- Xây dựng, hoàn thiện hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử tại thành phố Sầm Sơn, đảm bảo quản lý đầy đủ các thông tin theo quy định tại quyết định số 831/QĐ-BYT ngày 11/03/2017 của Bộ trưởn
Trang 1Số: /KH-UBND Sầm Sơn, ngày tháng 7 năm 2023
KẾ HOẠCH
Tổ chức lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn thành phố Sầm Sơn
giai đoạn đến năm 2025
Thực hiện Kế hoạch số 236/KH-UBND ngày 09/11/2020 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa về lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2020-2025; Công văn số 2891/SYT-VP ngày 21/7/2023 của Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa về việc khẩn trương triển khai kế hoạch tạo lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa; Kế hoạch số 4754/KH-UBND ngày 16/12/2020 của Ủy ban nhân dân thành phố Sầm Sơn về tổ chức lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn thành phố Sầm Sơn giai đoạn đến năm 2025;
Ủy ban nhân dân thành phố Sầm Sơn xây dựng kế hoạch lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn thành phố Sầm Sơn giai đoạn đến năm 2025 cụ thể như sau:
I MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU
1 Mục đích
Cụ thể hóa các nhiệm vụ được giao tại Quyết định số 5349/QĐ-BYT ngày 12/11/2019 của Bộ Y tế về triển khai HSSKĐT toàn dân và mục tiêu và nội dung tại Kế hoạch số 236/KH-UBND ngày 09/11/2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa về lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2020-2025
2 Yêu cầu
- Tổ chức thực hiện tốt có hiệu quả Kế hoạch số 4754/KH-UBND ngày 16/12/2020 của Ủy ban nhân dân thành phố Sầm Sơn về tổ chức lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn thành phố Sầm Sơn giai đoạn đến năm 2025
- Xây dựng, hoàn thiện hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử tại thành phố Sầm Sơn, đảm bảo quản lý đầy đủ các thông tin theo quy định tại quyết định số 831/QĐ-BYT ngày 11/03/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, cung cấp các giao diện tương tác với Bộ Y tế, Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyên gia y tế và người dân
- Thu thập trực tiếp thông tin sức khỏe của người dân hoặc thu thập từ cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh vào hồ sơ sức khỏe điện tử thông qua các tiêu chuẩn của ngành y tế và các quy định có liên quan
II MỤC TIÊU
1 Mục tiêu chung
Triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử cho toàn dân, bảo đảm mỗi người dân trong thành phố có một hồ sơ sức khỏe điện tử, từng bước hình thành cơ sở dữ liệu về sức khỏe người dân tại thành phố và kết nối với Trung tâm dữ liệu Y tế Quốc gia
Trang 22 Mục tiêu cụ thể
- 100% các xã, phường, các đơn vị trên địa bàn thành phố vào cuộc trách nhiệm, đưa việc lập hồ sơ sức khỏe điện tử (HSSKĐT) vào Nghị quyết của Hội đồng nhân dân các xã, phường
- Đến hết tháng 12 năm 2023 phải lập HSSKĐT cho trên 95% người dân trên địa bàn các xã, phường trên địa bàn thành phố Tập chung chỉ đạo tổ chức thực hiện ưu tiên lập HSSKĐT cho 11 xã, phường về đích trong năm 2023 cho trên 95% người dân trên địa bàn các xã, phường
III NỘI DUNG THỰC HIỆN
1 Tổ chức hội nghị triển khai Kế hoạch: Kế hoạch số 236/KH-UBND
ngày 09/11/2020 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa về lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2020-2025; Kế hoạch số 4754/KH-UBND ngày 16/12/2020 của Ủy ban nhân dân thành phố Sầm Sơn về
tổ chức lập hồ sơ sức khỏe điện tử trên địa bàn thành phố Sầm Sơn giai đoạn đến năm 2025
- Thành Phần:
+ Lãnh đạo UBND và đại diện các phòng, ban có liên quan thành phố; + Lãnh đạo UBND xã, phường, Trưởng Trạm Y tế;
+ Đại diện lãnh đạo Trung tâm Y tế và Bệnh viên đa khoa huyện và các khoa phòng có liên quan;
+ Mời Đại diện lãnh đạo Sở Y tế và các phòng có liên quan
2 Tổ chức hội nghị tập huấn hướng dẫn thu thập số liệu, nhập phần mềm HSSKĐT: 2 lớp
- Thành Phần:
+ Lãnh đạo UBND và đại diện các phòng, ban có liên quan thành phố; + Lãnh đạo UBND xã, phường, Trưởng Trạm Y tế; cán bộ trạm Y tế; Cộng tác viên dân số
+ Đại diện lãnh đạo Trung tâm Y tế và Bệnh viên đa khoa huyện và các khoa, phòng có liên quan;
+ Mời đối tác cung cấp phần mềm HSSKĐT (VNPT Sầm Sơn) làm giảng viên tập huấn hướng dẫn phần mềm và nhập dự liệu
3 Nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin
- Nâng cấp hạ tầng và ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động tại Trung tâm y tế, Văn phòng HĐND&UBND thành phố và 11 Trạm y tế xã/phường
- Thời gian thực hiện: Trong Quý III/2023
4 Thực hiện khám sức khỏe cho người dân trên địa bàn thành phố
4.1 Tổ chức khám sức khỏe thu tập thông tin:
UBND các xã, phường chủ trì phối hợp với Trung tâm Y tế, Bệnh viện Đa khoa thành phố, tổ chức thu thập thông tin theo mẫu phiếu hồ sơ quản lý sức khỏe điện tử cá nhân tại các hộ gia đình trên địa bàn quản lý phát hiện các bệnh
Trang 3không lây nhiễm cho người dân để cập nhật thông tin liên quan đến sức khỏe
vào HSSKĐT theo các bước như sau: Bước 1: Cộng tác viên dân số tổ chức thu thập thông tin của người dân tại các hộ gia đình điền vào các mẫu phiếu hồ sơ sức khỏe điện tử cá nhân Bước 1: Trạm Y tế xã, phường thực hiện chuyển toàn bộ dữ liệu của người
dân trên phần mềm VNPT HIS sang hồ sơ sức khỏe điện tử cá nhân
Bước 2: Cộng tác viên dân số, tổ chức thu thập thông tin của người dân tại
các hộ gia đình điền vào các mẫu phiếu hồ sơ quản lý sức khỏe điện tử cá nhân
những thông tin tại Mục A, B, C và Mục D (Chỉ điền thông tin khi có kết quả
của người dân khám lâm sàng, cận lâm sàng trong một năm trở lại đây)
Bước 3: Cộng tác viên dân số bàn giao các phiếu thu tập thông tin cho
Trạm Y tế xã, phường nghiệm thu các thông tin trên các phiếu đã thu thập
Bước 4: Tổ chức nhập thông tin của người dân trên các phiếu hồ sơ quản lý
sức khỏe cá nhân vào phần mềm HSSKĐT
Bước 5: Tổ chức cập nhật bổ sung các thông tin thường xuyên, liên tục hồ
sơ quản lý sức khỏe cá nhân của người dân, khi đến khám BHYT, Tiêm phòng
Căn cứ vào tình hình thực tế của các xã, phường có thể tổ chức các địa
điểm thu tập số liệu tại các nhà văn hóa xã, trường học, Trạm Y tế, tại hộ gia
đình… cho thuận tiện để thu được kết quả cao nhất
Những trường hợp đã khám sức khỏe trong vòng một năm thì không chỉ
cập nhật kết quả khám vào HSSKĐT để quản lý tại các Trạm Y tế Trường hợp
khi khám phát hiện có bệnh thì được tư vấn, điều trị tại Trạm Y tế hoặc chuyển
tuyến theo quy định hiện hành
- Cán bộ thực hiện điền các thông tin vào hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân
theo Quyết định 831/QĐ-BYT ngày 11/3/2017
- Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân theo hướng dẫn tại Quyết định
831/QĐ-BYT ngày 11/3/2017 của Bộ Y tế (Phụ lục 1: Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe
cá nhân kèm theo) Trạm y tế xã, phường tham mưu cho UBND xã, phường bố trí
nguồn kinh chủ động in ấn tài liệu để tổ chức thực hiện lập hồ sơ quản lý sức khỏe
cho người dân trong trường hợp thành phố không bố trí nguồn kinh phí này
4.2 Tiến độ thời gian thực hiện lập hồ sơ sức khỏe:
* 11 xã, phường: Trường Sơn, Trung Sơn, Bắc Sơn, Quảng Tiến, Quảng
Cư, Quảng Châu, Quảng Thọ, Quảng Minh, Quảng Vinh, Quảng Đại, Quảng
Hùng, thời gian thực hiện cụ thể như sau: Từ 20/07/2023 đến hết ngày
31/12/2023 tạo lập HSSKĐT cho trên 95% người dân trở lên trên địa bàn toàn
xã, phường
3.3 Thực hiện tư vấn chăm sóc sức khỏe:
Từ thông tin thu được qua thu thập số liệu, khám bệnh tại các cơ sở
khám chữa bệnh (tiền sử bệnh tật gia đình, tiền sử bệnh tật cá nhân hoặc yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng tới sức khỏe), các Trạm y tế xã/phường thực hiện tư vấn:
phòng bệnh, khám sức khỏe định kỳ, theo dõi, chăm sóc sức khỏe, dinh dưỡng,
chế độ sinh hoạt, luyện tập thể dục thể thao, chăm sóc sức khỏe sinh sản, điều trị
tại các Trạm Y tế hoặc chuyển tuyến khám, điều trị phù hợp với tình trạng bệnh
lý người dân
Trang 43.4 Tổ chức cập nhật thông tin trên phần mềm HSSKĐT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
- Nhân lực tham gia thực hiện: Do UBND xã, phường chủ trì gồm có những người thành thạo về công nghệ thông tin như: Đoàn thanh niên, phụ nữ, Trạm Y tế, nhân lực khác do UBND xã, phường huy động
- Thời gian thực hiện: Thường xuyên, liên tục sau khi thực hiện đầy đủ thông tin các phiếu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân của người dân
4 Duy trì hệ thống HSSKĐT
- Tiếp tục lập HSSKĐT cho những người chưa thực hiện; thường xuyên cập nhật, bổ sung các thông tin sức khỏe cá nhân khi người dân tham gia khám sức khỏe, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế và từ các nguồn dữ liệu khác
- Dữ liệu HSSKĐT của người dân được lưu giữ hàng năm thông qua việc thuê dịch vụ duy trì của nhà cung cấp phần mềm HSSKĐT
- Chi phí duy trì HSSKĐT sau khi tạo lập và liên thông dữ liệu, đưa vào
sử dụng với mức phí 1.000 đồng/1 hồ sơ/năm (Nguồn kinh phí của tỉnh đảm bảo trong giai đoạn 2023 đến 2025 và các năm tiếp theo )
5 Tổ chức hội nghị sơ kết, tổng kết đánh giá rút kinh nghiệm
Hằng năm tổ chức hội nghị giao ban tiến độ, sơ kết 6 tháng để rút kinh nghiệm và triển khai nhiệm vụ tiếp theo dự kiến vào cuối năm, tổng kết năm để đánh giá được ưu điểm và nhược điểm, khuyến khích động viên khen thưởng những đơn vị, cơ sở làm tốt và phê bình nhắc nhở những đơn vị, cơ sở làm chưa tốt dự kiến tháng 12 hằng năm
IV KINH PHÍ THỰC HIỆN
- Nguồn ngân sách của tỉnh tại Kế hoạch số 236/KH-UBND ngày 09/11/2020 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa về lập hồ sơ sức khỏe điện tử
trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2020-2025: 547.004.400 đồng (Phụ lục
chi tiết kèm theo)
- Kinh phí nguồn ngân sách của thành phố: 392.442.000đồng (Phụ lục chi
tiết kèm theo)
- Kinh phí từ nguồn ngân sách của UBND thành phố giao cho Phòng Kế hoạch - Tài chính thành phố phối hợp Trung tâm Y tế lập dự trù kinh phí trình UBND, HĐND để tổ chức triển khai thực hiện
V TỔ CHỨC THỰC HIỆN:
1 Ban chỉ đạo chăm sóc sức khoẻ nhân dân thành phố
Có nhiệm vụ chỉ đạo UBND các xã, phường triển khai thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân; phòng chống dịch Covid-19; duy trì nâng cao tiêu chí xã đạt tiêu chí quốc gia về y tế Chỉ đạo các ban, ngành, đoàn thể, UBND các xã, phường phối hợp với ngành y tế để triển khai, tổ chức thực hiện lập hồ sơ sức khoẻ điện tử cho trên 95% dân số trên toàn thành phố trong năm
2023 Riêng hết tháng 12 năm 2023 phải lập HSSKĐT cho trên 95% người dân trên địa bàn các xã, phường về đích Nông thôn mới và Nông thôn mới nâng cao
Trang 52 Trung tâm Y tế thành phố
- Là cơ quan thường trực, có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch cụ thể, để triển khai đảm bảo đúng tiến độ, chất lượng, đạt mục tiêu đề ra Phối hợp với Bệnh viện Đa khoa thành phố để rà soát cập nhật kết quả khám bệnh của nhân dân trên địa bàn đã có kết luận về sức khoẻ để nhập dữ liệu vào hồ sơ sức khoẻ điện
tử
- Chỉ đạo Trạm y tế các xã, phường khai thác và sử dụng có hiệu quả phần mềm HSSKĐT cho nhân dân, thường xuyên việc cập nhật, bổ sung các thông tin về sức khoẻ của người dân trên địa xã, phường vào phần mềm đầy đủ, chính xác và kịp thời
- Tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ để triển khai hiệu quả Kế hoạch Tập trung huy động lực lượng ngành Y tế tổ chức triển khai lập HSSKĐT Tổ chức giám sát, kiểm tra, đôn đốc thực hiện, tổng hợp báo cáo kết quả về UBND thành phố và Sở Y tế theo quy định
- Phối hợp với Tài chính - Kế hoạch tham mưu UBND thành phố bố trí kinh phí hoạt động năm 2023 và các năm tiếp theo
3 Văn phòng HĐND&UBND thành phố
- Tham mưu cho UBND thành phố chỉ đạo, tổ chức thực hiện, kiểm tra, đôn đốc tiến độ việc lập hồ sơ sức khoẻ điện tử 11 xã, phường
- Phối hợp Trung tâm y tế thành phố, các đơn vị y tế trên địa bàn triển khai tổ chức thực hiện lập hồ sơ khám sức khoẻ điện tử đảm bảo theo đúng tiến độ thời gian
4 Phòng Tài chính - Kế hoạch thành phố
Chủ trì, phối hợp Trung tâm Y tế tham mưu cho Chủ tịch UBND thành phố bố trí nguồn kinh phí thực hiện kế hoạch lập hồ sơ sức khoẻ điện tử năm
2023 và duy trì trong những năm tiếp theo; kiểm tra, hướng dẫn việc quản lý, sử dụng và thanh quyết toán kinh phí theo quy định hiện hành
5 Phòng Giáo dục và Đào tạo
Chỉ đạo các cơ sở giáo dục trên địa bàn thành phố phối hợp với các đơn vị
y tế được giao nhiệm vụ tổ chức khám và lập HSSKĐT cho cán bộ, giáo viên, nhân viên và học sinh các nhà trường
6 Trung tâm Văn hóa, Thông tin, Thể thao và du lịch
- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về lợi ích việc lập HSSKĐT cho người dân; Phối hợp Trung tâm y tế thành phố mở thêm chuyên trang, chuyên mục, tin bài tuyên truyền về lợi ích, ý nghĩa của việc khám và lập HSSKĐT Triển khai phần mềm xây dựng giải pháp, chuẩn dữ liệu để kết nối trao đổi thông tin giữa phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe người dân với các phần mềm khác của ngành
y tế, phối hợp xây dựng Quy chế khai thác, bảo mật dữ liệu sức khỏe người dân trên hệ thống HSSKĐT
- Tăng cường tuyên truyền về lợi ích, ý nghĩa của việc khám, lập hồ sơ sức khỏe điện tử cho người dân để vận động nhân dân tham gia thực hiện
Trang 67 Bảo hiểm Xã hội thành phố
Đấu mối với Bảo hiểm xã hội tỉnh (BHXH), phối hợp với Trung tâm Y tế,
các đơn vị y tế trên địa bàn để kết nối liên thông cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm và dữ liệu phần mềm HSSKĐT của thành phố
8 Các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp
- Chủ động xây dựng kế hoạch, lập HSSKĐT của cơ quan, đơn vị mình; phối hợp với các cơ sở y tế trên địa bàn thực hiện khám và lập HSSKĐT, khám sức khỏe định kỳ cho cán bộ, công chức, viên chức và người lao động trong cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp
- Cung cấp thông tin sức khỏe của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động của đơn vị mình cho Trung tâm Y tế để tích hợp vào HSSKĐT
9 Văn phòng Điều phối Nông thôn mới
Tham mưu cho BCĐ thành phố, UBND thành phố chỉ đạo triển khai thực hiện lập hồ sơ sức khỏe điện tử cho người dân vào chương trình xây dựng nông thôn mới trên địa bàn thành phố, là tiêu chí về y tế để đánh giá hoàn thành xây dựng Nông thôn mới, Nông thôn mới nâng cao, Nông thôn mới kiểu mẫu
10 Đề nghị Ủy ban MTTQ, các tổ chức đoàn thể cấp thành phố
Trên cơ sở chức năng nhiệm vụ, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể chính trị - xã hội các cấp trong thành phố tuyên truyền vận động đến đoàn viên, hội viên và các tầng lớp nhân dân tham gia khám, lập HSSKĐT tại các cơ sở y tế; vận động các tổ chức, cá nhân hỗ trợ hoạt động lập HSSKĐT trên toàn thành
phố
11 Ban chỉ đạo chăm sóc sức khoẻ nhân dân xã, phường
- Xây dựng Kế hoạch lập HSSKĐT trên địa bàn xã, phường đảm bảo các mục tiêu đề ra đến hết năm 2023 trên 95% người dân được lập HSSKĐT Các
xã, phường về đích Nông thôn mới nâng cao, Nông thôn mới kiểu mẫu đến hết tháng 12 năm 2023 phải lập HSSKĐT cho 95% người dân trên địa bàn Cử cán
bộ thành thạo máy vi tính và máy tính nhập dữ liệu HSSKĐT và rà soát, lập danh sách đối tượng để thực hiện; đôn đốc kiểm tra nhập dữ liệu hàng tháng
- Chỉ đạo Ban văn hoá, đài truyền thanh xã tuyên truyền, phổ biến các thông tin liên quan đến kế hoạch lập HSSKĐT của thành phố, các hoạt động triển khai lập HSSKĐT tại Trạm Y tế xã, phường lợi ích của việc lập HSSKĐT
cá nhân, Bố trí nhân lực, kinh phí, các điều kiện cần thiết để tổ chức thực hiện lập HSSKĐT trên địa bàn
- Phối hợp Công an thành phố chỉ đạo Công an các xã, phường cung cấp
mã định danh cho người chưa có, chia sẽ thông tin trên phần mềm quản lý dân
cư để hoàn thiện thông tin của người dân khi lập HSSKĐT
- Vận động các hộ gia đình trên địa bàn phụ trách, nhằm xã hội hóa các năm tiếp theo kinh phí duy trì phần mềm mức phí 1.000 đồng/1 hồ sơ/người/năm do các hộ gia đình đóng góp
Trang 712 Đối tác cung cấp phần mềm HSSKĐT (VNPT Sầm Sơn)
- Cung cấp phần mềm hồ sơ quản lý sức khỏe điện tử đáp ứng các yêu cầu nghiệp vụ của công tác tạo lập HSSKĐT trên toàn quốc và theo quy định tại Quyết định 5349/QĐ-BYT Thực hiện các nội dung công việc theo đúng kế hoạch tiến độ dự kiến
- Phối hợp với Trung tâm y tế thành phố tập huấn hướng dẫn sử dụng phần mềm; phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố xác lập, chuẩn hóa mã định danh y tế của người dân trên địa bàn thành phố theo Quyết định số 2153/QĐ-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2020 về quy chế xác lập, sử dụng và quản lý mã định danh y tế
- Cập nhật lên phần mềm HSSKĐT cơ sở dữ liệu ban đầu về dân số do cơ quan BHXH thành phố cấp Hỗ trợ đào tạo, hướng dẫn cho các cán bộ thuộc Trung tâm Y tế, Trạm Y tế, Bệnh viện đa khoa, các cán bộ chuyên trách sử dụng, vận hành, khai thác hệ thống phần mềm và cơ sở dữ liệu Tiếp nhận và thực hiện các yêu cầu chỉnh sửa, nâng cấp phần mềm để thuận tiện cho việc quản lý và sử dụng của người dùng
13 Chế độ thông tin báo cáo
Ủy ban nhân dân các xã, phường giao cho cán bộ phụ trách theo dõi kiểm tra, đôn đốc, giám sát các hoạt động liên quan đến việc lập HSSKĐT trên địa bàn tổng hợp báo cáo tiến độ và gửi báo cáo kết quả thực hiện lập HSSK về Trung tâm Y tế thành phố để tổng hợp báo cáo UBND thành phố, Sở Y tế trước
ngày 20 hàng tháng (Mẫu báo cáo kèm theo)
Trên đây là Kế hoạch lập hồ sơ sức khoẻ điện tử trên địa bàn thành phố Sầm Sơn giai đoạn đến 2025 Chủ tịch UBND thành phố yêu cầu các phòng, ban, ngành, đoàn thể cấp thành phố, các đơn vị y tế trên địa bàn thành phố và UBND các xã, phường triển khai thực hiện nghiêm túc và đạt mục tiêu với kết quả cao nhất./
Nơi nhận:
- TTr Thành ủy, HĐND thành phố (b/cáo);
- Chủ tịch, các PCT UBND thành phố (b/cáo);
- UB MTTQ và các đoàn thể thành phố;
- Các phòng, ban thuộc UBND thành phố (th/ hiện);
- Bệnh viện ĐK thành phố, TTYT thành phố (th/hiện);
- Bảo hiểm xã hội thành phố (th/hiện);
- UBND 11 xã, phường (th/hiện);
- Trạm Y tế 11 xã, phường (th/hiện);
- Lưu: VT, VP
KT CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH
Bùi Quốc Đạt
Trang 8PHỤ LỤC 1
HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN
A PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH Mã hộ GĐ:………
Họ và tên: ……… Quan hệ với chủ hộ
Giới tính: Nam □ Nữ □ Nhóm máu: Hệ ABO: ……… Hệ Rh:
Ngày sinh: ……… Tỉnh/TP đăng ký khai sinh:
Dân tộc: ……… Quốc tịch: ……… Tôn giáo: ………… Nghề nghiệp:
Số CMND/CCCD: ……… ngày cấp: ……… nơi cấp:
Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:
Nơi đăng ký HKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố):
Xã/Phường: ……… Quận/Huyện: ……… Tỉnh/TP
Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đường phố:
Xã/Phường: ……… Quận/Huyện: ……… Tỉnh/TP
Điện thoại: Cố định ……… Di động: ……… Email:
Họ tên mẹ: ……… Họ tên bố:
Họ tên người chăm sóc chính (NCSC):………Mối quan hệ:
Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC): Cố định……… Di động:
B NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE 1 Tình trạng lúc sinh Đẻ thường □ Đẻ mổ □ Đẻ thiếu tháng □ Bị ngạt lúc đẻ □ Cân nặng lúc đẻ………… gr Chiều dài lúc đẻ:………… cm Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có):
Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):
2 Yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân Hút thuốc lá, lào Không □ Có □ Hút thường xuyên □ Đã bỏ □ Uống rượu bia thường xuyên Không □ Có □ Số ly cốc uống/ngày…… Đã bỏ □ Sử dụng ma túy Không □ Có □ Sử dụng thường xuyên □ Đã bỏ □ Hoạt động thể lực Không □ Có □ Thường xuyên (tập thể dục, thể thao ) □
Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, bụi, ồn, virút, ) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: ……… thời gian tiếp xúc ………
Loại hố xí của gia đình (xả nước/ hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí): ………
Nguy cơ khác (ghi rõ): ………
3 Tiền sử bệnh tật, dị ứng
Dị ứng:
Trang 9Loại Mô tả rõ
Hóa chất/mỹ phẩm
Bệnh tật:
Bệnh tim mạch □ Tăng huyết áp □ Đái tháo đường □ Bệnh dạ dày □ Bệnh phổi mạn tính □ Hen suyễn □ Bệnh bướu cổ □ Viêm gan □ Tim bẩm sinh □ Tâm thần □ Tự kỷ □ Động kinh □ Ung thư (ghi rõ loại ung thư):
………
Lao (ghi rõ loại lao):
………
Khác (nêu rõ):
………
4 Khuyết tật
Bộ phận/ cơ quan Mô tả
Cong vẹo cột sống
Khe hở môi, vòm miệng
5 Tiền sử phẫu thuật (ghi rõ bộ phận cơ thể đã phẫu thuật và năm phẫu thuật)
6 Tiền sử gia đình
Dị ứng:
huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em )
Trang 10Bệnh tật:
Tên bệnh Người mắc (ghi rõ
quan hệ huyết thống:
ông, bà, bố, mẹ, anh,
chị )
Tên bệnh Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị )
Bệnh tim mạch □ ……… Hen suyễn □ ………
Tăng huyết áp □ ……… Đái tháo đường □ ………
Tâm thần □ ……… Động kinh □ ………
Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người mắc, quan hệ) ………
Lao (ghi rõ loại lao, người mắc, quan hệ) ………
Khác (ghi rõ, người mắc, quan hệ) ………
7 Sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình Biện pháp tránh thai đang dùng:
Kỳ có thai cuối cùng:
Số lần có thai: ……… Số lần sảy thai:……… Số lần phá thai:
Số lần sinh đẻ: ……… Đẻ thường: ……… Đẻ mổ ………… Đẻ khó:
Số lần đẻ đủ tháng:……… Số lần đẻ non:……… Số con hiện sống:
Bệnh phụ khoa:
8 Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):
C TIÊM CHỦNG 1 Tiêm chủng cơ bản cho trẻ em Loại vắc xin Chưa chủng ngừa Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày Phản ứng sau tiêm Ngày hẹn tiêm BCG □ …./…./… …./…./…
VGB sơ sinh □ …./…./… …./…./…
DPT -VGB-Hib 1 □ …./…./… …./…./…
DPT -VGB-Hib 2 □ …./…./… …./…./…
DPT -VGB-Hib 3 □ …./…./… …./…./…
Bại liệt 1 □ …./…./… …./…./…
Bại liệt 2 □ …./…./… …./…./…
Bại liệt 3 □ …./…./… …./…./…
Sởi 1 □ …./…./… …./…./…
Sởi 2 □ …./…./… …./…./…