Đang tải... (xem toàn văn)
Giới thiệu đề án:Một trong những mục tiêu chính trong phẫu thuật điều trị gãy xươngbánh chè là phục hồi được mặt khớp sau xương bánh chè, tránh tình trạngthoái hóa khớp sau chấn thương.4
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ HOÀNG KHÔI NGUYÊN
XÂY DỰNG QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍNXƯƠNG BÁNH CHÈ PHỨC TẠP NHIỀU MẢNH BẰNG
NẸP KHÓA
ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ HOÀNG KHÔI NGUYÊN
XÂY DỰNG QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍNXƯƠNG BÁNH CHÈ PHỨC TẠP NHIỀU MẢNH BẰNG
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trungthực và khách quan.
Tác giả đề án
Lê Hoàng Khôi Nguyên
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii
CHƯƠNG II NỘI DUNG 4
2 Nội dung của đề án 4
Trang 5DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADLS : Activities of Daily Living ScoreAO : Association of OstheosynthesisBHYT : Bảo hiểm y tế
HĐKH&ĐĐ : Hội đồng Khoa học và Đạo đức
IKDC : International Knee Documentation Committee SubjectiveKnee Form
WOMAC : Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án 40
Bảng 2.2 Bảng phân công nhân sự 41
Bảng 2.3 Bảng giá điều trị tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh Hình 49
Bảng 2.4 Bảng giá tham khảo một số loại nẹp khóa xương bánh chè 49
Bảng 2.5 Các nghiên cứu tham khảo 53
Bảng 2.6 Bảng khảo sát KOS-ADLS 60
Bảng 2.7 Bảng khảo sát chức năng khớp gối 61
Trang 7DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 2.1 Giải phẫu gối nhìn trước 6
Hình 2.2 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè 10
Hình 2.3 Hình thái tổn thương giải phẫu 13
Hình 2.4 Phân loại gãy xương bánh chè theo AO 14
Hình 2.5 Phân loại chi tiết gãy xương bánh chè theo AO 15
Hình 2.6 X quang khớp gối thẳng ở bệnh nhân gãy xương bánh chè 17
Hình 2.7 X quang khớp gối nghiêng ở bệnh nhân gãy xương bánh chè 18
Hình 2.8 X quang theo trục xương bánh chè tư thế gấp gối 90oở bệnh nhângãy xương bánh chè 18
Hình 2.9 Nguyên lý cơ sinh học của phương pháp néo ép xương bánh chèbằng đinh và chỉ thép 20
Hình 2.10 Nguyên lý hoạt động của nẹp khóa 21
Hình 2.11 Cấu hình các loại nẹp khóa xương bánh chè AO 22
Hình 2.12 Thiết kế nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.4 mm 23
Hình 2.13 Các loại nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.4 mm 23
Hình 2.14 Nẹp khóa đa hướng XBC 2.4 mm được dùng trên lâm sàng 24
Hình 2.15 Thiết kế nẹp khóa đa hướng XBC có vành bên ngoài 2.4/2.7 25
Hình 2.16 Các loại nẹp khóa đa hướng XBC có vành bên ngoài 25
Hình 2.17 Cách đặt nẹp khóa đa hướng XBC có vành bên ngoài 26
Hình 2.18 Nẹp khóa hình sao xương bánh chè SuturePlate 3.5 mm 27
Hình 2.19 Hình ảnh X quang sử dụng nẹp khóa hình sao SuturePlate 27
Hình 2.20 Nẹp khóa hình sao XBC có móc SuturePlate 3.5 mm 28
Hình 2.21 Hình X quang sử dụng nẹp khóa hình sao có móc SuturePlate 28
Hình 2.22 Nẹp khóa XBC hình sao có móc SuturePlate 3.5 mm được dùngtrên lâm sàng 29
Trang 8Hình 2.23 Nẹp khóa đa hướng hai bên xương bánh chè 3.5 mm 30Hình 2.24 Hình X quang sử dụng nẹp khóa hai bên 3.5 mm 30Hình 2.25 Hình ảnh trong mổ 32Hình 2.26 Kỹ thuật sử dụng nẹp khóa trong điều trị gãy kín xương bánh chè
phức tạp nhiều mảnh 47Hình 2.27 Kết quả X quang và chức năng sau sáu tháng của một trường hợp
gãy XBC phải phân loại AO - C3 57
Trang 9CHƯƠNG I MỞ ĐẦU1 Giới thiệu đề án:
Một trong những mục tiêu chính trong phẫu thuật điều trị gãy xươngbánh chè là phục hồi được mặt khớp sau xương bánh chè, tránh tình trạngthoái hóa khớp sau chấn thương.4 Một mục tiêu nữa cần đạt được là cố địnhvững chắc ổ gãy tạo điều kiện cho bệnh nhân có thể tập vận động sớm, giảmnguy cơ gây cứng khớp sau mổ.4 Kỹ thuật néo ép bằng đinh và chỉ thép đượcsử dụng phổ biến nhất cho các trường hợp gãy xương bánh chè,4phương phápnày đạt hiệu quả tối ưu đối với loại gãy ngang đơn giản và mặt gãy phía khớpcòn nguyên vẹn.5,6
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu về sử dụng nẹp khóa mặttrước xương bánh chè cho các trường hợp gãy nhiều mảnh xương bánh chècho kết quả khá tốt Về mặt cơ sinh học, các nghiên cứu của tác giả FerdinandC Wagner cùng cộng sự công bố năm 20207 và của tác giả Simone Wurm
Trang 10cùng cộng sự thực công bố năm 20158 so sánh độ chịu lực của hệ thống nẹpkhóa mặt trước xương bánh chè với néo ép bằng đinh và chỉ thép trên cácxương bánh chè được làm gãy nhiều mảnh, các nghiên cứu này đều cho kếtquả nẹp khóa có độ chịu lực ban đầu tương đối tốt hơn so với đinh và chỉ thép.Các nghiên cứu lâm sàng của các tác giả Alexander Ellwein (2019),9Maxi Benita Tengler (2021),10 Saurabh Singh (2021),11 Stefan Buschbeck(2022)12 đánh giá kết quả điều trị bằng nẹp khóa xương bánh chè trên cáctrường hợp gãy nhiều mảnh cũng đã được thực hiện và đều cho kết quả tốt vềmặt lành xương, phục hồi chức năng sau mổ cũng như tỉ lệ biến chứng kháthấp Các tác giả đều đưa ra kết luận rằng nẹp khóa mặt trước xương bánh chècó thể là một lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị gãy kín xương bánhchè nhiều mảnh.9-12
Hiện tại ở bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình chưa có quy trình kỹthuật cụ thể sử dụng nẹp khóa cho các trường hợp gãy xương bánh chè phứctạp nhiều mảnh, do đó việc xây dựng đề án này là cần thiết.
1.4 Mục tiêu của đề án:
1.4.1 Mục tiêu chung:
Xây dựng được quy trình kỹ thuật sử dụng nẹp khóa cho các bệnhnhân gãy xương bánh chè phức tạp nhiều mảnh tại bệnh viện Chấn ThươngChỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 11Mục tiêu 3: Lập kế hoạch để có thể áp dụng quy trình kỹ thuật điều trịgãy xương bánh chè phức tạp nhiều mảnh bằng nẹp khóa cho bệnh viện Chấnthương Chỉnh hình.
1.5 Nhiệm vụ đề án:
- Chứng minh tính cấp thiết, khả thi cũng như tính an toàn của quytrình kỹ thuật sử dụng nẹp khóa cho các bệnh nhân gãy xương bánh chè phứctạp nhiều mảnh.
- Xây dựng, hoàn thiện quy trình kỹ thuật sử dụng nẹp khóa cho cácbệnh nhân gãy xương bánh chè phức tạp nhiều mảnh tại bệnh viện ChấnThương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh.
- Xây dựng đề cương nghiên cứu dự kiến để đánh giá kết quả tronggiai đoạn điều trị thí điểm quy trình kỹ thuật mới tại Bệnh viện Chấn thươngChỉnh hình.
- Lên kế hoạch hoàn thiện và áp dụng quy trình kỹ thuật sử dụng nẹpkhóa cho các bệnh nhân gãy xương bánh chè phức tạp nhiều mảnh cho bệnhviện Chấn thương Chỉnh hình.
Trang 12CHƯƠNG II NỘI DUNG2 Nội dung của đề án
2.1 Cơ sở xây dựng đề án
2.1.1 Giải phẫu, chức khớp gối2.1.1.1 Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp:- Khớp của 2 lồi cầu xương đùi với 2 mâm chày.
- Khớp của rãnh liên lồi cầu xương đùi với xương bánh chè.
Khớp gối chia làm 3 phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trongkhớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp.13
Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên trong hay còn gọi là dây chằng bên chày(Ligamentum collaterale tibiale) đi từ lồi củ bên lồi cầu trong xương đùi và
Trang 13- Dây chằng bên ngoài hay còn gọi là dây chằng bên mác (Ligamentumcollaterale fibular) đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác.
Các dây chằng trước gồm:+ Dây chằng bánh chè.+ Mạc hãm bánh chè trong.+ Mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường. Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đitừ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bámvào xương chày và xương đùi.
Cấu trúc phần mềm trong khớp
Là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, đệm giữa các diệnkhớp của lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụnchêm ngoài.
- Dây chằng chéo trước: Nguyên ủy nằm ở mặt trong lồi cầu ngoàixương đùi và bám tận ở diện phía trươc của mâm chày theo hướng từ trênxuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước.
- Dây chằng chéo sau: nguyên ủy ở mặt sau ngoài của lồi cầu trongxương đùi và bám tận ở diện sau gai trên mâm chày.
- Có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chày là: sụnchêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Hai sụn này là mô sợinằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làm hạn chế các va chạmkhi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầumỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từsau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
Trang 14Hình 2.1 Giải phẫu gối nhìn trước
“Nguồn: Netter FH, 2014”142.1.1.2 Chức năng khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động là gấp - duỗi và xoay, nhưng động tácxoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
Trang 15+ 0oduỗi và 65ogấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.+ 75o gấp để đi lên cầu thang.
+ 90o gấp để xuống thang gác.+ 110ogấp để đi xe đạp, xe máy.
+ Biên độ vận động khớp gối bình thường là: Gấp 140o/duỗi 0o. Xoay
Xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25o thì có thể xoayngoài được 40o, xoay trong được 30o.
2.1.2 Giải phẫu, chức năng xương bánh chè2.1.2.1 Giải phẫu xương bánh chè
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất của cơ thể, xương nằm ở mặttrước của khớp gối ngay dưới da và trong gân cơ tứ đầu đùi Nhân cốt hóa củaxương bánh chè thường xuất hiện lúc 2 – 3 tuổi, nhưng cũng có thể muộn hơnđến 6 tuổi, có thể có bất thường về cốt hoá; thêm một nhân phụ nằm ở góctrên ngoài xương bánh chè và gọi là bánh chè hai mảnh.
Xương bánh chè có hình hơi tam giác với hai mặt: mặt sụn ở phía sau,mặt xương ở trước, ba bờ là bờ trên, bờ trong, bờ ngoài và đỉnh quay xuốngdưới Xương bánh chè có kích thước: chiều cao mặt trước 4,5cm, chiều caomặt sau 3,5cm và chiều dầy là 1,5cm Bờ trên của xương bánh chè là nơi bámtận của bốn bó cơ tứ đầu đùi 2/3 trên của hai bờ xương bánh chè có cân cánhbên trong và cân cánh bên ngoài bánh chè bám vào Sự cân bằng của hai câncánh bên này giữ cho xương bánh chè không bị trượt vào trong hay ra ngoài.Một lớp mỏng gân cơ tứ đầu phủ lên mặt trước của xương bánh chè được gọilà lớp cân xơ trước bánh chè, tập trung lại ở cực dưới xương bánh chè và hìnhthành dây chằng bánh chè rồi bám tận vào lồi củ trước xương chày Việc đánhgiá có tổn thương lớp cân xơ trước bánh chè hay không là việc làm vô cùng
Trang 16quan trọng, nó góp phần cải thiện chức năng của khớp khi người bệnh tậpluyện phục hồi chức năng.
Mặt sau là mặt sụn khớp có vai trò rất quan trọng đối với cơ năng khớpgối, vì một lý do nào đó mặt khớp bị thay đổi, chẳng hạn trong chấn thương,xương bị gãy, kỹ thuật kết hợp xương không tốt để lại hình bậc thang ở mặtsau thì đó là một trong những nguyên nhân gây lên thoái hóa khớp gối Mătsau xương bánh chè chia làm hai phần: phần trên là nội khớp, phần dưới làngoại khớp và là cực dưới xương bánh chè Phần nội khớp được bọc một lớpsụn, ở trung tâm lớp sụn dầy 4 – 5 mm là phần chịu lực tỳ đè của cơ tứ đầuđùi Diện tích mặt khớp xương bánh chè khoảng 12cm2, chia làm 2 diện khớpnhỏ, một ở ngoài lõm và rộng tiếp khớp với má ngoài của ròng rọc, một ởtrong hơn có khi phẳng tiếp khớp với má trong của ròng rọc Giữa 2 diệnkhớp có một gờ cao là mào xương bánh chè luôn luôn khớp với đáy ròng rọc.
Diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầu xương đùi thay đổi tùytheo vị trí của gối Khi gối duỗi chỉ phần dưới xương bánh chè tiếp xúc vớixương đùi Khi gối gấp, đến lượt phần giữa rồi phần trên xương bánh chè tiếpxúc với xương đùi Khi gấp duỗi khớp gối xương bánh chè đi lên xuống trongmột khoảng 8cm.13,15
Cấu trúc xương bánh chè: là xương xốp, bề mặt được phủ một lớpxương đặc Xương bánh chè có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trước, mặt sau làlớp sụn khớp trong suốt có chiều dầy ở phần trung tâm là 4 – 5 mm.16-19
2.1.2.2 Hệ thống mạch máu nuỗi dưỡng xương bánh chè:
Xương bánh chè được cung cấp máu bởi hệ thống vòng động mạchngoài xương và vòng động mạch trong xương.19
- Vòng động mạch ngoài xương:
+ Xương bánh chè được cấp máu bởi một vòng nối mạch máu
Trang 17liên kết dưới da Các mạch máu chính tham gia tạo thành vòng nối nàylà động mạch gối trên trong, động mạch gối dưới trong, động mạch gốitrên ngoài, động mạch gối dưới ngoài và động mạch chày.19
+ Động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong chạynối với nhau dọc theo bờ trên xương bánh chè trước gân cơ tứ đầu đùi,nối với nhánh của động mạch gối xuống.19
+ Động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong chạytới bờ của gân bánh chè thì chia làm 3 nhánh nhỏ, nhánh lên, nhánhxiên và nhánh ngang Nhánh lên chạy dọc lên trên theo bờ ngoài củaxương bánh chè và nối với nhánh xuống của động mạch gối trên ngoàivà động mạch gối trên trong Nhánh xiên cùng chạy về phía tâm củamặt trước xương bánh chè và phân nhánh cho vòng nối mạch máu.Nhánh ngang nối với nhau ở mặt sau gân bánh chè và tách ra nhánh đivào cực dưới của xương bánh chè ở sau nguyên ủy gân bánh chè.19
+ Từ mạng lưới mạch máu ở mặt trước xương bánh chè này, máunuôi xương sẽ đi qua lỗ bầu dục mặt trước xương bánh chè và cực dướixương bánh chè đi vào trong xương.19
- Vòng động mạch trong xương:
+ Động mạch trong xương được chia thành 2 nhóm chính TheoScapinelli, hệ thống đầu tiên gồm những mạch máu giữa xương bánhchè, đi vào xương qua những lỗ mạch nằm trên 1/3 giữa của mặt trướcxương Những lỗ này mở ra ở đáy rãnh dọc và số lượng thay đổi từ 10– 12 Những mạch máu đi vào xương bánh chè theo một đường chéotừ dưới lên trên Hệ thống thứ hai của động mạch này tách từ nhữngmạch máu ngược hướng Những mạch máu này xuất phát từ nhữngmạch máu ngược hướng Những mạch máu này xuất phát từ nhữngnhánh bên ngoài xương nằm sau dây chằng xương bánh chè, chúng
Trang 18chạy theo hướng lên trên cung cấp máu cho 1/3 dưới xương bánh chèvà nối với nhánh mạch giữa xương nằm trong xương bánh chè.
+ Các mạch quanh xương phía sau thì theo bao hoạt dịch để tỏavào bờ xương bánh chè trừ cực dưới.
+ Sự liên quan của nguồn máu nuôi dưỡng với hoại tử do thiếumáu sau chấn thương: trong gãy ngang 1/3 giữa xương bánh chè bịphân thành đoạn trên và đoạn dưới Đoạn trên dễ bị cô lập vì xươnggãy làm gián đoạn mạch nuôi dưỡng chính chạy đến từ phần giữa củaxương bánh chè Cơ chế hoại tử cũng tương tự đối với gãy 1/3 trên củaxương bánh chè và đối với gãy bờ ngoài bởi vì đường gãy đi quanhững tận cùng của các mạch máu trong xương.13,19
Hình 2.2 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho xương bánh chè
“Nguồn: Netter FH, 2014”142.1.2.3 Chức năng xương bánh chè:
Xương bánh chè đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của khớp gối.
Trang 19cái hãm bánh tàu hỏa giúp cho một người đang chạy nhanh có thể chạy chậmdần lại, một người bước xuống cầu thang, khi giơ chân kia bước xuống bậcdưới thì ở chân này xương bánh chè hãm cho khớp gối gấp lại dần dần.15
Hệ thống duỗi gối có hai chức năng quan trọng: Thứ nhất, xương bánhchè có tác dụng truyền lực kéo được sinh ra do co cơ tứ đầu đùi đến gân bánhchè làm cho khớp gối duỗi Thứ hai, xương bánh chè làm tăng hiệu lực cánhtay đòn bẩy của hệ thống duỗi gối, tức là làm tăng ưu thế cơ học của gân tứđầu do xương bánh chè nâng cao hệ thống duỗi gối ra xa so với tâm lồi cầuđùi nên lực duỗi gối tăng lên nhiều Nếu như lấy bỏ xương bánh chè thìkhoảng cách từ tâm xoay của gối đến hệ thống duỗi gối ngắn lại nên cần nhiềulực của cơ tứ đầu đùi hơn để duỗi gối vì vậy đòi hỏi lực nhiều hơn là 30%.15
Ngoài ra, xương bánh chè còn có chức năng bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bịchấn thương.
2.1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy kín xương bánh chè2.1.3.1 Cơ chế gãy xương bánh chè
Có hai cơ chế gây gãy xương bánh chè là cơ chế chấn thương trực tiếpvà chấn thương gián tiếp:
Chấn thương trực tiếp
Phần lớn gãy xương bánh chè nguyên nhân là do chấn thương trực tiếp.Người bệnh ngã đập gối trực tiếp xuống nền cứng hoặc đập gối trực tiếp vàovật cứng Da phía trước xương bánh chè thường bị chày xước hoặc bị ráchthành gãy hở Gãy xương bánh chè có thể gặp trong tai nạn sinh hoạt trượtchân ngã đập gối nền xi măng, ngã cầu thang, tai nạn giao thông, tai nạn laođộng ngã cao.4,19,20
Chấn thương gián tiếp:
Gãy xương bánh chè do chấn thương gián tiếp khi sức chịu đựng củaxương bánh chè bị quá mức do sức co kéo của gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh
Trang 20chè Loại tổn thương này hay gặp trong nhảy cao, trượt chân ngã,… Đườnggãy xương thường là gãy ngang và các mảnh vỡ thường di lệch xa nhau Mứcđộ di lệch mảnh vỡ phụ thuộc vào độ rách của cánh bên bánh chè Chấnthương theo cơ chế này rất hiếm gặp.4,19,20
2.1.3.2 Các hình thái gãy xương bánh chè:
J Stuart Melvin và Madhav A Karunakar đã mô tả các hình thái gãyxương bánh chè trên lâm sàng như sau:19
Gãy không di lệch
Các mảnh gãy cài nhau không di lệch, lớp cân xơ trược bánh chècòn nguyên vẹn Vì vậy, loại gãy này được điều trị bảo tồn bằng chọc hútmáu tụ trong khớp và ống bột đùi cẳng chân 4 – 6 tuần, theo dõi và đềphòng di lệch thứ phát.
Gãy nhiều mảnh:
Cơ chế chấn thương trực tiếp, đập mạnh vào bề mặt xương bánhchè làm bánh chè vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ và di lệch xa nhau Nếu cácmảnh gãy ít di lệch, lớp cân xơ trước bánh chè không tổn thương hoàntoàn có thể điều trị bảo tồn.
Trang 21Loại gãy này chiếm khoảng 16% - 25% số trường hợp,2,20 độ dilệch không xa nhưng kết xương khó khăn và phức tạp hơn.
Gãy dọc:
Trong dạng gãy này, đường gãy dọc theo hướng trên dưới củaxương bánh chè Đường gãy dọc có thể nằm giữa xương bánh chè hoặcdọc theo bờ của xương bánh chè (hiếm gặp).
Loại tổn thương này đôi khi khó chẩn đoán trên phim XQ nghiêngmà phải chụp tư thế tiếp tuyến xương bánh chè khi gối gấp 90o.19
Gãy bong xương sụn
Loại gãy này hay gặp ở trẻ em và lứa tuổi vị thành niên Tuy nhiêngãy bong vỏ xương bánh chè hiếm gặp Tổn thương là cực dưới xươngbánh chè bị gãy và bị kéo bong ra cùng với phần lớn sụn khớp.
Hình 2.3 Hình thái tổn thương giải phẫu
Trang 22“Nguồn: J Stuart Melvin và Madhav A Karunakar, 2015”19 Theo AO, gãy xương bánh chè được phân loại như sau:6
- 34A: Gãy không phạm khớp.- 34B: Gãy phạm khớp một phần.- 34C: Gãy phạm khớp hoàn toàn.
Hình 2.4 Phân loại gãy xương bánh chè theo AO
“ Nguồn: Mahmoud MO, 2020”6Phân loại chi tiết như sau:
- 34A1: Gãy không phạm khớp, gãy giật bong mảnh xương.- 34B1: Gãy phạm khớp một phần, mảnh gãy bên ngoài.- 34B2: Gãy phạm khớp một phần, mảnh gãy bên trong.- 34C1: Gãy phạm khớp hoàn toàn, kiểu gãy đơn giản.- 34C2: Gãy phạm khớp hoàn toàn, có mảnh thứ ba- 34C3: Gãy phạm khớp hoàn toàn, gãy nhiều mảnh
Trang 23Hình 2.5 Phân loại chi tiết gãy xương bánh chè theo AO
“ Nguồn: Mahmoud MO, 2020”62.1.3.3 Triệu chứng và chẩn đoán gãy xương bánh chè:
Dựa vào bệnh sử và dựa vào triệu chứng lâm sàng như: giảm hoặc bấtlực vận động khớp gối, đau chói vị trí gãy, gối sưng to, sờ thấy giãn cách giữa2 mảnh gãy, cũng đủ giúp cho ta chẩn đoán gãy xương bánh chè Tuy nhiên,việc chụp X Quang cũng rất cần thiết cho phép đánh giá đầy đủ tổn thươngcủa gãy xương bánh chè đồng thời chẩn đoán phân biệt với những tổn thươngkhác trong khớp để từ đó đưa ra chỉ định điều trị gãy xương bánh chè.15,19
Trang 24 Triệu chứng lâm sàng- Triệu chứng cơ năng:
Ngay sau khi ngã BN thấy đau chói ở mặt trước gối.
Bất lực vận động: không tự nhấc gót chân lên khỏi mặt giườngtrong tư thế duỗi gối, không tự gấp duỗi gối được Đôi khi BN khôngđi đứng được.
Có thể bệnh nhân tự sờ thấy vùng khuyết lõm ở giữa xương bánhchè sau khi tai nạn xảy ra do sự giãn cách giữa các mảnh gãy.
- Triệu chứng thực thể:
Nhìn thấy gối sưng nề, mất các lõm tự nhiên, có thể có vết bầm tímdo máu tụ dưới da.
Dấu hiệu đau chói khi ấn vào vị trí ổ gãy.
Sờ thấy khe giãn cách giữa hai đoạn gãy, di động ngược chiều giữa2 đoạn gãy.21
Triệu chứng X quang
Để chấn đoán quyết định gãy xương bánh chè, thấy rõ được mứcđộ di lệch, hình thái đường gãy cần phải chụp phim X Quang khớp gốiở 2 tư thế: thẳng và nghiêng.
Chụp X quang khớp gối ở tư thế thẳng: do có sự chồng hình giữađầu dưới xương đùi và xương bánh chè nên việc xác định tổn thươngxương bánh chè không rõ ràng Tuy nhiên, phim chụp khớp gối ở tưthế thẳng cho phép phát hiện các tổn thương kết hợp ở mâm chày,bong điểm bám các dây chằng chéo, dây chằng bên và lồi cầu đùixương đùi.
Trang 25Hình 2.6 X quang khớp gối thẳng ở bệnh nhân gãy xương bánh chè
“Nguồn: Matthews Brent 2017”22
Chụp X quang khớp gối ở tư thế nghiêng: do xương bánh chè đượctách biệt khỏi lồi cầu xương đùi nên thấy rõ được vị trí gãy, hình tháiđường gãy, mức độ di lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày vàđầu dưới xương đùi.
Trang 26Hình 2.7 X quang khớp gối nghiêng ở bệnh nhân gãy xương bánh chè
“Nguồn: Matthews Brent 2017”22
Những trường hợp nghi ngờ gãy dọc xương bánh chè cần chụp theotrục xương bánh chè gối gấp 90ođể thấy rõ tổn thương.23
nhân gãy xương bánh chè
Trang 272.1.4 Điều trị phẫu thuật trong gãy kín xương bánh chè:
Chỉ định điều trị phẫu thuật cho tất cả các trường hợp gãy kín có dilệch mảnh vỡ trên 3 - 4mm và độ chênh lệch ở mặt khớp trên 2 - 3mm Nênchỉ định mổ sớm với gãy kín xương bánh chè.15,19
Một trong những mục tiêu chính trong phẫu thuật điều trị gãy xươngbánh chè là phục hồi được mặt khớp sau xương bánh chè, tránh tình trạngthoái hóa khớp sau chấn thương.4 Một mục tiêu nữa cần đạt được là cố địnhvững chắc ổ gãy tạo điều kiện cho bệnh nhân có thể tập vận động sớm, giảmnguy cơ gây cứng khớp sau mổ.4
Phương pháp néo ép xương bánh chè với đinh Kirschner và chỉ thép làphương pháp phổ biến và được lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy kínxương bánh chè Tuy nhiên phương pháp này vẫn có một số hạn chế nhất địnhvề mặt cơ sinh học: (a) Tác dụng nén ép mặt gãy chỉ thực sự có tác dụng khigối co và hầu như không có tác dụng trong chu kỳ duỗi gối;24(b) phương phápnày đòi hỏi diện gãy phía mặt khớp phải còn nguyên vẹn để chuyển đổi lựckéo từ gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè khi co gối thành lực nén ép của diệngãy mặt khớp phía sau;5 (c) phương pháp néo ép xương bánh chè bằng đinhvà chỉ thép không chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh.5,6 Các trườnghợp gãy nhiều mảnh kèm theo chất lượng xương kém không đủ hỗ trợ cho cấutrúc néo ép có thể gây nên di lệch ổ gãy trước khi xương có thể lành.22
Trang 28Hình 2.9 Nguyên lý cơ sinh học của phương pháp néo ép xương bánh chèbằng đinh và chỉ thép
“Nguồn: Markku Nousiainen, 2020”5
Gần đây, phương pháp sử dụng nẹp khóa xương bánh chè đã được pháttriển với những ưu điểm về cơ sinh học cũng như hiệu quả lâm sàng tương đốitốt đối với các trường hợp gãy xương bánh chè nhiều mảnh phân loại 34C3theo AO đã được chứng minh thông qua các nghiên cứu đã được thực hiện.7-122.1.5 Thiết kế và cơ sinh học của nẹp khóa:
Hầu hết các phát triển trong kỹ thuật nẹp hiện tại là nẹp khóa Sự thayđổi mấu chốt nhất là liên kết giữa đầu vít và nẹp, tạo ra một đặc tính cơ sinhhọc độc đáo.
Những ren trên đầu vít khít vừa vặn với những rãnh trên nẹp, nó chophép vít có thể gắn chặt vào nẹp và vào xương Do vít được cố định theo góc
Trang 29đè ép lên màng xương Nó tạo ra một bất động tương đối, cung cấp máu dồidào, giúp lành xương gián tiếp qua quá trịnh tạo cal.
Vít cố định theo góc cũng cho phép tải lực phân bố đều theo cấu trúccủa nó hơn là lực chỉ tập trung tại điểm tiếp xúc xương – vít như của nẹpthường Thất bại dụng cụ của nẹp thường thường xảy ra tại một vít sau đó lanra các vít khác Hiện tượng như trên không xảy ra đối với nẹp khóa, vì vậy nóthường được dùng trong các trường hợp bệnh nhân bị loãng xương Thêm vàođó nẹp vít khóa có tác dụng thay thế vỏ xương nên đôi khi không cần bắt quahai vỏ Nó cho phép bắt vít khóa một vỏ qua da mà không cần đo chiều dàivít.25
Hình 2.10 Nguyên lý hoạt động của nẹp khóa
“Nguồn: Christoph Sommer, 2020”252.1.6 Nẹp khóa xương bánh chè
Gần đây, nhóm chuyên gia tại AO đã tiến hành phát triển phương tiệnkết hợp xương mới cho các trường hợp gãy xương bánh chè nhiều mảnh vớicác tiêu chí sau:
- Giảm tối đa việc lồi cộm do dụng cụ, hạn chế gây kích ứng mô mềm.- Dụng cụ kết hợp xương có tính ổn định cao, chịu được lực kéo của hệthống gân duỗi của khớp gối.
- Có khả năng sử dụng cho các trường hợp gãy khác nhau cũng nhưphù hợp với các hình thái xương bánh chè khác nhau.
- Bảo tồn nguồn cung cấp máu cho phần dưới trong của cực xa xươngbánh chè.26
Trang 30Dựa tên các tiêu chí trên, AO đã phát triển hệ thống nẹp khóa đahướng xương bánh chè với hai cấu hình nẹp:
- Nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.4 mm
- Nẹp khóa đa hướng xương bánh chè có vành bên ngoài 2.4/2.7 mm
Hình 2.11 Cấu hình các loại nẹp khóa xương bánh chè AO
“Nguồn: Eladio Saura-Sanchez”262.1.6.1 Nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.4 mm
Nẹp có độ dày từ 1.8 đến 2 mm, được chia thành 3 phần (tay, thân vàchân) cho phép có thể sử dụng nẹp một cách linh hoạt Phần tay nẹp được kếtnối với phần thân cứng ở trung tâm và có thể uốn được để phù hợp với bề mặtcủa mặt trước xương bánh chè Phần chân nối trực tiếp với phần tay/thân có 3loại: không chân dùng cho các loại gãy đơn giản và loại 3 lỗ hoặc 6 lỗ dùngcho các loại gãy phức tạp hơn, phần chân được uốn sát vào bờ dưới xươngbánh chè để cố định các mảnh gãy cực dưới.26
Trang 31Hình 2.12 Thiết kế nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.4 mm
“Nguồn: Eladio Saura-Sanchez”26
Hình 2.13 Các loại nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.4 mm
“Nguồn: Eladio Saura-Sanchez”26
Các lỗ vít khóa đa hướng trên nẹp cho phép góc vít khóa tăng đến 15ogiúp vít đi đến các mảnh xương mong muốn và tránh đi vào đường gãy Cáclỗ khóa này được dùng cho vít khóa 2.4 mm và 2.7 mm, đồng thời có thểdùng cho vít vỏ (kích thước 2.4 mm, chỉ dùng để cố định mảnh gãy nhỏ vàkhông chịu lực Các cửa sổ trong cấu trúc mở của nẹp có thể dùng để khâuđính mô mềm bằng chỉ Các thử nghiệm cơ sinh học tại Viện nghiên cứu AO
Trang 32Davos (AO Research Institute Davos) hệ thống nẹp khóa này có độ vững caohơn so với kỹ thuật néo ép cải tiến.26
Hình 2.14 Nẹp khóa đa hướng XBC 2.4 mm được dùng trên lâm sàng
Trang 332.1.6.2 Nẹp khóa đa hướng xương bánh chè có vành bên ngoài 2.4/2.7 mmNẹp dày 1.8 - 2 mm được cấu tạo gồm hai bộ phận chính là phần thânmặt trước và phần vành bên ngoài, thiết kế phần vành bên ngoài để tránh tổnthương nguồn cấp máu của xương bánh chè đi từ phía dưới bên trong Các lỗvít khóa đa hướng tương tự như nẹp khóa đa hướng xương bánh chè 2.7 mmvà nẹp cũng có thể uốn được để phù hợp với từng hình dạng xương bánh chèkhác nhau Có hai loại: nẹp nhỏ với 18 lỗ và nẹp tiêu chuẩn 24 lỗ.
Phần thânphía trước
Phần vànhbên ngoài
Hình 2.15 Thiết kế nẹp khóa đa hướng XBC có vành bên ngoài 2.4/2.7
“Nguồn: Eladio Saura-Sanchez”26
Hình 2.16 Các loại nẹp khóa đa hướng XBC có vành bên ngoài
“Nguồn: Eladio Saura-Sanchez”26
Trang 34Hình 2.17 Cách đặt nẹp khóa đa hướng XBC có vành bên ngoài
“Nguồn: Eladio Saura-Sanchez”262.1.6.3 Các loại nẹp khóa xương bánh chè khác
Hệ thống nẹp khóa xương bánh chè hình sao SuturePlate 3.5 mm:Nẹp khóa hình sao SuturePlate có độ dày 1.6 mm có các lỗ khóa sửdụng vít kích thước 3.5 mm, có thể sử dụng với vít khóa đa hướng 3.5 mm,vít khóa tiêu chuẩn 3.5 mm hoặc vít vỏ 3.5 mm Nẹp có thể dùng cho cáctrường hợp gãy nhiều mảnh không kèm gãy cực dưới Trên nẹp có các lỗnhỏ để khâu đính mô mềm, dây chằng vào nẹp.7,9-12
Trang 35Hình 2.18 Nẹp khóa hình sao xương bánh chè SuturePlate 3.5 mm
Trang 36Nẹp có thiết kế gần giống với nẹp hình sao nhưng ở cực dưới củanẹp có cải tiến thêm móc ôm vào cực dưới của xương bánh chè Dùng chocác trường hợp có kèm mảnh gãy ở cực dưới, có thể tăng cường thêm bằngchỉ khâu qua các lỗ nhỏ ở cực dưới nẹp và vít xốp 4.0 mm để nén ổ gãy cựcdưới.10
Hình 2.20 Nẹp khóa hình sao XBC có móc SuturePlate 3.5 mm
“Nguồn: Tengler MB, 2021”10
Hình 2.21 Hình X quang sử dụng nẹp khóa hình sao có móc SuturePlate
Trang 37Hình 2.22 Nẹp khóa XBC hình sao có móc SuturePlate 3.5 mm đượcdùng trên lâm sàng
“Nguồn: Buschbeck S, 2022”12
Hệ thống nẹp khóa đa hướng hai bên xương bánh chè 3.5 mm:
Nẹp được cấu tạo gồm hai ngành song song ôm lấy hai bờ trong vàngoài của xương bánh chè, có các lỗ khóa đa hướng sử dụng cho vít khóakích thước 3.5 mm Ngoài ra, nẹp còn có hai ngành nhỏ bên dưới có thể uốnđược dùng cho các trường hợp có mảnh gãy cực dưới kèm theo.27
Trang 38Hình 2.23 Nẹp khóa đa hướng hai bên xương bánh chè 3.5 mm
“Nguồn: Michael Wild, 2016”27
Hình 2.24 Hình X quang sử dụng nẹp khóa hai bên 3.5 mm
Trang 392.1.7 Kỹ thuật sử dụng nẹp khóa trên xương bánh chè
- Thì 3: Nắn chỉnh và kết hợp xương gãy:
+ Nắn chỉnh các mảnh gãy về vị trí giải phẫu, cố định tạm cácmảnh gãy bằng đinh Kirschner và dụng cụ kẹp xương bánh chè, kiểm tramặt khớp hết di lệch.
+ Kết hợp xương:
Lựa chọn kích thước nẹp phù hợp.
Cố định nẹp tạm thời bằng đinh Kirschner.
Khoan và bắt vít khóa 1 vỏ, tránh để vít đi vào mặt khớp.Kiểm tra lại mặt khớp phía sau xương bánh chè.
Sau khi kết hợp xương cần kiểm tra biên độ gấp duỗi gối tốt,đảm bảo không bị vướng kẹt.
- Thì 4: Khâu phục hồi vết mổ:
Trang 40+ Khâu từng lớp theo giải phẫu, khâu cánh bên xương bánh chè bịrách, đóng kín bao khớp, khâu tổ chức dưới da che xương và phương tiệnkết hợp xương.
Các nghiên cứu lâm sàng cũng đã được thực hiện và đều cho kết quảkhả quan Năm 2022, tác giả Stefan Buschbeck cùng cộng sự đã công bốnghiên cứu về sử dụng nẹp khóa xương bánh chè cho 29 trường hợp gãy loạiAO - C3 và theo dõi trong thời gian trung bình 19 tháng, nghiên cứu được