CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP SỨC KHỎE TÂM THẦN VỊ THÀNH NIÊN TRONG TRƯỜNG HỌC TẠI VIỆT NAM (RAP-V)

Y Tế - Sức Khỏe - Khoa học xã hội - Marketing BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THU HÀ CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP SỨC KHỎE TÂM THẦN VỊ THÀNH NIÊN TRONG TRƯỜNG HỌC TẠI VIỆT NAM (RAP-V) TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720701 Hà Nội, năm 2022 Công trình được hoàn thành tại Trường Đại học Y tế công cộng Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Quỳnh Anh 2. PGS.TS. Nguyễn Thanh Hương Phản biện 1: PGS.TS. Lê Thị Kim Ánh Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt Phản biện 3: TS. Đặng Việt Phương Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Trường Đại học Y tế công cộng vào hồi 9 giờ 00 phút, ngày 10 tháng 10 năm 2022 Có thể tìm hiểu thêm tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Y tế công cộng 1 Đặt vấn đề RAP (Resourceful Adolescent Program) là chương trình rèn luyện khả năng thích ứng về mặt tâm lý và thúc đẩy sức khỏe tâm thần (SKTT) tích cực ở vị thành niên (VTN) được phát triển từ năm 1996. Mô hình được chuyển đổi, thử nghiệm và điều chỉnh phù hợp với bối cảnh văn hóa Việt Nam (sau đây gọi tắt là RAP-V) và đã được đánh giá là hiệu quả trong phòng chống trầm cảm ở VTN. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả can thiệp chưa đủ để trả lời câu hỏi liệu đầu tư cho can thiệp này có “đáng đồng tiền”. Đánh giá kinh tế y tế (KTYT) là công cụ quan trọng có thể giúp trả lời câu hỏi này để hỗ trợ cho việc huy động và phân bổ nguồn lực. Do đó, nghiên cứu “Chi phí – hiệu quả chương trình can thiệp sức khỏe tâm thần vị thành niên trong trường học tại Việt Nam (RAP-V)” được thực hiện nhằm cung cấp bằng chứng cho việc triển khai các can thiệp dự phòng trầm cảm nói riêng và nâng cao SKTT nói chung cho VTN trong tương lai. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xây dựng và hiệu chỉnh mô hình ước tính chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp SKTT VTN trong trường học tại Việt Nam (RAP-V) trong dự phòng trầm cảm; (2) Tính toán hiệu quả và chi phí của chương trình can thiệp RAP-V trong dự phòng trầm cảm; (3) Phân tích chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp RAP-V trong dự phòng trầm cảm. Những điểm mới và đóng góp của luận án Đây là nghiên cứu đánh giá KTYT sử dụng kỹ thuật mô hình hóa về can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT đầu tiên tại Việt Nam, cũng là 1 trong số rất ít mô hình tại quốc gia có thu nhập trung bình thấp. Mô hình Markov được xây dựng với các trạng thái sức khỏe toàn diện. Không chỉ là “chu trình Markov” đơn thuần, việc sử dụng xác 2 suất tử vong và tỷ lệ mới mắc trầm cảm theo nhóm tuổi giúp mô hình trở thành chu trình Markov phụ thuộc theo thời gian. Khung thời gian được kéo dài đến trọn đời để ghi nhận được kết quả đầu ra sức khỏe cuối cùng – điều mà không phải mô hình tương tự nào cũng làm được. Mô hình được hiệu chỉnh giá trị nội dung dựa trên phỏng vấn sâu (PVS chuyên gia), hiệu chỉnh giá trị nội tại (dựa trên nhiều kĩ thuật khác nhau) và hiệu chỉnh chéo (dựa trên so sánh với mô hình của tổ chức uy tín) giúp kết quả thuyết phục hơn với nhà hoạch định chính sách. Nguồn số liệu đầu vào đều là tốt nhất và đáng tin cậy. Chất lượng số liệu từ mức từ 3 trở lên (1+ và 6 tương ứng với mức tốt nhất và thấp nhất của Xếp hạng chất lượng số liệu đầu vào cho đánh giá KTYT). Mô hình cho phép tùy chỉnh để trả lời câu hỏi chính sách trong điều kiện khác nhau từ đó hỗ trợ huy động và phân bổ nguồn lực cho can thiệp dự phòng trầm cảm dựa vào trường học ở nhiều cấp độ. Mô hình có thể được vận dụng để ước tính chi phí – hiệu quả cho các can thiệp về trầm cảm khác, như can thiệp dự phòng chỉ địnhchọn lọc, điều trị bằng thuốc, can thiệp tâm lý… vì mô hình đưa vào một cách toàn diện các trạng thái sức khỏe có liên quan. Bố cục luận án: gồm 31 Bảng, 13 Hình, 188 tài liệu tham khảo, với tổng 149 trang (không tính phụ lục). Trong đó, cấu trúc chia thành: Đặt vấn đề (2 trang), mục tiêu (1 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết quả (48 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (2 trang). 3 Chương 1. Tổng quan tài liệu 1.1. Sức khỏe tâm thần VTN và can thiệp dự phòng SKTT VTN Sức khỏe tâm thần là trạng thái sức khỏe mà trong đó cá nhân nhận thức rõ khả năng của mình, có thể ứng phó với những căng thẳng bình thường của cuộc sống, có thể làm việc hiệu quả, từ đó tạo ra những đóng góp cho cộng đồng. Trầm cảm: là rối loạn tâm thần (RLTT) phổ biến, xác định bởi việc cá nhân cảm thấy buồn chán, mất hứng thú, cảm thấy mình không có giá trị, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống, luôn cảm thấy mệt mỏi, mất năng lượng, luôn có cảm giác bi quan, kém tập trung, không thực hiện được các hoạt động thường ngày, và có ý định tự tử. Can thiệp nâng cao SKTT tập trung vào tăng cường khả năng của cá nhân và cộng đồng trong kiểm soát các vấn đề SKTT và yếu tố ảnh hưởng. Can thiệp dự phòng SKTT tiên phát hướng tới giảm tỷ lệ hiện mắc, mới mắc và mức độ trầm trọng của vấn đề SKTT cụ thể, được phân thành can thiệp dự phòng phổ quát (universal), chọn lọc (selective) và chỉ định (indicated). 1.2. Giới thiệu về can thiệp RAP-V tại Việt Nam RAP là tên viết tắt của chương trình rèn luyện khả năng thích ứng về mặt tâm lý và thúc đẩy SKTT tích cực ở VTN (Resourceful Adolescent Program) do Shochet và cộng sự phát triển từ năm 1996. Chương trình hạn chế yếu tố nguy cơ và thúc đẩy yếu tố bảo vệ ở cấp độ cá nhân, gia đình và nhà trường. Chương trình đã thực hiện trên 3.000 trường học, cộng đồng ở Úc và 28 quốc gia khác. RAP-V được chuyển đổi, thử nghiệm và điều chỉnh phù hợp với bối cảnh văn hóa Việt Nam từ chương trình RAP. Hiệu quả của RAP- V được đánh giá dựa trên nghiên cứu can thiệp đánh giá trước-sau có 4 nhóm chứng. Can thiệp được thực hiện từ tháng 10-122020 trên 544 học sinh lớp 10 thuộc 4 trường tại Hà Nội. Các hoạt động chính gồm: Tập huấn cho GV; Học sinh thực hành các bài tập thúc đẩy sự tự tin, tạo và duy trì mạng lưới hỗ trợ và giảm xung đột với người khác… trong 6 buổi thực hành (90 phútbuổi) với 2 GV hướng dẫn; Các thông điệp chính của RAP-V được nhắc lại giữa các buổi thông qua tin nhắn; Gửi tài liệu cho phụ huynh thông qua học sinh và tin nhắn (trên nền tảng Zalo). 1.3. Đánh giá kinh tế y tế sử dụng kỹ thuật mô hình hóa Đánh giá KTYT là phương pháp xác định, đo lường, định giá và so sánh chi phí và kết quả của các phương án can thiệp khác nhau. Có 4 phương pháp đánh giá KTYT phổ biến: Phân tích chi phí tối thiểu (CMA); Phân tích chi phí – hiệu quả (CEA); Phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) và Phân tích chi phí – lợi ích (CBA). CUA được sử dụng phổ biến đối với lĩnh vực SKTT. Đơn vị đo lường thỏa dụng trong CUA phổ biến là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (Quality Adusjted Life Year, QALY) và số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật và tử vong (Disability Adjusted Life Year, DALY). Đánh giá KTYT có thể thực hiện dựa vào số liệu cá thể (thường là từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng như RCT) hoặc mô hình hóa. Mô hình hóa là cách tiếp cận có hệ thống nhằm hỗ trợ cho việc ra quyết định trong bối cảnh tồn tại tính không chắc chắn, sử dụng các mối liên hệ toán học để xác định một loạt các hệ quả có thể xảy ra của các can thiệp khác nhau. Mô hình Markov được sử dụng khi một sự kiện sức khỏe có thể diễn ra không chỉ một lần và thời gian diễn ra sự kiện đó có thể ảnh hưởng đến chi phí kì vọng và hiệu quả kì vọng. Mô hình Markov được sử dụng khá phổ 5 biến trong lĩnh vực SKTT, với ưu điểm có thể sử dụng kết quả trung từ các RCT trong ngắn hạn để tiên lượng các kết quả đầu ra cuối cùng – dài hạn hơn, chẳng hạn như sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc trầm cảm của VTN 1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới Có ngày càng nhiều đánh giá KTYT về các can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT được thực hiện trong vòng hai thập kỷ vừa qua. Có một số tổng quan hệ thống đã được thực hiện về các đánh giá KTYT về can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT nhưng toàn bộ các tổng quan này thường quan tâm đến các đánh giá KTYT dựa vào RCT. 1.5. Khung lý thuyết Hình 1.2: Khung lý thuyết, dựa trên khung lý thuyết đánh giá KTYT (Drummond, 2015) Nghiên cứu này tập trung vào các phần được thể hiện bằng màu đỏ trong Hình 1.2 – vì hướng tới đo lường kết quả đầu ra cuối cùng trong trung và dài hạn (thay vì chỉ đo lường các kết quả đầu ra trung gian trong ngắn hạn). Chúng tôi cũng chỉ tập trung vào hiệu quả của can thiệp RAP-V trong dự phòng trầm cảm (được đánh dấu ) mà không đề cập đến các tác động khác (liên quan đến lo âu, tự tử). Quần thể VTN nói chung Thực hiện can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT RAP – V (1) Không thực hiện can thiệp (2) Chi phí 1 -Chi phí can thiệp -Chi phí điều trị trầm cảm Kết quả (ngắn hạn) Chi phí 2 -Chi phí điều trị trầm cảm Trầm cảm Lo âu Tự tử Kết quả 2 Sử dụng đơn vị đo lường kết quả QALY và số năm sống Tăng khả năng thích ứng Tăng khả năng ứng phó Phòng tránh bạo hành Giảm mâu thuẫn Tăng gắn kết với trường học Tác động (trung, dài hạn) Kết quả 1 6 Chương 2: Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng tổng quan hệ thống và PVS chuyên gia để xây dựng và hiệu chỉnh mô hình (mục tiêu 1); Sử dụng phương pháp đánh giá KTYT toàn phần (mục tiêu 2, 3). 2.2. Đối tượng nghiên cứu: Các mô hình đánh giá KTYT của can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT của VTNTN trên thế giới; các chuyên gia trong lĩnh vực nghiên cứu (mục tiêu 1); Quần thể học sinh lớp 10 (15 tuổi) trong can thiệp RAP-V và học sinh lớp 10 trên toàn quốc năm 2020 (mục tiêu 2, 3). 2.3. Phương pháp hình thành cấu trúc mô hình Tổng quan hệ thống các mô hình trên thế giới và tổng quan tài liệu về hướng dẫn điều trị và chẩn đoánphân loại bệnh trầm cảm để liệt kê toàn bộ các trạng thái sức khỏe có liên quan. Thực hiện tổng quan hệ thống dựa trên hướng dẫn của Cochrane và các khuyến cáo đặc thù về tổng quan hệ thống nghiên cứu KTYT. Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu được xây dựng dựa trên nguyên tắc PICO. Chiến lược tìm kiếm gồm các cụm từ khóa bao phủ các nội dung cơ bản của mục tiêu tìm kiếm, gồm “sức khỏe tâm thần” (mental health) VÀ (AND) “can thiệp dự phòngnâng cao sức khỏe” (prevention or promotion intervention) VÀ (AND) “đánh giá kinh tế y tế”. Tìm kiếm trên MEDLINE; EMBASE; EconLit; PsycINFO; Web of Science; truy vết trích dẫn bằng Google Scholar và rà soát danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu liên quan. Đưa vàoloại ra các trạng thái dựa trên tiêu chí: (1) phản ánh sự kiện quan trọng, có ý nghĩa lâm sàng và kinh tế; (2) trạng thái sức khỏe được định nghĩa rõ ràng; (3) đảm bảo tính loại trừ; (4) thể hiện toàn bộ các khả năng có thể xảy ra đối với quần thể đích; (5) có thể được sắp 7 xếp thành chuỗi các sự kiện dễ lý giải và có ý nghĩa lâm sàng; (6) phản ánh kết quả đầu ra cuối cùng (mắc bệnh và tử vong) Sắp xếp các trạng thái đã lựa chọn thành chuỗi các sự kiện và sơ đồ hóa (mô hình Markov). 2.4. Phương pháp hiệu chỉnh mô hình Hiệu chỉnh giá trị nội dung: PVS chuyên gia lần 1 sau khi xây dựng mô hình. PVS chuyên gia lần 2 sau khi có kết quả nghiên cứu ban đầu. Các chuyên gia gồm: 02 chuyên gia đánh giá KTYT; 02 chuyên gia tâm lý; 03 bác sĩ tâm thần; 01 chuyên gia y tế; 01 chuyên gia giáo dục. Hiệu chỉnh giá trị nội tại: được thực hiện bằng các kĩ thuật gồm ghi chép và cập nhật mã lập trình; xây dựng bản giới thiệu; mời chuyên gia đánh giá KTYT kiểm tra mô hình; rà soát từng phần của mô hình; phân tích cực tiểu – cực đại; phân tích vết. Hiệu chỉnh chéo: Tìm kiếm mô hình tương tự và so sánh kết quả (tập trung vào số năm sống kì vọng và tỷ lệ hiện mắc trầm cảm). 2.5. Phương pháp đo lường hiệu quả của các phương án: Hiệu quả RAP-V được đo lường bằng năm sống với trầm cảm và QALY. QALY = n UW. Với n là thời gian sống, ước tính dựa trên mô hình, dựa vào hiệu lực của can thiệp và bộ xác suất dịch chuyển. Trọng số chất lượng cuộc sống (UW) với trạng thái khỏe mạnh và trầm cảm dưới ngưỡng được đo lường bằng EQ-5D-5L từ điều tra ban đầu của dự án RAP-V (N=1.004); và hệ thống chuyển đổi dành riêng cho Việt Nam. UW cho các trạng thái khác được xác định qua tổng quan tài liệu và PVS chuyên gia. 2.6. Phương pháp đo lường chi phí: Tổng chi phí (TC) = Chi phí thực hiện RAP-V (C1) + Chi phí của các vấn đề sức khỏe liên quan (C2) 8 Chi phí thực hiện RAP-V: ước tính qua 3 bước: (1) Xác định; (2) Đo lường; (3) Định giá. Các nhóm chi phí được tính toán gồm: chi phí tập huấn, lập kế hoạch can thiệp, thực hiện các buổi sinh hoạt tại lớp học, giám sát hoạt động can thiệp. Số lượng và đơn giá của từng nguồn lực đầu vào được thu thập từ dự án RAP-V, PVS và các nguồn số liệu cập nhật khác. Chi phí điều trị các giai đoạn trầm cảm: Dựa trên PVS và Quyết định 2058QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số RLTT thường gặp, liệt kê nguồn lực điều trị các giai đoạn trầm cảm: (1) Chi phí chẩn đoán; (2) Thuốc điều trị; (3) Thuốc hỗ trợ điều trị; (4) Điều trị ngoại trú (công khám, xét nghiệm cận lâm sàng); (5) Điều trị nội trú (ngày giường điều trị, xét nghiệm cận lâm sàng); (6) Điều trị bằng liệu pháp tâm lý; (7) Chi phí trực tiếp không dành cho y tế. Số lượng nguồn lực được xác định qua PVS chuyên gia và số liệu thanh quyết toán KCB BHYT. Đơn giá DVKT được thu thập từ TT132019TT- BYT; đơn giá thuốc được thu thập từ Cổng thông tin công khai của BYT; chi phí tiền túi hộ gia đình (đi lại, ăn ở…) qua điều tra 30 người bệnh ngoại trú tại Bệnh viện tâm thần Đồng Tháp. Chi phí y tế trực tiếp đối với tự tử: PVS chuyên gia trong lĩnh vực cấp cứuchống độc và tham khảo số liệu điều tra về hành vi tự tử tại Việt Nam cho thấy đa số trường hợp tự tử sử dụng thuốc độc. NCS tự ước tính chi phí trung bình cho trường hợp cấp cứu ngộ độc (bằng các độc chất phổ biến) bằng các bước tương tự như trên. Số lượng nguồn lực và đơn giá được thu thập từ nguồn phù hợp. 2.7. Các kỹ thuật phân tích chi phí – hiệu quả Phân tích xác định: Tính giá trị chi phí – hiệu quả tăng thêm ICER:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THU HÀ

CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP SỨC KHỎE TÂM THẦN VỊ THÀNH NIÊN TRONG TRƯỜNG HỌC

TẠI VIỆT NAM (RAP-V)

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720701

Công trình được hoàn thành tại Trường Đại học Y tế công cộng

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Nguyễn Quỳnh Anh 2 PGS.TS Nguyễn Thanh Hương

Phản biện 1: PGS.TS Lê Thị Kim Ánh

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

Phản biện 3: TS Đặng Việt Phương

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Trường Đại học Y tế công cộng

vào hồi 9 giờ 00 phút, ngày 10 tháng 10 năm 2022

Có thể tìm hiểu thêm tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Y tế công cộng

Đặt vấn đề

RAP (Resourceful Adolescent Program) là chương trình rèn luyện khả năng thích ứng về mặt tâm lý và thúc đẩy sức khỏe tâm thần (SKTT) tích cực ở vị thành niên (VTN) được phát triển từ năm 1996 Mô hình được chuyển đổi, thử nghiệm và điều chỉnh phù hợp với bối cảnh văn hóa Việt Nam (sau đây gọi tắt là RAP-V) và đã được đánh giá là hiệu quả trong phòng chống trầm cảm ở VTN Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả can thiệp chưa đủ để trả lời câu hỏi liệu đầu tư cho can thiệp này có “đáng đồng tiền” Đánh giá kinh tế y tế (KTYT) là công cụ quan trọng có thể giúp trả lời câu hỏi này để hỗ trợ cho việc

huy động và phân bổ nguồn lực Do đó, nghiên cứu “Chi phí – hiệu

quả chương trình can thiệp sức khỏe tâm thần vị thành niên trong trường học tại Việt Nam (RAP-V)” được thực hiện nhằm cung cấp

bằng chứng cho việc triển khai các can thiệp dự phòng trầm cảm nói riêng và nâng cao SKTT nói chung cho VTN trong tương lai

Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xây dựng và hiệu chỉnh mô hình ước

tính chi phí – hiệu quả của chương trình can thiệp SKTT VTN trong trường học tại Việt Nam (RAP-V) trong dự phòng trầm cảm; (2) Tính toán hiệu quả và chi phí của chương trình can thiệp RAP-V trong dự phòng trầm cảm; (3) Phân tích chi phí – hiệu quả của chương trình can

thiệp RAP-V trong dự phòng trầm cảm

Những điểm mới và đóng góp của luận án

Đây là nghiên cứu đánh giá KTYT sử dụng kỹ thuật mô hình hóa về can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT đầu tiên tại Việt Nam, cũng là 1 trong số rất ít mô hình tại quốc gia có thu nhập trung bình thấp

Mô hình Markov được xây dựng với các trạng thái sức khỏe toàn diện Không chỉ là “chu trình Markov” đơn thuần, việc sử dụng xác

suất tử vong và tỷ lệ mới mắc trầm cảm theo nhóm tuổi giúp mô hình trở thành chu trình Markov phụ thuộc theo thời gian Khung thời gian được kéo dài đến trọn đời để ghi nhận được kết quả đầu ra sức khỏe cuối cùng – điều mà không phải mô hình tương tự nào cũng làm được Mô hình được hiệu chỉnh giá trị nội dung dựa trên phỏng vấn sâu (PVS chuyên gia), hiệu chỉnh giá trị nội tại (dựa trên nhiều kĩ thuật khác nhau) và hiệu chỉnh chéo (dựa trên so sánh với mô hình của tổ chức uy tín) giúp kết quả thuyết phục hơn với nhà hoạch định chính sách

Nguồn số liệu đầu vào đều là tốt nhất và đáng tin cậy Chất lượng số liệu từ mức từ 3 trở lên (1+ và 6 tương ứng với mức tốt nhất và thấp nhất của Xếp hạng chất lượng số liệu đầu vào cho đánh giá KTYT)

Mô hình cho phép tùy chỉnh để trả lời câu hỏi chính sách trong điều kiện khác nhau từ đó hỗ trợ huy động và phân bổ nguồn lực cho can thiệp dự phòng trầm cảm dựa vào trường học ở nhiều cấp độ

Mô hình có thể được vận dụng để ước tính chi phí – hiệu quả cho các can thiệp về trầm cảm khác, như can thiệp dự phòng chỉ định/chọn lọc, điều trị bằng thuốc, can thiệp tâm lý… vì mô hình đưa vào một cách toàn diện các trạng thái sức khỏe có liên quan

Bố cục luận án: gồm 31 Bảng, 13 Hình, 188 tài liệu tham khảo,

với tổng 149 trang (không tính phụ lục) Trong đó, cấu trúc chia thành: Đặt vấn đề (2 trang), mục tiêu (1 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết quả (48 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (2 trang)

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Sức khỏe tâm thần VTN và can thiệp dự phòng SKTT VTN

Sức khỏe tâm thần là trạng thái sức khỏe mà trong đó cá nhân

nhận thức rõ khả năng của mình, có thể ứng phó với những căng thẳng bình thường của cuộc sống, có thể làm việc hiệu quả, từ đó tạo ra những đóng góp cho cộng đồng

Trầm cảm: là rối loạn tâm thần (RLTT) phổ biến, xác định bởi

việc cá nhân cảm thấy buồn chán, mất hứng thú, cảm thấy mình không có giá trị, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống, luôn cảm thấy mệt mỏi, mất năng lượng, luôn có cảm giác bi quan, kém tập trung, không thực hiện được các hoạt động thường ngày, và có ý định tự tử

Can thiệp nâng cao SKTT tập trung vào tăng cường khả năng

của cá nhân và cộng đồng trong kiểm soát các vấn đề SKTT và yếu tố

ảnh hưởng Can thiệp dự phòng SKTT tiên phát hướng tới giảm tỷ lệ

hiện mắc, mới mắc và mức độ trầm trọng của vấn đề SKTT cụ thể, được phân thành can thiệp dự phòng phổ quát (universal), chọn lọc (selective) và chỉ định (indicated)

1.2 Giới thiệu về can thiệp RAP-V tại Việt Nam

RAP là tên viết tắt của chương trình rèn luyện khả năng thích ứng về mặt tâm lý và thúc đẩy SKTT tích cực ở VTN (Resourceful Adolescent Program) do Shochet và cộng sự phát triển từ năm 1996 Chương trình hạn chế yếu tố nguy cơ và thúc đẩy yếu tố bảo vệ ở cấp độ cá nhân, gia đình và nhà trường Chương trình đã thực hiện trên 3.000 trường học, cộng đồng ở Úc và 28 quốc gia khác

RAP-V được chuyển đổi, thử nghiệm và điều chỉnh phù hợp với bối cảnh văn hóa Việt Nam từ chương trình RAP Hiệu quả của RAP-V được đánh giá dựa trên nghiên cứu can thiệp đánh giá trước-sau có

nhóm chứng Can thiệp được thực hiện từ tháng 10-12/2020 trên 544 học sinh lớp 10 thuộc 4 trường tại Hà Nội

Các hoạt động chính gồm: Tập huấn cho GV; Học sinh thực hành các bài tập thúc đẩy sự tự tin, tạo và duy trì mạng lưới hỗ trợ và giảm xung đột với người khác… trong 6 buổi thực hành (90 phút/buổi) với 2 GV hướng dẫn; Các thông điệp chính của RAP-V được nhắc lại giữa các buổi thông qua tin nhắn; Gửi tài liệu cho phụ huynh thông qua học sinh và tin nhắn (trên nền tảng Zalo)

1.3 Đánh giá kinh tế y tế sử dụng kỹ thuật mô hình hóa

Đánh giá KTYT là phương pháp xác định, đo lường, định giá và so sánh chi phí và kết quả của các phương án can thiệp khác nhau Có 4 phương pháp đánh giá KTYT phổ biến: Phân tích chi phí tối thiểu (CMA); Phân tích chi phí – hiệu quả (CEA); Phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) và Phân tích chi phí – lợi ích (CBA) CUA được sử dụng phổ biến đối với lĩnh vực SKTT Đơn vị đo lường thỏa dụng trong CUA phổ biến là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (Quality Adusjted Life Year, QALY) và số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật và tử vong (Disability Adjusted Life Year, DALY)

Đánh giá KTYT có thể thực hiện dựa vào số liệu cá thể (thường là từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng như RCT) hoặc mô hình hóa Mô hình hóa là cách tiếp cận có hệ thống nhằm hỗ trợ cho việc ra quyết định trong bối cảnh tồn tại tính không chắc chắn, sử dụng các mối liên hệ toán học để xác định một loạt các hệ quả có thể xảy ra của các can thiệp khác nhau Mô hình Markov được sử dụng khi một sự kiện sức khỏe có thể diễn ra không chỉ một lần và thời gian diễn ra sự kiện đó có thể ảnh hưởng đến chi phí kì vọng và hiệu quả kì vọng Mô hình Markov được sử dụng khá phổ

biến trong lĩnh vực SKTT, với ưu điểm có thể sử dụng kết quả trung từ các RCT trong ngắn hạn để tiên lượng các kết quả đầu ra cuối cùng – dài hạn hơn, chẳng hạn như sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc trầm cảm của VTN

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới

Có ngày càng nhiều đánh giá KTYT về các can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT được thực hiện trong vòng hai thập kỷ vừa qua Có một số tổng quan hệ thống đã được thực hiện về các đánh giá KTYT về can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT nhưng toàn bộ các tổng quan

này thường quan tâm đến các đánh giá KTYT dựa vào RCT

Quần thể VTN nói chung

Thực hiện can thiệp dự phòng và nâng cao SKTT RAP – V (1)

Không thực hiện can thiệp (2) Chi phí 1

-Chi phí can thiệp

-Chi phí điều trị trầm cảm

Kết quả (ngắn hạn)

Chi phí 2

-Chi phí điều trị trầm cảm

• Tăng khả năng thích ứng • Tăng khả năng

ứng phó • Phòng tránh

bạo hành • Giảm mâu

thuẫn • Tăng gắn kết

với trường học

Tác động (trung, dài hạn)

Kết quả 1

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng tổng quan hệ thống và PVS chuyên

gia để xây dựng và hiệu chỉnh mô hình (mục tiêu 1); Sử dụng phương pháp đánh giá KTYT toàn phần (mục tiêu 2, 3)

2.2 Đối tượng nghiên cứu: Các mô hình đánh giá KTYT của can

thiệp dự phòng và nâng cao SKTT của VTN/TN trên thế giới; các chuyên gia trong lĩnh vực nghiên cứu (mục tiêu 1); Quần thể học sinh lớp 10 (15 tuổi) trong can thiệp RAP-V và học sinh lớp 10 trên toàn quốc năm 2020 (mục tiêu 2, 3)

2.3 Phương pháp hình thành cấu trúc mô hình

Tổng quan hệ thống các mô hình trên thế giới và tổng quan tài liệu về hướng dẫn điều trị và chẩn đoán/phân loại bệnh trầm cảm để liệt kê toàn bộ các trạng thái sức khỏe có liên quan

Thực hiện tổng quan hệ thống dựa trên hướng dẫn của Cochrane và các khuyến cáo đặc thù về tổng quan hệ thống nghiên cứu KTYT Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu được xây dựng dựa trên nguyên tắc PICO Chiến lược tìm kiếm gồm các cụm từ khóa bao phủ các nội dung cơ bản của mục tiêu tìm kiếm, gồm “sức khỏe tâm thần” (mental health) VÀ (AND) “can thiệp dự phòng/nâng cao sức khỏe” (prevention or promotion intervention) VÀ (AND) “đánh giá kinh tế y tế” Tìm kiếm trên MEDLINE; EMBASE; EconLit; PsycINFO; Web of Science; truy vết trích dẫn bằng Google Scholar và rà soát danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu liên quan

Đưa vào/loại ra các trạng thái dựa trên tiêu chí: (1) phản ánh sự kiện quan trọng, có ý nghĩa lâm sàng và kinh tế; (2) trạng thái sức khỏe được định nghĩa rõ ràng; (3) đảm bảo tính loại trừ; (4) thể hiện toàn bộ các khả năng có thể xảy ra đối với quần thể đích; (5) có thể được sắp

xếp thành chuỗi các sự kiện dễ lý giải và có ý nghĩa lâm sàng; (6) phản ánh kết quả đầu ra cuối cùng (mắc bệnh và tử vong)

Sắp xếp các trạng thái đã lựa chọn thành chuỗi các sự kiện và sơ đồ hóa (mô hình Markov)

2.4 Phương pháp hiệu chỉnh mô hình

Hiệu chỉnh giá trị nội dung: PVS chuyên gia lần 1 sau khi xây dựng

mô hình PVS chuyên gia lần 2 sau khi có kết quả nghiên cứu ban đầu Các chuyên gia gồm: 02 chuyên gia đánh giá KTYT; 02 chuyên gia tâm lý; 03 bác sĩ tâm thần; 01 chuyên gia y tế; 01 chuyên gia giáo dục

Hiệu chỉnh giá trị nội tại: được thực hiện bằng các kĩ thuật gồm ghi

chép và cập nhật mã lập trình; xây dựng bản giới thiệu; mời chuyên gia đánh giá KTYT kiểm tra mô hình; rà soát từng phần của mô hình; phân tích cực tiểu – cực đại; phân tích vết

Hiệu chỉnh chéo: Tìm kiếm mô hình tương tự và so sánh kết quả (tập trung vào số năm sống kì vọng và tỷ lệ hiện mắc trầm cảm)

2.5 Phương pháp đo lường hiệu quả của các phương án: Hiệu quả

RAP-V được đo lường bằng năm sống với trầm cảm và QALY QALY = n * UW Với n là thời gian sống, ước tính dựa trên mô hình, dựa vào hiệu lực của can thiệp và bộ xác suất dịch chuyển Trọng số chất lượng cuộc sống (UW) với trạng thái khỏe mạnh và trầm cảm dưới ngưỡng được đo lường bằng EQ-5D-5L từ điều tra ban đầu của dự án RAP-V (N=1.004); và hệ thống chuyển đổi dành riêng cho Việt Nam UW cho các trạng thái khác được xác định qua tổng quan tài liệu và PVS

chuyên gia

2.6 Phương pháp đo lường chi phí:

Tổng chi phí (TC) = Chi phí thực hiện RAP-V (C1) + Chi phí của các

vấn đề sức khỏe liên quan (C2)

Chi phí thực hiện RAP-V: ước tính qua 3 bước: (1) Xác định; (2) Đo

lường; (3) Định giá Các nhóm chi phí được tính toán gồm: chi phí tập

huấn, lập kế hoạch can thiệp, thực hiện các buổi sinh hoạt tại lớp học, giám sát hoạt động can thiệp Số lượng và đơn giá của từng nguồn lực đầu vào được thu thập từ dự án RAP-V, PVS và các nguồn số liệu cập nhật khác

Chi phí điều trị các giai đoạn trầm cảm: Dựa trên PVS và Quyết

định 2058/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số RLTT thường gặp, liệt kê nguồn lực điều trị các giai đoạn trầm cảm: (1) Chi phí chẩn đoán; (2) Thuốc điều trị; (3) Thuốc hỗ trợ điều trị; (4) Điều trị ngoại trú (công khám, xét nghiệm cận lâm sàng); (5) Điều trị nội trú (ngày giường điều trị, xét nghiệm cận lâm sàng); (6) Điều trị bằng

liệu pháp tâm lý; (7) Chi phí trực tiếp không dành cho y tế Số lượng

nguồn lực được xác định qua PVS chuyên gia và số liệu thanh quyết

toán KCB BHYT Đơn giá DVKT được thu thập từ

TT13/2019/TT-BYT; đơn giá thuốc được thu thập từ Cổng thông tin công khai của BYT; chi phí tiền túi hộ gia đình (đi lại, ăn ở…) qua điều tra 30 người bệnh ngoại trú tại Bệnh viện tâm thần Đồng Tháp

Chi phí y tế trực tiếp đối với tự tử: PVS chuyên gia trong lĩnh vực

cấp cứu/chống độc và tham khảo số liệu điều tra về hành vi tự tử tại Việt Nam cho thấy đa số trường hợp tự tử sử dụng thuốc độc NCS tự ước tính chi phí trung bình cho trường hợp cấp cứu ngộ độc (bằng các độc chất phổ biến) bằng các bước tương tự như trên Số lượng nguồn

lực và đơn giá được thu thập từ nguồn phù hợp

2.7 Các kỹ thuật phân tích chi phí – hiệu quả

Phân tích xác định: Tính giá trị chi phí – hiệu quả tăng thêm ICER:

𝐼𝐶𝐸𝑅 = 𝐶ℎ𝑖 𝑝ℎí 1 − 𝐶ℎ𝑖 𝑝ℎí 2𝐻𝑖ệ𝑢 𝑞𝑢ả 1 − 𝐻𝑖ệ𝑢 𝑞𝑢ả 2

So sánh ICER với ngưỡng sẵn sàng chi trả theo khuyến cáo của WHO: Can thiệp được gọi là rất chi phí – hiệu quả nếu ICER < 1xGDP/người; gọi là chi phí – hiệu quả nếu ICER < 3xGDP/người; không chi phí – hiệu quả nếu ICER > 3xGDP/người Dùng GDP/người (2020) làm tròn là 64 triệu đồng Để phù hợp và có tính so sánh với các nghiên cứu trên thế giới, áp dụng chiết khấu với cả chi phí và hiệu quả (r=3%)

Phân tích tính không đồng nhất: xây dựng mô hình riêng rẽ dành

cho nam và nữ do sự khác biệt về tỷ lệ mới mắc trầm cảm theo giới

Phân tích độ nhạy đơn biến: xem xét tác động của mỗi biến đến kết

quả ICER trong khi các yếu tố khác không đổi, trình bày kết quả dưới dạng biểu đồ Tornado

Phân tích độ nhạy xác suất: mô phỏng Monte Carlo (10.000 lần mô

phỏng) được thực hiện Trình bày kết quả dưới dạng ICER trung bình và 95% khoảng tin cậy (credible interval, CI) của 10.000 lần mô phỏng; biểu đồ chi phí – hiệu quả; gia tăng lợi ích tiền tệ ròng (NMB) và đường cong khả năng chấp nhận chi phí-hiệu quả (CEAC)

Phân tích trường hợp: các trường hợp được xây dựng dựa trên kết

quả PVS chuyên gia vòng 2

Vấn đề đạo đức: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức

trường Đại học y tế Công cộng theo Quyết định số HD3 ngày 26 tháng 4 năm 2021

193/2021/YTCC-Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Xây dựng và hiệu chỉnh mô hình

Xây dựng cấu trúc mô hình: Kết quả tìm kiếm hệ thống là 7.182

bản ghi từ tất cả các nguồn Sau khi loại bỏ trùng lặp và rà soát, 50 mô hình đánh giá KTYT phù hợp trên toàn cầu được đưa vào phân tích tổng quan Dựa trên tổng quan hệ thống 50 mô hình nói trên và tổng

quan tài liệu khác về chẩn đoán/phân loại và điều trị trầm cảm, toàn bộ các trạng thái sức khỏe liên quan được liệt kê và đánh giá dựa trên các tiêu chí đã xây dựng Các trạng thái thỏa mãn các tiêu chí được đưa vào để hiệu chỉnh gồm: (1) Khỏe mạnh; (2) Trầm cảm dưới ngưỡng; (3) Giai đoạn trầm cảm đầu tiên; (4) Giai đoạn trầm cảm tái phát; (5) Trầm cảm mãn tính; (6) Thuyên giảm/lui bệnh; (7) Khỏi

bệnh; (8) Tử vong

Hiệu chỉnh khía cạnh khái quát vấn đề: Vấn đề nghiên cứu sau khi

được hiệu chỉnh có thể được khái quát như sau: (1) Đối tượng đích là

544 học sinh lớp 10 trong can thiệp RAP-V; (2) Phương án can thiệp là RAP-V, đối chứng là không can thiệp (chỉ có chương trình học tập

thường quy); (3) Quan điểm đánh giá: Toàn xã hội; (4) Phương pháp

đánh giá KTYT: CUA và CEA (mô hình Markov); (5) Kết quả đầu ra

đo lường bằng QALY; số năm sống với trầm cảm; (6) Chi phí gồm:

Chi phí thực hiện can thiệp; Chi phí y tế trực tiếp và ngoài y tế để điều trị trầm cảm; Chi phí y tế trực tiếp đối với các trường hợp tự tử phải

nhập viện; (7) Khung thời gian: 5, 10 năm và trọn đời; (8) Phạm vi

nghiên cứu: không tính đến rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu kết hợp, không tính đến tác động ngăn ngừa tự tử, bạo lực, bắt nạt; (9) Các giả định chính: chu kì 1 năm; hiệu lực can thiệp trong giảm tỷ lệ mới mắc trầm cảm được đo lường mức giảm tỷ lệ đối tượng có triệu chứng trầm cảm; Hiệu lực can thiệp duy trì trong 2 năm; Can thiệp diễn ra 1 lần, duy trì thông điệp hết lớp 12; Lồng ghép can thiệp với hệ thống sẵn có, có thể triển khai thường quy, quy mô lớn mà không cần đầu tư/thay

đổi cấu trúc lớn

Hiệu chỉnh khía cạnh cấu trúc mô hình: Sau khi hiệu chỉnh, cấu trúc

mô hình được trình bày trong Hình 3.3

Hiệu chỉnh giá trị nội dung – khía cạnh số liệu: Dựa vào rà soát có

hệ thống và PVS chuyên gia vòng 1, lựa chọn được các nguồn số liệu phù hợp và xếp hạng được chất lượng nguồn số liệu Chất lượng các nguồn số liệu được đánh giá ở mức chất lượng từ 3 trở lên (ngoại trừ

tham số về chi phí y tế trực tiếp với tự tử) Hiệu chỉnh giá trị nội tại: được thực hiện bằng nhiều kĩ thuật khác nhau Hiệu chỉnh chéo: Mô

hình có sự sự tương đồng về kì vọng sống theo tuổi và tỷ lệ hiện mắc trầm cảm với mô hình ước tính của tổ chức uy tín trên thế giới

Hình 3.3: Cấu trúc mô hình Markov hoàn thiện 3.2 Tính toán hiệu quả và chi phí của can thiệp RAP-V 3.2.1 Tính toán hiệu quả của can thiệp RAP-V

Xác định các tham số về (1) Xác suất dịch chuyển; (2) Hiệu lực can thiệp; (3) Trọng số chất lượng cuộc sống dựa trên nhiều nguồn số liệu đáng tin cậy Sau đó, sử dụng mô hình đã xây dựng để ước tính hiệu quả của RAP-V, kết quả như sau:

Khỏe mạnh

Tử vongKhỏi bệnhTrầm cảm có tính chất mạn tính

Giai đoạn trầm cảm

Đợt trầm cảm tái phátTriệu chứng

trầm cảm

Đợt trầm cảm tái phát

Đợt trầm cảm tái phát

Đợt trầm cảm tái phát

Lui bệnh 5 năm Lui bệnh

4 nămLui bệnh

3 năm Lui bệnh

2 nămLui bệnh

1 năm

Lui bệnh 5 năm Lui bệnh

4 năm Lui bệnh

3 năm Lui bệnh

2 năm Lui bệnh

1 năm

Lui bệnh 5 năm Lui bệnh

4 năm Lui bệnh

3 năm Lui bệnh

2 năm Lui bệnh

1 năm

Lui bệnh 5 nămLui bệnh

4 nămLui bệnh

3 nămLui bệnh

2 nămLui bệnh

1 năm

Lui bệnh 5 năm Lui bệnh

4 nămLui bệnh

3 năm Lui bệnh

2 năm Lui bệnh

1 năm

Trạng thái mà đối tượng có thể trải qua nhiều lần

Trạng thái đối tượng chỉ trải qua 1 lần

Tử vongDịch chuyển sang trạng thái khác

Tiếp tục duy trì ở trạng thái nhất định hoặc kết thúc ở trạng thái tử vong

Chú thích: