Tóm tắt: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cungNghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN BÁ THIẾT

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P

NONG VßI Tö CUNG QUA SOI BUåNG Tö CUNG

KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N

V¤ SINH DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Viết Tiến

2 PGS.TS Vũ Văn Du

Phản biện 1: PGS.TS Lê Hoàng

Phản biện 2: TS Nguyễn Mạnh Trí

Phản biện 3: PGS.TS Vũ Văn Tâm

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường

tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội

Vào hồi giờ, ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những nguyên nhân phổ biến gây vô sinh (VS) nữ là các bệnh

VTC chiếm khoảng 10% - 25%

Hiện nay có ba phương pháp để điều trị VS do tắc đoạn gần VTC như:

nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và thụ tinh trong ống nghiệm

TTTON là một trong những phương pháp hiệu quả cho bệnh nhân

VS do VTC, trong đó có bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC Tỷ lệ có thai

trên 70% sau 4 chu kỳ chuyển phôi Trên những bệnh nhân không có ứ dịch

VTC thì tỷ lệ có thai trung bình là 31,2% cho mỗi chu kỳ chuyển phôi Tuy

nhiên đây là phương pháp có giá thành cao, do đó không phải bất kỳ bệnh

nhân nào cũng có thể chi trả được

Phương pháp nong VTC qua soi buồng tử cung (BTC) kết hợp với nội soi

ổ bụng (NSOB) được Ủy ban thực hành - Hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ cũng

như nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo lựa chọn trước khi TTTON đối với

bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa

VTC Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: đánh giá được mức độ tổn thương

của VTC và các bệnh lý khác của tiểu khung, từ đó giúp lựa chọn bệnh nhân

chính xác cho chỉ định nong VTC, hỗ trợ và kiểm soát catheter khi nong, gỡ dính

phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ nong VTC thành công Đồng thời không

yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể dễ dàng áp dụng

rộng rãi ở tất cả các phòng phẫu thuật nội soi

Thực tế tại Việt Nam hiện nay, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC

đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu sinh thêm con,

còn vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cũng như phương pháp nong VTC

trên bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC thì chưa thấy có nghiên cứu nào

Phương pháp TTTON là giải pháp duy nhất đối với những bệnh nhân vô

sinh do tắc đoạn gần VTC, tuy nhiên do mặt bằng về kinh tế của người dân

chưa cao nên còn nhiều bệnh nhân VS do VTC vẫn chưa tiếp cận được Mặt

khác, một số bệnh nhân vẫn muốn có nguyện vọng có được thai theo phương

pháp tự nhiên

Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích

của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB như: an toàn,

hiệu quả, dễ thực hiện, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả

của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội

soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại

Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật

thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng

Tính cấp thiết của luận án

Trên thế giới, có ba phương pháp để điều trị vô sinh do tắc đoạn gần VTC: nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và TTTON Tuy nhiên, theo Ủy ban thực hành - Hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ cũng như nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo thì nong VTC tử cung nên được lựa chọn trước khi TTTON hoặc vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đối với bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa VTC Trong khi đó, tại Việt Nam trước khi có phương nong VTC thì TTTON là phương pháp duy nhất cho những bệnh nhân này Do đó, Phương pháp nong VTC qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng là thêm một lựa chọn cho những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC đặc biệt với những bệnh nhân có nguyện vọng có thai tự nhiên Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về phương pháp này Với mong muốn bước đầu thực hiện, đánh giá hiệu quả của phương pháp và

từ đây có thể triển khai rộng rãi

Những đóng góp mới của luận án

 Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC

 So với một số nghiên cứu khác đã thực hiện trên thế giới nghiên cứu này có một số điểm mới:

- Lần đầu tiên phương pháp nong VTC chỉ nghiên cứu trên những bệnh nhân tắc đoạn gần cả 2 VTC và không có tổn thương đoạn xa VTC (tắc, chít hẹp hoặc xơ cứng) cũng như không có các yếu tố gây

vô sinh khác kèm theo nhằm tập trung đánh giá hiệu quả của phương pháp trên bệnh nhân vô sinh do nguyên nhân tắc đoạn gần VTC

- Đặt ra một gợi ý cho việc tiên lượng khả năng nong VTC thành công cao hơn khi trên phim chụp tử cung VTC có tắc đoạn kẽ VTC so với tắc ở đoạn eo VTC

- Đặt ra một hướng điều trị tiếp theo cho những trường hợp tắc đoạn

eo VTC mà nong VTC thất bại: tái tạo lại đoạn gần VTC qua NSOB ngay khi nong VTC thất bại với hỗ trợ của catheter được đặt qua soi BTC

Bố cục của luận án Luận án có 113 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (35 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả (26 trang), bàn luận (31 trang), kết luận (1 trang), kiến nghị : 1 trang Luận án có

40 bảng, 17 hình, 3 biểu đồ và 1 sơ đồ 127 tài liệu tham khảo (tiếng Anh và tiếng Việt)

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đoạn gần VTC và nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC

- Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn

gần và đoạn xa VTC

1 Đoạn kẽ VTC 2 Đoạn eo VTC 3 Đoạn bóng VTC 4 Đoạn loa VTC

Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung

- Theo Novy 1995, có nhiều nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC Tuy

nhiên chỉ một số nguyên nhân thường gặp như: viêm dạng nốt eo vòi tử cung,

mảng kết tinh vô định hình, viêm xơ vòi tử cung, viêm vòi tử cung mạn tính,

lạc nội mạc tử cung

Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo

mức độ đáp ứng với kỹ thuật nong vòi tử cung của Novy 1995

Đáp ứng với nong vòi tử cung

Mảng kết tinh vô định hình

Mảng mô vụn

Nút nhầy kết tụ

Co thắt vòi tử cung

Đáp ứng ít với nong vòi tử cung

Viêm dạng nốt eo vòi tử cung

Lạc nội mạc tử cung

Viêm vòi tử cung mạn tính

Polyp niêm mạc vòi tử cung

Dính buồng tử cung

Nhiễm ký sinh trùng

Không đáp ứng hoặc rất hiếm đáp ứng với nong vòi tử cung

Viêm xơ vòi tử cung

Lao vòi tử cung

Tắc vòi tử cung bẩm sinh

Có tiền sử phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

Chụp tử cung - vòi tử cung (hysterosalpingography - HSG) là phương pháp kinh điển nhất để đánh giá BTC và VTC Tuy nhiên, 16% đến 40% tắc đoạn gần VTC trên HSG khi đối chiếu với NSOB thì đấy là tắc giả hay còn gọi là dương tính giả do sự co thắt đoạn gần VTC Do đó, theo ủy ban thực hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ khuyến cáo rằng tắc đoạn gần VTC được chẩn đoán xác định trên chụp vòi tử cung chọn lọc hoặc trên HSG khi có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC Như vậy, trong chẩn đoán tắc đoạn gần VTC thì HSG chỉ có giá trị chẩn đoán xác định duy nhất trong trường hợp có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC

Cũng theo ủy ban thực hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ thì tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tắc đoạn gần VTC là nội soi ổ bụng hoặc chụp vòi

tử cung chọn lọc Tại Việt Nam hiện nay chưa có kỹ thuật chụp VTC chọn lọc nên khi phát hiện có tắc đoạn gần VTC trên HSG ở những bệnh nhân vô sinh thì nội soi ổ bụng là phương tiện duy nhất để chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC

Ngoài ra, nội soi VTC qua ống cổ tử cung được thực hiện với ống soi mềm cũng là phương tiện cho chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC Hơn nữa, có thể đánh giá và chẩn đoán phân loại được các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC nhằm đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Tuy nhiên, đây là phương tiện yêu cầu cao về kỹ thuật và kinh phí nên không được thế giới sử dụng phổ biến

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

Có ba phương pháp phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung mà thế giới hiện nay đang sử dụng:

1.3.1 Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

Đây phương pháp cắt phần tổn thương gây tắc đoạn gần và khâu phục hồi lại VTC dưới kính hiển vi hoặc qua nội soi ổ bụng Phương pháp này được khuyến cáo chỉ định với những trường hợp nong VTC thất bại, đồng thời không có các tổn thương khác đi kèm như: tổn thương đoạn xa nặng, lạc nội mạc tử cung độ 3 hoặc 4, VTC dài dưới 4 cm

1.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm

TTTON có thể giải quyết được mọi vấn đề của bệnh lý VTC trong đó

có VS do tắc đoạn gần VTC Tỷ lệ thành công của TTTON phụ thuộc nhiều

vào tuổi của bệnh nhân, càng lớn tuổi tỷ lệ thành công càng thấp Tuy nhiên

TTTON có giá thành cao nên cũng không thể áp dụng cho tất cả mọi đối tượng

1.3.3 Nong vòi tử cung

Nong VTC là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (dây dẫn, catheter, bóng nong)

qua lỗ trong VTC vào trong lòng VTC để làm thông tắc đoạn gần VTC Quá trình

nong có thể được kiểm soát dưới màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm, NSOB

hoặc nong trực tiếp bằng bóng nong có camera đồng trục trong nội soi VTC qua

ống cổ tử cung Hiện nay một số kỹ thuật nong VTC sau đây đang được thế giới

ứng dụng:

có hoặc không kết hợp với NSOB

Có 03 loại dụng cụ được áp dụng để nong VTC cho bệnh nhân VS do

tắc đoạn gần VTC: dây dẫn đơn thuần (guidewire), catheter (có cả dây dẫn),

bóng nong Tuy nhiên, các tác giả khuyến cáo không nên chỉ sử dụng dây dẫn

đơn thuần để nong tắc đoạn gần VTC vì mang lại tỷ lệ có thai sau nong rất

thấp và thấp hơn rất nhiều so với nong bằng catheter Vì vậy, nong VTC bằng

catheter được ưu tiên lựa chọn nhiều hơn Hiện nay loại catheter được dùng

phổ biến nhất là bộ catheter có tên Modified Novy của hãng Cook Medical

sản xuất chuyên dùng cho nong VTC Còn lại riêng bóng nong thường được

thiết kế đồng trục với ống soi mềm để sử dụng trong nội soi VTC đồng thời

nong tắc đoạn gần VTC

Chống chỉ định nong VTC:

- Dính đặc vùng tiểu khung

- Lao sinh dục

- Tiền sử phẫu thuật VTC: triệt sản, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử

cung, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC, mở thông VTC

Ngoài ra, nhiều tác giả cũng khuyến cáo không nên nong VTC cho các trường hợp như tắc đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, tắc đoạn gần có kèm tắc cả đoạn xa VTC, do tỷ lệ có thai sau nong của những trường hợp này rất thấp và nguy cơ chửa ngoài tử cung cao Theo khuyến cáo của Ủy ban thực hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ năm 2021 thì nong VTC nên được thực thiện trên những bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC còn trẻ tuổi và không có các yếu tố VS khác kèm theo

1 3.4 Phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng

Là phương pháp sử dụng ống soi cứng có tích hợp thêm đường dẫn catheter (hoặc dây dẫn đơn thuần) để soi BTC và nong VTC qua lỗ trong VTC, trong quá trình nong sẽ được kiểm soát và hỗ trợ của NSOB

Hình 1.2 Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung bằng catheter qua soi

buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng

A, B Mô phỏng catheter và guidewire trước và sau nong qua đoạn tắc VTC

C Hình ảnh đưa catheter qua lỗ trong VTC theo nòng định hướng trên soi BTC

A Hình ảnh nong VTC trên nội soi ổ bụng

- NSOB được thực hiện trước khi soi BTC trong quy trình nong VTC

nhằm mục đích:

+ Đánh giá tình trạng VTC: xác định lại VTC có thực sự bị tắc đoạn

gần hay không, tổn thương VTC, dính phần phụ

+ Đánh giá tình trạng tiểu khung: để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung,

lao, viêm dính tiểu khung, dị dạng sinh dục, u xơ cơ tử cung, u buồng trứng

Đây cũng là những yếu tố góp phần trong việc lựa chọn phương pháp điều trị

cho bệnh nhân

- Soi BTC nong VTC được thực hiện ngay sau khi NSOB với chẩn

đoán xác định có tắc đoạn gần VTC cùng với tình trạng VTC và tiểu khung

đủ tiêu chuẩn cho chỉ định này

1.5 Các nghiên cứu về phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử

cung kết hợp với nội soi ổ bụng

cứu về hai kỹ thuật nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng và qua soi

BTC kết hợp NSOB từ năm 1988 - 2016 trên 1720 trường hợp VS do tắc

đoạn gần VTC Kết quả, tỷ lệ có thai cộng gộp của phương pháp nong VTC

qua soi BTC kết hợp NSOB và phương pháp nong VTC dưới màn huỳnh

quang tăng sáng lần lượt là 31% (KTC 95%: 26 - 37) và 26% (KTC 95%: 23

- 29%) Tỷ lệ có thai chung là 27% (KTC 95%: 25 - 30%), trong đó sau 6

tháng đầu là 22,3% (KTC 95%: 17,8 - 27,8%) và sau 48 tháng là 28,5%

(KTC 95%: 25,5 - 31,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p =

0,584)

Hai Yan Hou và cộng sự năm 2014 đã công bố một nghiên cứu theo

dõi dọc từ năm 2008 đến năm 2010 tại một Bệnh viện của Thiên Tân, Trung

quốc khi thực hiện nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB cho trường

hợp tắc đoạn gần VTC: 107 trường hợp tắc cả 2 VTC và 61 trường hợp chỉ

tắc 1 bên VTC Tất cả những trường hợp này đều có những đặc điểm chung:

không có tổn thương đoạn xa VTC, không dính phần phụ nặng, không có các

nguyên nhân gây VS khác như: rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung, do

bệnh lý BTC hoặc do chồng Những trường hợp nong VTC thành công sẽ

được theo dõi có thai tự nhiên trong 2 năm đầu tiên sau phẫu thuật Kết quả

nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân được nong VTC thành công là 61,9% và tỷ lệ

VTC được nong thành công là 54,2% Nhóm 107 trường hợp tắc cả 2 VTC có

71 (66,6%) trường hợp được nong thành công ít nhất 1 VTC, trong đó 45

(42,1%) trường hợp được nong thành công cả 2 VTC và 26 (24,3%) trường

hợp được nong thành công chỉ 1 VTC Trong 93 trường hợp được nong ít

nhất 1 VTC thành công có 40 trường hợp có thai sau 2 năm theo dõi, cho tỷ lệ

có thai thô của nghiên cứu này là 43%, trong đó tỷ lệ chửa ngoài tử cung là

12% Tỷ lệ có thai tích lũy là 30,1% sau 6 tháng, 37,6% sau 1 năm và 43,7%

sau 2 năm Nhóm những trường hợp được nong thành công cả 2 VTC có tỷ lệ

có thai sau 1 năm là 36,6% và sau 2 năm là 39%, còn trên những trường hợp tắc 2 VTC nhưng chỉ nong thành công 1 VTC thì tỷ lệ có thai sau 1 năm là 20,8% và sau 2 năm là 30,3% Tỷ lệ có thai sau nong VTC thành công cao nhất là ở nhóm bệnh nhân chỉ tắc 1 bên VTC là 60,7% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) Ngoài ra, tỷ lệ có thai của những trường hợp có dính phần phụ nhẹ là 27% còn những trường hợp không có dính phần phụ là 35,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Tại Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứa nào về phương pháp nong vòi tử cung qua soi BTC kết hợp với NSOB

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ nong vòi tử cung thành công qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng

Bệnh nhân là những phụ nữ vô sinh được phẫu thuật nội soi vô sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đánh giá cả trước và trong phẫu thuật

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Phụ nữ có chồng trong độ tuổi từ 18 - 40

- Chu kỳ kinh nguyệt đều

- Tắc đoạn gần cả 2 VTC trên HSG và NSOB

- Tinh dịch đồ của chồng bình thường

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đang có nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp tính

- Có các chống chỉ định của phẫu thuật NSOB

- Tiền sử phẫu thuật trên VTC

- Các bệnh lý kèm theo được phát hiện qua soi BTC và NSOB như: polyp buồng tử cung, u xơ cơ tử cung, dị dạng sinh dục, lạc nội mạc

tử cung, khối u buồng trứng

- Dính đặc vùng tiểu khung

- Bệnh lý VTC:

+ Tổn thương đoạn gần VTC: viêm dạng nốt eo VTC, xơ cứng + Tổn thương đoạn xa VTC: chít hẹp, ứ nước, xơ cứng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ có thai sau khi nong vòi tử cung thành công

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để thực hiện mục tiêu 1

- Đã được thực hiện nong thành công VTC qua soi BTC kết hợp NSOB

Tiêu chuẩn loại trừ:

Những trường hợp mất liên lạc hoặc không đồng ý tiếp tục tham gia

nghiên cứu ngay tháng đầu tiên sau phẫu thuật, hay có thể nói cách khác

những trường hợp mất theo dõi ngay tháng đầu tiên sau phẫu thuật sẽ loại

khỏi nghiên cứu Còn nếu mất theo dõi từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật thì vẫn

thuộc nhóm đối tượng được đưa vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 12/2016 đến 02/2021

- Địa điểm: bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh giá kết quả

bằng so sánh trước sau

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy những trường hợp đủ tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ trong thời gian nghiên cứu Trên thực tế chúng tôi chọn được 74

trường hợp đưa vào nghiên cứu theo dõi

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các yếu tố liên quan đến kết quả nong VTC hoặc kết quả có thai

- Tuổi: < 35 tuổi, > 35 tuổi

- Tiền sử can thiệp buồng tử cung: có, không

- Thời gian vô sinh: < 36 tháng, > 36 tháng

- Loại vô sinh: nguyên phát, thứ phát

- Vị trí tắc của VTC: 1 VTC, 2 VTC

- Mức độ dính của phần phụ: không dính, dính nhẹ, dính trung bình, dính nặng

- Số lượng VTC nong thành công: 1 VTC, 2 VTC

2.5.2 Các yếu tố đánh giá kết quả

2.5.2.1 Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu của chúng tôi:

- Mất theo dõi: bệnh nhân sau phẫu thuật nong VTC thành công

không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc mất liên lạc

- Kết thúc nghiên cứu: để chỉ những trường hợp sau

+ Nong VTC thất bại

+ Có thai trong 12 tháng sau nong VTC thành công

+ Không có thai sau 12 tháng nong VTC thành công

+ Những trường hợp mất theo dõi từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật (Còn

những trường hợp mất theo dõi từ tháng đầu tiên sau phẫu thuật sẽ bị loại

khỏi nghiên cứu)

2.5.2.2 Kết quả nong tắc đoạn gần vòi tử cung

Kết quả nong tắc đoạn gần VTC được đánh giá ngay trong phẫu

thuật:

- Thành công: bơm xanhmethylen sau nong VTC thấy thuốc qua ít

nhất một loa VTC vào trong ổ bụng

- Thất bại: gồm một trong hai tiêu chí sau đây

 Bơm xanh methylen thuốc không qua loa VTC vào ổ bụng ở cả 2 VTC

 Tai biến: chấn thương VTC (thường gặp là thủng VTC)

2.5.2.3 Kết quả có thai sau phẫu thuật

- Có thai: khi βhCG > 25 IU/l hoặc/và thấy hình ảnh túi thai điển hình trên siêu âm Trong đó được chia ra:

 Thai lâm sàng

 Thai trong tử cung

 Thai ngoài tử cung

 Thai sinh hóa

- Không có thai: là những trường hợp sự có thai không xảy ra sau nong VTC thành công cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

2.5.2.4 Thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật

- Trường hợp có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến chu kỳ kinh có thụ thai (tính bằng đơn vị tháng)

- Trường hợp không có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tính bằng đơn vị tháng)

- Trường hợp mất theo dõi: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến thời điểm tiếp xúc với chúng tôi lần sau cùng (tính bằng đơn vị tháng)

2.6.1 Các giai đoạn nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: phẫu thuật nội soi + Bước 1: chọn những trường hợp tắc đoạn gần 2 VTC trên HSG được chẩn đoán xác định bằng NSOB, đồng thời phải thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ

+ Bước 2: nong VTC 2 bên qua soi BTC kết hợp với NSOB

+ Bước 3: đánh giá kết quả nong VTC trong phẫu thuật

- Giai đoạn 2: theo dõi sau phẫu thuật + Tất cả những trường hợp nong VTC thành công sẽ được theo dõi liên tục có thai tự nhiên trong vòng 12 tháng

+ Ghi nhận kết quả có thai trong thời gian theo dõi Nếu sau 12 tháng theo dõi liên tục không có thai thì sẽ tư vấn làm TTTON đồng thời kết thúc nghiên cứu

2.6.2 Quy trình phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng

Bước 1: nội soi chẩn đoán Nội soi ổ bụng: để lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu

Các vấn đề được đánh giá trong lúc NSOB:

- Dính phần phụ: đánh giá mức độ dính phần phụ

- Tổn thương đoạn xa VTC: nếu có sẽ loại bỏ khỏi nghiên cứu

- Tổn thương đoạn gần VTC: nếu có sẽ loại khỏi nghiên cứu

- Kết quả bơm xanh methylen: nếu có ít nhất một VTC thông thì loại

khỏi nghiên cứu Những trường hợp tắc đoạn gần cả 2 bên VTC được chọn

vào nghiên cứu

Soi buồng tử cung: để loại trừ những trường hợp VS do BTC

Bước 2: nội soi can thiệp

BTC

sau đó đưa đầu catheter theo nòng định hướng vào một phần của đoạn kẽ

VTC và dừng lại

để đi qua đoạn tắc

của guidewire và catheter qua NSOB

xanh methylen vào catheter Trong quá trình bơm sẽ rút dần catheter

Bước 3: kết thúc cuộc phẫu thuật

- Rửa sạch ổ bụng, tránh tồn đọng máu cục, để lại 100 - 200 ml dung

dịch NaCl 0,9% để chống dính tái phát

2.7 Xử lí số liệu

- Dùng phần mềm SPSS 26.0 và STATA 15.0 để quản lý và phân tích số liệu

- Dùng các test thống kê:

+ Student Test để so sánh các giá trị trung bình

lường tỷ số chênh (OR) giữa việc nong VTC thành công và không thành

công trong phẫu thuật với các yếu tố có liên quan

+ Tính trị số p và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Sử dụng hồi quy logistic để phân tích mối tương quan giữa tỷ lệ nong

VTC thành công và các yếu tố liên quan thông qua tỷ số chênh OR hiệu chỉnh

- Phương pháp phân tích sống còn được sử dụng trong nghiên cứu này

vì các biến cố kết quả (gồm có thai và không có thai) xảy ra có liên quan đến

yếu tố thời gian và thời gian theo dõi của các đối tượng nghiên cứu không đồng nhất với nhau:

 Kiểm định Logrank được áp dụng để khảo sát đơn biến về mối liên quan giữa các yếu tố liên quan với khả năng có thai sau phẫu thuật

 Hồi quy đa biến Cox được dùng để khảo sát ảnh hưởng của từng mức độ dính phần phụ, loại VS, độ tuổi, thời gian VS và số VTC được nong thành công lên khả năng có thai sau phẫu thuật, thông qua tỷ số nguy cơ HR (Hazard Ratio)

- Kết quả có thai sau phẫu thuật được chúng tôi mô tả theo hai cách, trong đó tỷ lệ có thai tích lũy phản ánh chính xác hơn tỷ lệ có thai trong nghiên cứu này:

 Tỷ lệ có thai thô: được tính không phụ thuộc vào thời gian sau phẫu thuật, theo công thức sau:

+ Tỷ lệ có thai tích lũy: hay có thể gọi là tỷ lệ có thai theo thời gian, được tính phụ thuộc thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật Chúng tôi vận dụng công thức của Kaplan EL và Meier P trong phân tích sống còn

Nghiên cứu này đã được thông hội đồng đề cương, được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức của trường đại học Y Hà Nội số 46/HĐĐĐĐHYHN ngày 12 tháng 1 năm 2017, Hội đồng đạo đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương số 1072/CN-PSTW ngày 13 tháng 10 năm

2016

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12 năm 2016 đến năm 2023 Tổng số có 116 trường hợp VS tắc đoạn gần cả hai VTC trên HSG Sau khi NSOB chẩn đoán có 42 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu, trong đó: 5 trường hợp chỉ tắc đoạn gần 1 VTC, 17 trường hợp thông cả hai VTC và không kèm theo tổn thương đoạn xa, 15 trường hợp

có kèm theo tổn thương đoạn xa VTC, 4 trường hợp có lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, 1 trường hợp có dính đặc vùng tiểu khung Trong số 74 trường hợp đủ tiêu chuẩn nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB có 42 trường hợp thất bại, những trường hợp này được tư vấn làm TTTON và kết thúc nghiên cứu 32 trường hợp nong VTC thành công được theo dõi có thai tự nhiên trong 12 tháng đầu tiên sau phẫu thuật Trong đó, có 2 trường hợp xin dừng theo dõi sau 6 tháng và 8 tháng vì chuyển sang làm TTTON Trong 12 trường hợp có thai thì 10 trường hợp có thai lâm sàng và phát triển đến thai

đủ tháng, 2 trường hợp còn lại là sảy thai sinh hóa Trong quá trình nghiên cứu không mất đối tượng nghiên cứu nào

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm đói tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tuổi (năm)

< 35

83,8 16,2 Thời gian VS (tháng)

≤ 36

Loại VS

Nguyên phát

Nơi ở

Nông thôn

Nghề nghiệp

Tự do

Công nhân viên chức

Nông dân

8

28

38

10,8 37,8 51,4 Nhận xét:

3.2 Kết quả trong phẫu thuật của nong vòi tử cung

3.2.1 Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công trong phẫu thuật

Bảng 3.2 Tỷ nong vòi tử cung thành công theo số bệnh nhân

Thành công

Thông 1 VTC

Thông cả 2 VTC

32

14

18

43,2 18,9 24,3

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nong VTC thành công là 43.2% Trong đó 24,3%

bệnh nhân thông cả 2 VTC và 18,9% chỉ thông 1 VTC

Bảng 3.3 Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công theo số vòi tử cung

Nhận xét:

Trong 148 VTC được thực hiện nong qua nội soi có 50 VTC (chiếm 33,8%) được nong thành công

3.2.2 Mối liên quan giữa các yếu tố liên quan và kết quả nong vòi tử cung

Do một bệnh nhân có thể có một bên VTC tắc đoạn kẽ, một bên VTC tắc đoạn eo nên không thể xây dựng mô hình hồi quy đa biến theo bệnh nhân trong đó có biến độc lập là vị trí tắc của VTC Do đó chúng tôi thực hiện xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến theo VTC phải và VTC trái

Qua phân tích phân tầng chúng tôi xác định biến tuổi, biến dính phần phụ là hai biến gây nhiễu khi phân tích mối liên quan giữa thời gian VS hay

vị trí tắc VTC với kết quả nong VTC Biến loại VS (nguyên phát và thứ phát)

và biến tiền sử can thiệp BTC độc lập với các biến độc lập còn lại Không có cặp biến độc lập nào là có tương tác với nhau khi phân tích liên quan với kết quả nong VTC Đồng thời kết hợp với kiểm định tính phù hợp của mô hình khi đưa các biến độc lập vào mô hình, chúng tôi đã xây dựng được mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa tỷ lệ nong VTC thành công với các yếu

tố liên quan như sau:

Bảng 3.4 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung trái

Thời gian VS (tháng)

< 36 tháng

Tuổi (năm)

≤ 35

Vị trí tắc VTC Đoạn kẽ

Dính phần phụ Không dính Dính nhẹ Dính trung bình

29

15

30

1 0,9 (0,3 - 3,3) 1,2 (0,4 - 3,6)

1 0,26 (0,05 - 1,5) 0,63 (0,2 - 2,5) Nhận xét:

Tỷ lệ nong VTC thành công ở VTC trái có liên quan đến thời gian

VS < 36 tháng (OR = 6,4, KTC 95%: 1,6 - 25) và vị trí tắc đoạn kẽ VTC (OR

= 18,7, KTC 95%: 3,9 - 90)

Bảng 3.5 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên

quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung phải

(KTC 95%)

OR hiệu chỉnh (KTC 95%) Thời gian VS (tháng)

< 36 tháng

Tuổi (năm)

≤ 35

> 35

62

12

0,57 (0,16 - 2,0)

1

0,35 (0,06 - 2,0)

1

Vị trí tắc VTC

Đoạn kẽ

Dính phần phụ

Không dính

Dính nhẹ

Dính trung bình

29

15

30

1 2,4 (0,56 - 10,6) 1,4 (0,48 - 4,2)

1 2,7 (0,45 - 16,3)

1 (0,26 - 4,0) Nhận xét:

Tỷ lệ nong VTC thành công ở VTC phải có liên quan đến thời gian

VS < 36 tháng (OR = 4,3, KTC 95%: 1,2 - 16,1) và vị trí tắc đoạn kẽ VTC

(OR = 10,5, KTC 95%: 2,9 - 38)

3.3 Kết quả có thai của những trường hợp nong vòi tử cung thành công

3.3.1 Kết quả có thai sau phẫu thuật

Bảng 3.6 Kết quả có thai sau phẫu thuật

Nhận xét:

Tỷ lệ có thai thô sau 6 tháng phẫu thuật nong VTC thành công là

21,8% và sau một năm là 37,5%

3.3.2 Tỷ lệ có thai tích lũy

Bảng 3.7 Tỷ lệ có thai tích lũy Thời gian

theo dõi (tháng)

Số BN theo dõi theo thời gian (n = 32)

Số BN

có thai (n = 12)

Tỷ lệ có thai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

32

31

28

28

27

26

24

23

21

21

20

19

1

3

0

1

1

1

1

1

1

0

1

1

3,13 12,50 12,50 15,63 18,75 21,94 25,19 28,51 31,92 31,92 35,32 41,79

0,45 - 20,18 4,88 - 29,96 4,88 - 29,96 6,82 - 33,54 8,89 - 37,05 11,11- 40,58 13,47 - 44,13 15,96 - 47,69 18,58 - 51,27 18,58 - 51,27 21,30 - 54,74 25,37 - 63,24 Nhận xét:

Tỷ lệ có thai tích lũy tăng dần theo thời gian cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu Trong đó tỷ lệ có thai tích lũy tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật nong VTC thành công là 21,94% (KTC 95%: 11,11 - 40,58) và 12 tháng

là 41,79% (KTC 95%: 25,37 - 63,24)

3.3.3 Tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến (Hồi quy Cox) về sự ảnh hưởng của các yếu tố liên quan lên khả năng có thai sau nong vòi tử cung thành

công

Tuổi

< 35 tuổi

Loại VS Nguyên phát

Thời gian VS

< 36 tháng

Dính phần phụ Không dính Dính nhẹ Dính trung bình

1 0,29 0,07

- 0,03 - 3,39 0,01 - 0,73

- 0,32 0,027

Số VTC nong thành công Một VTC

Nhận xét:

- Khi phân tích theo mô hình hồi quy Cox gồm 5 yếu tố: tuổi, dính

phần phụ, loại VS, thời gian VS, số VTC nong thành công thì chỉ có yếu tố

dính phần phụ mức độ trung bình làm giảm khả năng có thai 14,3 lần so với

không dính phần phụ với tỷ số nguy cơ HR = 0,07 (KTC 95%: 0,01 - 0,73,

p = 0,027)

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Kết quả nong vòi tử cung trong phẫu thuật

4.1.1 Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công

Chúng tôi tiến hành kỹ thuật nong tắc đoạn gần VTC bằng catheter

qua soi BTC kết hợp với NSOB cho 74 trường hợp được xác định là VS do

tắc đoạn gần cả 2 VTC Kết quả nong thành công khi làm thông ít nhất

một VTC ngay trong phẫu thuật Có 32 trường hợp thành công, chiếm tỷ

lệ 43,2%, trong đó 18 (24,3%) trường hợp thành công cả 2 VTC và 14

(18,9%) trường hợp thành công chỉ 1 VTC Có 50 VTC (chiếm 33,8%)

được nong thành công trong tổng số 148 VTC được thực hiện nong

Theo Hai Yan Hou và cộng sự năm 2014 cũng thực hiện nong VTC

qua soi BTC kết hợp với NSOB trên 168 bệnh VS do tắc đoạn gần VTC: 107

trường hợp tắc cả 2 VTC và 61 trường hợp chỉ tắc 1 bên VTC Tỷ lệ trường

hợp được nong VTC thành công là 61,9%, tỷ lệ số VTC được nong thành

công là 54,2% Nhóm 107 trường hợp tắc cả 2 VTC có 71 (66,6%) trường

hợp được nong thành công ít nhất 1 VTC, trong đó 45 (42,1%) trường hợp

được nong thành công cả 2 VTC và 26 (24,3%) trường hợp được nong thành

công chỉ 1 VTC Ngoài ra một số tác giả khác thực hiện nghiên cứu về kỹ

thuật nong VTC này cũng cho kết quả:

Bảng 4.1 Kết quả nong VTC bằng catheter qua soi buồng tử cung kết

hợp với nội soi ổ bụng của một số nghiên cứu

Các nghiên cứu

(Tên tác giả, năm, Quốc

gia)

Số bệnh nhân nghiên cứu

Tỷ lệ VTC được nong thành công (%)

Tỷ lệ bệnh nhân được nong thành công trên những trường hợp tắc

cả 2 VTC (%)

Jacqueline P.W Chung,

Hai Yan Hou, 2014, Trung

Ikechebelu,

Maruf Siddiqui, 2021,

Nguyễn Bá Thiết, 2023,

Theo bảng trên cho thấy tỷ lệ nong VTC thành công của các nghiên cứu không tương đồng với nhau Tỷ lệ nong VTC thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Mekaru và thấp hơn đa phần các nghiên cứu khác Theo Kamalini Das và cộng sự thì tỷ lệ thành công của nong tắc đoạn gần VTC ngoài phụ thuộc vào dụng cụ, kỹ năng của phẫu thuật viên thì còn phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân gây tắc VTC Điều này đã được Novy khẳng định khi đưa ra bảng phân loại nguyên nhân tắc đoạn gần VTC dựa trên mức độ đáp ứng với nong VTC: các nguyên nhân đáp ứng tốt với nong VTC là mảnh kết tinh vô định hình, các mảnh mô vụn, nút nhầy kết tụ; các nguyên nhân đáp ứng kém với nong VTC viêm VTC mạn tính, lạc nội mạc, viêm dạng nốt eo VTC; các nguyên nhân không hoặc rất hiếm đáp ứng với nong VTC là lao VTC, viêm xơ VTC Trong nghiên cứu của Gerard S Letterie khi thực hiện vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC trên những trường hợp

đã nong VTC thất bại đồng thời cắt một phần đoạn gần để làm mô bệnh học Kết quả cho thấy 93% nguyên nhân gây tắc VTC của những trường hợp này

là viêm xơ VTC, viêm VTC mạn tính, viêm dạng nốt eo VTC Qua đây tác giả đưa ra khuyến nghị rằng nong VTC thất bại là một trong những yếu tố để phân biệt nguyên nhân gây tắc VTC về chức năng hay tắc VTC do bệnh lý Những nguyên nhân trên thì chỉ khi làm mô bệnh học VTC thì mới xác định được mà không thể xác định qua HSG hay trên NSOB ngoại trừ viêm dạng nốt eo VTC Điều này có nghĩa là chúng ta giường như không thể xác định được nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC trước và trong phẫu thuật để có thể lựa chọn chính xác bệnh nhân cho chỉ định nong VTC bằng những những thăm dò thông thường Hiện nay, kỹ thuật nội soi VTC qua ống cổ tử cung, là phương pháp vừa để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC đồng thời thực hiện nong VTC Tuy nhiên đây là một kỹ thuật yêu cầu cao về kỹ năng của phẫu thuật viên và kinh phí cho trang thiết bị lớn nên ngay cả những quốc gia phát triển cũng không được triển khai rộng rãi Như vậy, thông qua soi BTC và NSOB thì dường như không thể xác định được nguyên nhân gây tắc gây tắc đoạn gần VTC

Mặt khác, theo báo cáo của Gautam N Allahbadia và cộng sự năm

2010 từ các nghiên cứu về chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC sau khi vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC trên những trường hợp VS, cho thấy tỷ

lệ các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC ở các nghiên cứu là rất khác nhau, khoảng dao động về tỷ lệ của các tổn thương kém đáp ứng với nong VTC rất rộng Vì vậy, lý do dẫn đến sự không tương đồng về tỷ lệ nong VTC thành công của các nghiên cứu trên thế giới với nhau cũng như với nghiên cứu của chúng tôi có lẽ là do sự khác nhau về tỷ lệ này Và cho tới thời điểm hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu nào có cỡ mẫu đủ lớn để bao trùm tất cả các nguyên nhân và đưa ra một tỷ lệ chính xác về các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC