Đề cương Mất mô cứng của răng có thể là tổn thương nhiễm khuẩn như sâu răng hoặc không nhiễm khuẩn. Tổn thương không nhiễm khuẩn là tổn thương do các yếu tốt cơ học như mòn răng cơ học, mòn răng hóa học và các tổn thương tiêu bệnh lý. Sâu răng là bệnh phổ biến nhất của loài người. Có rất nhiều định nghĩa về sâu răng nhưng ngày nay, các tác giả đều đồng ý rằng sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổn thương mô calci hóa được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan tới sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và là quá trình sinh học giữa các vk mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. 2. Bệnh căn:
Trang 1Bệnh căn của sâu răng?
1 Đại cương
Mất mô cứng của răng có thể là tổn thương nhiễm khuẩn như sâu răng hoặc không nhiễm khuẩn Tổn thương không nhiễm khuẩn là tổn thương do các yếu tốt cơ học như mòn răng cơ học, mòn răng hóa học và các tổn thương tiêu bệnh lý
Sâu răng là bệnh phổ biến nhất của loài người Có rất nhiều định nghĩa về sâu răng nhưng ngày nay, các tác giả đều đồng ý rằng sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổn thương mô calci hóa được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan tới sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và là quá trình sinh học giữa các vk mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ 2 Bệnh căn:
Sâu răng được coi là một bệnh đa yếu tố phức tạp do nhiều nguyên nhân gây ra A, vai trò của vi khuẩn:
- Mảng bám răng là 1 màng mỏng trên bề mặt răng có chứa nhiều vi khuẩn nằm trên khung vô định hình từ mucoid nước bọt và polysaccharid (glucan) của vi khuẩn ngoại bào Các acid sinh ra từ các chất có trên MBR có vai trò quan trọng trong việc gây bệnh sâu răng
- Các chất đường từ thức ăn sẽ nhanh chóng khuếch tán vào mảng bám, được vi khuẩn chuyển hóa thành acid (chủ yếu là acid lactic, ngoài ra còn có acid acetic và acid propionic) pH của mảng bám có thể giảm tới 2 sau 10 phút ăn đường Mật độ tập trung cao của vi khuẩn trên mảng bám có vai trò quan trọng trong hiện tượng giảm nhanh chóng pH mảng bám Sau khoảng 30 – 60p, pH mảng bám quay trở về pH ban đầu do sự khuếch tán của đường và acid mảng bám ra MT miệng và sự khuếch tán của các ion chất đệm từ nước bọt vào mảng bám Các ion chất đệm này có vai trò hòa loãng và trung hòa acid trong mảng bám Nếu pH của MB<5,5 thì sẽ gây hiện tượng mất khoáng hóa men răng Mảng bám là giao diện trao đổi hóa học giữa nước bọt và bề mặt men răng - Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh trong mảng bám:
o Streptococcus mutans là chủng vi khuẩn có khả năng gây sâu răng cao nhất trong nghiên cứu thực nghiệm trên động vật
o Các chủng vi khuẩn khác như S.sanguis, S.mitis, S.oralis và các loại actinomyces và Lactobacillus cũng gây sâu răng thực nghiệm trên động vật Actinomyces đặc biệt có vai trò quan trọng trong sâu chân răng, kết hợp cùng các chủng S.mutans và Lactobaccilus Do S.mutansvà Lactobacillus đóng vai trò đặc biệt trong sâu răng nên trong điều tra dịch tễ học, người ta dùng test sàng lọc đơn giản đánh giá mức độ của 2 vi khuẩn này trong nước bọt như một yếu tố chỉ điểm của bệnh sâu răng đang hoạt động
B, Vai trò của carbohydrate
- Sự lên men của đường có vai trò quan trọng trong việc gây bệnh sâu răng Các loại carbohydrate khác nhau có đặc tính gây sâu răng khác nhau Sucrose (đường mía) có khả năng gây sâu răng cao hơn các loại đường khác Glucose, maltose, fructose, galactose và lactose cũng là các carbohydrate có khả năng gây sâu răng cao trong nghiên cứu thực nghiệm
- Đường trong chế độ ăn được chia thành 2 loại: Đường nội sinh (đường trong hoa quả và rau) và đường ngoại sinh (đường bổ sung, nước quả, sữa) Đường ngoại sinh có khả năng gây bệnh cao hơn, do vậy nên giảm đường ngoại sinh trong chế độ ăn
- Sự liên quan trực tiếp giữa chế độ ăn đường và tỷ lệ bệnh sâu răng phụ thuộc vào cách thức và tần suất ăn đường hơn là tổng hượng đường tiêu thụ của mỗi cá thể Nguy cơ sâu răng sẽ cao hơn ở những cá thể ăn đường giữa các bữa ăn, cung cấp carbohydrate dự trữ cho sự chuyển hóa của vi khuẩn trên mảng bám và ở những cá thể hay ăn các loại đường dính trên bề mặt răng
C, răng - Men răng:
o Khả năng hòa tan men tỷ lệ nghịch với nồng độ flour của men răng do các tinh thể FA bị hòa tan bởi acid hơn HA khi pH<4,5
Trang 2o Nồng độ của ion flour trong cấu trúc men răng có thể lên tới 2500-4000 p.p.m nhưng nồng độ trong nước bọt chỉ ở mức 0,03 p.p.m Do vậy, sự kết hợp của ion flour trong nước bọt vào cấu trúc của răng trong quá trình phát triển hoặc sử dụng flour tại chỗ sau khi răng mọc làm giảm sự hủy khoán và tăng cường khả năng tái khoáng hóa men răng
o Men thiểu sản hay kém khoáng hóa có thể ảnh hưởng đến tiến triển của tổn thương sâu răng nhưng không gây tăng tỷ lệ các tổn thương khởi phát
- Hình thể răng: Các răng có hố rãnh sâu có nguy cơ sâu răng cao do tập trung mảng bám - Vị trí răng: Răng lệch lạc làm tăng khả năng lưu giữ mảng bám
o Cung cấp các ion Ca và Phosphat và flour để tái khoáng hóa men răng, các bicarbonate tham gia vào quá trình đệm
o Tạo một lớp màng mỏng từ nước bọt có vai trò như 1 hàng rào bảo vệ men răng khỏi nguy pH nguy cơ Hàng rào này ngăn cản sư khuếch tán của cá ion acid vào răng và sự di chuyển của sản phẩm hòa tan từ apatite ra hỏi mô răng Nó có thể ức chế sự khoáng hóa để hình thành cao răng từ các ion Ca và phosphate quá bão hòa trong nước bọt
o Cung cấp các kháng thể IgG, IgM đề kháng vi khuẩn
- Số lượng và chất lượng nước bọt thay đổi trong ngày, tăng vào ban ngày và giảm về đêm Nước bọt không kích thích chứa ít chất đệm bicarbonate và ion calci, nhiều phosphate hơn Nhai kẹo cao su hoặc acid có trong thứ ăn có thể kích thích tăng số lượng nước bọt lên rất nhiều Nồng độ chất đệm bicarbonate có thể tăng lên 60 lần khi có kích thích, ion canxi tăng nhẹ, ion phosphate không tăng Nước bọt cung cấp các yếu tố bảo vệ tự nhiên để tái tạo mô răng khi pH ở mức nguy cơ (pH thách thức) Giảm dòng chảy nước bọt đến mức tối thiểu (0,7mL/p) sẽ làm tăng nguy cơ sâu răng - Chế độ ăn:
o Chế độ ăn có chứa nhiều phosphate có khả năng làm giảm tỷ lệ sâu răng Tăng chất béo trong khẩu phần ăn có thể làm giảm tác động của tác nhân gây bệnh sâu răng
o Ăn đường nhiều, nhất là ăn vặt thường xuyên giữa các bữa chính thường xuyên làm tăng nguy cơ sâu răng
o Thói quen ăn uống trước khi đi ngủ, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, việc cho bú bình kéo dài với sữa và các loại chất gây ngọt, nhất là bú trong khi ngủ làm tăng tỷ lệ sâu răng, gây nên HC bú bình
- Chỉnh nha, sử dụng các hàm giả bán phần, trám răng không đúng quy cách làm tăng khả năng lưu giữ mảnh thức ăn, mảng bám vk, do đó làm tăng nguy cơ gây sâu răng
- Yếu tố di truyền: liên quan đến hình thể, cấu trúc răng, nước bọt, độ nhạy cảm với vi khuẩn Tuy nhiên, nó chỉ tác động rất nhỏ so với yếu tố môi trường Những gia đình có bố mẹ bị sâu răng thì con cái cũng có khuynh hướng sâu răng nhiều, chủ yếu là do bị ảnh hưởng bởi thói quen ăn uống, vệ sinh răng miệng
E, miễn dịch với bệnh sâu răng
- Bệnh sâu răng ở người có liên quan tới sự hình thành các kháng thể kháng S.mutans trong nước bọt và trong huyết thanh nhưng phần lớn ở các cá thể, tính MD hoạt động tự nhiên này rất ít hiệu quả Cơ chế MD nào phòng bệnh sâu răng thì vẫn chưa biết cụ thể
Trình bày bệnh sinh của bệnh sâu răng?
1 Đại cương:
Trang 3Mất mô cứng của răng có thể là tổn thương nhiễm khuẩn như sâu răng hoặc tổn thương không nhiễm khuẩn Tổn thương không nhiễm khuẩn là tổn thương do các yếu tố cơ học như mòn răng cơ học, mòn răng hóa học và các tổn thương tiêu bệnh lý
Sâu răng là một bệnh phổ biến của loài người Có rất nhiều định nghĩa về bệnh sâu răng Nhìn chung, ngày nay phần lớn các tác giả đều thống nhất rằng sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn của tổ chức canxi hóa đặc trưng bởi sự hủy khoáng thành phần vô cơ và phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng Sâu răng là một quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng lý hóa liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và quá trình sinh học giữa vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ
- Thuyết Davies: glucid + vi khuẩn lên men acid tiêu canxi sâu răng
- Thuyết protein của Gottlieb: sâu răng là quá trình tiêu protein do vi khuẩn, các tinh thể men bị bong ra
- Thuyết protein phức vòng càng: Theo Martin (1956), cho rằng tất cả 2 thành phần hữu cơ và vô cơ gần như tiêu cùng lúc Đầu tiên là tiêu protein ở thành phần hữu cơ men răng, chất sinh ra chia thành phức hợp vòng càng và phưc hợp này làm tiêu canxi
- Thuyết động học: Ngày nay, người ta giải thích cơ chế gây sâu răng là do quá trình hủy khoáng chiếm ưu thế so với quá trình tái khoáng do vai trò chuyển hóa carbohydrate của vi khuẩn trên mảng bám bề mặt răng
o Sự hủy khoáng: Các hydroxyapatie và flourapatite- thành phần chính của men ngà – bị hòa tan khi Ph giảm dưới mức Ph tới hạn ph tới hạn của HA là 5,5; FA là 4,5
o Sự tái khoáng : quá trình tái khoảng ngược với quá trình hủy khoáng, xảy ra khi ph trung tính, có đủ ion canxi và po4 trogn môi trường Nước bọt có vai trò cung cấp các ion Ca và PO4 để khoáng hóa
Chu trình hủy khoáng, tái khoáng
o Hủy khoáng và tái khoáng là 2 hiện tượng sinh lý luôn diễn ra bình thường trong tổ chức cứng của răng Nếu hủy khoàng > tái khoáng thì sẽ sinh ra bệnh sâu răng Bệnh căn và bệnh sinh bệnh sâu răng có thể được tóm tắt trong sơ đồ Whites và được giải thích qua sự mất cân bằng các yếu tố bảo vệ và yếu tố gây mất ổn định
o Yếu tố bảo vệ:
Nước bọt và chất trung hòa Nồng độ Ca, phosphate
Trang 4 Chất nền và sự khoáng hóa Dòng chảy nước bọt giảm Chất nền (trung hòa) ít Vệ sinh răng miệng tốt o Yếu tố gây mất ổn định:
Mảng bám răng Chế độ ăn + vk = acid Giảm dòng chảy nước bọt Nước bọt acid
Chất nền (Trung hòa) ít Vệ sinh răng miệng kém - Quá trình hình thành tổn thương sâu răng:
o Giai đoạn đầu của bệnh sâu răng là sự hủy khoáng và hòa tan cấu trúc răng do giảm Ph khu trú của mảng bám và hủy khoáng men răng
o ở ph <5,5, các chất khoáng của răng hoạt động như 1 chất đệm, giải phóng ra các ion Ca và PO4 vào trong mảng bám Khả năng đệm của răng duy trì ph tại chỗ ở mức ổn định 5.0 và là nguyên nhân hình thành các tổn thương mô bệnh học điển hình của sâu răng Ở ph 5.0, bề mặt men không bị tổn thương cho tới khi có hiện tượng mất khoáng dưới bề mặt Các tổn thương mới chớm này giới hạn ở mô men được đặc trưng bởi một bề mặt men còn nguyên vẹn ảo nhưng lớp dưới bề mặt xốp Lỗ sâu chỉ được hình thành khi các tổn thương men xốp dưới bề mặt hủy khoáng nhiều tới mức sập lớp men bề mặt
o Trên lâm sàng, các tổn thương mới chớm này có thể phát hiện khi làm khô bề mặt răng Khi các tổn thương men xốp dưới bề mặt được hydrat hóa, rất khó phát hiện trên lâm sàng vì men xốp lúc này trở nên trong suốt Các tổn thương mới chớm có khả năng tái khoáng hóa và hồi phục Các lỗ sâu trên bề mặt men là các tổn thương không hồi phục và nếu không được điều trị thì mô ngà sẽ bị phá hủy nhanh, phá vỡ cấu trúc răng
Các biện pháp dự phòng sâu răng?
1 Đại cương
2 Biện pháp dự phòng sâu răng
1 Điều trị dự phòng: điều trị dự phòng sâu răng (dự phòng hình thành sâu răng) là một phức hợp điều trị bao gồm nhiều yếu tố, dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ
2 Điều trị sâu răng sớm: mục đích: tăng khoáng hóa tại chỗ A, liệu pháp flour:
- KĐR có flour: khi trẻ bắt đầu có răng hàm sữa đầu tiên, bắt đầu đánh răng với kem có flour với nồng độ 250p.p.m; khi bắt đầu có răng hàm sữa thứ 2 thì kem đánh răng có thể có nồng độ lên tới 500p.p.m Khi trẻ lên 6 tuổi, bắt đầu có thể dùng thuốc đánh răng có nồng độ flour cao giống kem đánh răng người lớn: từ 1000-1500 p.p.m
- Súc miệng các dung dịch có flour Có 2 loại dung dịch súc miệng flour:
o Dung dịch nồng độ cao, tần suất thấp có nồng độ 0,2%F (900p.p.m), có hiệu quả trong chương trình nha học đường Sử dụng hàng tuần hoặc 2 tuần/lần
o Dung dịch nồng độ thấp, tần suất cao có nồng độ 0,05% F (230p.p.m), thích hợp cho các cá thể có nguy cơ sâu răng cao súc miệng tại nhà (súc hàng ngày)
- Gel flour tại chỗ: APF 1,23% là gel flour hiệu quả và được ưa dùng nhất, chứa 12.300 p.p.m flour tại ph 3.5 Với nồng độ cao này (>12000p.p.m) flour gây độc cho các vi khuẩn, trong đó có S.mutans APF được bôi lên bề mặt răng tối thiểu 3 phút Đối với BN có nguy cơ sâu răng thấp, bôi gel flour 6-12 tháng/lần Đối với BN có nguy cơ sâu răng cao, thời gian rút ngắn lại 6 tuần/lần - Verni flour: verni chứa 1,7% NaF có 8mg F/ml hoặc chứa 5% NaF có 25mg F/ml, chỉ định trong
trường hợp BN có biểu hiện nhạy cảm - Tăm và chỉ tơ nha khoa chứa flour - Kẹo cao su chứa flour
Trang 5- Nước bọt nhân tạo chứa flour: chỉ định cho bn mắc chứng khô miệng do bệnh lý, dùng thuốc hoặc tia xạ
B, các tác nhân tái khoáng khác: các thành phần bicarrbonate, ca, phosphate ,… (GC tooth mouth plus)
C, Kiểm soát với răng miệng, chế độ ăn hợp lý D, Tái khám định kỳ 6th/lần
E, trám bít hố rãnh:
- Trám bít hố rãnh có ý nghĩa với (1): Trám bít dự phòng và (2) trám bít điều trị: - Trám bít dự phòng bởi 3 lý do:
o Trám bít về mặt cơ học các hố rãnh bằng các loại resin kháng acid
o Cản trở sự bám dính của mảng bám và định cư của S.mutans và các vk gây sâu răng o Lớp sealant làm cho hố rãnh dễ được làm sạch bởi bàn chải và quá trình nhai - Trám bít hố rãnh điều trị khi được thực hiện khi có hiện tượng sâu men hố rãnh
Trình bày nguyên nhân của viêm tủy răng? 1 Đại cương:
Nội nha là một ngành nha khoa chuyên chẩn đoán, điều trị những tổn thương tủy và những biến chứng của nó ở tổ chức quanh cuống răng Điều trị nội nha đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn răng và phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của hàm răng
Trong những thập niên qua, cùng với sự phát triển của khoa học cơ bản đã giúp cho các nha sĩ có thêm những hiểu biết mới về những tổn thương bệnh lý tủy răng, góp phần cho điều trị nội nha tốt hơn Mặc dù đã có nhiều cải tiến về phương tiện, dụng cụ trong việc chẩn đoán và điều trị tủy nhưng bệnh lý tủy rất phức tạp Nếu tổn thương của tủy không được chẩn đoán đúng thì sẽ không đưa ra được phác đồ điều trị thích hợp Như vậy, việc điều trị tủy sẽ bị thất bại Do vậy, muốn điều trị nội nha tốt, các nha sĩ phải có kiến thức đầy đủ và sâu rộng về bệnh lý tủy
2 Nguyên nhân: 1 Vi khuẩn:
- Vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kích thích chính tủy răng và mô quanh răng
- Trong men và ngà răng chứa rất nhiều loại vi khuẩn như Streptococcus mutans, lactobacilli và Actinomyces Mật độ của những vi khuẩn trên giảm xuống, thậm chí không còn trong lớp sâu của ngà Khi lỗ sâu càng tiến triển, mật độ của những vi khuẩn này càng tăng dần lên Phản ứng tủy và viêm tủy xảy ra do trong lỗ sâu, độc tố của vi khuẩn thấm qua các ống ngà vào tủy Những nghiên cứu chỉ ra rằng ngay cả những tổn thương nhỏ trong men răng cũng có khả năng
gây tổn thương ở tủy răng
- Vi khuẩn có thể xâm nhập vào buồng tủy qua các con đường: o Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng o Qua ống ngà
o Qua rãnh lợi và DCNC Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởng đến mô tủy qua các đường:
ống tủy phụ, ống ngà, ống tủy phụ vùng chẽ, khoang ngoại tiêu o Qua lỗ cuống răng, gặp trong TH viêm tủy ngược dòng
o Qua đường máu (ít gặp)
- Tủy bị thâm nhiễm tại chỗ ban đầu bằng những TB viêm mạn tính (ĐTB, lympho bào, huyết tương bào) Khi quá trình sâu triến triển về phía tủy răng, cường độ và tính chất thâm nhiễm thay đổi Khi tủy bị hở, mô tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi BCĐN Sau khi tủy bộc lộ, vi khuẩn
xâm chiếm chỗ tủy bộc lộ
- Mô tủy có thể dừng ở viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể bị hoại tử hay trở thành hoại tử nhanh chóng Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: (1) Độc tính của vi khuẩn; (2) khả năng giải phóng dịch viêm để tránh tăng áp lực nội tủy; (3) sự đề kháng; (4) lượng tuần hoàn
và (5) quan trọng nhất là dẫn lưu bạch huyết
Trang 6- Sau viêm tủy và hoại tử tủy, một tổn thương chóp răng chắc chắn xảy ra Những tổn thương
ban đầu lan theo chiều ngang, sau đó chiều dọc trước khi chúng dừng lại - Như vậy, vi khuẩn đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý tủy và quanh răng 2 Các kích thích cơ học
Cùng với kích thích vi khuẩn, tủy và mô quanh chân răng có thể bị kích thích cơ học A, yếu tố nhiệt:
- Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hay nước không đủ, đánh bóng chất trám, nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám đông cứng đã gây hậu quả giãn mạch tủy
- Quá trình cắt ngà tạo các tổn thương mô tủy khác nhau phụ thuộc vào kích thước mũi khoan, tốc độ, nhiệt độ, độ sâu của khoang trám
- Nếu những kích thích nói trên không được loại bỏ, các nguyên bào tạo ngà ở dưới sẽ bị phá hủy Yếu tố quan trọng bảo vệ mô tủy là độ dày của lớp ngà còn lại ở trần buồng tủy
B, yếu tố vật lý
- Trong điều trị chỉnh nha, đưa 1 lực vượt quá sức chịu đựng sinh lý của DCNC sẽ dẫn đến rối loạn cung cấp máu và thần kinh của mô Hậu quả là teo mô và biển đổi thân TB TK Thêm nữa, sự di chuyển do chỉnh nha có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu
- Nạo sâu túi quanh răng có thể làm tổn thương mạch máu, TK chóp răng và kết quả tủy bị phá hủy
- Va chạm có hay không kèm theo vết nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân tổn thương tủy Tính chất nghiêm trọng của chấn thương và mức độ đóng kín cuống là những yếu tố quan trọng để phục hồi tủy răng Sự sống sót của tủy ở những răng tổn thương nhẹ và cuống răng chưa chưa đóng kín tốt hơn ở những răng bị tổn thương nặng và cuống đã đóng
C, kích thích hóa học:
- Bao gồm các chất khác nhau:
o Chất làm sạch ngà (alcohol, chloroform, oxy già, các acid khác)
o Chất chống nhạy cảm ngà như một vài chất có trong những vật liệu hàn tạm, hàn vĩnh viễn
o Chất chống vi khuẩn: nitrat Ag, phenol có hay không có camphor và eugenol đã được sử dụng như chất khử trùng ngà sau khi đã chuẩn bị xong lỗ trám Nhưng dù sao, hiệu quả khử trùng của chúng còn nghi ngờ và độc tố của chúng có thể là nguyên nhân gây viêm tủy răng
o Các chất làm sạch và tạo hình ống tủy, vài hợp chất có mặt trong chất hàn ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng
Trong những thập niên qua, cùng với sự phát triển của khoa học cơ bản đã giúp các nha sĩ có thêm những kiến thức mới về những tổn thương bệnh lý tủy, góp phần cho điều trị nội nha tốt hơn Mặc dù đã có nhiều cải tiến về phương tiện, dụng cụ điều trị, chẩn đoán nhưng bệnh lý tủy rất phức tạp Nếu tổn thương của tủy không được chẩn đoán đúng thì sẽ không đưa ra phác đồ điều trị thích hợp Như vậy, việc điều trị tủy sẽ bị thất bại Do vậy, muốn điều trị nội nha tốt, các nha sĩ phải có kiến thức đầy đủ và sâu rộng về bệnh lý tủy
2 Triệu chứng A, cơ năng:
Trang 7- Khi mô tủy bị viêm, áp lực bắt đầu tăng lên trong buồng tủy, làm tăng áp lực lên TK của răng và các mô xung quanh Áp lực tạo ra do phản ứng viêm có thể khiến BN đau âm ỉ hay dữ dội, tùy thuộc vào mức độ viêm và phản ứng của cơ thể Không giống những phần khác của cơ thể nơi mà áp lực có thể được giải phóng qua phần mô mềm xung quanh, buồng tủy được bao bọc bởi lớp mô cứng, khiến cho áp lực không được giải tỏa Vì vậy khi có sự tăng lưu lượng máu, một đặc trưng của quá trình viêm, càng làm tăng áp lực lên dây TK trong buồng tủy sẽ gây triệu chứng đau
- Viêm tủy không hồi phục đặc trưng bởi những cơn đau tự nhiên Khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, xuất hiện và mất đi đột ngột Đau tăng khi có kích thích Nếu có kích thích, cơn đau kéo dài vài phút hoặc hàng giờ sau khi loại bỏ kích thích
- Cơn đau có tính khu trú kém, có thể lan lên nửa đầu do (1) khi có tổn thương, các sợi thần kinh cảm giác đáp ứng với viêm tủy bằng cách kéo dài các nhánh tận cùng tới tủy răng còn sống lân cận (đau chuyển vị) và (2) do áp lực lên thần kinh răng quá lớn khiến BN bị nhầm lẫn vị trí đau Chính vì vậy, trong viêm tủy, đau có tính chất khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng, thời gian khởi phát, kích thích
- Đau có thể tăng lên khi thay đổi tư thế như nằm xuống hay cúi xuống Do ở những tư thế này, lưu lượng máu lên vùng đầu nói chung tăng lên, làm tăng lưu lượng máu tới buống tủy Điều này giải thích TH BN đau nhiều về đêm BN có thể tránh sự tăng lên của cơn đau bằng cách ngủ ngồi
- Thường thuốc giảm đau không đáp ứng do cơ chế đau đã nêu trên B, Triệu chứng thực thể:
- Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tủy Nếu không có lỗ sâu có thể có vết rạn nứt
- Gõ ngang đau hơn gõ dọc - Thử nghiệm tủy:
khi sâu Thử nghiệm lạnh tủy đáp ứng trong giới hạn bình thường
Thử nghiệm tủy: không đáp ứng
Đau mô mềm trước
4 Hướng điều trị:
Điều trị tủy: (1) vô trùng; (2) Tạo hình, làm sạch toàn bộ hệ thống ống tủy và (3) trám kín ống tủy theo 3 chiều không gian Trong TH BN đau nhiều, có thể sử dụng ibuprofen 1 tiếng trước khi tê tại chỗ để đạt hiệu quả giảm đau sâu trong quá trình điều trị Hơn nữa, các điều trị chống viêm giúp giảm đau sau điều trị Sau khi điều trị tủy, cần lưu ý đánh giá đáp ứng điều trị Nếu các dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống xuất hiện, có thể cho BN sử dụng kháng sinh Nếu triệu chứng không cải thiện, cần hội chẩn chuyên khoa và xem xét nhổ răng
Nhổ răng: Chỉ định: Răng nứt ngang chân răng, gã chân răng dưới lợi nhiều, không có điều kiện điều trị nội nha Khi này cần đánh giá mức độ xương còn lại để làm các phục hình phù hợp cho BN
Triệu chứng, chẩn đoán, hướng điều trị tủy hoại tử
Trang 81.Đại cương
Tủy hoại tử có thể là biến chứng của viêm tủy không hồi phục (do thể tích buồng tủy không thay đổi, hệ thống cung cấp máu của tủy thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ) hay xảy ra ngay lập tức sau một chấn thương làm gián đoạn hệ thống cung cấp máu tới buồng tủy Nếu dịch viêm được hút hoặc thoát ra qua lỗ sâu hay qua tủy bộc lộ vào môi trường miệng thì hoại tử bị trì hoãn Ngược lại, viêm tủy kín sẽ nhanh chóng dẫn đến hoại tử tủy
hoàn toàn và bệnh lý vùng quanh chóp răng
2 Triệu chứng lâm sàng:
- Tủy hoại tử có thể bán phần hay toàn phần Thể bán phần có thể có một vài triệu chứng của viêm tủy không hồi phục Tủy hoại tử toàn phần, trước khi có lan tới dây chằng nha chu, thường không có triệu chứng Trong một vài trường hợp, tủy hoại tử có cơn đau tự nhiên hoặc đau từ phía cuống do những thần kinh còn sống sót cuối cùng của vùng chóp bị hoại tử Nhiệt độ cao làm đau tăng, lạnh làm đau giảm do khí trong ống tủy nở ra ép vào các sợi trong mạng lưới TK ở phía cuống
- Đổi màu răng: Sự đổi màu ở phía chóp được cho là một dấu hiệu sớm của thoái hóa tủy Răng đổi màu do thoái hóa huyết sắc tố trong ống tủy, sản phẩm thoái hóa là Fe3+ billirubin ngấm vào ống ngà dẫn đến đổi màu Tuy nhiên, không phải tất cả các răng có đổi màu đều do viêm tủy hoại tử Chính vì vậy, đối với những răng đổi màu, cần khai thác và thăm khám kĩ trước khi chẩn đoán tủy hoại tử
- Abcess và/hoặc lỗ dò: Sự thay đổi ở lợi như lỗ dò hoặc abcess và các dấu hiệu trên X-quang như tổn thương phía chóp và ngoại tiêu chân răng đã được sử dụng trong một vài nghiên cứu để chẩn đoán tủy hoại tử Tuy nhiên, những nghiên cứu khác nói rằng chỉ những yếu tố này không đủ để chẩn đoán tủy hoại tử
- Nội tiêu chân răng: Nội tiêu chân răng có thể là một chỉ điểm của tủy hoại tử Tuy nhiên, chỉ - dựa vào hình ảnh X-quang có nội tiêu thì không thể chẩn đoán chắc chắc có tủy hoại tử Triệu chứng thực thể:
- Khám thấy lỗ sâu lớn, nhiều ngà mủn, có thể hở tủy hay không hoặc có vết nứt trên thân răng Kiểm tra khớp cắn có thể thấy có điểm chạm sớm, điểm cản trở cắn hay có núm phụ trên răng - Răng không lung lay trừ khi tổn thương đã lan tới vùng cuống
- Gõ không đau trừ khi tổn thương lan tới vùng cuống - Thử tủy:
Thử nhiệt là một cách thường dùng để chẩn đoán tủy hoại tử Thử nóng: đau do khí trong ống tủy nở ra ép các sợi trọng mạng lưới TK ở cuống
Thử điện: Tủy không đáp ứng
- Xquang: Xquang ít có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm tủy hoại tử, tuy nhiên giúp phát hiện răng nghi ngờ (đồi với những răng có lỗ sâu lớn hoặc có phục hình trước đó) Có thể thấy vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dây chằng hơi giãn rộng
3 Chẩn đoán:
- Chẩn đoán xác định:
Dựa vào LS, CLS thử tủy
Ở răng nhiều chân, việc chẩn đoán khó khăn VD Ở 1 răng hàm có 3 ống tủy, mô tủy trong 1 ống tủy có thể hoàn toàn khỏe mạnh, ở 1 ống tủy khác bị viêm cấp, và ở ống còn lại hoại tử hoàn toàn Điều này lý giải cho những TH BN đáp ứng không đồng nhất với thử tủy
- Chẩn đoán phân biệt: VQC mạn tính
Trang 9gãy cổ chân răng và hầu quả cuối cùng là mất răng Trước đây, những răng này được điều trị bằng kĩ thuật đóng chóp với Ca(OH)2, một kỹ thuật được thực hiện trong nhiều lần hẹn trong một quãng thời gian dài, chính vì vậy làm tăng khả năng nứt gãy cổ chân răng do tăng tiếp xúc với Ca(Oh)2 Do đó, The apical barrier technique with mineral trioxide aggregate được áp
kĩ thuật đóng chóp bằng Ca(OH)2 Tuy nhiên, Nhược điểm của cả 2 kỹ thuật trên là ngăng cản quá trình trưởng thành của chân răng, vì vậy regenerative endodontic procedures (REPs) được áp dụng Tuy nhiên, người ta cũng khuyến cáo rằng trước khi điều trị các răng hoại tử tủy chưa đóng chóp bằng REPs, cần giải thích kĩ cho BN vì các răng được điều trị với REPs có thể cho thấy các kết quả bất lợi
Nguyên nhân của bệnh VQC cấp?
Đại cương: VQC răng là bệnh lý tiếp theo của viêm tủy VQC cũng có thể do dây chằng tới Nguyên nhân:
- Do nhiễm khuẩn:
Do bệnh viêm tủy hoại tử, các vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu, giải phóng nhiều chất có độc tính cao vào mô quanh cuống, bao gồm: Nội độc tố và ngoại độc tố của vi khuẩn; enzyme tiêu protein; phosphatase acid; betaglucuronidase và arylsulfatase, các enzyme tiêu cấu trúc sợi chun và sợi tạo keo, PGs và IL 6 gây tiêu xương, hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống răng
Do viêm quanh răng: vi khuẩn từ tổ chức quanh răng lan vào vùng cuống răng - Do sang chấn răng:
Sang chấn cấp tính: là sang chấn mạnh, lực tác động mạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở cuống răng, tủy viêm vô mạch, sau đó có sự xâm nhập thứ phát của vi khuẩn VQC răng cấp tính
Sang chấn mạn tính: là sang chấn nhẹ, liên tục như khớp cắn, núm phụ (hay gặp núm phụ ở răng 5 hàm dưới), sang chấn do tật nghiến răng, thói quen xấu như cắn chỉ, cắn đinh thường gây VQC mạn,
- Do sai sót trong điều trị tủy:
Trong khi lấy tủy và làm sạch ống tủy đã đẩy chất bẩn ra vùng cuống gây bội nhiễm
Do dùng thuốc sát khuẩn có tính chất kích thích mạnh vùng cuống như triosmethylen
Chất trám thừa, chụp quá cao gây SCKC
Tắc ống tủy do các tác nhân cơ học như gãy dụng cụ, do các tác nhân hữu cơ như tạo mùn ngà trong lòng ống tủy, lạc đường gây thủng ống tủy, xé rộng hoặc di chuyển cuống răng, các vi khuẩn trong khoang tủy kháng các chất sát trùng ống tủy như enterococcus, streptococcus, actinomyces, candida ở các răng điều trị tủy lại, các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống răng trong quá trình điều trị tủy hoặc các dị vật như sợi cellulose từ côn giấy, bột tale từ găng tay, các chất trám bít ống tủy quá cuống là chắt lưu giữ vi khuẩn
Trang 10 Đau nhức răng do hiện tượng viêm làm giảm ngưỡng đau và kích thích tận cùng thần kinh tại chỗ Đau liên tục, dữ dội và lan lên ½ đầu, đau tăng khi nhai, ít đáp ứng với các thuốc giảm đau BN có thể xđ rõ vị trí đau
Cảm giác trồi răng: Răng đau chạm trước khi cắn làm BN không dám nhai - Thực thể:
Khám ngoài: Thường thấy vùng da ngoài tương ứng răng tổn thương sưng nề, không rõ ranh giới, ấn đau Có hạch tương ứng, ấn đau
Khám trong:
o Răng có thể đổi màu hoặc không đổi màu
o Khám răng thường thấy tổn thương do sâu chưa được trám hoặc răng đã được điều trị tủy, bọc chụp hoặc những tổn thương khác không do sâu
o Nghiệm pháp lung lay răng rõ, thường ở độ 2, độ 3 (Có lung lay dọc) do hiện tượng xung huyết, giãn mạch dẫn tới thoát dịch rỉ viêm ra vùng cuống
o Nghiệm pháp gõ dọc đau dữ dội hơn gõ ngang do gõ dọc lực truyền trực tiếp xuống vùng DCNC đang bị viêm
o Ngách lợi tương ứng vùng cuống răng sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo o Thử tủy: âm tính với thử điện và thử nhiệt do tủy đã hoại tử Trừ TH sang chấn
cấp Đôi khi, trên răng nhiều chân, đáp ứng với thử điện và nhiệt không nhất quán
o XQ: áp lực trong mô quanh cuống tăng hoạt hóa các hủy cốt bào tiêu xương, giãn rộng vùng dây chằng Có thể thấy các dấu chứng: mờ vùng cuống, ranh giới không rõ, DCNC giãn rộng Ngoài ra còn có thể thấy nguyên nhân như nứt, sâu răng Thường mất vài ngày để quá trình tiêu xương có thể tạo hình ảnh thấu quang ở vùng cuống các tổn thương sớm vùng cuống khó phát hiện được trên XQ
Chẩn đoán:
- CĐ xác định: TCLS, Xquang - CĐ phân biệt: viêm tủy cấp
VQC HCNT (+) Đau âm ỉ, liên tục Răng lung lay, chồi cao Thử tủy: âm tính
Xquang: Hình ảnh dây chằng giãn rộng
Viêm tủy cấp
Không có triệu chứng toàn thân
Đau tự nhiên, thành cơn Khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, đau nhiều về đêm
Răng không lung lay Thử tủy dương tính Xq: bình thường Điều trị:
- Nguyên tắc điều trị:
Loại trừ toàn bộ mô nhiễm khuẩn và hoại tử trong ống tủy (vùng hoại tử)
Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống
Trám bít kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục
Chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha không có hiệu quả - Điều trị toàn thân:
Kháng sinh toàn thân Nên sử dụng theo KSĐ Trong quá trình đợi KSĐ, có thể cân nhắc sử dụng Augmentin, Metrodinazol + spiramycin; cephalosporin 2,… Lưu ý trong quá trình sử dụng cần theo dõi chặt chẽ BN để đánh giá đáp ứng thuốc Nếu không đáp ứng, có thể đổi đường dùng (truyền TM) hoặc đổi loại KS Trường hợp có nhiễm trùng lan rộng hay nhiễm khuẩn máu phải dùng KS liều cao phối hợp truyền TM
Nếu đau giảm đau
Khi hết đợt cấp, đánh giá điều trị bảo tồn hay nhổ bỏ