đánh giá kết quả phẫu thuật miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI VỚI CẮT TẦNG SINH MÔN Ở TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, giai đoạn I, II, III có chỉ định phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, khối u xâm lấn cơ nâng, mỡ khoang ngồi - trực tràng hoặc da quanh hậu môn, thủng khối u với áp xe hoặc rò trong khoang ngồi - trực tràng

Bệnh ở giai đoạn I, II, III được phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp Giai đoạn I: khối u giai đoạn T2 với tiêu không kiểm soát hoặc không còn chỉ định cắt u tại chỗ

Những bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp, chuyển mổ mở hay thám sát phát hiện di căn xa

Bệnh nhân bị ung thư trực tràng có hóa, xạ trị trước mổ

Bệnh nhân ung thư trực tràng bị tái phát hay ung thư hai cơ quan cùng lúc Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ung thư vùng bụng dưới như ung thư buồng trứng, cổ tử cung, tử cung, bàng quang

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca tiến cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu Được tính dựa trên công thức:

- p: tỉ lệ biến chứng; theo kết quả nghiên cứu của Yang X.và cộng sự (2016) [83], tỉ lệ biến chứng là 6,1% nên chọn p = 0,061

Dựa trên công thức, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 45 bệnh nhân

Chọn mẫu liên tục là những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp giai đoạn I, II, III, phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp tại Thành phố Cần Thơ từ tháng 01 năm

Tuổi: đơn vị tính là năm

Chia nhóm tuổi: < 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, 61 – 80 tuổi và > 80 tuổi

Giới: 2 giá trị nam và nữ

Nghề nghiệp: nông nghiệp, công chức, hưu trí, thất nghiệp, công nhân Địa dư: thành thị và nông thôn Biến định tính

Lý do nhập viện: triệu chứng chính mà bệnh nhân đến khám bệnh Biến định tính

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi nhập viện điều trị: tính theo tháng:

Bản thân: viêm loét đại trực tràng, polyp đại trực tràng, ung thư khác, phẫu thuật vùng bụng

Gia đình có người bi bệnh: viêm loét đại trực tràng, polyp tuyến gia đình, ung thư di truyền không polyp và ung thư khác

Các triệu chứng cơ năng:

Tiêu đàm máu hay nhầy máu lẫn phân: biểu hiện thông số có hoặc không Mót rặn: biểu hiện thông số có hoặc không

Tiêu nhiều lần trong ngày: < 5 lần, 5 – 10 lần, 10 – 20 lần, > 20 lần Đau bụng vùng hạ vị: biểu hiện thông số có hoặc không Ăn uống kém: biểu hiện thông số có hoặc không

Sụt cân: trọng lượng mất trong thời gian mắc bệnh so với chính trọng lượng bệnh nhân trước thời gian mắc bệnh, chia thành các nhóm < 5%, 5 – 10%, 10 – 15%, trên 15% Đau hậu môn: mức độ đau dựa vào thang điểm đau hiển thị (VAS)

Thăm trực tràng: đánh giá vị trí khối u: thành trước, thành sau, thành bên, vòng quanh trực tràng

Khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn (cm): < 1 cm, 1 – 2 cm, 3 – 4 cm trên 5 cm, đo bằng ngón tay và nội soi đại trực tràng

Dạng đại thể: u sùi, loét, loét sùi, vòng nhẫn

Mức độ di động của khối u: di động tốt, di động kém, không di động Khám hạch vùng bẹn: biểu hiện thông số có hoặc không

 Đặc điểm cận lâm sàng

Sinh hóa máu: kiểm tra chức năng gan thận, đạm máu (protein, albumin), điện giải đồ

Huyết học: đánh giá mức độ thiếu máu khi Hemoglobin ≤ 130 mg/dl, đối với nam và ≤ 120 mg/dl đối với nữ

Bảng 2.1 Mức độ thiếu máu

Mức độ Số lượng Huyết sắc tố (Hb)

Trung bình 8 g/dl ≤ Hb < 10 g/dl

CEA: cho kết quả định lượng < 5 ng/ml hoặc > 5 ng/ml

Siêu âm bụng tổng quát: cho kết quả di căn gan, hạch và tình trạng khối u Nội soi đại - trực tràng: đánh giá vị trí u (nửa phải, nửa trái, vòng,…), khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dưới u, số lượng u, các bệnh khác kèm theo (polyp, viêm loét đại – trực tràng,…)

X-quang tim phổi: cho kết quả có hay không di căn phổi, các bệnh phổi kèm theo

CT-scan bụng chậu có cản quang: cho kết quả mức độ xâm lấn của khối u với cấu trúc xung quanh, số lượng hạch di căn vùng chậu hay di căn gan

Giải phẫu bệnh của bệnh phẩm

 Đánh giá chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật

Bệnh phẩm phẫu thuật được đánh giá khi còn nguyên khối (bệnh phẩm tươi) và dưới dạng các lát cắt (đã cố đi ̣nh Formalin) để có được thông tin đầy đủ Mẫu bệnh phẩm mạc treo trực tràng tốt phải có bề mặt nhẵn, không bị rách hoặc khiếm khuyết, biểu hiện phẫu thuật đã lấy được trọn vẹn bao mạc treo trực tràng Dấu hiệu “hình nón” (coning) bệnh phẩm thể hiện cho khuynh hướng bóc tách vào thành trực tràng thay vì ở bên ngoài bao mạc treo trực tràng Khi đó, hình nón thể hiện chất lượng phẫu thuật dưới mức tối ưu

Tác giả Quirke P và cộng sự, phân chia chất lượng bệnh phẩm (CLBP) phẫu thuật (hay còn gọi là mặt phẳng phẫu thuật) thành 3 mức độ [68]:

Bảng 2.2 Phân loại chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật Mặt phẳng phẫu thuật Mô tả đại thể

Mặt phẳng mạc treo trực tràng (CLBP phẫu thuật tốt)

Mạc treo trực tràng còn nguyên vẹn chỉ có những bất thường rất nông trên bề mặt mạc treo trực tràng trơn láng; không có khiếm khuyết sâu hơn 5mm; không hình nón; và DCVQ Mặt phẳng trong mạc treo trực tràng

(CLBP phẫu thuật trung bình)

Có các khiếm khuyết sâu hơn 5mm trên bề mặt mạc treo trực tràng; có dạng hình nón nhẹ; không thấy lớp cơ thành trực tràng; bất thường mức độ vừa ở diện cắt vòng quanh trên các lát cắt ngang

Có những khu vực thiếu đáng kể lớp mô mạc treo trực tràng với vết cắt sâu và vết rách vào tới lớp cơ trực tràng Trên các lát cắt ngang, DCVQ sẽ rất không đều và được tạo bởi lớp cơ trực tràng

Xét nghiệm hạch: lấy ít nhất 12 hạch khảo sát mô bệnh học cho kết quả số lượng hạch di căn

Khảo sát diện cắt vòng quanh: cho kết quả (+) hay (–) Độ biệt hóa mô: tốt, trung bình, kém

Chuyển mổ mở: xác định tỉ lệ chuyển mổ mở

Thời gian mổ: tính bằng phút

- Tổng thời gian mổ: tính bằng phút

- Thời gian mổ thì bụng: tính bằng phút

- Thời gian chuyển tư thế nằm ngửa sang tư thế nằm sấp: tính bằng phút

- Thời gian cắt tầng sinh môn: tính bằng phút Đánh giá huyết áp trung bình khi chuyển nằm sấp và so với nằm ngửa trong

10 phút đầu sau mỗi tư thế

- Tính huyết áp trung bình = huyết áp tâm trương + 1/3* (huyết áp tâm thu

- huyết áp tâm trương) mmHg

- Huyết áp trung bình nằm ngửa

- Huyết áp trung bình nằm sấp Đau sau mổ: dựa vào thang điểm hiển thị VAS

Thời gian trung tiện: thể hiện hơi ra túi hậu môn nhân tạo: tính bằng ngày Tai biến trong mổ

Tổn thương cơ quan trong xoang bụng: ruột non, niệu quản, bàng quang, túi tinh, mạch máu trước xương cùng, niệu dục, khác…

Tổn thương niệu đạo: thể hiện thông số có hoặc không

Lượng máu mất trong lúc mổ: tính bằng ml

Thủng âm đạo: thể hiện thông số có hoặc không

Vỡ khối u: là tình trạng thủng ruột sát khối u hay vỡ khối u trong quá trình phẫu tích Thể hiện thông số có hoặc không Vỡ khối u kích thước đo bằng cm:

< 1 cm, 1 – 2 cm, 2 – 3 cm, > 4 cm, phát hiện trong lúc mổ thường đối với tổn thương lớn xì dịch phân ra nên dễ nhận biết Tổn thương nhỏ sau khi phẫu tích ra khỏi tầng sinh môn đánh giá kỹ lại trước khi đưa vào qui trình làm khảo sát diện cắt vòng quanh Nếu có tổn thương ghi nhận lại vị trí và kích thước lỗ thủng

Biến chứng sớm sau mổ

- Nhiễm trùng vết mổ: phân độ 4 độ theo nhiễm trùng ngoại khoa:

+ Độ 1: nóng, đỏ, đau tại vết mổ

+ Độ 2: có mủ ở lớp mỡ

+ Độ 3: mủ ở lớp cơ hay lớp mỡ và cơ

+ Độ 4: viêm tấy lan rộng xung quanh vết mổ

- Tình trạng hậu môn nhân tạo: bình thường, phù nề, hoại tử, tắc hậu môn nhân tạo: thể hiện thông số có không

- Bung vết mổ tầng sinh môn: thể hiện thông số có hoặc không

- Tắc ruột sau mổ: thể hiện thông số có hoặc không

Biến chứng muộn sau mổ

- Thoát vị vết mổ có hoặc không

- Tắc ruột có hoặc không

- Hậu môn nhân tạo: hẹp hậu môn nhân tạo, sa hậu môn nhân tạo, thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo: có hoặc không

- Vùng tầng sinh môn: thoát vị, xoang dịch vùng tầng sinh môn

Kết quả ung thư học: Dựa vào kết quả mô bệnh học phân giai đoạn sau mổ, diện cắt vòng quanh, và nhóm có hay không vỡ khối u trong lúc phẫu tích

Bệnh nhân thuộc nhóm không hóa xạ do giai đoạn sớm hay có hóa xạ theo qui định của Bộ Y tế Theo dõi dựa trên phác đồ Bộ Y tế điều trị ung thư trực tràng Đánh giá tình trạng khối u và diện cắt Đánh giá mối tương quan vị trí chính của khối u và tỉ lệ DCVQ Đánh giá mối tương quan chiều dài khối u và tỉ lệ DCVQ Đánh giá mối tương quan kích thước khối u và tỉ lệ DCVQ Đánh giá mối tương quan giai đoạn T của khối u và tỉ lệ DCVQ

CEA tăng và di căn Đánh giá mối tương quan giai đoạn T của khối u và biến chứng

Khoảng thời gian theo dõi sau mổ

Khám lâm sàng 3 – 6 tháng/lần trong 2 năm đầu

Xét nghiệm CEA 3 – 6 tháng/lần trong 2 năm đầu

CT ngực/bụng/tiểu khung 3 – 6 tháng/lần trong 2 năm đầu

Nội soi đại trực tràng trong năm đầu nếu chưa được thực hiện ở lần thăm khám ban đầu để chẩn đoán (do có tắc ruột), sau đó 3 – 5 năm/lần cho đến năm

Nội soi đại trực tràng sau 1 năm

Theo dõi ung thư học sẽ cho kết quả thường gặp là không tái phát, tái phát tại chỗ, di căn xa hay tái phát tại chỗ và di căn xa

Di căn xa là di căn các cơ quan: gan, phổi, não, xương, phúc mạc

Tái phát tại chỗ là phát hiện ung thư tái phát vùng chậu hay tầng sinh môn nơi đã cắt hậu môn

Các bước tiến hành thu thập số liệu

Thu thập số liệu được thực hiện tại Bệnh viện ở Thành Phố Cần Thơ thời gian từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022

Bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận từ hồ sơ hay khám trực tiếp bệnh nhân

Kết quả cận lâm sàng trong bệnh án

Kỹ thuật mổ ghi nhận lại từ biên bản phẫu thuật

Tái khám tại phòng khám ngoại kiểm tra hoạt động hậu môn nhân tạo, biến chứng hậu môn nhân tạo, vết mổ tầng sinh môn, siêu âm bụng, X-quang tim phổi và kiểm tra CEA và theo lịch tái khám

Mã hóa và nhập số liệu vào phần mềm SPSS.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và test thống kê y học Biến định tính, kiểm định tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm định Fisher’s exact

Biến định lượng có phân phối chuẩn, kiểm định trung bình bằng Independent Samples T Test, One way ANOVA

Biến định lượng không có phân phối chuẩn, kiểm định bằng Mann- Whitney

Phân tích thời gian sống còn theo phương pháp Kaplan- Meier

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa khi p< 0,05, độ tin cậy 95%.

Vấn đề y đức

Nghiên cứu này đã được phê duyệt của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Mã số y đức: 022/PCT – HĐĐĐ

Nghiên cứu này thực hiện theo Hội đồng Đạo đức Y học, theo qui định của Hội đồng Khoa học Bệnh viện, những số liệu thu thập hoàn toàn trung thực, luôn giữ kín những thông tin cá nhân của bệnh nhân

Tiếp nhận bệnh khám làm chẩn đoán

Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, CEA Hình ảnh học

Mô bệnh học Đánh giá tình trạng bệnh

Không di căn: chọn vào mẫu nghiên cứu Không di căn

Phẫu thuật Loại bỏ nghiên cứu

Theo dõi đến kết thúc nghiên cứu

Phân giai đoạn sau mổ

Hóa - xạ trị Theo dõi đến kết thúc nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Bảng 3.1 Kết quả theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Dưới 40 40 – 60 61 – 80 Trên 80 Tổng

Nhận xét: Ung thư ở người trẻ dưới 40 tuổi có 3 trường, hợp chiếm

6,7%, nhóm tuổi 61 – 80 tuổi có 20 ca, chiếm 44,4%, nhóm tuổi 41 – 60 tuổi, chiếm 40,0% và nhóm trên 80 tuổi với 8,9% Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 62,2 ± 13,8 tuổi, nhỏ nhất 32 tuổi và lớn nhất 96 tuổi

Nhận xét: Trong 45 trường hợp bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, có 20 bệnh nhân nam, chiếm 44,4%, nữ có 25 ca, chiếm 55,4%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.2 Lý do vào viện

Lý do vào viện Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Tiêu phân đàm máu 37 82,2 Đau hậu môn 3 6,7

Nhận xét: Tiêu phân đàm máu chiếm có 37 trường hợp, chiếm tỉ lệ

82,2% Triệu chứng đau hậu môn, tiêu khó đều chiếm 6,7%, tiêu phân lỏng, khối sa vùng hậu môn đều chiếm 2,2%

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh của nhóm dưới 3 tháng có 18 ca chiếm tỉ lệ 40,%, nhóm 3 – 6 tháng và trên 6 tháng có tỉ lệ lần lượt là 31,1% và 28,9% Thời gian mắc bệnh trung bình 5,7 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Sụt cân 28 62,2 Đau hậu môn 20 44,4

Nhận xét: Triệu chứng đi tiêu nhiều lần chiếm 97,8% (44 trường hợp), tiếp đến là triệu chứng tiêu máu có 41 ca chiếm 91,1%, mót rặn có 31 ca chiếm 68,9%, sụt cân có 28 ca chiếm 62,2%, sụt cân trung bình trong nhóm nghiên cứu là 3,3 kg (nhiều nhất 29 kg), đau hậu môn 44,4%, chán ăn 40,0%, tiêu khó 28,9%, táo bón 20,0% và tiêu không kiểm soát 5 trường hợp, chiếm 11,1% (4,4% mất kiểm soát phân lỏng, 6,7% kiểm soát phân đặc)

3.2.1.4 Tình trạng di động của khối u

Bảng 3.4 Mức độ di động của khối u

Mức độ di động Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét : U di động mức trung bình có 21 ca, chiếm 46,7%, di động bình thường có 14 ca, chiếm 31,1%, di động kém 20%, chỉ 2,2% không di động

Biểu đồ 3.3 Vị trí khối u

Nhận xét : U vị trí phía trước có 11 ca, chiếm 24,4%, vị trí phía sau có

13 ca, chiếm 28,9%, dạng vòng có 10 ca, chiếm 22,2%, nửa bên phải và nửa bên trái có 11 ca, chiếm 24,4%

Nửa trước Nửa sau Nửa bên trái hoặc phải Dạng vòng

Biểu đồ 3.4 Khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn

Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ rìa hậu môn đến bờ dưới khối u là

1,61 cm (0 – 4 cm) Khối u nằm cách rìa hậu môn 2 cm chiếm nhiều nhất với

13 trường hợp (28,9%), cách rìa hậu môn 3 cm và 0,5 cm mỗi loại có 6 ca, chiếm 13,3%, các vị trí còn lại tương đương nhau, dao động từ 6,7% đến 11,1%

Bảng 3.5 Đại thể khối u Đại thể khối u Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Thăm trực tràng ghi nhận khối u dạng sùi có 21 ca, chiếm

46,7%, dạng loét sùi có 14 ca, chiếm 31,1% và dạng vòng có 10 ca, chiếm 22,2%

Bảng 3.6 Mức độ thiếu máu

Mức độ thiếu máu Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả phân tích tình trạng thiếu máu của bệnh nhân mới nhập viện cho thấy thiếu máu nhẹ có 17 ca, chiếm 37,8%, thiếu máu mức độ trung bình chiếm 11,1% Thiếu máu nặng cần truyền máu có 1 ca, chiếm 2,2%

3.2.2.2 Kháng nguyên ung thư phôi CEA

Kết quả nghiên cứu trên 43 bệnh nhân ghi nhận có 29 bệnh nhân chỉ số CEA bình thường dưới 5 ng/ml, chiếm 67,4,0%, tăng CEA chỉ có 14 ca, chiếm 32,6% (2 ca không làm CEA do thiếu hóa chất) Nồng độ CEA trung bình trong nhóm nghiên cứu là 10,1 ng/ml, cao nhất 73,7 ng/ml và thấp nhất là 0,4 ng/ml

3.2.2.3 Kết quả X-quang tim phổi

Hình ảnh Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả chụp X-quang tim phổi ghi nhận bình thường 36 ca, chiếm 80,0%, viêm phổi có 2 trường hợp, chiếm 4,4%, xơ hóa phổi có 7 trường hợp, chiếm 15,6%

3.2.2.4 Kết quả siêu âm bụng

Nhận xét: Phát hiện được khối u trên siêu âm có 13 trường hợp, chiếm

28,9%, phát hiện khối u và di căn hạch 1 trường hợp, chiếm 2,2%

3.2.2.5 Kết quả nội soi đại trực tràng

Bảng 3.8 Kết quả nội soi đại tràng

Kết quả Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Phát hiện được 100% khối u, trong đó dạng khối u sùi có 30 ca, chiếm 68,2%, dạng loét sùi có 4 trường hợp, chiếm 9,1%, có 10 ca dạng

Phát hiện khối u kèm hạch di căn 2,2%

Biểu đồ 3.5 Kết quả siêu âm bụng vòng, chiếm 22,7% và 1 ca không soi được đại tràng do khối u nằm sát rìa hậu môn và chiếm gần hết lòng trực tràng máy soi không qua được

3.2.2.6 Kết quả chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có cản quang

Bảng 3.9 Giai đoạn T và hạch trước mổ

Kết quả Số bệnh nhân

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy phát hiện được khối u trên CT-can có 44 ca, chiếm 97,8%, có 1 trường hợp không phát hiện khối u, chiếm 2,2% (vị trí u quá thấp) Phát hiện khối u đơn thuần có 24 ca, chiếm 53,3%, phát hiện u và di căn hạch 20 ca, chiếm 44,4% Giai đoạn T dựa trên CT scan bụng chậu, phát hiện khối u giai đoạn T3 chiếm 53,3%, giai đoạn T2 chiếm 26,7%, giai đoạn T4 chiếm 17,8% Di căn hạch: N1 chiếm 42,2%, N2 chiếm 11,1%, không xác định di căn hạch chiếm tỉ lệ cao hơn với 46,7%

3.2.2.7 Mô bệnh học trước mổ

Bảng 3.10 Mô bệnh học trước mổ Độ biệt hóa Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Độ biệt hóa trung bình có 41 ca, chiếm 91,1%, biệt hóa kém có 3 trường hợp, chiếm 6,7%, biệt hóa tốt có 2,2%

Bảng 3.11 Giai đoạn trước mổ

Giai đoạn Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả đánh giá giai đoạn trước mổ: giai đoạn I có 8 trường hợp, chiếm 17,8% và giai đoạn I với T2 chiếm 100%, giai đoạn II có 13 trường hợp, chiếm 28,9%, giai đoạn III có 24 trường hợp, chiếm 53,3%.

Kết quả điều trị

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp

Chuyển mổ mở: không có trường hợp nào chuyển mổ mở

3.3.2 Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện trung bình là 8,4 ngày (6 – 23 ngày), ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 23 ngày

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật

Thời gian mổ (phút) Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất

Nhận xét: Thời gian mổ trung bình là 259,4 ± 49,5 phút, trong đó ngắn nhất là 165 phút, dài nhất 410 phút Thời gian mổ thì bụng trung bình 166,4 ± 20,8 phút, ngắn nhất 80 phút và dài nhất 300 phút Thời gian chuyển tư thế trung bình 12,7 ± 4,7 phút, ngắn nhất 5 phút, dài nhất 30 phút Thời gian cắt tầng sinh môn trung bình 73,3 ± 60,5 phút, ngắn nhất 28 phút, dài nhất 115 phút

Thay đổi huyết động học khi chuyển tư thế

Bảng 3.13 Huyết áp trung bình khi chuyển tư thế

Huyết áp trung bình n Thấp nhất

Trung bình Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Huyết áp trung bình ở tư thế nằm ngửa là 84,4mmhg (43,3-

100), chuyển sang tư thế nằm sấp ở 10 phút đầu huyết áp trung bình là 98,9 mm

Hg (75-11,7), ở tư thế nằm sấp sau 30 phút, huyết áp trung bình là 83,7 mm Hg (52,7-110)

Không xảy ra tai biến trong mổ như tổn thương ruột, niệu quản hay bàng quang

Mất máu không đáng kể và không có trường hợp nào phải truyền máu trong mổ

Không xảy ra biến chứng chèn ép hậu môn nhân tạo như phù nề, hoại tử (xảy ra trong lúc nằm sấp)

Không ghi nhận biến chứng chèn ép do tư thế nằm sấp hay tăng áp lực nửa thân người phía dưới như phù mắt, mặt

3.3.4 Kết quả mô bệnh học

Bảng 3.14 Chất lượng bệnh phẩm sau mổ

Chất lượng bệnh phẩm Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét : Kết quả phân tích đại thể 45 mẫu bệnh phẩm nhận thấy đạt bệnh phẩm tốt có 40 trường hợp, chiếm 88,9% và bệnh phẩm trung bình có 5 ca, chiếm 11,1%

Bảng 3.15 Mô bệnh học sau mổ Độ biệt hóa mô Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Độ biệt hóa trung bình có 41 ca, chiếm 91,1%, biệt hóa kém có 3 trường hợp, chiếm 6,7%, biệt hóa tốt tỉ lệ thấp nhất chỉ 2,2%

3.3.4.3 Mô bệnh học của hạch

Bảng 3.16 Số hạch nạo vét

Hạch sau mổ Trung bình ít nhất Nhiều nhất

Nhận xét : Kết quả phân tích hạch nạo được sau khi cắt bệnh phẩm, số hạch trung bình 16,8 ± 3,3 hạch, ít nhất 12 hạch, nhiều nhất 24 hạch Toàn bộ hạch được đánh giá mô bệnh học Di căn trung bình 1,7 hạch dao động ít nhất

0 nhiều nhất 10 hạch bị di căn

Biểu đồ 3.6 Giai đoạn T của khối u

Nhận xét: Giai đoạn T2 chiếm 28,9%, giai đoạn T3 chiếm 71,1%, không có trường hợp nào thuộc giai đoạn T1 và T4

3.3.4.5 Giai đoạn bệnh sau mổ

Biểu đồ 3.7 Giai đoạn sau mổ

Nhận xét: Giai đoạn I có 9 ca, chiếm 20%, giai đoạn II có 15 ca, chiếm

33,3%, giai đoạn III có 21 ca, chiếm 46,7%, không có trường hợp nào thuộc giai đoạn IV

3.3.4.6 Tình trạng diện cắt vòng quanh

Biểu đồ 3.8 Diện cắt vòng quanh

Nhận xét: Kết quả phân tích bệnh phẩm đánh giá tình trạng diện cắt vòng quanh (DCVQ) ghi nhận DCVQ (+) có 13 ca, chiếm 28,9%, DCVQ (-) có 32 ca, chiếm 71,1%

3.3.5.1 Biến chứng vết mổ tầng sinh môn

Bảng 3.17 Biến chứng vết mổ tầng sinh môn

Loại biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét : Nghiên cứu ghi nhận nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn độ I có 3 ca, chiếm 6,7%, độ II có 4 ca, chiếm 8,9%, chảy máu sau mổ 1 ca, chiếm 2,2%

3.3.6.1 Kết quả phẫu thuật sau mổ 1 tuần

Bảng 3.18 Tái khám sau mổ 1 tuần

Tái khám 1 tuần Bụng HMNT TSM CEA X-quang Siêu âm

Nhiễm trùng Độ I 3 Độ II 4 Độ III Độ IV

Sa hậu môn nhân tạo 0 0

Nhận xét: Theo dõi 45 trường hợp tái khám sau mổ 1 tuần ghi nhận nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn độ I có 3 ca, chiếm 6,6%, nhiễm trùng độ II có 4 ca, chiếm 8,8%

3.3.6.2 Kết quả phẫu thuật và kết quả ung thư sau mổ 1 tháng

Bảng 3.19 Tái khám sau 1 tháng

Tái khám 1 tháng Bụng HMNT TSM CEA X-quang Siêu âm

Nhiễm trùng độ I 0 1 độ II 0 0 độ III 0 0 độ IV 0 0

Nhận xét: Tái khám sau mổ 1 tháng có 45 ca, diễn tiến mổ vùng bụng bình thường 100% Hậu môn nhân tạo bình thường 100%, còn nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn nhẹ 1 trường hợp, chiếm 2,2% Cận lâm sàng: siêu âm bụng

45 ca kết quả bình thường, X- quang tim phổi kiểm tra 41 ca, bình thường 100%, CEA không tăng 100%

Nhiễm trùng độ I độ II độ III

Sa hậu môn nhân tạo 0

Nhận xét: 45 bệnh nhân tái khám tại thời điểm 3 tháng ghi nhận diễn tiến mổ ở bụng bình thường 100% Hậu môn nhân tạo bình thường 100%, vết mổ tầng sinh môn lành tốt 100% Cận lâm sàng: siêu âm bụng 45 ca kết quả bình thường 100%, X-quang tim phổi bình thường 100%, CEA không tăng 100%

Nhận xét: Kết quả tái khám sau mổ 6 tháng, theo dõi có 45 ca Kết quả phẫu thuật ở bụng bình thường 100%, biến chứng hậu môn nhân tạo có 1 ca bị thoát vị cạnh hậu môn, chiếm 2,2%, vết mổ tầng sinh môn bình thường 100% Cận lâm sàng: siêu âm bụng 45 ca kết quả, thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, chiếm 2,2%, X-quang tim phổi bình thường 100%, CEA tăng 3 ca, chiếm 6,6% Không phát hiện trường hợp nào tái phát tại chỗ hay di căn xa

Bảng 3.22 Tái khám sau 9 tháng Tái khám sau 9 tháng Bụng HMNT TSM CEA X- quang

Vị trí gan phổi 1 1 cũ mới 1

Nhận xét: Theo dõi tại thời điểm 9 tháng có 41 ca Kết quả sau phẫu thuật ở bụng bình thường 100% Hậu môn nhân tạo bình thường 100% Tầng sinh môn bình thường 100% Cận lâm sàng: siêu âm 41 ca bình thường 100%, X-quang tim phổi thực hiện 41 ca kết quả 40 ca bình thường và 1 ca di căn phổi, chiếm 2,4%, CT-scan bụng có cản quang thực hiện 13 ca và 1ca CT-scan bụng-ngực, phát hiện di căn phổi 1 ca, chiếm 2,4%, 13 ca kết quả bình thường Nội soi đại tràng thực hiện 10 trường hợp kết quả bình thường 100% Xét nghiệm CEA thực hiện 41 ca kết quả có 3 ca tăng trên 5 ng/ml (3 ca đã biết) chiếm 7,3%

Bảng 3.23 Tái khám sau 12 tháng Tái khám 12 tháng Bụng HMT TSM CEA X-quang Siêu âm

Di căn xa mới gan cũ phổi 1

Nhận xét: Theo dõi 12 tháng có 36 ca Kết quả biến chứng sau mổ ở vùng bụng bình thường 100%, 1 ca bị thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, chiếm

2,8%, tầng sinh môn bình thường 100%, siêu âm ghi nhận 1 ca bị thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, chiếm 2,8% X-quang tim phổi thực hiện 36 ca kết quả 35 ca bình thường và 1 ca di căn phổi, chiếm 2,8% (đã được chẩn đoán tháng thứ 9), CT-scan thực hiện trên 16 ca, kết quả thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo 1 ca, chiếm 5,9% Nội soi đại tràng thực hiện 10 ca kết quả bình thường 100%, kết quả xét nghiệm CEA thực hiện 36 ca có 5 ca tăng trên 5ng/ml trong đó có 3 ca tăng cũ và 2 ca tăng mới Tái phát 1 ca đã được chẩn đoán ở tháng thứ 9

Bảng 3.24 Tái khám sau 18 tháng Tái khám 18 tháng Bụng HMT TSM CEA X- quang

Di căn xa mới gan cũ phổi 1

Nhận xét : Kết quả theo dõi sau 18 tháng, có 27 ca Theo dõi kết quả sau mổ vết mổ ở bụng bình thường 100% Tầng sinh môn ghi nhận ung thư tái phát

1 trường hợp, chiếm 3,7%, hậu môn nhân tạo bình thường 100% Di căn phổi

1 trường hợp (cũ), xét nghiệm CEA 26 ca kết quả tăng 4 trường hợp, CEA tăng mới 2 ca và CEA tăng cũ 2 ca X-quang tim phổi kết quả di căn 1 ca, chiếm 3,7%

Tái khám 24 tháng Bụng HMT TSM CEA X-quang Siêu âm

Di căn xa mới 1 cũ 1 1

Nhận xét : Kết quả theo dõi 24 tháng, có 27 ca Diễn tiến biến chứng sau mổ ở bụng kết quả bình thường 100% Tầng sinh môn bị tái phát 1 trường hợp mới, phát hiện mới 1 trường hợp di căn gan Tử vong 1 trường hợp tái phát tại chỗ ở tháng thứ 24 X-quang tim phổi thực hiện 36 ca kết quả 35 ca bình thường và 1 ca di căn phổi (cũ), CT-scan thực hiện 16 trường hợp bình thường 100% Nội soi đại tràng thực hiện 10 ca kết quả bình thường 100%, kết quả xét nghiệm CEA thực hiện 36 ca có 2 ca tăng trên 5 ng/ml, trong đó 1 ca tăng mới và 1 ca tăng cũ

Bảng 3 26 Tái khám sau 36 tháng

Tái khám 36 tháng Bụng HMT TSM CEA X- quang

Di căn xa mới 2 gan 1 1 cũ 1 phổi 1 1

Nhận xét: Kết quả qua 36 tháng theo dõi có 15 trường hợp Kết quả ung thư học có 2 ca di căn xa mới bao gồm 1 ca vừa bị di căn gan và phổi và 1 ca chỉ di căn gan, 3 ca tái phát đã được chẩn đoán bao gồm 2 ca tái phát tầng sinh môn, 1 ca di căn phổi, tử vong 1 trường hợp bị di căn gan phổi ở tháng thứ 38 Tình trạng bụng và hậu môn nhân tạo bình thường

Bảng 3.27 Tái khám sau > 48 tháng

Tái khám > 48 tháng Bụng HMT TSM CEA X- quang

Di căn xa mới gan 1 1 1

Nhận xét : Kết quả theo dõi sau 48 tháng có 4 trường hợp Với diễn tiến sau phẫu thuật ổ bụng bình thường 100%, hậu môn nhân tạo bình thường 100% Tái phát tại chỗ 1 ca ở tầng sinh môn ở tháng thứ 50

3.3.7 Kết quả ung thư học

Biểu đồ 3.9 Nồng độ CEA máu sau mổ

Nhận xét: Kết quả xét nghiệm CEA theo dõi sau mổ 45 trường hợp

Trong giới hạn bình thưòng có 36 trường hợp, chiếm 80% và 9 trường hợp tăng CEA sau mổ, chiếm 20% CEA tăng trung bình sau mổ là 6ng/ml (0,8 - 49) ng/ml Trong 9 trường hợp tăng CEA, có 6 ca tái phát, chiếm 66,7%

3.3.7.2 Mối tương quan giữa DCVQ và vị trí khối u

Bảng 3.28 Mối tương quan DCVQ và vị trí khối u

Nhận xét : Kết quả mối tương quan giữa DCVQ và vị trí khối u cho thấy tỉ lệ DCVQ(+) 6,7% trường hợp ở vị trí phía sau, 6,7% ở vị trí phía trước, 8,9% ở dạng vòng và 6,7% ở vị trí còn lại nửa bên phải và nửa bên trái Nguy cơ DCVQ(+) ở vị trí vòng, phía trước và nửa bên phải và trái lần lượt cao hơn 2,22, 1,25 và 1,25 lần so với vị trí phía sau Tuy nhiên, về mặt thống kê, sự khác biệt này không ý nghĩa

3.3.7.3 Mối tương quan giữa DCVQ với chiều dọc khối u

Bảng 3.29 Mối tương quan giữa DCVQ với chiều dọc khối u

* Hiệu chỉnh chính xác Fisher

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Nghiên cứu trên 45 trường hợp ung thư trực tràng thấp cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,2 ± 13,8 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 32 và cao nhất là 96 Trong số này, bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 6,6% và bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm 8,9% [73] Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này tương đương với kết quả của các nghiên cứu quốc tế như Shen Z và cộng sự (2020) với 106 bệnh nhân ung thư trực tràng có độ tuổi trung bình 60,7 tuổi (52-70) [73] và nghiên cứu của Zhang Haoyu (2022) trên 68 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt trực tràng qua bụng và tầng sinh môn ngoài cơ nâng với độ tuổi trung bình là 61,3 ± 11,5 tuổi [104] Tuy nhiên, tuổi trung bình này cao hơn so với các nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của Lâm Việt Trung (2008) với 65 bệnh nhân phẫu thuật cắt trực tràng nội soi ổ bụng có tuổi trung bình 55,7 ± 14,2 tuổi (16-86 tuổi), trong đó nhóm tuổi thường gặp là 41 – 60 tuổi và

61 – 80 tuổi [7], và nghiên cứu của Mai Đình Điểu trên 146 bệnh nhân được điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế (2007-2013) với tuổi trung bình 59 tuổi, trong đó bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 tuổi và nhỏ nhất là 14 tuổi, tập trung cao ở lứa tuổi từ 41 đến 80 [2] Nghiên cứu của Nguyễn Tô Hoài, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2023) tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 trên 70 bệnh nhân ung thư trực tràng đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới ghi nhận tuổi trung bình là 59,6 tuổi (34-80 tuổi) Những bệnh nhân lớn tuổi thường có các bệnh nền kèm theo về hô hấp, tim mạch; do đó, nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi nên được đánh giá tình trạng sức khỏe cẩn trọng hơn trước phẫu thuật và trước khi thực hiện tư thế nằm sấp Đối với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 40 tuổi), nghiên cứu của Wang Chao, Lin Gan và cộng sự

(2023) cho thấy ung thư đại trực tràng hiếm gặp trước 40 tuổi [77] Nghiên cứu của Chambers và cộng sự 2020 cho thấy xu hướng này đã thay đổi, tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng ở những người trẻ tuổi ngày càng tăng, nghiên cứu dựa trên dân số ở Anh cho thấy số bệnh nhân ung thư đại trực tràng trẻ tuổi tăng gấp sáu lần so với ba thập kỷ qua và mức tăng đều nhất về tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 20 – 29 Dữ liệu ở Anh từ năm 2010 đến 2014 cho thấy trong 167.501 bệnh nhân ung thư đại trực tràng, có 3657 (2,2%) bệnh nhân dưới 40 tuổi, với tỉ lệ bệnh nhân trẻ tăng từ 14,4% năm 2010 lên 23,7% năm 2014 Trong nhóm nghiên cứu này bệnh nhân trẻ có 3 trường hợp, chiếm 6,6% Tỉ lệ tương đối thấp có thể do cỡ mẫu nhỏ nên chưa thể hiện chính xác tình trạng độ tuổi mắc bệnh trong thực tế [22], [77]

Giới tính là một yếu tố quan trọng trong điều trị ung thư các cơ quan vùng chậu, đặc biệt là trong phẫu thuật ung thư trực tràng Khung chậu nam thường hẹp hơn khung chậu nữ do đó khi phẫu tích thường khó hơn và thời gian mổ kéo dài hơn Trong trường hợp khối u to, phẫu tích khó dẫn đến dễ gây vỡ khối u hay thủng ruột trong mổ hay diện cắt vòng quanh (DCVQ) (+) là nguyên nhân tái phát tại chỗ hay di căn xa cao hơn Kết quả tỉ lệ nam nữ có khác nhau tùy vào nghiên cứu trong và ngoài nước Hầu hết các nghiên cứu cho kết quả tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới, dao động từ 1,5 đến 2,0 Nghiên cứu của Zhang Haoyu (2022) ở 68 bệnh nhân, tỉ lệ nam giới gần gấp đôi nữ giới (63,2% so với 36,8%) [104] hay theo Sun Shaowei (2022) nghiên cứu trên 56 bệnh nhân ũng cho thấy sự chênh lệch tương tự với 66,0% nam và 34,0% nữ [101] Trong nước, nghiên cứu của Lâm Việt Trung (2008) ghi nhận tỉ lệ nam giới là 53,1% và nữ giới là 46,9% [7], nghiên cứu của Nguyễn Tô Hoài, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2023) [3] tỉ lệ nam/nữ là 44/26 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam thấp hơn nữ, với nam giới chiếm 44,4% và nữ giới chiếm 55,4%, cao hơn so với các nghiên cứu khác.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân ung thư trực tràng thường nhập viện vì nhiều lý do, trong đó triệu chứng tiêu đàm máu chiếm ưu thế với 37 ca (82,2%) Các triệu chứng khác như đau hậu môn và tiêu khó có tỉ lệ tương đương nhau (6,7%), trong khi triệu chứng tiêu phân lỏng và khối sa vùng hậu môn mỗi loại chiếm 2,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lâm Việt Trung (2008) [7], trong đó triệu chứng tiêu đàm máu là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập viện với 98,4% trường hợp, tiếp theo là đau bụng (85,9%) và sụt cân (15,6%) Bệnh nhân thường bỏ qua hoặc nhầm lẫn các triệu chứng với các bệnh lý lành tính khác gây khó chịu ở vùng hậu môn, do đó khi có triệu chứng đau hoặc khó chịu vùng hậu môn, tiêu lỏng, hoặc khối sa vùng hậu môn, bệnh nhân thường chủ quan hoặc tự mua thuốc điều trị triệu chứng hoặc đến các phòng khám không chuyên khoa Ngược lại, triệu chứng tiêu đàm máu thường khiến bệnh nhân nhận thức được mức độ nghiêm trọng của vấn đề, thúc đẩy họ đến khám bệnh tại các cơ sở y tế chuyên khoa

Thời gian mắc bệnh trong ung thư trực tràng là yếu tố quan trọng, vì thời gian càng lâu, bệnh càng tiến triển nặng, thể hiện qua giai đoạn bệnh cũng như giai đoạn T trễ Khi phẫu thuật gặp khó khăn trong phẫu tích, tỉ lệ DCVQ (+), vỡ khối u hay thủng ruột trong mổ tăng lên Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung bình là 5,7 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 24 tháng Khi phân chia theo mốc thời gian, nhóm dưới 3 tháng có 18 ca (40%), nhóm 3-

6 tháng và trên 6 tháng có tỉ lệ tương đương nhau, lần lượt là 31,1% và 28,9%

Theo Trương Vĩnh Quý (2018), thời gian mắc bệnh trung bình là 4 ± 3,8 tháng, với thời gian mắc bệnh ≤ 3 tháng ở 35 trường hợp (67,3%) và > 12 tháng ở 1 trường hợp (1,9%) [6]

Hai nghiên cứu có sự tương đồng về thời gian trung bình mắc bệnh, với nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mắc bệnh dưới 3 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (40%) Nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn đại dịch COVID-19 bùng phát từ 2020 – 2022, trong giai đoạn giãn cách và cách ly xã hội, Bệnh viện đóng cửa do nhân viên nhiễm bệnh hoặc chuyển mục đích sử dụng điều trị COVID-19, dẫn đến việc bệnh nhân khó tiếp cận bệnh viện, khiến bệnh kéo dài và dẫn đến giai đoạn trễ của bệnh Trong mẫu nghiên cứu, có 32 ca (71%) bị ảnh hưởng trong giai đoạn này, đặc biệt có một bệnh nhân với thời gian mắc bệnh kéo dài 24 tháng đến bệnh viện ở giai đoạn trễ

Trong nghiên cứu này, triệu chứng tiêu chảy xuất hiện ở đa số bệnh nhân, với 44 trường hợp (97,8%) Tiếp theo là triệu chứng tiêu máu hoặc đàm máu, xuất hiện ở 41 ca (91,1%) Mót rặn được ghi nhận ở 31 ca (68,9%), sụt cân ở

28 ca (62,2%), đau hậu môn ở 20 ca (44,4%), chán ăn ở 18 ca (40%), tiêu khó ở 13 ca (28,9%), táo bón ở 9 ca (20%), và tỉ lệ thấp nhất là khối sa hậu môn với

1 trường hợp (2,2%) Sụt cân trung bình trong nhóm nghiên cứu là 3,3 kg, nhiều nhất là 29 kg Sự sụt cân nghiêm trọng ảnh hưởng trực tiếp đến vấn đề dinh dưỡng của bệnh nhân, tình trạng nhiễm trùng sau mổ và lành vết thương Số lần đi tiêu trung bình của bệnh nhân là 4,7 lần/ngày, ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 20 lần Theo Trương Vĩnh Qúy (2018) [6], triệu chứng đại tiện có máu gặp ở 48 trường hợp (92,3%), đau hậu môn ở 55,8%, táo bón ở 38,5%, và dấu hiệu gầy sút ở 17,3% trường hợp Chúng tôi nhận thấy triệu chứng thường gặp nhất là tiêu đàm máu, cả trong nghiên cứu của chúng tôi và của Mai Đình Điểu

[2] với tỉ lệ 92,3%, đây cũng là triệu chứng làm bệnh nhân lo sợ và quan tâm khiến bệnh nhân đi khám bệnh

4.2.1.4 Tình trạng di động của khối u

Trong nghiên cứu này, mức độ di động trung bình của khối u được ghi nhận ở 21 ca (46,7%), di động tốt ở 14 ca (31,1%), di động kém ở 20%, và chỉ có 1 ca (2,2%) khối u không di động Theo Trương Vĩnh Qúy (2018) [6], trong 52 bệnh nhân được thăm khám trực tràng trước mổ, 100% trường hợp đều sờ thấy khối u trực tràng Có 31 trường hợp (59,6%) khối u di động, 1 trường hợp (1,9%) khối u không di động, và 20 trường hợp (38,5%) di động kém Kết quả về mức độ di động của khối u trong hai nghiên cứu gần như tương đương nhau

Xác định vị trí khối u trên thành trực tràng rất quan trọng giúp đánh giá và tiên lượng hướng xâm lấn khối u, đồng thời trong quá trình phẫu tích phải cẩn thận tránh làm tổn thương cấu trúc lân cận như tiền liệt tuyến, niệu đạo hay thành sau âm đạo… vị trí liên quan mạc treo trực tràng Vị trí phía sau trực tràng có mạc treo bao quanh nhiều hơn phía trước nên bệnh phẩm có khối u ở vị trí này khảo sát DCVQ tỉ lệ (+) thấp hơn Chúng tôi phân chia vị trí khối u theo phân loại của Nhật Bản năm 2019 và so sánh với một số nghiên cứu, vị trí phía trước có 11 ca, chiếm 24,4%, vị trí phía sau có 13 ca chiếm 28,9%, dạng vòng có 10 ca, chiếm 22,2% nửa bên phải và nửa bên trái có 11 ca, chiếm 24,4% Theo Trương Vĩnh Qúy (2018), khối u nằm ở mặt trước 11 ca (21,2%), mặt sau 15 ca (28,8%) và dạng vòng chiếm 13 trường hợp (25%) Cả hai nghiên cứu cho kết quả tương đồng về vị trí thường gặp của khối u trên thành trực tràng, với vị trí thường gặp nhất là ở thành sau trực tràng [6],[88],[89],[90]

4.2.1.6 Khoảng cách bờ dưới khối u

Khoảng cách từ rìa hậu môn đến bờ dưới khối u được xác định bằng thăm khám hậu môn qua đo bằng ngón tay và nội soi đại - trực tràng Việc xác định khoảng cách rất quan trọng để chọn lựa phương pháp phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 45 ca, khối u cách rìa hậu môn trung bình 1,61 cm (0 – 4 cm) Khối u nằm cách rìa hậu môn 2 cm nhiều nhất với 13 trường hợp, chiếm (28,9%), khoảng cách < 1 cm chiếm 42,2%, khoảng cách 1 – 2 cm chiếm 37,8%, khoảng cách còn lại > 3 cm chiếm 20% Nhìn chung khoảng cách của những khối u dưới 3 cm nằm ở đoạn rất thấp của trực tràng chiếm đến 93,3% So với các nghiên cứu trong nước như của Lâm Việt Trung (2008), vị trí u cách rìa hậu môn 0 – 3 cm có 23 ca (35,9%) và > 3 – 6 cm có 41 ca (64,1%) Nghiên cứu của Trương Vĩnh Qúy (2018) ghi nhận khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn trung bình là 5,2 ± 0,9 cm Khoảng cách trung bình của nhóm chúng tôi ngắn hơn đáng kể [6],[7]

Trong nghiên cứu này, hình ảnh đại thể của khối u bao gồm: dạng loét sùi có 20 ca (44,4%), dạng sùi có 15 ca (33,3%), và dạng vòng có 10 ca (22,2%) Theo Trương Vĩnh Qúy (2018) [6], hình dạng u trên nội soi có 48/52 ca (92,3%) là thể sùi, 2/52 ca (3,8%) là thể thâm nhiễm Có thể thấy, thể sùi là dạng đại thể thường gặp nhất của u trực tràng thấp

Theo nghiên cứu của Chardalias năm 2023 và các nghiên cứu nhận thấy thiếu máu xuất hiện ở 25 – 75% bệnh nhân ung thư mổ chương trình Đối với ung thư đại - trực tràng, thiếu máu phổ biến nhất, biểu hiện khoảng 30 – 75% bệnh nhân Thiếu máu trước mổ được báo cáo khoảng 50% ở ung thư đại tràng và 20% bệnh nhân ung thư trực tràng Nguyên nhân của thiếu máu ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố, thường là thiếu sắt thiếu máu, thiếu sắt tuyệt đối là do mất máu mạn tính từ đường tiêu hóa [85],[99]

Phân tích hồi cứu trên 300 bệnh nhân ung thư đại - trực tràng đã phẫu thuật từ 2008 đến 2019, nhận thấy thiếu máu tương quan với giai đoạn T của khối u: 21% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn 0 – I bị thiếu máu, 39% ở giai đoạn

II, 44% ở giai đoạn III và 66% ở giai đoạn IV Thiếu máu là dấu hiệu duy nhất tương quan với ung thư đại - trực tràng tiến triển nặng ở giai đoạn trước phẫu thuật Khi ung thư đại - trực tràng được chẩn đoán, mức độ thiếu máu nên được đánh giá để tiên lượng trước phẫu thuật [99]

Nghiờn cứu của Mửrner năm 2016 cũng như một số nghiờn cứu về thiếu mỏu trước mổ và truyền mỏu chu phẫu, nghiờn cứu thuần tập của Mửrner hồi cứu tại một trung tâm duy nhất của Thụy Điển bao gồm 496 ca phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn, giai đoạn I – III thực hiện tại Bệnh viện Đại học Karolinska 2007 – 2010, thiếu máu trước phẫu thuật liên quan đến nguy cơ tử vong chung tăng, không có mối liên quan giữa thiếu máu và nguy cơ tái phát, truyền máu không liên quan đến nguy cơ tái phát hoặc tử vong chung Nhóm nghiên cứu kết luận thiếu máu trước mổ ung thư đại trực tràng liên quan đến nguy cơ tử vong chung tăng mà không làm tăng nguy cơ tái phát [41],[85],[86]

Năm 2013, Wissam J Halabi và cộng sự đã nghiên cứu 27.120 bệnh nhân ung thư đại trực tràng, có 3815 trường hợp (14,07%) cần truyền máu Truyền máu liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện trung bình thêm 3,52 ngày, tăng nguy cơ viêm phổi và nhiễm trùng vết mổ Nghiên cứu kết luận truyền máu liên quan đến kết quả ngắn hạn xấu hơn sau phẫu thuật ung thư đại - trực tràng [41]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng thiếu máu của bệnh nhân mới nhập viện có 22 ca chiếm 48,9%, cao hơn nghiên cứu của Chardalias năm 2023

Trong đó, thiếu máu nhẹ có 17 ca (37,8%), thiếu máu trung bình có 5 ca (11,1%), và thiếu máu nặng cần truyền máu có 1 ca (2,2%) Nghiên cứu khác ở Việt Nam của Trương Vĩnh Qúy (2018) ghi nhận 2/52 (3,8%) trường hợp thiếu máu với hồng cầu < 3,5 triệu/ml, không có trường hợp nào thiếu máu nặng với hồng cầu < 2,5 triệu/ml [6],[85]

4.2.2.2 Kháng nguyên ung thư phôi trước mổ (CEA)

Kết quả điều trị

Trong nghiên cứu này, 100% các trường hợp được cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn qua nội soi, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp Không có trường hợp nào chuyển mổ mở

4.3.2 Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 8,4 ngày, ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 23 ngày Bệnh nhân nằm viện lâu nhất là 23 ngày, do hậu phẫu ngày thứ 5 vết mổ tầng sinh môn bị chảy máu, cần phải phẫu thuật khâu cầm máu và nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn độ II, nên kéo dài thời gian nằm viện So với các nghiên cứu như nghiên cứu của Lâm Việt Trung, thời gian nằm viện trung bình là 8,5 ± 2,8 ngày (6-25 ngày) và của Mai Đình Điểu [2] là 8,3 ngày, kết quả này là tương đương nhau

4.3.3.1 Tư thế nằm sấp (Jackknife position)

Tư thế nằm sấp còn được gọi là tư thế Buie, lần đầu tiên được phổ biến ở

Mỹ do tiến sĩ Louis A Buie tại Mayo Clinic Tư thế nằm sấp điều chỉnh bệnh nhân nằm sấp với mào chậu bên dưới chỗ gấp của bàn mổ

Lý do chính mà nhiều phẫu thuật viên chọn tư thế nằm sấp là có tầm nhìn tuyệt vời trong các phẫu thuật hậu môn – trực tràng Bộc lộ phẫu trường tốt, phẫu thuật cắt trực tràng ra khỏi tuyến tiền liệt hoặc thành sau của âm đạo trong cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn, tầm nhìn và ánh sáng là những yếu tố chính, ánh sáng có thể được cung cấp từ đèn trên trần mà không cần mang đèn trên đầu Hơn nữa, nhiều người có thể xem phẫu trường mà không cần chen nhau hoặc ở vị trí khó, banh Lone Star có thể cải thiện hơn nữa về bộc lộ phẫu trường tốt bằng cách dán băng vào 2 mông Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy máu mất trong mổ ở tư thế nằm sấp ít hơn tư thế khác Cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn, theo Richard E Karulf ghi nhận thời gian phẫu thuật dài hơn 2,4 giờ so với phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn bằng hai kíp mổ trong tư thế ngửa, nhưng tác giả này vẫn thích tư thế nằm sấp vì cải thiện khả năng tiếp cận ống hậu môn và khả năng thực hiện phẫu tích tỉ mỉ [50] Nghiên cứu của José V Roig – Vila 2009 [71], cũng nhận thấy tiện lợi của tư thế nằm sấp so với nằm ngửa cho hầu hết các phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng, khi bộc lộ tốt ở đáy chậu phía sau Phẫu thuật viên và người phụ đứng thuận lợi ở hai bên của bệnh nhân

Hình 3.1 Tư thế nằm sấp (Jackknife) (Nguồn: Karulf Richard E và cộng sự, 2000 [50]) Một số điểm cần chú ý để tránh những biến chứng ở tư thế nằm sấp khi gây mê toàn thân Dù có những thay đổi tối thiểu về nhịp tim, huyết áp trung bình, để bụng tự do là rất quan trọng, vì áp lực lên thành bụng ép lên cơ hoành, làm tăng áp lực trong lồng ngực và giảm khả năng giãn nở của lồng ngực và dung tích phổi còn lại Ngoài ra dễ gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng Khi đầu nằm thấp dưới mức tim, lưu lượng máu đến não tăng lên và cuộc phẫu thuật kéo dài có thể gây ra phù nề quanh ổ mắt và rối loạn thị giác [71]

Theo nghiên cứu Hatada Takuya, có một số yếu tố thay đổi huyết động xảy ra với tư thế nằm sấp trong phẫu thuật đại trực tràng: theo dõi huyết áp động mạch bằng catheter Đo huyết áp ở tư thế nằm ngửa (1 phút, 3 phút), ở tư thế nằm sấp (1, 3, 5 và 10 phút), trước và sau khi điều chỉnh tư thế Lloyd – Davies (1, 3, 5 và 10 phút) Chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nằm sấp dẫn đến giảm đáng kể cung lượng tim Tuy nhiên, sau khi quay đầu thấp, cung lượng tim tăng lên và trở về đến giá trị ở tư thế nằm ngửa (p < 0,05) Nhịp tim chậm lại và áp lực động mạch trung bình tăng lên ở tư thế nằm sấp Nghiên cứu

Tiêu đề	Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp
Tác giả	Nguyễn Văn Tuấn
Người hướng dẫn	PGS.TS. Phạm Văn Năng
Trường học	Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Luận án Tiến sĩ Y học
Năm xuất bản	2024
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	178
Dung lượng	6,25 MB