Giới thiệu đề án:Một trong những mục tiêu chính trong phẫu thuật điều trị gãy xươngbánh chè là phục hồi được mặt khớp sau xương bánh chè, tránh tình trạngthoái hóa khớp sau chấn thương.4
NỘI DUNG
Nội dung của đề án
2.1 Cơ sở xây dựng đề án
2.1.1 Giải phẫu, chức khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp:
- Khớp của 2 lồi cầu xương đùi với 2 mâm chày.
- Khớp của rãnh liên lồi cầu xương đùi với xương bánh chè.
Khớp gối chia làm 3 phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp 13
- Đầu dưới xương đùi: có 3 diện khớp là: Lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chày: Là hai diện khớp mâm chày trong và mâm chày ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
Cấu trúc phần mềm ngoài khớp
Bao khớp đầu gối trải dài từ cuối dưới xương đùi đến đầu trên xương chày Đầu dưới xương đùi tiếp khớp với đầu trên xương chày ở phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc Đầu trên xương chày tiếp khớp với phía dưới hai diện khớp trên Bao khớp cũng bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ xương bánh chè.
- Dây chằng bên trong hay còn gọi là dây chằng bên chày(Ligamentum collaterale tibiale) đi từ lồi củ bên lồi cầu trong xương đùi và
- Dây chằng bên ngoài hay còn gọi là dây chằng bên mác (Ligamentum collaterale fibular) đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác.
Các dây chằng trước gồm:
+ Mạc hãm bánh chè trong.
+ Mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi.
Cấu trúc phần mềm trong khớp
Là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.
- Dây chằng chéo trước: Nguyên ủy nằm ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện phía trươc của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước.
- Dây chằng chéo sau: nguyên ủy ở mặt sau ngoài của lồi cầu trong xương đùi và bám tận ở diện sau gai trên mâm chày.
- Có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chày là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
Hình 2.1 Giải phẫu gối nhìn trước
“Nguồn: Netter FH, 2014” 14 2.1.1.2 Chức năng khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động là gấp - duỗi và xoay, nhưng động tác xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
- Đây là cử động chính của khớp gối.
- Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
- Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên.Khi duỗi mạnh quá, như trong đá bóng quá mạnh, xương đùi sẽ đè nát sụn
+ 0 o duỗi và 65 o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường. + 75 o gấp để đi lên cầu thang.
+ 90 o gấp để xuống thang gác.
+ 110 o gấp để đi xe đạp, xe máy.
+ Biên độ vận động khớp gối bình thường là: Gấp 140 o /duỗi 0 o
Xoay chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25 o thì có thể xoay ngoài được 40 o , xoay trong được 30 o
2.1.2 Giải phẫu, chức năng xương bánh chè
2.1.2.1 Giải phẫu xương bánh chè
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất của cơ thể, xương nằm ở mặt trước của khớp gối ngay dưới da và trong gân cơ tứ đầu đùi Nhân cốt hóa của xương bánh chè thường xuất hiện lúc 2 – 3 tuổi, nhưng cũng có thể muộn hơn đến 6 tuổi, có thể có bất thường về cốt hoá; thêm một nhân phụ nằm ở góc trên ngoài xương bánh chè và gọi là bánh chè hai mảnh.
Xương bánh chè có hình hơi tam giác với hai mặt: mặt sụn ở phía sau, mặt xương ở trước, ba bờ là bờ trên, bờ trong, bờ ngoài và đỉnh quay xuống dưới Xương bánh chè có kích thước: chiều cao mặt trước 4,5cm, chiều cao mặt sau 3,5cm và chiều dầy là 1,5cm Bờ trên của xương bánh chè là nơi bám tận của bốn bó cơ tứ đầu đùi 2/3 trên của hai bờ xương bánh chè có cân cánh bên trong và cân cánh bên ngoài bánh chè bám vào Sự cân bằng của hai cân cánh bên này giữ cho xương bánh chè không bị trượt vào trong hay ra ngoài. Một lớp mỏng gân cơ tứ đầu phủ lên mặt trước của xương bánh chè được gọi là lớp cân xơ trước bánh chè, tập trung lại ở cực dưới xương bánh chè và hình thành dây chằng bánh chè rồi bám tận vào lồi củ trước xương chày Việc đánh giá có tổn thương lớp cân xơ trước bánh chè hay không là việc làm vô cùng quan trọng, nó góp phần cải thiện chức năng của khớp khi người bệnh tập luyện phục hồi chức năng.
Mặt sau xương bánh chè chia làm hai phần: nội khớp và ngoại khớp Nội khớp được bọc sụn, phần trung tâm dày 4-5mm chịu lực tỳ đè của cơ tứ đầu đùi Mặt khớp xương bánh chè có diện tích khoảng 12cm2, gồm 2 diện khớp nhỏ: ngoài lõm và rộng tiếp khớp với ròng rọc má ngoài, trong phẳng hơn tiếp khớp với ròng rọc má trong Giữa hai diện khớp có mào xương bánh chè khớp với đáy ròng rọc.
Diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầu xương đùi thay đổi tùy theo vị trí của gối Khi gối duỗi chỉ phần dưới xương bánh chè tiếp xúc với xương đùi Khi gối gấp, đến lượt phần giữa rồi phần trên xương bánh chè tiếp xúc với xương đùi Khi gấp duỗi khớp gối xương bánh chè đi lên xuống trong một khoảng 8cm 13,15
Cấu trúc xương bánh chè: là xương xốp, bề mặt được phủ một lớp xương đặc Xương bánh chè có một lớp vỏ bao quanh ở mặt trước, mặt sau là lớp sụn khớp trong suốt có chiều dầy ở phần trung tâm là 4 – 5 mm 16-19
2.1.2.2 Hệ thống mạch máu nuỗi dưỡng xương bánh chè:
Xương bánh chè được cung cấp máu bởi hệ thống vòng động mạch ngoài xương và vòng động mạch trong xương 19
- Vòng động mạch ngoài xương:
+ Xương bánh chè được cấp máu bởi một vòng nối mạch máu liên kết dưới da Các mạch máu chính tham gia tạo thành vòng nối này là động mạch gối trên trong, động mạch gối dưới trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch gối dưới ngoài và động mạch chày 19
+ Động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong chạy nối với nhau dọc theo bờ trên xương bánh chè trước gân cơ tứ đầu đùi, nối với nhánh của động mạch gối xuống 19
+ Động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong chạy tới bờ của gân bánh chè thì chia làm 3 nhánh nhỏ, nhánh lên, nhánh xiên và nhánh ngang Nhánh lên chạy dọc lên trên theo bờ ngoài của xương bánh chè và nối với nhánh xuống của động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong Nhánh xiên cùng chạy về phía tâm của mặt trước xương bánh chè và phân nhánh cho vòng nối mạch máu. Nhánh ngang nối với nhau ở mặt sau gân bánh chè và tách ra nhánh đi vào cực dưới của xương bánh chè ở sau nguyên ủy gân bánh chè 19 + Từ mạng lưới mạch máu ở mặt trước xương bánh chè này, máu nuôi xương sẽ đi qua lỗ bầu dục mặt trước xương bánh chè và cực dưới xương bánh chè đi vào trong xương 19
- Vòng động mạch trong xương:
+ Động mạch trong xương được chia thành 2 nhóm chính Theo Scapinelli, hệ thống đầu tiên gồm những mạch máu giữa xương bánh chè, đi vào xương qua những lỗ mạch nằm trên 1/3 giữa của mặt trước xương Những lỗ này mở ra ở đáy rãnh dọc và số lượng thay đổi từ 10 – 12 Những mạch máu đi vào xương bánh chè theo một đường chéo từ dưới lên trên Hệ thống thứ hai của động mạch này tách từ những mạch máu ngược hướng Những mạch máu này xuất phát từ những mạch máu ngược hướng Những mạch máu này xuất phát từ những nhánh bên ngoài xương nằm sau dây chằng xương bánh chè, chúng chạy theo hướng lên trên cung cấp máu cho 1/3 dưới xương bánh chè và nối với nhánh mạch giữa xương nằm trong xương bánh chè.
+ Các mạch quanh xương phía sau thì theo bao hoạt dịch để tỏa vào bờ xương bánh chè trừ cực dưới.
