Luận văn thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng: Áp dụng liệu pháp tâm lý cho một trường hợp tâm thần phân liệt

Chính vì vậy, công tác trị liệu, hỗ trợ tâm lý cho người bệnh tâm thần phân liệt được xem như có một vai trò cực kỳ quan trọng trong việcgiúp họ thoát khỏi những hệ quả nặng nè khi phải

ĐẠI HOC QUOC GIA HÀ NOI TRUONG DAI HOC KHOA HOC XA HOI VA NHAN VAN

sR

TRAN THI THU THUY

LUAN VAN THAC SI TAM LY HOC LAM SANG

Hà Nội, 2024

ĐẠI HỌC QUOC GIA HÀ NOI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

sR

TRAN THI THU THUY

MOT TRUONG HOP TAM THAN PHAN LIET

Luan van Thac si Chuyén nganh Tam ly hoc lam sang

Mã sô: 8310401.02

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Hạnh Liên

Hà Nội, 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn ngày là công trình nghiên cứu của riêng tôi

dưới sự hướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Hạnh Liên Các nội dung, tài

liệu trong luận văn đêu được trích nguôn rõ rang và tuân thủ các nguyên tac

khoa học.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2023

Học viên

Trần Thị Thu Thủy

hoàn thành luận văn này.

Loi dau tiên, em xin chân thành cảm ơn các Quý thay cô của Khoa Tâm lý học

Trường Đại học Khoa học xã hội & Nhân văn đã chỉ dạy và trang bị cho em những

kiến thức can thiết trong suốt thời gian em theo đuổi ngành từ bậc cử nhân đến cả

khi học cao học Đó là một nên tang vô cùng quan trọng dé em tự tin cất những bước

di dau tiên trong nghé.

Em xin trân trọng cam ơn TS Nguyễn Hanh Liên đã tiếp thêm cho em rất nhiều cảm hứng và động lực khi em lựa chọn dé tài “Ap dụng liệu pháp tâm lý cho

một trường hợp tâm thần phân liệt” này Cô là người đã tận tình giúp đỡ, định

hướng cách tư duy và cách làm việc khoa học cho em Cô cũng là người giám sát

chuyên môn của em trong suốt quá trình thực hành với thân chủ cũng như dua ra

những gợi ý, chỉ dẫn dé em có thé làm việc một cách hiệu quả.

Cuối cùng, em cũng xin được gửi lời biết ơn sâu sắc của minh tới ThS Bác sĩ

Nguyễn Khắc Dũng cùng đội ngũ cán bộ, y tế tại Bệnh viện Tâm than ban ngày Mai Hương đã luôn dành thời gian đồng hành cùng em trong suốt quá trình thực tập

tại viện Cảm ơn các cô chú, anh chị vì đã hướng dẫn và tạo điều kiện cho em tham gia các buổi tập huấn, đào tạo chuyên môn về y khoa cũng như tâm than học khi làm

việc với người bệnh, đặc biệt là với nhóm bệnh tâm than phân liệt Đó là những trải nghiệm hết sức quý báu không chỉ trong quá trình thực hiện luận văn mà còn là hành

trang tiếp bước cho em trong quá trình học tập và thực hành trong tương lai.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2023

Học viên

Trần Thị Thu Thủy

MỤC LỤC

\'i967.1001 5 .A ,Ô 4

1 Ly do lựa chọn để tầi c.ct n nh HT TT T21 1x 111 1111 111111111111111111111111 111.111 TErree 4

2 Nhiém Vu NghiSn CUU 7 ẩS 5

CHUONG 1 CƠ SỞ LY LUẬN oo.cecceccccccescescecscsscessessessesssessessessessscssesatsassssessesseaes 6

1.1 Tổng quan một số nghiên cứu dich té về tam than phân liệt - 61.2 Lý luận về tâm thần phân liỆt - 2 2 2© £+E£+E£+EE+EE£EEEEEEEEEEEErEerEerrkerkeeg 71.2.1 Khái niệm tâm thần phân liỆt - 2 ¿ £ E E+EE+EE+EE+E£EEEeEEeEkerxrrxrrrres 71.2.2 Các triệu chứng của tâm thần phân liệt - 2-2 2 2+E£x+£E+£++£zzzzzzez 81.2.3 Nguyên nhân va cơ chế hình thành - ¿2-5252 £2££2£2+E££E££Ee£Ee£xerxzcez 121.3 Điểm luận một số liệu pháp tâm lý được áp dụng với bệnh tâm thần phân liệt 17

1.3.1 Liệu pháp phân tâm hoc - . - + v1 TH HH già 18 1.3.2 Liệu pháp nhận thức - hành VI - + +2 +33 + E*2E+EESEEEererrrrrrrerrrrerree 21

1.3.3 Liệu pháp tâm lý tích Hop + 3.1323 * 311E51EE1EEEErrrrrrrrrsee 23

1.3.4 Liệu pháp gia đình và các liệu pháp khác - - + ssssssssvsseerseeeres 23

1.3.5 Liệu pháp chủ đạo được sử dung trong ca lâm sảng -c++<x++ss2 24

1.4 Các phương pháp đánh giá va can thiệp được sử dụng - -‹5 5< <<+<5 25

1.5 Van dé đạo đức trong thực hành tham vấn, trị liệu và nghiên cứu 29

1.6 Tiểu kết chương I -¿- 2 5£ + £+SE+EE£EEEEE2EEEE1E7171121121171 11.21.1111 30CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP TÂMTHAN PHAN LLIỆTT 2-52 ©s£ SSE2EE9EEEEE211211211111211211211 1111.111 31

2.1 Thông tin chung về thân chủ ¿2-2 5¿+x+2EE+EE++EE+2EE2EEerEterxrzrxerresree 31

J2» (in 0 31

2.3 Các vấn dé của than Chi ecsseescssssseessnecssseeecssnecesnnecessneessneessnneeesnnesesnneeesnnesee 31

2.3.1 Mô tả ca và danh sách các van đề của thân ChU ceccceccecscessessseesesstesseesseesses 312.3.2 Các sự kiện có yếu tô nguy cơ cao gây sang chấn -2cs+cs+rezez 36

2.3.3 Các điểm mạnh và nguồn lực của thân chủ -2- 2 2 2+s2+x+£x+zszzszse2 36

2.4 Đánh giá và định hình trường hop - c5 32113 1 1 1 11 xe rey 36

ZA Dah na 36 2.4.2 Định hình trường hỢp 11x vn TH Hà HH Hưng già 37

TÀI LIEU THAM KHAO 2-52 SE SE E2 EEEE21121111 1121121111110 82

108000 90 88

DANH MỤC CHỮ CAI VIET TAT

ICD-10 Phan loai quốc tế bệnh tật và rối loan sức khỏe liên quan,

phiên ban 10 (International Classification of Diseases)

DSM-5 Cam nang Chân đoán và Thống kê Rối loạn Tâm than,

Phiên bản Thứ năm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5)

Liệu pháp nhận thức - hành vi (Cognitive Behavior Therapy)

Liệu pháp tâm lý tích hop (Integrated Psychological Therapy)

MỞ ĐẦU

1 Ly do lựa chọn đề tài

Với sự phát triển của y học cùng với truyền thông đại chúng, các bệnh tâmthần nói chung và tâm thần phân liệt nói riêng dần trở nên không còn quá xa lạvới chúng ta Tuy nhiên, căn nguyên hình thành nên rối loạn này cũng như cáchchữa trị nó vẫn còn là một thách thức rất lớn đối với cả các bác sĩ tâm thần lẫn

nhà tâm lý bởi sự phức tạp và đa dạng của nó.

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng ảnh hưởng đến hơn 20 triệungười trên thé giới với tỷ lệ mắc mới mỗi năm là 1,5/10.000 người (McGrath J

và cộng sự, 2008) Rối loạn này được cho là có liên quan đến việc Suy giảm tuditho trung bình ở người mắc bệnh, cu thé: một người bị tâm thần phân liệt có tudithọ trung bình sau khi mắc bệnh khoảng 15 năm - ngắn hon so với dân số nóichung, trong đó, nguy cơ tử vong do tự tử chiếm từ 5% đến 10% (Hjorthøj C va

cộng sự, 2017).

Thế giới đã có nhiều có gắng trong việc phát triển các phương pháp điều trịtâm thần phân liệt, trong đó có phương pháp hóa - dược thông qua các loại thuốcchống loạn thần Vào khoảng những năm thập niên 1950, phương án sử dụng

thuốc chlorpromazine (hay còn được biết đến với tên thương mại là Thorazine va

Largactil) dần trở nên phổ biến trong việc chữa trị Tuy nhiên, xu hướng “y khoa

hóa” các chứng bệnh tâm thần hay sự “quẫn trí” vẫn còn là một vấn đề gây tranh

cãi trong thời điểm bấy giờ Nhiều câu hỏi được dấy lên về tính hiệu quả của cácloại thuốc bởi nó gây ra nhiều tác dụng phụ cho người sử dụng Ngay cả với sựsẵn có của thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai bắt đầu từ những năm 1990, cáctriệu chứng còn sót lại đáng ké ở nhiều bệnh nhân tâm than phân liệt Ké cả khiviệc kiểm soát được các triệu chứng bệnh ngày càng được công nhận là mục tiêu

điều trị, nhưng việc phục hồi hoàn toàn khỏi bệnh là không phổ biến

Mặc dù đã có những nghiên cứu về khả năng cải thiện của bệnh nhân, songquá trình điều trị các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác kéo dài vẫn để lại chongười bệnh nhiều khó khăn trên hành trình tái hòa nhập với cuộc sống thườngnhật Trải nghiệm về bệnh tâm thần phân liệt thường gây trở ngại và sợ hãi đối

với người bị ảnh hưởng Người bị tâm thần phân liệt có thể cảm thấy bị người

khác xa lánh và xa lánh Họ mắt đi những mối quan hệ và khả năng lao động cầnthiết để có thé tự lập Ngoài ra, việc tự hạ thấp giá trị bản thân và tuyệt vọngkhông phải là hiếm khi khoảng 10% số người mắc bệnh tâm thần phân liệt cuốicùng đã tự sát (Siris S G., 2001) Càng ngày càng có nhiều người bệnh hướng tớimục tiêu phục hồi cá nhân và tìm kiếm một cuộc sống có ý nghĩa, có mục đích

ngay cả khi vẫn đang đối mặt với các triệu chứng bệnh đang diễn ra (Davidson L.

và cộng sự, 2008) Chính vì vậy, công tác trị liệu, hỗ trợ tâm lý cho người bệnh

tâm thần phân liệt được xem như có một vai trò cực kỳ quan trọng trong việcgiúp họ thoát khỏi những hệ quả nặng nè khi phải đối mặt với căn bệnh này

về phía cá nhân học viên, quá trình đi thực tập tại hai cơ sở điều trị bệnhtâm thần uy tín tại Hà Nội là Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 và Bệnh việnTâm thần ban ngày Mai Hương đã tạo cơ hội để học viên được tiếp xúc, làmquen với loại bệnh này Việc được trò chuyện, làm việc với nhiều người bệnh và

tìm hiểu các tài liệu về tâm thần phân liệt tại đây đã truyền cảm hứng lớn dé học

viên lựa chọn đề tài

Chính vì vậy, dé tài “Ap dụng liệu pháp tâm lý cho một trường hợp tâm

than phân liệt” được học viên triển khai nhằm tìm hiểu, khám phá thêm những điều mà các nhà tâm lý học có thể thực hiện dé trợ giúp cho nhóm chủ thể trên.

Qua đó, những minh chứng về tính hiệu quả của trị liệu tâm lý trên một trườnghợp can thiệp cụ thể được kỳ vọng sẽ góp phần mở rộng nguồn dữ liệu về thựchành trị liệu tâm lý cho người bệnh tâm thần phân liệt

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

e = Nghiên cứu lí luận: Diém luận một số nghiên cứu về tâm thần phân

liệt và phương pháp can thiệp cho bệnh nhân tâm thần phân liệt bằng liệu pháp

tâm lý

e — Nghiên cứu thực tiễn:

- Thực hiện đánh giá, định hình trường hợp cho một ca tâm than phân

liệt

- Lên kế hoạch can thiệp bang liệu pháp tâm lý và thực hiện can thiệp

- Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng liệu pháp tâm ly

- Dua ra các kết luận, khuyến nghị cho ca lâm sang.

CHUONG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Tổng quan một số nghiên cứu dịch tễ về tâm than phân liệt

Theo Báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu (The global burden of disease)năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt tuy chiếm tỷ lệthấp so với nhiều mặt bệnh khác nhưng đứng thứ 12 về gánh nặng bệnh tật toàn

cầu (James S.L và cộng sự, 2018) Cũng theo WHO, số lượng người mắc tâm

thần phân liệt đã tăng từ 13,1 triệu lên 20,9 triệu trường hợp từ năm 1990 đến

năm 2016 (Charlson F J và cộng sự, 2016).

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt là từ 0,6% đến 1,9% trongdân số (Van Os J và cộng sự, 2009a) Hơn nữa, một phân tích tuyên bố đã ướctính rằng tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt được chân đoán hàng năm ở Hoa Kỳ

là 5,1/1.000 người (Wu E và cộng sự, 2006) Nguy cơ gia tăng ở nam giới đã

được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm Một số người cho rằng điều này có thê là

do nam giới sử dụng ma túy nhiều hơn hoặc do việc sử dụng biện pháp tránh thai

ở phụ nữ (Aleman A và cộng sự, 2003) Tỷ lệ mắc bệnh này tương đương nhau ởnam và nữ, mặc dù sự khởi phát các triệu chứng xảy ra ở độ tuổi sớm hơn ở nam

so với nữ Nam giới có xu hướng trải qua giai đoạn tâm thần phân liệt đầu tiênvào đầu những năm 20 tuổi, trong khi phụ nữ thường trải qua giai đoạn đầu tiên

vào cuối những năm 20 hoặc đầu 30 tuổi (APA, 2013)

Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh mắc tâm thần phân liệt là từ 0,52 - 0,61%,bệnh thường khởi phat ở lứa tuổi 18 - 40 tuổi (Nguyễn Văn Siêm, 2010) Theothống kê có khoảng 40-80% người bệnh tâm thần phân liệt sống hiện đang sống

cùng gia đình của họ (Federation for Mental Health World, 2014) Những người

bệnh này phải thường xuyên dựa vào gia đình của họ dé được chăm sóc hỗ trợ vềthé chất và tinh thần trong suốt cuộc đời Vi vậy vai trò của người chăm sóc

đối với người bệnh là rất quan trọng và cần thiết Nếu người chăm sóc không cókiến thức và hỗ trợ đầy đủ, họ có thé không thể đảm nhận được trách nhiệm

chăm sóc người bệnh, vì thế dẫn đến tình trạng tái phát nhiều hơn (Levey S và

cộng sự, 1995).

Về những anh hưởng do tâm than phân liệt mang lại

Theo APA (2013), có khoảng 20% bệnh nhân tâm thần phân liệt có ý định

tự tử Tỷ lệ tự tử hoàn thành trong đời là 5%—6%, khiến đây trở thành một chứng

rỗi loạn de doa tính mạng

Những người bị tâm thần phân liệt dé trở thành người vô gia cư hơn nhiều

so với những người không mắc bệnh tâm thần (Foster A và cộng sự, 2012) Một

số tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt cao nhất được tìm thấy ở những người vôgia cư kinh niên Một nghiên cứu lớn về hệ thống sức khỏe tâm thần công cộng

cho thấy 15% là người vô gia cư tại thời điểm thực hiện ít nhất một dịch vụ trong

khoảng thời gian một năm Cũng theo các tác giả này, giới tính nam, dân tộc Mỹ

gốc Phi, rối loạn sử dụng chất gây nghiện và thiếu bảo hiểm có liên quan đến tình

trạng vô gia cư của bệnh nhân được chân đoán mắc bệnh tâm thần phân liệt.Bệnh nhân thường phát triển một loạt các vấn đề xã hội, y tế, tâm than và taichính phức tạp (Folsom D P và cộng sự, 2005) Những người bệnh tâm thầnphân liệt thường được phát hiện có mức độ bệnh cao đi kèm với các vấn đề y tếkhác, điều này tạo thêm gánh nặng to lớn cho nhu cầu và chi phí chăm sóc sứckhỏe của nhóm đối tượng này Việc phải nhập viện điều trị trong thời gian dài

cũng được cho là nguyên nhân chính gây ra gánh nặng tài chính cho người bệnh

và gia đình của họ Suy giảm nhận thức do tâm thần phân liệt có liên quan đến

việc giảm mức độ tuân thủ điều trị, khả năng nhập viện cao hơn và thời gian năm

viện đải hơn (Kadakia A và cộng sự, 2022).

Cũng theo nhóm tac giả Kadakia A và cộng sự (2022), bên cạnh chi phí y

tế, bệnh tâm thần phân liệt còn liên quan đến chi phí xã hội và nó thậm chí còn

lớn hơn, vi 80-90% bệnh nhân rơi vao tình trạng thất nghiệp và tình trạng nàyvẫn như vậy trong phần lớn cuộc đời trưởng thành của họ Suy giảm nhận thức,

cũng như ảnh hưởng từ các triệu chứng âm tinh là yêu tô chính dẫn đến tình trạngmat năng suất này Trong số những người bệnh được phân tích, mức độ nghiêmtrọng của các triệu chứng nhận thức có liên quan đến mức lương thấp hơn, số giờ

làm việc trong các chương trình việc làm được hỗ trợ ít hơn (McGurk S R và

1908, khi Giáo sư Bleuler P E thuyết trình tại một cuộc họp của Hiệp hội Tâm

thần Đức (The German Psychiatric Association) ở Berlin (Kyziridis T C, 2005).Tại cuộc hop đó, Bleuler lập luận rằng mất trí trước tuổi không liên quan đếnchứng mất trí (dementia) hay có khả năng phát triển sớm (precociousness) như

các tác giả thời kì trước đã lập luận Ông nhấn mạnh rằng sự chia cắt, phân liệt,không thống nhất về các hoạt động tâm thần là đặc điểm cơ bản của bệnh Ôngcũng thừa nhận ba phân nhóm tâm thần phân liệt của Kraepelin (thể thanh xuân,

thé căng trương luc, thé hoang tưởng) và thêm hai phân nhóm mới (thé đơn thuần

và thể tiềm ân) Từ đó cái tên “Tâm than phân liệt” (Schizophrenia) được côngnhận và được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay

Theo Cẩm nang Kiến thức Y khoa toàn câu trực tuyến, Phiên bản dành chochuyên gia - MSD Manual, bệnh tâm thần phân liệt thường được giới truyềnthông mô tả giống như chứng rối loạn đa nhân cách nhưng điều đó là không

đúng Trên thực tế, thuật ngữ này được giới chuyên môn dùng dé chỉ những suy

nghĩ bị phân tán hay rời rạc, một hội chứng đặc trưng bởi các triệu chứng khác

nhau như rối loạn tâm thần (mất liên hệ với thực tế), ảo giác, hoang tưởng, ngônngữ và hành vi rời rac, sự thờ ơ vô cảm, suy giảm nhận thức cũng như rỗi loạnchức năng nghề nghiệp và xã hội

Trong phạm vi luận văn, học viên sử dụng định nghĩa tâm thần phân liệttheo ICD-10: Tâm thần phân liệt là một rỗi loạn tâm than đặc trưng bởi sự gián

đoạn trong quá trình suy nghĩ, nhận thức, phản ứng cảm xúc và tương tác xã hội.

1.2.2 Các triệu chứng của tâm thần phân liệt

Việc chan đoán bệnh tâm than phân liệt hiện nay được dựa trên các tiêu chítrong Cam nang Chan đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần (DSM) của Hiệp hội

Tâm than Hoa Kỳ hoặc Phân loại Bệnh Quốc tế (ICD) của Tô chức Y tế Thế giớiWHO Đánh giá lâm sang tâm thần phân liệt được thực hiện bởi một chuyên giasức khỏe tâm thần dựa trên hành vi được quan sát, kinh nghiệm được báo cáo vàthông tin của những người khác quen thuộc với người bệnh Chân đoán thường

được thực hiện bởi một bác sĩ tâm than

Các tài liệu về tâm thần phân liệt chủ yếu đề cập đến hai nhóm triệu chứngquan trọng bao gồm:

Nhóm triệu chứng dương tính (có những đặc tính mới vốn không bìnhthường theo quá trình sinh lý mà trước đây chưa xuất hiện) Các triệu chứngdương tính đa dạng luôn biến đổi, nổi lên bề mặt của hoạt động tâm thần như:

hoang tưởng, ảo giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hành vi, căng trương lực Cáctriệu chứng dương tính có thể kết hợp với nhau thành hội chứng (Ví đụ: hội

chứng paranoid, hội chứng ao giác - paranoid, hội chứng căng trương lực )

Nhóm triệu chứng âm tính (thể hiện sự tiêu hao, suy giảm hay mat di quá

trình sinh ly bình thường, các hoạt động tâm than săn có): sự cùn mòn vê cảm

xúc, mat hứng thú, mat động lực, cảm xúc phăng lặng, mat khả năng nói hay gặp

khó khăn khi nói, lời nói không có nội dung hay mục đích rõ ràng

Ban đầu, thuật ngữ triệu chứng âm tính và đương tính được hai bác sĩ ngườiAnh thé kỷ XIX là Reynolds và Jackson sử dụng lần đầu tiên chỉ các biểu hiệnrỗi loạn hoạt động của não Khi DSM-IV đã hoàn thành, vẫn còn một sự tranhluận lớn trong y văn về van đề liệu có một cơ sở nào đó dé xác định thế nào làtriệu chứng dương tính (triệu chứng thêm vào hoặc quá mức) và thế nao là triệuchứng âm tính (triệu chứng biéu hiện sự thiếu sót, suy giảm)

Có thể nói việc đề nghị chia bệnh tâm thần phân liệt làm hai loại dựa trên

cơ sở triệu chứng âm tính và dương tính của Crow T J là một bước ngoặt Crow

(1980) cho răng cơ sở các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác là do

sự mất cân băng sinh hóa như dư thừa quá mức số lượng thụ thể D2 Còn nhữngtriệu chứng âm tính như cảm xúc phăng lặng, ngôn ngữ nghèo nàn, ông cho đó là

sự phản ánh cấu trúc giải phẫu bất thường của hệ thần kinh (như sự giãn rộng cácnão thất và sự teo vỏ não) Sự khác biệt về lâm sảng giữa hai loại bệnh nhân trên

đã có ảnh hưởng rõ rệt tới các nghiên cứu về bệnh lý tâm thần

Quá trình hình thành khái niệm thé nao là triệu chứng âm tính và dương

tính cũng dần dần được thống nhất (song không phải là tuyệt đối) Các triệuchứng đương tính được cho là kết quả của hiện tượng thoát ức chế khỏi vỏ não va

nó được biểu hiện như sự lệch lạc hay cường điệu của các chức năng mà bìnhthường được kiểm soát Còn các triệu chứng âm tính là sự mất mát đơn thuần củacác chức năng và dẫn tới sự tan rã Tầm quan trọng của các triệu chứng âm tính

và dương tính cũng được đánh giá khác nhau qua từng giai đoạn lịch sử Nếu như

trước đây các triệu chứng âm tính được coi là nền tảng cơ bản của quá trình phânliệt thì đến DSM-III-R và ICD-10 các triệu chứng đương tính như hoang tưởng,

ảo giác được coi là có giá tri quyết định chân đoán, các triệu chứng âm tính được

xếp vào hàng thứ yếu

Cam nang Chẩn đoán và Thống kê Roi loan tâm than, Phiên ban thứ năm(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) đề cập tới 5triệu chứng của tâm thần phân liệt bao gồm: hoang tưởng, do giác, rồi loạn ngôn

từ (nói năng luyên thuyên, vô tô chức), rồi loạn hành vi hay triệu chứng trương

căng và các triệu chứng âm tính (suy giảm biéu hiện cảm xúc hoặc vô cảm) Dé

được chan đoán mắc bệnh tâm than phân liệt, hai tiêu chuẩn chan đoán phải được

đáp ứng trong phần lớn thời gian của khoảng thời gian ít nhất 01 tháng, với tácđộng đáng kề đến hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp trong ít nhất 06 tháng

Trong khi các tiêu chí DSM-5 chú trọng nhiều hơn đến rối loạn chức năng

xã hội hoặc nghề nghiệp thì ICD-10 nhấn mạnh hơn vào các triệu chứng cấp một

(triệu chứng căn bản).

Chẩn đoán tâm than phân liệt theo ICD-10

1 Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, tư duy bị đánh cắp hoặc tư

duy bị phát thanh.

2 Ý tưởng hoang tưởng bị chi phối hay bị động liên quan đến vận độngthân thê hay các chi, hoặc với ý nghĩ, hành vi hoặc cảm giác nao đó hoặc tri

giác hoang tưởng.

3 Ao thanh với một hay nhiều giọng nói bình luận về hành vi của bệnhnhân hoặc nói chuyện với nhau, hay các loại ảo thanh khác với một hoặc nhiềugiọng nói xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơ thể

4 Các loại hoang tưởng dai dăng khác mà không thích hợp về mặt vănhóa, tôn giáo, chính trị hoặc những quyền lực siêu nhiên (ví dụ có thể điềukhiến thời gian, thời tiết hoặc giao tiếp với người ngoài trái đất)

5 Ảo giác dai dăng bất kỳ loại nào, kèm với những ý tưởng hoang tưởng

thoáng qua hoặc vừa mới hình thành không chứa những sự kiện cảm xúc Hoặc

những ý tưởng quá dai dăng hay ảo giác xuất hiện hằng ngày trong nhiều tuầnhoặc nhiều tháng liên tục

6 Dòng tư duy bị gián đoạn hay bị biến đổi do thêm từ khi nói dẫn đến tư

7 Hành vi căng trương lực: Kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ

định không nói hoặc sững sờ.

8 Những triệu chứng âm tinh: vô cảm, ngôn ngữ nghèo nan, cảm xúc cùn

mòn hoặc đáp ứng cảm xúc không thích hợp (những triệu chứng này làm bệnh

nhân không hòa nhập được với xã hội và làm biến đổi các chức năng xã hội)

Những triệu chứng này phải rõ ràng là không do các thuốc an thần kinh hoặc

Chan đoán

- Về mặt triệu chứng: Phải có ít nhất 1 trong số các nhóm triệu chứng từ 1

đến 4 nếu các triệu chứng biéu hiện rõ ràng phải có ít nhất 2 nhóm triệu chứng

trong nhóm từ 1 đến 4 Hoặc có ít nhất 2 trong số các triệu chứng từ 5 đến 9

dưới 1 tháng thì chân đoán là rối loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không có các triệu chứng của một giai đoạn hung cảm hay tram cảm rõ rệt xuât hiện đông thời với các triệu chứng của tâm thân phân liệt.

- Các triệu chứng được liệt kê trong mục từ 1 đến 9 phải rõ ràng là không

do các bệnh của cơ thé, bệnh lý não hoặc do tình trạng nhiễm độc rượu, nghiện

ma tuý hoặc do sử dụng các độc chất khác gây ra

Ngoài ra, ICD-10 cũng liệt kê các thé bệnh một cách khá chỉ tiết với 7 thébệnh, được đánh mã số từ F20.0 đến F20.6

1 Thể Paranoid (F20.0)

Thể thanh xuân (F20 1)Thể căng trương lực (F20.2)Thể không biệt định (F20.3)Thể tram cảm sau phân liệt (F20.4)Thể di chứng (F20.5)

Thể đơn thuần (F20.6)

NAM KRWN

Nhìn chung, các triệu chứng đặc thù va cho phép đưa ra một chan đoán

chắc chắn cia căn bệnh là hết sức điển hình Đầu tiên, chúng ta sẽ thay ởngười bệnh có xuất hiện ảo giác (hallucination), một dấu hiệu sẽ xuất hiện ở57.29% người bệnh tâm thần phân liệt (Nguyễn Đình Phước, 2008) Chủ yếu là

ảo thanh (những giọng nói đang nói với chủ thể hoặc đang đối thoại với nhau,bình phẩm phán xét về bệnh nhân, ra lệnh cho bệnh nhân ), nhưng cũng có thể

là ảo thị, ảo khứu hoặc xúc giác ảo.

11

Tiếp đến, các cảm giác như bị mất quyền sở hữu bản thân, tư duy khôngthuộc về bản thân nữa, mat kiểm soát của chủ thể đối với cơ thé và tinh thần củamình là những cảm giác cũng giữ một vị trí rất quan trọng trong chân đoán.Chúng được thể hiện bằng những ý niệm rằng tư duy của người bệnh bị đánh cắp,

bị tiết lộ, bị kiểm soát và rằng các tình cảm va cảm giác của co thé bị áp đặt lên

họ từ bên ngoài (Jean-Noél C., 2017).

Thêm nữa, chúng ta có thé thay những ý nghĩ hoang tưởng (delusion) ma

đặc điểm cốt lõi của nó - đặc điểm cho phép chúng ta nghiêng về hướng chânđoán tâm thần phân liệt - là việc chúng bị gián đoạn với những đức tin phố biến

về mặt văn hóa và dễ nhận biết nhất là hoàn toàn không có thật (đây là một mặt

quan trọng khi chủ thé bước vào tuổi vị thành niên, khía cạnh cho phép phân biệtcác triệu chứng với những “hứng khởi” tương đối phổ biến ở giai đoạn lứa tuổinày) Những ý nghĩ hoang tưởng thường liên quan đến sự hoạt động của cơ thể,khả năng kiểm soát thời gian, giao tiếp với các đẳng bề trên, v.v Chúng thường

xuyên mang nội dung bị ám hại hoặc gây nguy hiểm cho chủ thê.

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế hình thành

Các nhà tâm lý học nói riêng và giới khoa học nói chung đã đưa ra nhiềugiả thuyết về nguồn gốc hình thành tâm thần phân liệt Mỗi trường phái lại đưa ranhững quan điểm khác nhau Tuy nhiên, ta có thé tạm phân chia các luồng ý kiến

theo hai hướng: quan điểm về sinh học và quan điểm về tâm lý - xã hội

a Quan diém về sinh học

Một số cơ chế sinh học về căn nguyên của tâm thần phân liệt đã được giới

khoa học chứng minh có thé kế đến như: yếu 16 di truyền, sự bat thường trong

cấu trúc và chức năng của não, sự bắt thường trong hóa học thân kinh,

© Cac yếu tô về di truyền: Căn cứ trên các nghiên cứu về những cặp

sinh đôi, anh chị em ruột, anh chị em cùng cha hoặc cùng mẹ, cha mẹ ruột, cha

mẹ nuôi, những người thân gần gũi người ta đã đúc kết được những con sốthống kê về khả năng bị những bệnh giống nhau của những người có liên hệhuyết thống Cụ thể, những người có huyết thống càng nhiều với người bị tâmthần phân liệt thì càng có khả năng mac bệnh (Gottesnan I K, 1991) Mặc dùnhiều người mac bệnh tâm thần phân liệt không có tiền sử gia đình, nhưng các

yếu tô di truyền vẫn có liên quan mạnh mẽ Những người có quan hệ họ hàng bậc

1 với người bệnh tâm thần phân liệt có khoảng 10% đến 12% nguy cơ phát triểnrối loạn này, so với 1% nguy cơ trong quan thé chung Các cặp song sinh cùngtrứng có tính đồng nhất vào khoảng 45% (Pantelis C và cộng sự, 2014) Không

12

chỉ vậy, hiện nay theo các nghiên cứu mới nhất, tâm thần phân liệt đã được xácđịnh là một rối loạn đa gen, trong đó nhiều gen cụ thể đã có tác động nhỏ làmtăng nguy cơ mắc bệnh khi một số alen nhất định xuất hiện cùng nhau Cấu trúctương tự áp dung cho khả năng nhận thức trong dân số nói chung (Trubetskoy V.

và cộng sự, 2022).

e — Sự bất thường trong hóa học than kinh, đặc biệt là sự thay doi của

dopamine và glutamate Một bộ phận các nhà khoa học lại tin rằng mọi hoạtđộng của não bộ đều do sự chuyền dịch của các chất hóa học gọi là chất dẫn

truyền thần kinh Các chất dẫn truyền thần kinh lúc nào cũng được tiết ra và hoạt

động một cách cân bằng, nhưng khi một hay một số chất này bị dư thừa hoặc

thiếu hụt thì sự sinh hoạt lành mạnh của bộ não sẽ gap van dé Trong nhiéu thapniên qua, các nhà nghiên cứu thần kinh tin răng bệnh tâm than phân liệt là do sựdịch chuyên quá độ của dopamin - một chất dẫn truyền có chức năng truyền đạtthông tin đi từ tế bào não này qua tế bào não khác Khi dopamin bi dư thừa thì

hoạt động não bộ sẽ có rối loạn Tuy nhiên, trong một vài năm trở lại đây, giả

thuyết về dopamin đã gặp nhiều ý kiến trái chiều khi có sự phát triển của các loạithuốc chống loạn thần thế hệ mới - atypical antipsychotics (chăng hạn nhưclozapine, risperidone, ) Nhóm thuốc này được chứng minh là có hiệu quảtrong việc điều trị giống như các loại thuốc chống loạn thần cô điển Chúngkhông những có thé điều tiết lượng dopamin mà còn cân bằng cả các chất dẫn

truyền khác Do đó, các chuyên gia đi đến kết luận rằng không chỉ dopamin chịu

trách nhiệm trong việc gây ra các triệu chứng tâm thần phân liệt mà còn có cả sựtham gia của một số chất khác nữa như norepinephrine, serotonin và glutamate

(Meltzer H Y, 1995; Breier A., 1994).

© Sw bất thường trong cau trúc và chức nang của não (vi dụ, giãn rộng não thât, lớp vỏ não mỏng, giảm kích thước của hôi hải mã phía trước và

các vùng não khác).

Một số chuyên gia nghiên cứu về tế bào não đã tìm thấy nhiều bệnh nhântâm thần phân liệt có sự bất thường ở một vài bộ phận trong não bộ Đặc biệt lànhững rãnh não that (ventricles - những khoảng trống chia bộ não ra thành nhiềuphan) có độ lớn bất thường Người bệnh tâm than phân liệt có rãnh não thất bêntrái nở ra lớn hơn rãnh não thất bên phải (Stevens J R., 1997)

Những nghiên cứu khác lại cho thấy một số bệnh nhân tâm thần phân liệt

-nhất là những người có triệu chứng âm tính - có sự lưu thông máu bị giảm thiểu ởvùng chất xám phía trước vỏ não (frontal cortex) (McKenna P J, 1994)

e Các nguyên nhân khác

13

Mặc dù tâm thần phân liệt hiếm khi biểu hiện ở trẻ nhỏ, các yếu tố thời thơ

ấu vẫn có thé ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh ở tuổi trưởng thành Những yếu

tố này bao gồm: khuynh hướng di truyền, các biến chứng trước, trong và sau

sinh, nhiễm virus ở hệ than kinh trung ương, chấn thương và bỏ rơi trẻ em Một

số quan điểm cho rằng bào thai có thé đã bị nhiễm siêu vi trùng từ trước lúc sinh

ra Các nhà khoa học cho rằng siêu vi trùng đã lọt vào bộ não của thai nhi và ở đócho tới khi trẻ được sinh ra và đến tuôi dậy thì Những thay đổi sinh hóa đột ngột

từ các tuyến nội tiết ở độ tudi cơ thé dang phát triển này cũng tạo điều kiện chosiêu vi nằm tiềm an đó trỗi dậy và gây ảnh hưởng đến não bộ (Torrey E F,

1991).

Một số chuyên gia khác lại nêu lên giả thuyết khi họ tìm thấy phần lớnngười mẹ của các bệnh nhân tâm thần phân liệt có tiền sử bị cảm cúm khi mangthai Mẹ thiếu dinh dưỡng và nhiễm cúm trong ba tháng giữa của thai kỳ, Rhkhông tương thích trong lần mang thai thứ hai và thiếu oxy đều có thê làm tăng

nguy cơ mắc bệnh Những nghiên cứu khác cũng cho thấy bệnh nhân tâm thần

phân liệt có tỉ lệ sinh ra vào các tháng mùa đông cao hơn các tháng khác Điều nay phủ hợp với quan điểm cho rằng người me và thai nhi thường dễ bị siêu vi

trùng xâm nhập vào khoảng thời gian có tiết trời lạnh (Sponhein S R và cộng sự,

1997).

b Quan điểm về tam lý - xã hội.

e Quan diém cua phan tam hoc

Phan tâm học đã dé xuất nhiều giả thuyết lý giải cho căn nguyên va các

triệu chứng xuất hiện ở bệnh nhân tâm thần phân liệt Freud cho rằng, người bệnh

tâm thần khi va chạm với thực tại khó khăn thì tâm lý có khuynh hướng thoái lui

dé sống lại với giai đoạn tiền ý thức, với mong muốn được thỏa mãn với các nhucầu của thời kỳ tự nuông chiều của trẻ thơ (thời kỳ ái kỷ tiên phát - primarynarcissism) Tuy nhiên, chủ thé lại đồng thời cũng muốn (ý muốn từ vô thức)mình phải có khả năng tiếp tục tương tác và chế ngự thế giới thực tại Hai tínhchất vô thức đối nghịch đó đã tạo nên những tranh chấp, xung đột bên trong nội

tâm Do đó, nó làm phát sinh những triệu chứng như suy nghĩ và nói những từ vô

nghĩa ma chỉ người bệnh hiểu được, ý tưởng diễn đạt bị đứt quãng, rời rạc, triệu

chứng về hoang tưởng, ảo giác, ảo thanh

Theo Jean-Noél (2017), các ảo giác cũng như cảm giác bị mat quyền sở hữuđối với chính mình (liên quan đến sự cá nhân hóa, sự chia tách với người kháckhông được xây dựng một cách đầy đủ) dường như khăng định giả thuyết về sựhỏng hóc của sự phát triển tâm trí ở tiểu giai đoạn một của giai đoạn môi

14

miệng, thời kỳ mà sự kiến thiết về nhận thức liên quan đến sự thống nhất của cơthé, một cơ thé tách biệt với người mẹ và với môi trường được thiết lập Daycũng là thời kỳ mà ở đó sự cá thể hóa ở bình diện tâm trí vẫn chưa hoàn toàn đạt

được Các nhà phân tâm học chính thống cũng thường coi cấu trúc loạn thần của

tâm thần phân liệt bắt nguồn từ ø#ững sự hãng hụt rất sớm và nó tương ứng với

sự rồi loạn chức năng của tổ chức ái kỷ tiên phát trong những khoảnh khắc dautiên cua cuộc đời (0 - 6 tháng tuổi) Người me là nguyên nhân chính của sự rối

loạn chức năng này khi không thé coi đứa con như một đối tượng riêng biệt vớichính mình, có thé là do ban thân người mẹ không hoàn thiện, không có khả nănghình dung là có thể tách mình khỏi phần không thể thiếu này với cái Tôi củachính mình Bởi lẽ đó, đứa trẻ không thé hình thành mối quan hệ tam giác giữa

nó - người mẹ - người cha mà chỉ ở trong mối quan hệ cặp đôi với người mẹ Vậynên khi lớn lên, nó cũng sẽ không hình thành nên những ham muốn với vai trò làmột chủ thê độc lập mà chỉ luôn đồng nhất với những ham muốn của người mẹ.Đứa trẻ cũng sẽ không tự xây dựng được động lực dé thực hiện các hoạt động lâudài mà chỉ đơn thuần là làm theo mong muốn hay yêu cầu của người khác

Cấu trúc loạn thần được coi là một cấu trúc khá lỏng lẻo Khi chủ thểtrưởng thành, họ vẫn luôn phải vay mượn những lực từ bên ngoài để sống Khi

gặp vấn đề nào đó, một cú sốc hay chỉ đơn giản là khi bước vào giai đoạn phải

đối mặt với vị thế của một người trưởng thành, đó là lúc mà người đó sẽ bị “mất

bù” Tất cả những “lực” mà cá nhân vay mượn từ bên ngoài sẽ trở nên đồ vỡ Họ

không thé vay muon được ở đâu nữa thì cấu trúc tâm trí lúc đó sẽ sụp đồ và dẫnđến hiện tượng tan ra

e Ly thuyết về stress va thé tang (diathesis - stress model)

Thuật ngữ "diathesis" xuất phát từ tiếng Hy Lap có nghĩa là “thé tang”.Trong bối cảnh của lý thuyết này, đặc điểm thể tạng/cơ địa là một yếu tố khiếnmột cá nhân có nhiều khả năng phat triển chứng rỗi loạn sau một sự kiện căng

thang trong cuộc sống Mô hình diathesis - stress là một cuộc tranh luận lâu dài

về nguyên nhân của bệnh tâm thần Cuộc tranh luận này vốn đã bắt đầu ngay từthời Hy Lạp và La Mã cé đại, khi các lý thuyết vẫn xoay quanh sự mất cân bằngcủa các chất lỏng trong cơ thể hay tương tác với ma quỷ Mặc dù vậy, lý thuyếtnày đã thống trị các giả thuyết về nguyên nhân của bệnh tâm thần phân liệt tronggần 30 năm Rosenthal (1970) là người đóng vai trò trung tâm trong việc đưa raquan điểm rằng biểu hiện hành vi của tinh dé bị tốn thương sinh học đối với bệnhtâm thần phân liệt bị ảnh hưởng bởi việc tiếp xúc với căng thăng Mặc dù một sốngười đã đặt câu hỏi về giá trị của mô hình này (McGuffin P và cộng sự, 1994),

15

nhưng nó vẫn tiếp tục đóng vai trò là cơ sở cho nhiều lý thuyết đương đại vềnguồn gốc của bệnh tâm thần phân liệt.

Tiếp nối những nghiên cứu công nhận ảnh hưởng của stress tới các bệnhtâm thần, các chất trung gian sinh học thần kinh cụ thể tiếp tục được xem xét kỹcàng hơn vào giai đoạn những năm 1990 Walker and Diforio (1997) thảo luận vềvai trò của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal - HPA) trong việc kích hoạt và làm trầm trọng thêm các triệu chứng loạnthần Theo đó, các tác giả nhắc đến các cơ chế sinh học thần kinh đặc biệt mà

thông qua đó các yếu tô stress của môi trường bên ngoài có thé tác động tới bệnh

nhân tâm thần phân liệt, và chúng thực sự có thê gây ra các đợt bệnh cấp tính banđầu Mô hình này cũng cho thấy rằng mặc dù yếu tố di truyền là điều kiện tiênquyết dé căn bệnh có điều kiện khởi phát nhưng tâm than phân liệt chỉ xuất hiện

ở những người có đặc tính dé bị tổn thương về phát triển thần kinh Sự khởi phat,thuyên giảm cũng như tái phát các triệu chứng là kết quả của những tương tác

giữa những đặc tính dé tốn thương (tức là yếu tố bam sinh) và những yếu tố căng

thăng của môi trường

e Môi trường xã hội

Một số ý kiến khác nói thêm rằng những vấn đề của môi trường xã hội và

gia đình cũng là nguyên nhân gây ra bệnh tật Môi trường xã hội là nơi con

người tiếp xúc và va chạm với rất nhiều vấn đề cũng như khó khăn liên quan tớicuộc sống hàng ngày Những người không sở hữu những nguồn lực tốt, đủ đểđương đầu với những khó khăn ấy sẽ dễ rơi vào trạng thái ué oải, suy nhược và

khủng hoảng tỉnh thần Những thành kiến của xã hội đối với người bệnh cũng làyếu tố làm tăng thêm cảm giác bất lực hay những suy nghĩ tiêu cực như cảm giác

bị bỏ rơi, bị khinh thường, bị lợi dụng, ức hiếp Những cảm giác đó có xu

hướng sẽ làm cho bệnh tình trở nên nghiêm trọng hơn hoặc khó có cơ hội trở lại

bình thường Thêm vào đó, những khuôn mẫu trong giao tiếp và mối quan hệ

trong đời sống gia đình, xã hội cũng có ảnh hưởng quan trọng tới vấn đề làm kíchhoạt hay trầm trọng hơn Khi phân tích mối quan hệ giữa các yếu tô xã hội và tâmthần phân liệt, người ta có thể chỉ ra rằng các yếu tố xã hội, ví dụ, tình trạng kinh

tế xã hội thấp, tình trạng độc thân, nhóm dân tộc, có liên quan đáng kế đến tỷ lệ

mắc bệnh tâm than phân liệt (Weyerer S., 1994)

© Các van dé trong gia đình

Quan điểm về Rối loạn chức năng gia đình đề cập đến bat kỳ hình thức

nào của quá trình bất thường trong một gia đình như xung đột, vấn đề giao tiếp,nuôi dạy con lạnh lùng, chỉ trích, kiểm soát và mức độ bộc lộ cảm xúc cao Đây

16

có thé là những yếu tổ rủi ro cho sự phát triển và duy trì bệnh tâm than phân liệt.Laing R D và những người khác theo phong trào chống tâm thần ở Anh (The

British anti-psychiatry movement) (Crossley N., 1998) bac bỏ lời giải thích căn

nguyén y hoc/sinh hoc về rối loạn tâm thần Họ không tin rằng tâm thần phân liệt

là một căn bệnh mà cho rằng đó kết quả của áp lực xã hội từ cuộc sống

Bateson G và cộng sự thì đề xuất ly thuyét rang buộc kép (double bindtheory) cho rang những đứa trẻ thường xuyên nhận được những thông điệp mâuthuẫn từ cha mẹ có nhiều khả năng mac bệnh tâm thần phân liệt (Matthijs K.,

2001) Ví dụ, những bậc cha mẹ nói rằng họ quan tâm trong khi tỏ ra chỉ tríchhoặc nói với trẻ về tình yêu thương trong khi tỏ ra tức giận Việc tiếp xúc kéo dài

với những kiểu tương tác như vậy ngăn cản sự phát triển của một cấu trúc thựctại mạch lạc bên trong của trẻ; về lâu đài, điều này biểu hiện thành các triệuchứng tâm thần phân liệt điển hình như cùi mòn cảm xúc, ảo tưởng và ảo giác,suy nghĩ và nói năng không mạch lạc, và trong một số trường hợp là chứng

hoang tưởng.

Một biến số khác trong mối quan hệ gia đình liên quan đến bệnh tâm thanphân liệt là bầu không khí cảm xúc tiêu cực, hay nói chung là mức độ biểu lộ

cam xúc cao (expressed emotion - EE) EE là một phong cách giao tiếp trong gia

đình liên quan đến sự chỉ trích, thù địch và liên quan đến cảm xúc quá mức Các

nhà nghiên cứu kết luận rằng điều này là quan trọng trong việc duy trì triệu

chứng của tâm than phân liệt hơn là gây ra nó ngay từ dau (Amaresha A C vàcộng sự, 2012) Cụ thé, những người tâm than phân liệt trở về một gia đình nhưvậy có nhiều khả năng tái phát rối loạn hơn những người trở về một gia đình có

EE thấp Tỷ lệ tái phát đặc biệt cao nếu việc trở lại gia đình có EE cao được kếthợp với việc không dùng thuốc chống loạn thần

1.3 Điểm luận một số liệu pháp tâm lý được áp dụng với bệnh tâmthần phân liệt

Những người mắc bệnh tâm thần phân liệt nhất là những bệnh nhân tâmthần nặng có thé can sự hỗ trợ đáng kể từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe,

trong hầu hết các trường hợp đều phải điều trị trong một thời gian dài Nghiêncứu về tác dụng của liệu pháp tâm lý đối với bệnh tâm thần phân liệt đã cho thấynhiều kết quả khác nhau Mặc dù các can thiệp bằng dược lý vẫn là phương phápđiều trị được lựa chọn chủ yếu, nhưng hiệu quả của các phương pháp điều trị hỗ

trợ tập trung vào các yếu tô tâm lý xã hội ảnh hưởng đến bệnh tâm than phân liệt

là rat quan trọng Theo Hướng dẫn thực hành trong điều trị cho bệnh nhân tâmthân phân liệt - Phiên ban thứ 2 (Practice Guideline for the Treatment of Patients

17

With Schizophrenia, Second Edition) cua APA (Lehman A L và cộng sự, 2004),

ké hoach diéu tri thuong sé dé ra ba mục tiêu lớn:

1 Giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng của bệnh (hoang tưởng, ảo giác )

2 _ Tối đa hóa chất lượng cuộc sống và khả năng thích ứng với hoàn cảnh

sử dụng chất gây nghiện, các bệnh đi kèm, rối loạn stress sau sang chan (PTSD)

và một loạt các van đề tiềm an về can thiệp vào cộng đồng, bao gồm cả tình trang

vô gia cư, bị cô lập xã hội, thất nghiệp, trở thành nạn nhân và có dính dáng tớicác tệ nạn, vẫn đề hình sự

Việc chân đoán chính xác từ ban đầu có ý nghĩa to lớn đối với việc lập kế

hoạch điều trị cả ngắn hạn và dài hạn Cần lưu ý rằng, chân đoán là một quá trình

chứ không phải là sự kiện chỉ diễn ra một lần trong suốt khoảng thời gian tiếpxúc và điều trị cho bệnh nhân Khi có thông tin mới về người bệnh và các triệu

chứng của họ, chân đoán của người bệnh nên được đánh giá lại và nếu cần có thé

thay đổi kế hoạch điều trị cho phù hợp Thêm vào đó, việc xác định được ngườibệnh đang ở trong giai đoạn nào trong quá trình phát triển của bệnh cũng rất cần

được chú trong dé có thể xác định được phương pháp điều trị nào cần ưu tiên sử

dụng Một số cách điều trị thường thấy cho các trường hợp mắc chứng tâm thầnphân liệt có thé kế đến như: phương pháp điều trị bằng hóa - dược, phục hồi chức

năng và tâm lý trị liệu

Trong giới hạn phạm vi nghiên cứu, luận văn chỉ điểm luận một số phương

pháp trị liệu tâm ly và thứ tự trình bay sẽ tương ứng với trình tự lịch sử ap dụng

các liệu pháp tâm lý trong điều trị tâm thần phân liệt

1.3.1 Liệu pháp phân tâm học

Các liệu pháp xã hội (Sociotherapy) đã từng là một phan của điều trị tâmthần phân liệt trong nhiều thế kỷ cho đến khi các liệu pháp tâm lý xuất hiện vàocuối thế kỷ 19 (Brenner H D và cộng sự, 1987) Eugen Bleuler có lẽ là bác sĩ

18

tâm thần đầu tiên chú trọng đến việc giải quyết các vấn đề cá nhân của ngườibệnh tâm thần phân liệt khi sống cùng họ trong bệnh viện Burghoelzli ở Zurich.Ông coi các triệu chứng đều ân chứa động cơ tâm lý và có thê hiểu được, cũng là

một phản ứng đối với quá trình bệnh tật và đưa các yếu tô sau vào trị liệu: mốiquan hệ bền vững (a constant relationship), tập trung vào căng thăng bên trong

(focus on inner tension), thanh lọc (catharsis), kích thích phan ứng cũng như thay

đổi hành vi thích ứng, cuối cùng là tham vấn (counseling) Bleuler đã trở nên

quen thuộc với lý thuyết của Freud và làm việc ngay từ những năm 1890 Ôngủng hộ phân tâm học mặc dù ông không đồng ý với tất cả các ý tưởng của Freud

(Bleuler, 1983).

Trị liệu phân tâm sử dụng các nguyên tắc phân tâm học trong việc cung cấpliệu pháp tâm lý hỗ trợ bệnh nhân cũng như chia sẻ cho họ hiểu về bản thân vàthế giới bên ngoài thông qua các diễn giải phân tâm học Việc trải qua một quátrình phân tâm có thé rất căng thắng va đòi hỏi sức mạnh bản ngã, cho phép bệnh

nhân đồng hóa kiến thức cá nhân và sử dụng nó trong việc xây dựng nhân cách

Phân tâm học cô điển đặt ra những yêu cầu nặng nề đối với sức chịu đựng của cả người phân tích lẫn người bệnh, và người bệnh tâm thần phân liệt thường không

được chuẩn bi sẵn tâm thé dé sử dụng được cách tiếp cận này Tuy nhiên, với sự

hỗ trợ đầy đủ, họ vẫn có thể được giúp đỡ để trải qua quá trình phân tâm áp dụng

kỹ thuật trị liệu tâm lý phân tâm.

Ban dau, các nhà phân tâm học cô điển cho răng tính ái ky (narcissism) củabệnh nhân tâm thần phân liệt đã ngăn cản họ có thé xay dung mối liên hệ hữu íchvới nhà phân tâm, cái mà từ đó có thé phát triển mối quan hệ trị liệu chuyền divới anh ta hoặc cô ta Vì lý do này, họ tin rằng bệnh nhân tâm thân phân liệtkhông thể được điều trị bằng phân tâm học Tuy nhiên, tới năm 1952, MelanieKlein đã phát hiện ra rằng cả chuyên di (transference) tích cực và tiêu cực đều cóthể được thiết lập Ba học trò xuất sắc của bà, Wilfred Bion, Herbert Rosenfeld

va Hanna Segal tiếp tục làm việc với các bệnh nhân tâm thần phân liệt và mỗi

người trong số họ đều có những đóng góp riêng cho lĩnh vực này Bion tin rằng,

bỏ qua những tác động của môi trường bên ngoài, nhân cách phân liệt phụ thuộc

vào bốn yếu tô (Bion W., 1984): (i) xung đột không bao giờ được giải quyết giữaban năng sống và chết, (ii) sự lan dt của các xung năng phá hoại, (iii) lòng căm

thù giữa bên trong và thực tế bên ngoài và (iv) một mối quan hệ đối tượng mongmanh nhưng bền bỉ

Nếu ghi nhớ những đặc điểm này, nhà phân tâm học có thé hiểu rõ hơn cáchgiải quyết khó khăn về mối quan hệ trị liệu Bion cũng tin rằng những người bệnhloạn thần sở hữu một phần không loạn thần trong tính cách của mình Điều này

19

mang lại hy vọng cho nhà trị liệu trong việc tiếp cận các phần khác bên trong củangười bệnh, và nếu chúng được sửa đôi, có thé dẫn đến việc họ sẽ giảm khả năngmắc chứng loạn thần Melanie Klein đã xác định tầm quan trọng của cơ chế đồng

nhất phóng chiếu (projective identification) trong tâm tri phân liệt, tức là trút bỏnhững cảm xúc tôi tệ của mình sang một người khác và đôi khi cố gắng kiểm soátngười này Bion tiếp tục ý tưởng này, ông cho răng sự đồng nhất phóng chiếu

mang tính dự đoán của nhận thức có ý thức và sự phát triển liên quan của suy

nghĩ bằng lời nói là yếu tố trung tâm trong sự khác biệt của người loạn thần với

nhân cách không loạn thần Rosenfeld đã làm việc với những người mắc chứng ái

ky và tin rằng có hai dang ái kỷ, ái kỷ phá hoại và ái ky tự thân (destructive andlibidinal narcissism) (Rosenfeld H., 2009a) Ông cũng tin rang có một số loạiđồng nhất phòng chiếu, ví dụ một dạng được sử dụng dé giao tiếp, một dạng cógang giải phóng bản thân khỏi những phan không mong muốn và một dang khác

có gắng kiểm soát cơ thé của nhà phân tích (Rosenfeld H ; 2009) Hanna Segal khác với quan điểm của Rosenfeld về chu nghĩa ái ky, tin rang chi có dang ái ky

phá hoại mới tồn tai (Segal H., 2009), nhưng bà cũng đồng ý rang người bệnhtâm thần phân liệt có thé sử dụng đồng nhất phóng chiếu dé loại bỏ những phankhông mong muốn của bản thân sang người khác

Nhà trị liệu có thé khám phá nhiều khía cạnh tiềm ẩn hơn trong tâm tríngười bệnh bằng cách thăm dò nhẹ nhàng và tiếp cận khéo léo khi nói chuyện với

họ một khi các triệu chứng loạn thần không còn cản trở giao tiếp Ta có thê

khám phá ra những khía cạnh hữu ích trong suy nghĩ của người bệnh, cái mà có

thé được sử dung trong chương trình điều trị Nhân cách của người bệnh có théphát triển khi các triệu chứng được kiểm soát nếu họ sống trong một gia đìnhđược yêu thương Ngược lại người bệnh có thé tiếp tục đau khổ về mặt tâm lý do

các yếu tố tâm lý gây ra trong cuộc sống của họ

Michael Robbins, một bác sĩ tâm thần và nhà phân tâm học được đào tạobai ban ở Massachusetts, Hoa Ky, đã phát triển một kỹ thuật tâm lý trị liệu phântâm học để điều trị tâm thần phân liệt Trong bài báo về “Liệu pháp phân tâm

thành công cho trường hợp một phụ nữ tâm than phân liệt (The successful

psychoanalytic therapy of a schizophrenic woman")" (Michael R., 2012) của

mình, ông đã trình bay chi tiết tiến trình điều trị cho các bệnh nhân tâm than phanliệt của mình qua một chuỗi gồm 07 giai đoạn Tại đây, Robbins viết nhiều vềsức mạnh chữa lành của tình yêu và cho rằng đặc tính này đã nuôi dưỡng tất cảngười bệnh của ông ấy cho đến khi họ có thể tiếp tục điều trị băng liệu pháp phân

tâm.

20

Trong bài báo của mình, Seikkula J và cộng sự (2011) cũng đề cập đến sựthành công của phương pháp “Đối thoại mở (Open Dialogue)” tại Phần Lan, nơi

có tới 85% người mắc tâm than phân liệt được điều trị thành công, để chứngminh rằng bệnh tâm than phân liệt có thể được chữa khỏi bang cách sử dụng liệu

pháp trò chuyện Đối thoại mở được Ver Eecke W xây dựng trên cơ sở phân tíchquan điểm của Lacan Điều đáng chú ý trong phương pháp này là hình thức giaotiếp khác thường Ba chuyên gia sức khỏe tâm thần sẽ đến nhà bệnh nhân, song

họ không nói chuyện một cách bình thường với người bệnh mà thay vào đó là nói

chuyện với nhau Họ nói chuyện trước sự có mặt của cả người bệnh tâm thần

phân liệt và gia đình họ Sau đó, các chuyên gia sẽ hỏi người bệnh và gia đình xem họ đã học được những gì từ cuộc trò chuyện Trong một cuộc trò chuyện

thực tế, các đại từ xưng hô “Tôi” và “Bạn” được dùng và thường xuyên thay đổi

vị trí, với tư cách là người nói và người nghe (Benveniste E., 1971) Cuộc trò

chuyện của các chuyên gia nhằm mục đích cung cấp nền tảng ngôn ngữ cho bệnh

nhân Cũng theo Seikkula J và cộng sự (2011), nhóm nên tập trung vào việc tao

ra cuộc đối thoại trong các cuộc họp trị liệu chung, dé tạo ra những từ mới và

ngôn ngữ chung mới cho những trải nghiệm mà trước đây không có từ ngữ.

Trong khoảng thời gian từ một đến hai năm, người bệnh có thể sử dụng hình thức

trò chuyện giả này như một phương tiện dé tái cấu trúc bản thân Anh ấy hoặc cô

ấy làm điều đó bằng cách sắp xếp lại các mối quan hệ của mình với những ngườiquan trọng khác trong cuộc sống Bang cách tái cấu trúc này, 81% bệnh nhân

không có bắt kỳ triệu chứng loạn thần nào sau hai năm điều trị Và, 84% bệnh

nhân tâm thần phân liệt đã có thé trở lại cuộc sống hàng ngày (Seikkula J, vàcộng sự, 2011) Kết quả đạt được bằng phương pháp “Đối thoại mở”, chứngminh rằng cách tiếp cận ngôn ngữ dé điều trị bệnh tâm than phân liệt có thé rấthiệu quả Phương pháp này sử dụng ít hoặc thậm chí không dùng thuốc, hầu như

chỉ dựa vào cách sử dụng ngôn từ được nói sao cho phù hợp Thành công này của

Phan Lan trong việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt đã bổ sung thêm cách giải

thích căn nguyên của tâm thần phân liệt về mặt tâm lý xã hội và ngôn ngữ

1.3.2 Liệu pháp nhận thức - hành vi

Trong khi các nha phân tâm học theo Freud xây dựng những quan điểm ly

thuyết ban đầu về căn bệnh và cho rằng gốc rễ của những hoang tưởng, ảo giác ở

bệnh nhân tâm thần phân liệt có liên quan đến những ham muốn tính dục bị đènén ở tầng vô thức thì các nhà tâm lý học theo trường phái nhận thức - hành vinhư A Beck lại không ủng hộ những quan điểm này Ông đã điều trị và cải thiện

rõ rệt tình trạng đau khổ cũng như chức năng của một người bệnh mắc chứng

hoang tưởng bị truy hại đáng ké bang cách sử dụng phương pháp đặt câu hỏi hợptác và kiểm tra thực tế

21

Vào đầu những năm 1990, các nhóm nhà tâm lý học và bác sĩ tâm thần củaVương quốc Anh đã phát triển các kỹ thuật hành vi - nhận thức (CBT) mới tiênphong trong điều trị cho bệnh tâm thần phân liệt Những đột phá bắt đầu ở

Sheffield/ North Nottinghamshire, Manchester, London East Anglia,

Birmingham, Glasgow va Liverpool Ở Sheffield/North Nottinghamshire,

Kingdon & Turkington D T đều đã chỉ ra sự an toàn và khả năng có thé chấpnhận của liệu pháp nhận thức đối với những người bệnh ngoại trú bị tâm thầnphân liệt mãn tính (Kingdon D và cộng sự, 1991) Theo đó, hai nguyên tắc quan

trọng được chú ý sử dụng trong quá trình trị liệu nay là giđm ky thị và bình thường hóa bệnh tật.

Cu thé là người bệnh tâm thần phân liệt sẽ được thông báo rằng: mặc dù

những giọng nói, ảo giác và hoang tưởng chắc chắn là rat rắc rối, nhưng các triệuchứng như vậy khá phô biến trong dân số nói chung (phân tích tổng hợp cho thay

tỷ lệ phổ biến khoảng 5% và tỷ lệ mới mắc là 3%) (Van Os J và cong su,

2009b) Giọng nói trong đầu và suy nghĩ hoang tưởng của người bệnh được mô

tả là trải nghiệm chung của con người với khả năng có thé cải thiện theo thờigian Tương tự như vậy, người bệnh cũng được tư van rang các triệu chứng loanthần này thường có nguyên nhân 'thực tế' rõ ràng như thiếu ngủ, sử dụng chất gây

ảo giác, nỗi đau mất người thân chưa được giải quyết hoặc nghịch cảnh thời thơ

ấu và các sang chấn khác Ngoài ra, tiên lượng chính xác được đưa ra cho bệnh

tâm thần phân liệt cho thấy sau 25 năm theo dõi, phần lớn sẽ không còn gặp rắcrỗi với giọng nói hoặc hoang tưởng đó nữa (Harrison G và cộng sự, 2001).Những thông tin này kết hợp với cách truyền tải thông qua giọng nói của nhiềunhân vật nổi tiếng thời bấy giờ như các diễn viên, cầu thủ bóng đá hay nghệ sĩguitar đã đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng hiệu quả điều trị của liệu

pháp.

Khi so sánh trực tiếp CBT với một phương pháp điều trị tâm lý khác vớinhững người bệnh đã én định bằng thuốc chống loạn thần, CBT có một lợi íchnhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê so với tất cả các phương pháp so sánh trực tiếp

(Jauhar S và cộng sự, 2014) CBT cũng đã được chứng minh là có thé chấp nhậnđược và an toàn ở những bệnh nhân tâm than phân liệt từ chối dùng thuốc chống

loạn thần: một phân tích thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomised

controlled trials - RCTs) đã ghi nhận mức độ ảnh hưởng là 0,43 (tương tự như tác

dụng của thuốc chống loạn than) (Morrison A P và cộng sự, 2015)

22

1.3.3 Liệu pháp tầm lý tích hợp

Theo định nghĩa của Hiệp hội Tâm lý học Hoa Ky, trị liệu tâm lý tích hop

(Integrated Psychological Therapy - IPT) là một loại trị liệu trò chuyện dựa trên

các ý tưởng về tâm lý học tích hợp mà các thành phần tâm lý, sinh học, văn hóa

xã hội của mỗi người kết hợp với nhau để tạo thành con người toàn diện Mục

đích của liệu pháp tích hợp là tạo ra một kế hoạch trị liệu cá nhân hóa, phù hợp

với nhu cầu, hoàn cảnh và mục tiêu của mỗi khách hàng, nhằm giúp khách hàng

phát triển các kỹ năng giải quyết vấn dé, cải thiện tâm lý và hành vi đồng thời

thúc day sự thay đổi tích cực trong cuộc sống của họ

Các tiêu chí phục hồi của bệnh tâm thần phân liệt được tiêu chuẩn hóakhông chỉ dừng lại ở việc thuyên giảm triệu chứng mà còn đặc biệt chú trọng đếnchức năng cá nhân và xã hội tại nơi cá nhân cư trú, nơi làm việc Trong bối cảnh

đó, các phương pháp tích hợp dựa trên bằng chứng kết hợp khắc phục nhận thứcvới liệu pháp đào tạo kỹ năng xã hội hứa hẹn sẽ cải thiện khả năng phục hồi chứcnăng của người bệnh tâm thần phân liệt

Các nhóm nghiên cứu ở 12 quốc gia đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp tâm

lý tích hợp (IPT) trong 36 nghiên cứu độc lập IPT là một chương trình trị liệu

theo nhóm dành cho bệnh nhân tâm thần phân liệt Nó kết hợp các can thiệp trênkhía cạnh nhận thức thần kinh và nhận thức xã hội với các kỹ năng xã hội và

phương pháp giải quyết vấn đề Nghiên cứu của Roder V và cộng sự (2011) đãxem xét định lượng kết quả của 36 nghiên cứu này, bao gồm 1601 bệnh nhân tâm

than phân liệt, băng phương pháp phân tích tổng hợp Bệnh nhân trải qua IPT cho

thay sự cải thiện đáng kể trong tat ca các biến kết quả (nhận thức thần kinh, nhận

thức xã hội, chức năng tâm lý xã hội và các triệu âm tính) so với những người

trong nhóm kiểm soát (điều kiện chú ý giả được va chăm sóc tiêu chuẩn) Bệnh

nhân IPT duy trì tác dụng tích cực trung bình của họ trong thời gian theo dõi

trung bình là 8,1 tháng Điều đó chỉ ra rằng IPT là một phương pháp phục hồichức năng hiệu quả và mạnh mẽ cho người bệnh tâm thần phân liệt với nhiều đặcđiểm mẫu cũng như điều kiện điều trị Hơn nữa, các chương trình con về nhậnthức và kỹ năng xã hội của IPT có thé hoạt động theo cách phối hợp, do đó tăng

cường chuyên giao các hiệu ứng trị liệu theo thời gian và cải thiện khả năng phụchồi chức năng

1.3.4 Liệu pháp gia đình và các liệu pháp khác

Liệu pháp gia đình cũng có nhiều cơ sở vững chắc về tính hiệu quả của nó.Phân tích tổng hợp 32 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy hiệuquả phòng ngừa tái phát cao ở mức vừa phải, với số lượng cần điều trị (numbers

23

needed to treat - NNT) là 4 (95% CI 3,23—5,88) khi kết thúc điều trị và là 6 (95%

CI 3,85-9.09) cho đến 12 tháng sau khi điều trị (National Collaborating Centre

for Mental Health, 2014).

Mặc dù không có cách tiếp cận duy nhất cho các can thiệp gia đình, các liệupháp gia đình dựa trên bằng chứng thường bao gồm giáo dục tâm lý, giảm căngthăng, xử lý cảm xúc, đánh giá lại nhận thức và giải quyết vấn đề có cấu trúc.Can thiệp bao gồm sự kết hợp của các chiến lược áp dụng liệu pháp tâm lý đểlàm việc với người thân của những người mắc chứng rối loạn tâm thần và nónhằm mục đích phát triển mối quan hệ hợp tác giữa gia đình và nhóm điều trị đểgiúp bệnh nhân tiến tới phục hồi (Mueser K.T và cộng sự, 2013) Các chươngtrình trị liệu gia đình hiện tại không chỉ tập trung vào việc cung cấp thông tin vềbệnh tật và cách quản lý mà còn thúc đây thái độ tích cực như sự đồng cảm và hỗtrợ tình cảm cũng như thay đôi mô hình giao tiếp bằng lời nói giữa các thành viên

trong gia đình (Giron M và cộng sự, 2014).

Về thời gian can thiệp, các tài liệu chỉ ra rằng kết quả tốt nhất đạt được sau

ba tháng điều trị Tuy nhiên, các hiệu ứng đạt được có thé biến mat sau một vàitháng nếu liệu pháp không được duy trì (Chan S.W và cộng sự, 2009) Đây là

cách chăm sóc đa ngành cho bệnh nhân tâm thần phân liệt không chỉ giúp cảithiện các triệu chứng tâm thần của họ mà còn giảm mức độ gánh nặng cho bệnh

nhân, người chăm sóc và thúc đây sự hòa nhập của gia đình trong quá trình điều

trị.

Bên cạnh đó, còn có rất nhiều hướng mới thú vị trong điều trị tâm thần phân

liệt dé bổ sung cho những nỗ lực liên tục nhằm cải thiện tác dụng phụ của việcphong tỏa dopamine và khám phá các loại thuốc chống loạn thần mới với các cơchế hoạt động khác nhau Những phương pháp điều trị này bao gồm liệu pháp tậptrung vào lòng trắc ân (Compassion-focused therapy - CFT), giải man cảm và tai

xử lý chuyên động mắt (Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR), Liệu pháp chấp nhận & cam kết (Acceptance and commitment therapy -

-ACT), can thiệp tâm lý tích cực (Positive Psychology Interventions), liệu pháp

siêu chan đoán dựa trên phương pháp mức độ (MoL), liệu pháp siêu nhận thức

(metacognitive therapy), đào tạo thích ứng nhận thức và đào tạo chánh niệm (Turkington D và cộng sự, 2017).

1.3.5 Liệu pháp chủ đạo được sử dụng trong ca lâm sàng

Can thiệp trị liệu cho người bệnh tâm thần phân liệt là một quá trình dài hạn

do đặc điểm mãn tính của bệnh Trong phạm vi của luận văn và các nội dung

được đảo tạo chính quy, học viên sử dụng liệu pháp CBT trên ca lâm sàng của

24

mình Khi thực hiện liệu pháp này, học viên hướng tới mục tiêu giúp người bệnh

có cái nhìn tích cực hơn khi đối diện với các triệu chứng của bệnh (hoang tưởng,

ảo giác, ) cũng như khi phải đối phó với những ảnh hưởng của bệnh đến cuộc

sống hàng ngày

1.4 Các phương pháp đánh gia và can thiệp được sử dung

Trong nghiên cứu này, thông qua việc thu thập các thông tin, ghi chép tiến

trình làm việc với người bệnh cụ thể (lựa chọn trong quá trình thực tập chuyên

môn tại bệnh viện) qua các buổi làm việc, tổng hợp va phân tích các dit liệu, họcviên sẽ đưa ra những giả thuyết phân tích của mình khi lý giải các cơ chế bệnh,các biéu hiện bệnh cũng như sự thay đổi, tiến triển của người bệnh trong suốt quátrình can thiệp Các phương pháp đánh giá và can thiệp được sử dụng bao gồm:

e — Phương pháp quan sát lam sang

Trong quá trình làm việc với thân chủ, học viên sẽ tiễn hành quan sát cáctrạng thái cảm xúc, biểu hiện hành vi của người bệnh cũng như các cử chỉ phingôn ngữ (nét mặt, ánh mắt, cử chỉ, tư thế ) khi người bệnh chia sẻ các thông

tin, câu chuyện hay băn khoăn, suy nghĩ của mình Ngoài ra, việc quan sát cũng

có giá trị giúp học viên đưa ra các nhận định khách quan, đa chiều về quá trình

nỗ lực của người bệnh trong khi thực hiện các mục tiêu can thiệp.

e — Phương pháp hỏi chuyện lâm sang

Học viên sẽ tiến hành trò chuyện, hỏi và phỏng vấn người bệnh nhằm thu

được các thông tin cần thiết về thân chủ dựa trên nhiều trục khác nhau (quá trìnhkhởi phát và diễn biến của bệnh, các suy nghĩ, quan điểm, niềm tin của thân chủ,hiệu quả của các phương pháp điều trị đang sử dụng ) nhằm đánh giá trạng tháitinh thần và hành vi của thân chủ Đồng thời, thông qua hỏi chuyện lâm sàng, họcviên cũng có thể thiết lập mối quan hệ trị liệu giữa nhà tâm lý và thân chủ dé cóthé làm việc hiệu quả lâu dai

e Phuong pháp đánh giá qua thang do

Các thang do sàng lọc về sức khỏe tinh thần được sử dụng dé có thé đánh

giá tổng quan các vấn đề mà thân chủ có thể gặp phải Các minh chứng địnhlượng này sẽ cho thấy mức độ cũng như các biểu hiện của các vấn đề ở thân chủphục vụ cho giai đoạn chan đoán cũng như đánh giá trước và sau can thiệp.Ngoài ra, phương pháp đánh giá tâm lý qua trắc nghiệm phóng chiếu TAT cũng

được kết hợp sử dụng trong quá trình làm việc dé tìm hiểu thêm về các đặc điểmtính cách, các xung đột nội tâm của thân chủ, cũng như góp phan lý giải cho các

25

phản ứng và khả năng đáp ứng của thân chủ với liệu pháp tâm lý được áp dụng.

Cụ thé:

Về tháng đánh giá tram cảm Beck (Beck Depression Inventory - BDI)

Thang do tram cam Beck được phát triển từ năm 1961 và chuẩn hóa vàonăm 1969 bởi Aaron Beck và cộng sự Thang đo bao gồm một chuỗi các câu hỏi

tự khai báo về cường độ, mức độ và nhận thức về trầm cảm ở những người códấu hiệu tram cảm Thang đo có hai phiên ban 21 câu và bản rút gon 13 câu

Trong nghiên cứu nay, học viên sử dụng thang đo ban rút gọn 13 câu - phiên ban

phổ biến tại cơ sở nơi đang điều trị cho thân chủ Mỗi mục của thang đề cập đếnmột triệu chứng của rối loạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện trong khoảng thời gian

02 tuần gần nhất tính đến thời điểm thực hiện trắc nghiệm Trong đó, các thang

điểm các mục được đánh giá theo mức độ từ 0 đến 4

Về thang đánh giá lo âu Zung (Zung Self-Rating Anxiety Scale - SAS)

Thang Đánh giá trầm cảm Zung (SAS) được thiết bởi giáo sư tâm thần họcWilliam W K Zung, là thang tự đánh giá gồm có 20 đề mục nhằm phát hiện sớmnhững biểu hiện của lo âu bệnh lý Các mục được đánh giá trên 4 nhóm biểu hiệntriệu chứng về nhận thức, tự động, vận động và hệ thần kinh trung ương Mỗiitem có 4 phương án trả lời theo thang điểm từ 1 đến 4 với 1 = không có hoặchiếm khi, 2 = đôi khi, 3 = phan lớn thời gian, 4 = hau hết hoặc tat cả thời gian

Về thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (The Pittsburgh Sleep

Quality Index - PSQI)

PSQI là cũng là thang tự đánh giá chất lượng giấc ngủ trong vòng 01 thánggần nhất với 07 phương điện được quan tâm, bao gồm: Chất lượng giấc ngủ theocảm nhận của người bệnh, độ trễ của giấc ngủ, thời gian ngủ, hiệu quả giấc ngủ,rối loạn giắc ngủ, việc sử dụng thuốc giúp dé ngủ và rối loạn chức năng trong ban

ngày Việc sử dụng PSQI dé đánh giá chất lượng giấc ngủ cũng giúp ich cho quá

trình đánh giá, chân đoán các khía cạnh chức năng của thân chủ, từ đó có thể đưa

ra những hướng dẫn điều chỉnh sinh hoạt kịp thời

Về thang đánh giá nhân cách da chiều của Minnesota (MMPI:

Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI)

MMPT là công cu hữu ích trong việc giúp chan đoán va nhận biết các trạngthái cũng như mức độ rối loạn tâm thần của bệnh nhân Thang MMPI bản đầy đủ

bao gồm 550 câu hỏi liên quan đến nhiều lĩnh vực rất đa dạng như đánh giá tìnhtrạng về sức khoẻ chung; đánh giá các triệu chứng về thần kinh; về tâm thần;

26

tram cảm; hưng cam; lo âu; 4m ảnh sợ; hoang tưởng; ảo giác ; các thói quen,quan hệ trong gia đình, xã hội, sự giáo dục, nghề nghiệp, đạo đức, tôn giáo, kiểm tra thái độ và sự thành thật của đối tượng với test, Trong cau trúc của bộ

test có 10 thang lâm sàng và 3 thang phụ Các thang lâm sàng gồm Hs - Nghi

bệnh; D - Tram cảm; Hy - Hysteria; Mf - Nam tính/nữ tinh; Pd - Rối loạn nhân

cách; Pa Paranoia; Pt Suy nhược tâm thần; Sc Tâm thần phân liệt; Ma

-Hưng cảm nhẹ; Si - Hướng nội xã hội Ba thang phụ gồm thang nói dối - L, thangtin cậy - F và thang điều chỉnh - K Kết quả câu trả lời này được quy ra điểm thô,

từ điểm thô được quy ra điểm chuẩn T Trong đó T = 50 + 10 là mức trung bình

Trong khoảng 30 - 40 và 60 - 70 là ranh giới T >70 hoặc T< 30 được xem là

bệnh lý Như vậy nhóm thang đầu biểu thị tâm căn, nhóm thang giữa là về rốiloạn nhân cách còn nhóm thang cuối là những thang loạn thần Để phục vụ cho

những nghiên cứu thăm dò, các nhà tâm lý học Nga đã cải biên và rút gọn bộ câu hỏi MMPI còn 71 câu và lược bỏ 2 thang lâm sàng là Mf và Si Luận văn này sử

dung thang MMPI ban rút gon gồm 71 câu dé tiết kiệm thời gian thực hiện cũngnhư đánh giá đối tượng

Về trắc nghiệm phóng chiếu TAT:

Trắc nghiệm phóng chiếu TAT được Henry Murray và Christina Morgan

xây dựng từ năm 1935 dựa trên quan điểm về phân tâm học của S Freud Phân

tâm học cô điển cho rằng cơ chế phòng vệ là một chiến lược vô thức mà chúng ta

sử dụng để bảo vệ bản ngã của mình khỏi những sự khó chịu hoặc xung đột nộitâm, có thể gây lo lắng, bất an nếu chúng được xác định một cách có ý thức

Trong đó, cơ chế phóng chiếu là một cơ chế phòng vệ trong đó chủ thể sẽ gán

những cảm xúc, suy nghĩ, mong muốn hay phẩm chất của bản thân lên một ngườihoặc vật khác dé tránh né việc phải thừa nhận mình đang có những cảm xúc, suy

nghĩ, phẩm chat đó Y tưởng ban đầu của trắc nghiệm này là: Mọi người có xu

hướng giải thích các tình huống mơ hồ phù hop với kinh nghiệm quá khứ củachính họ và động cơ hiện tại, có thể có ý thức hoặc không Do đó, thông qua lời

kế của người tham gia, chúng ta có thé phan nào dự đoán được các động cơ, mốiquan tâm, quan điểm về thế giới cũng như các đặc điểm cá nhân khác của họ

Murray lý luận rang, bang cách yêu cầu người tham gia ké một câu chuyện về

một bức tranh bất kỳ, sự phòng vệ của họ với nha tâm lý sẽ bi ha xuống vì họ sẽ

không nhận ra thông tin về bản thân mà họ vô tình tiết lộ bằng cách tạo ra câuchuyện Băng phương pháp này, học viên có thê rút ngắn thời lượng hỏi chuyệnlâm sàng cũng như phân tích kết quả thu được xuống rất nhiều so với khi không

sử dụng công cụ.

27

Bộ tranh gốc của Murray gồm 32 bức tranh, tuy nhiên sau đó số thẻ đã đượcgiảm xuống còn 20 thẻ và thay đổi từ 8 - 12 thẻ tùy vào từng mục đích sử dung.

Bộ thẻ có những kí hiệu nhất định Thẻ có kí hiệu M là dành cho nam gidi

(Male), F là cho phụ nữ (Female), B là cho bé trai (Boy), G cho bé gai (Girl),

những tranh chỉ có số thứ tự thì có thé dùng chung cho mọi người Cho đến nay,

độ hiệu lực và độ tin cậy vẫn là câu hỏi lớn nhất danh cho TAT Bởi lẽ mặc dibài trắc nghiệm đưa ra được các xu hướng và dấu hiệu giúp xác định các nét tâm

lý nhưng lại không có những dấu hiệu riêng biệt xác định đó có phải là những néttâm lý đặc thù của thân chủ hay không TAT là một bài trắc nghiệm định tính vàcách lý giải phụ thuộc hoàn toàn vào nhà tâm lý chứ không dựa trên bất kì quychuẩn cứng nhắc nào Kết quả trắc nghiệm cần chú ý diễn giải không chỉ là câuchuyện được ké mà còn là quá trình hay cách kể chuyện của khách thé Trongquá trình đó, cái tôi thực hiện được nhiệm vụ đề ra vì nó có khả năng giải quyếtnhững căng thăng nội tâm được kích hoạt bởi tình huống (nội dung tấm thẻ).Thông qua câu chuyện mà thân chủ kể, nhà đánh giá có thé xác định xung đột vô

thức của thân chủ và nguyên nhân của chúng Thông thường thì ở TAT, xung đột

được bộc lộ thông qua cuộc chạm trán giữa những nhu cầu của nhân vật chính và

áp lực đến từ những người xung quanh Phương pháp này đặc biệt hữu ích khi sửdụng với những người bệnh có cơ chế phòng vệ cao Việc bố sung các thông tin

thu thập được từ TAT sẽ giúp cho học viên hiểu rõ hơn về cấu trúc tâm trí cũngnhư những van đề mà thân chủ gặp phải, từ đó đưa ra được những phân tích,nhận định đa chiều khi thực hiện định hình trường hợp và lý giải các phản ứng

của thân chủ.

© Phuong pháp đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý

Việc đánh giá hiệu quả can thiệp sẽ được thực hiện cuối mỗi giai đoạn canthiệp cũng như cuối đợt trị liệu Nội dung của đánh giá hiệu quả can thiệp phụ

thuộc vào các tiêu chí mà nhà tâm lý đặt ra theo định hướng can thiệp của bản

thân với từng ca cụ thể Hiệu quả của tâm lý trị liệu được đánh giá dựa trên các

tiêu chí khác nhau: giảm triệu chứng: cải thiện khả năng thực hiện các vai trò xã

hội và nghề nghiệp; chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ; bảo vệ;Phản ứng phụ; Van đề đạo đức; ty lệ chi phí/hiệu quả so với các phương pháp

điều trị khác; khả năng được áp dụng trong các tình huống xã hội khác nhau và

bởi các chuyên gia sức khỏe tâm thần khác nhau; nguy cơ bị lạm dụng (Marine J

và cộng sự, 2015).

Việc đánh giá nhăm mục đích định lượng lại hiệu quả của quá trình canthiệp, giúp nhà tâm lý và thân chủ có những điều chỉnh kịp thời, khắc phục đượcnhững điểm chưa phù hợp dé cải thiện kế hoạch can thiệp trong tương lai Điều

28

này cũng sẽ góp phân củng cô niêm tin của thân chủ vào quá trình trị liệu cũng như môi quan hệ tri liệu giữa nhà tâm lý va thân chủ Trong phạm vi luận văn, học viên thực hiện đánh giá hiệu quả can thiệp dựa trên hai tiêu chí:

- Mức độ giảm bớt của các triệu chứng

- Mức độ cải thiện các chức năng xã hội

1.5 Vân dé đạo đức trong thực hành tham van, trị liệu và nghiên cứu

Trong quá trình làm việc với thân chủ, học viên đã tuân thủ đầy đủ cácnguyên tắc đạo đức trong tiếp cận và can thiệp ca lâm sảng

Cụ thể, học viên đã thông báo rõ mục đích nghiên cứu với thân chủ và chỉ

đưa thông tin vào luận văn khi được sự đồng ý của họ Các thông tin cá nhân thu

thập được từ quá trình làm việc với thân chủ được bảo mật và chỉ sử dụng vào

đúng mục đích nghiên cứu Học viên cũng tiến hành thảo luận dé đạt được sựđồng thuận của thân chủ về mục đích, cách thức làm việc trong suốt quá trình canthiệp, đảm bảo nguyên tắc tôn trọng người tham gia bao gồm tôn trọng con ngườicũng như các giá trị của họ Trong đó, nguyên tắc trọng tâm và cơ bản nhất làkhông gây hại cho thân chủ dưới bất kỳ hình thức nào về mặt vật chất cũng nhưtinh thần của thân chủ, dù đó có là ý tốt của nhà tâm lý Học viên cũng ý thức rõ

về năng lực của mình và chỉ chọn sử dụng các phương pháp, công cụ đánh giá,

can thiệp đã được hướng dẫn, đào tạo và rèn luyện Các liệu pháp và kỹ thuật

được sử dụng trong trị liệu đã được khẳng định có hiệu quả trong điều trị quanghiên cứu của nhiều tác giả trước đó

Tên dé tài nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng kiểm duyệt đề cươngcủa Trường đại học Khoa học xã hội & Nhân văn - Đại học Quốc Gia Hà Nộitheo quyết định số 682/QD-XHNV, ngày 03/03/2023 Bên cạnh đó, người bệnhhoàn toàn tự nguyện tham gia và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi khôngđồng ý tiếp tục làm việc

Trong quá trình làm việc, học viên có sự giám sát của TS Nguyễn Hạnh

Liên và sự trao đổi chuyên môn thường xuyên cùng ThS BS Nguyễn KhắcDũng Học viên cũng đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong thực hành chiếutheo Giáo trình Tâm lý học lâm sàng (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

29

1.6 Tiểu kết chương 1

Các triệu chứng, mức độ biểu lộ và ảnh hưởng của tâm thần phân liệt thayđổi khác nhau ở mỗi người Mặc dù lý thuyết về di truyền và hóa sinh của tâmthần phân liệt được nhiều người ủng hộ nhưng vẫn còn rất nhiều vấn đề màhướng tiếp cận này không lý giải được Chúng ta có thé đồng tình rằng khi có sựcan thiệp của thuốc thì các chất dẫn truyền thần kinh có thể cân bằng và các triệuchứng loạn thần cũng được giảm thiểu, nhưng van còn nhiều câu hỏi về căn bệnhnày chưa có lời giải thỏa đáng Các giả thuyết về khía cạnh tâm lý, môi trường và

xã hội do đó đã tiếp tục được các nhà nghiên cứu đào sâu tìm hiểu Chính vi vậy,điều này cũng mở ra nhiều hướng tiếp cận đa dạng trong điều trị tâm thần phân

liệt trong đó có thể kế tới phương pháp điều trị bằng việc áp dụng các liệu pháp

tâm lý.

Trong phạm vi luận văn này, “Áp dụng liệu pháp tâm lý” được hiểu là

việc sử dụng các liệu pháp tâm lý kết hợp với sử dụng thuốc hoặc các liệu phápkhác để nâng cao hiệu quả điều trị thay vì can thiệp hoàn toàn cho người bệnhbằng trị liệu tâm lý

Tóm lại, trong chương 1 của luận văn, học viên đã tổng quan các nghiên

cứu về tâm thần phân liệt trên nhiều phương diện như thực trạng, tác động,nguyên nhân cách đánh giá và một sỐ tiếp cận trị liệu Từ đó, học viên cũng đã

xây dựng được cơ sở lý luận cho đề tài thông qua xác định các khái niệm liên

quan và các công cụ được sử dụng Các phương pháp đánh giá và can thiệp cho

ca lâm sàng cũng được đề cập chỉ tiết

30

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG

HỢP TÂM THAN PHAN LIỆT

2.1 Thông tin chung về thân chi

Họ và tên: Ð T T Nam sinh: 1986 (37 tuổi)Dân tộc: Kinh Học vấn: 12/12

Địa chỉ: Tây Hồ - Hà Nội Nghề nghiệp: Không

2.2 Hoàn cảnh gặp gỡ

Thân chủ đã điều trị bệnh và sinh hoạt phục hồi chức năng tại Bệnh viện

Tâm thần X đến nay đã 16 năm Một thời gian trước khi gặp nhà tâm lý, thân chủ

có nhiều biểu hiện chán nản, buồn bã, ăn không ngon và hay suy nghĩ nhiều vềviệc cảm thấy cô đơn, thế năng tâm thần giảm sút Sau khi làm trắc nghiệm đánhgiá tâm lý định kỳ tại viện, thân chủ có điểm thang đánh giá trầm cảm Beck ởmức nhẹ Bác sĩ tâm thần chỉ định thân chủ làm việc thêm với nhà tâm lý để được

hỗ trợ tinh thần

2.3 Cac van dé của than chủ

2.3.1 Mô tả ca và danh sách các van dé của thân chủ

Thân chủ T 37 tuổi (1986), nữ, là con thứ 2/2 trong gia đình có hai anh em

Quá trình mẹ mang thai, sinh đẻ và phát triển bình thường như bạn bè đồng trang lứa Trình độ học vấn 12/12 Gia đình và họ hàng không có ai có tiền sử có vấn

đề về sức khỏe tâm thần Sau khi học hết lớp 12, T thi lai dai học 01 năm, sau đó

học đại học chuyên ngành về Báo chí tới cuối năm 2, đầu năm 3 (năm 2007) thì

bệnh khởi phát phải nghỉ học.

Cuối năm 2006 đầu 2007, trong quá trình học, thân chủ có học lực khôngđược tốt, hay bị căng thăng và áp lực, khó tập trung trước các kì thi Có tình cảmđơn phương, cảm nắng một bạn khác nhưng không được đáp lại (thân chủ từ chối

kế về chi tiết chuyện tình cảm) Thời gian đó, T thường xuyên bị mat ngủ, ảogiác, có tiếng nói trong đầu xui khiến hành động và bàn tán về mình, chê baimình xấu xí, có khi còn dọa cắt tim mình T kể cho bạn bè nghe về việc Chủ tịch

nước và các cán bộ lãnh đạo Đảng (những người hay xuất hiện trên tivi) biết

mình, thủ tướng còn mời T đi uống nước và hát karaoke Khi đi tắm, T cũngluôn sợ hãi vì có cảm giác có người theo dõi, nhìn trộm mình nên phải vừa tắmvừa tắt hết đèn đi Bạn bè của T báo cho gia đình, người thân sau đó đưa T đikhám, lấy thuốc điều trị ngoại trú tại Viện tâm thần Y một vài tháng Giấc ngủ có

3l

cải thiện Tuy nhiên, tình trạng bệnh vẫn chưa thuyên giảm Thời gian đó, T có

nhiều biểu hiện trầm cảm nặng: ở nhà thường xuyên thấy mệt mỏi, kém ăn, nghĩngợi về bệnh tật, vệ sinh cá nhân kém, hay khóc lóc i ôi, suy nghĩ tiêu cực Có

lần, chị đã có ý định tự sát bằng cách lấy thuốc ngủ dé uống nhưng do chỉ uống5-6 viên lại uống kèm cùng rượu nên chỉ ngủ li bì

Sau đó, theo lời người quen giới thiệu, gia đình đưa T vào điều trị tại Viện

X và được chân đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid (cùng năm 2007) Kê từ

đó, T điều trị nội trú và sinh hoạt tại viện cùng các bệnh nhân khác tới nay Theo

lời của các cán bộ nhân viên y tế chăm sóc tại cơ sở, khoảng năm 2018 và mộtvài năm điều trị về trước, T có những giai đoạn hình thành hoang tưởng về việc

bản thân minh có thai Trong giai đoạn đó, T có các suy nghĩ, hành vi và cảm

xúc giỗng như một người mang thai thật sự (dáng đi của bà bầu, uống sữa bột cho

bà bầu, tâm trạng thất thường, có các biểu hiện ốm nghén như bà bau ) nhưngsiêu âm xét nghiệm thì không có thai Bác sĩ lo ngại việc người bệnh tự ý điềuchỉnh liều lượng thuốc nên đã yêu cầu T đến viện hàng ngày và uống thuốc tạiviện trước sự giám sat của can bộ nhân viên y tế Một thời gian ngắn sau đó (vàituần), hoang tưởng về việc bản thân có thai ở người bệnh biến mat, đến nay chưaxuất hiện lại

Suốt khoảng thời gian đó đến nay, T có thái độ hợp tác với các bác sĩ, tuân

thủ điều trị và luôn uống thuốc đều đặn Sau 16 năm điều trị, bệnh tình của T.duy trì ở mức ồn định, có tiên lượng tương đối tốt

Thị thoảng, mẹ của T vẫn hay đưa chị đi chùa, cúng bái, sinh hoạt Phật tử.

T nói mình không phải người mê tín, chỉ đi chùa cùng mẹ cho vui, cầu bình an,ngắm cảnh, thư giãn chứ chị không thích theo đạo hay bái Phật Trước đây, thờigian rảnh, T từng đi học nghề may va học tiếng Anh Tuy nhiên, chị tự nhận xétmình chỉ may vá những đồ nhỏ linh tinh, chưa đủ đẹp dé đi làm thợ may

Ở nhà, mối quan hệ của T và gia đình khá tốt Bố mẹ và anh trai đều yêu

thương chị, không tạo cho chị căng thắng hay á áp lực gì nhưng chi cũng ít khi tâm

sự cùng người khác Bồ mẹ của T năm nay gần 70 tuổi Bồ đang trồng một vườn

đào nhỏ dé kinh doanh Mẹ ở nhà nội trợ Anh trai đang làm tài xế, đã lập gia

đình và có 2 con 1 trai 1 gái Cuối tuần T hay đón các cháu sang chơi cho đỡ

buôn Chị T có nhiều mối quan hệ bạn bẻ quen biết Ở viện, chị là người khá cởi

mở, thân thiện và dễ nói chuyện, các người bệnh và nhân viên y tế đều yêu quý

chị Tuy nhiên, theo lời chị, thời đi học chị có khá ít bạn thân do tính tình rụt rè Nhà chị cũng ở xa so với nhà các bạn nên ít khi tham gia các hoạt động cùng bạn

32

bẻ Thân chủ có nhiêu môi quan hệ xung quanh nhưng dường như không có môi quan hệ nào thực sự sâu sắc, găn bó.

Hiện tại, T vẫn còn hoang tưởng về việc được người nồi tiếng rủ đi hát

karaoke, đi đường nhìn thấy người nói chuyện luôn nghĩ người ta biết mình, đangnói chuyện về mình, nghe tiếng xe cộ hay tiếng chó sủa lại nghĩ đấy là tiếngngười nói chuyện nhưng không cảm thấy lo lắng sợ hãi như trước Ngoài ra, T.đang có biểu hiện trầm cảm nhẹ, ăn ngủ kém, người hay mệt mỏi, hay cảm thấy

cô đơn, buồn chán và suy nghĩ vẫn vơ, kém tập trung, trí nhớ giảm sút Hiện T

đang được bác sĩ tâm thần kê đơn sử dụng các loại thuốc: Olanzapine 10mg x 01

viên, Agirisdon 2mg x 02 viên (Uống vào buổi tối sau ăn)

a) — VỀ sức khỏe tâm thân tại thời điểm đánh giá

Cam xúc: Có nhiễu cảm xúc tiêu cực (Hay buôn chan, suy nghĩ van vo, cam thay cô đơn, buôn, da phần thời gian gương mặt chỉ duy trì một biéu cam cười khách sáo, không thay doi nhiễu)

Nhận thức: Suy giảm nhận thức (trí nhớ kém, hay quên), có nhiều suy nghĩtiêu cực và niềm tin giới hạn (suy nghĩ nhiêu về việc không biết sau này bố mẹgià mất di thì bản thân ở với ai, muốn có con mà biết là bị bệnh tâm than khôngnên sinh con, thất vọng về bản thân vi thay mình không làm được việc gì, tự tỉ về

kha năng của bản thân Luôn ước ao mình có một gia đình mới, có chong yêuthương, hiển lành, biết về trong trọt dé phụ giúp công việc trồng đào của bố

Khi nghĩ mình không thé có con vì biết về khả năng di truyền của bệnh, có lan T.cũng muon thử nhận trẻ lang thang, cơ nhỡ lam con nuôi nhưng lại nghĩ minh bịbệnh tâm than sẽ không được quyên do

dụy: Có hoang tưởng (thi thoang di đường thấy người xung quanh noi

chovén thì lo rang họ dang nói về minh, thấy tiếng người noi tiếng mời minh di

hát karaoke )

Tri giác: Có ảo thanh (nghe thấy tiếng người chê bai dọa nạt mình, điđường nghe tiếng chó sủa thì tưởng tiếng người nói )

Hành vi: kém ăn, di chuyên chậm chap, lang tránh nói vê chuyện tình cảm

khi được hỏi, ít tâm sự với gia đình, chỉ hay nói chuyện với các người bệnh cùng sinh hoạt ở viện.

b) _ Về các mối quan hệ: Dù có nhiều người quen bạn bè nhưng không có

mối quan hệ nào ban thân cảm thay đặc biệt thân thiết, cũng không có mối quan

hệ lãng mạn nào.

33

c) Cac khía cạnh chức năng khác

Ấn uống, sinh hoạt: ăn ít, ngủ nhiều nhưng không sâu giấc, hay đến muộncác buổi sinh hoạt tại viện, đang dùng thuốc kê đơn của bác sĩ tâm thầnOlanzapine 10mg x 01 viên, Agirisdon 2mg x 02 viên (Uống vào buổi tôi sau ăn)

Công việc: Không có công việc nao có thu nhập, ở nhà hay phụ giúp chăm

sóc vườn đảo của gia đình cùng bô nhưng chưa thạo việc, chưa tự làm được.

Vui chơi giải tríchăm sóc bản thân: hay nghe nhạc, xem phim và vẫn tham

gia các hoạt động sinh hoạt phục hồi chức năng theo nhóm tại viện nhưng khá

kén chọn hoạt động (ít thực hiện các hoạt động cần vận động nhiều/mạnh hoặctiêu năng lượng như chạy tại chỗ, chuyền bóng, tập thể dục ), thường chọn cáccông việc nhẹ nhàng như giúp ghi chép số sách, là quan áo, tưới cây, quét nhà

Cơ thể và sức khỏe thé chat: hay mệt mỏi, đau đầu, quay mắt chóng mặt sau

khi uống thuốc, thé trạng gay yếu

d) — Nguy cơ tự tử: từng có hành vi uống thuốc ngủ tự tử hồi năm 2007

nhưng không thành Hiện thân chủ chia sẻ không có suy nghĩ và ý định tự tử nào.

e) _ Các vấn đề nguy cơ bị ảnh hưởng: Hiện tại T không có công việc cóthu nhập cụ thể và phải phụ thuộc hoàn toàn tài chính vào gia đình T cũngkhông có gia đình riêng hay con cái, tiền sử thai sản Điều này cũng góp phan taonên cảm giác cô đơn, tự ti về bản thân ở thân chủ, củng cô các suy nghĩ tiêu cực

Ð Kết quả trắc nghiệm đánh giá tâm lý ban đầu: Các công cụ đánh giában đầu bao gồm Beck, Zung, PSQI va MMPI được sử dung theo chỉ định củabac si tam than trong dot đánh giá định ky tai Bệnh viện Trong đó, thang đánhgiá trầm cảm Beck và đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI cũng được lựa chọn bởihọc viên do nhận thay thân chủ có những biểu hiện liên quan tới tram cảm và rốiloạn giấc ngủ Kết quả làm trắc nghiệm ban đầu như sau:

Bảng 1 Thang đánh giá trầm cảm BDI - IT(phiên bản được bản rút gọn 13 câu - xem chỉ tiết ở phụ lục)

Các mức độ BDI Điểm đánh giá Kết quả đánh giá

Bảng 2 Thang đánh giá lo âu Zung (SAS)

Không có lo âu bệnh lý 20 - 44 34 điểm

Lo âu mức độ nhẹ đến trung - => Không có lo âu

bình bệnh lý

Bang 3 Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI

Chất lượng giấc ngủ dựa theo Tổng điểm chung = 7

cảm nhận của người bệnh ¬ ee ke

=> Có biêu hiện roi loan

Ngoài ra, kết quả thang đánh giá nét nhân cách đa chiều MMPI cũng chothấy các tiêu thang lâm sang sau khi tính độ lệch chuân cũng đều nằm ở ngưỡng

35

bình thường (xem chỉ tiết ở phụ lục) Trong đó, thang nói đối L = 3, thang tin cậy

F =4 và thang điều chỉnh K = 10 Các thang lâm sàng có mức điểm lần lượt là:

Pt - Suy nhược tâm thần = 17

Sc - Tâm thần phân liệt = 17

Ma - Hưng cảm nhẹ = 5

2.3.2 Các sự kiện có yếu tố nguy cơ cao gây sang chấn

Thân chủ có nhắc qua về sự thất bại trong tình cảm thời cấp 3 và căngthang trong học tập, thi cử nhưng từ chối ké lại chỉ tiết

2.3.3 Các điểm mạnh và nguồn lực của thân chủ

- Có sự quan tâm, chăm sóc, hỗ trợ đầy đủ từ phía gia đình

- Tuân thủ phác đồ điều tri bằng thuốc của bác sĩ tâm than trong thời

gian dai (16 năm)

- Thich hoc may va, hoc tiéng Anh, xem tin tức, doc sách

- Tinh táo, có nhận thức tốt và có khả năng tự lập nhất định (tự di lại, tự

thực hiện các công việc nhà, thường xuyên hỗ trợ các công việc tại bệnh viện và

chăm đi sinh hoạt phục hồi chức năng)

- Thái độ thân thiện, cởi mở, hay cười, nghe lời, hop tac làm việc

- Có quan hệ tốt với cán bộ nhân viên y tế và các người bệnh khác cùngsinh hoạt phục hồi chức năng tại bệnh viện

2.4 Đánh giá và định hình trường hợp 2.4.1 Đánh giá

Thân chủ được co sở điều trị chân đoán mắc Tâm than phân liệt théparanoid (F20.0) theo ICD-10 và đã điều trị theo phác đồ được 16 năm nay Ởthời điểm đánh giá hiện tại, các triệu chứng âm tinh và dương tính đều thé hiện rõràng nhưng các triệu chứng âm tính như như suy giảm hứng thú động lực, buồnrau, ngôn ngữ nghèo nan, cảm xúc cùn mòn, ăn ngủ kém có xu hướng biểu lộ

36