt ở trạng thái oxy hóaFe(III) và nguyên tử đồng ở trạng thái oxy hóa Cu(II), trong khi cytochrom c oxidasekhử hoàn toàn có sắt ở Fe(II) và Cu trong Cu(I) ở trạng thái oxi hóa Enzyme có một sốlượng lớn các chất trung gian hóa trị hỗn hợp, có thể liên quan đến các phối tử phốihợp khác như CO, CN và formate Các trạng thái oxy hóa riêng lẻ của các enzym đềuthể hiện các phổ hấp thụ khác nhau, điều này có thể giải thích sự khác biệt nhỏ trongcác hoạt động LLLT được báo cáo Các bước sóng sau cho bốn đỉnh của phổ hoạt độngLLLT là:

 613,5 - 623,5nm;