Do đó cần có phươngpháp chẩn đoán giúp xác lập chứng cứ điều trị, tạo cơ sở cho thiết lập quy trìnhvật lí trị liệu hoặc định hướng phẫu thuật BCB.Hình ảnh XQ cổ bàn chân chịu lực được xe
GIỚI THIỆU ĐỀ ÁN
TÊN ĐỀ ÁN
Xây dựng quy trình chẩn đoán bàn chân bẹt với X-Quang cổ bàn chân chịu lực.
NGƯỜI THỰC HIỆN
- Người thực hiện: Trần Đức Viễn
- Người hướng dẫn: o Người hướng dẫn thứ I: TS Phan Đức Minh Mẫn o Người hướng dẫn thứ II: TS Vũ Xuân Thành
LÝ DO THỰC HIỆN ĐỀ ÁN
Cùng với sự phát triển của xã hội, hoạt động thể thao cùng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và nhận thức y tế ngày một gia tăng, vì vậy vấn đề bàn chân bẹt (BCB) ngày càng nhận được sự quan tâm lớn Ở nước ta tuy chưa có số liệu cụ thể, nhưng tỷ lệ BN đến khám với than phiền “sụp” vòm bàn châm và đau nhức cổ bàn chân có chiều hướng gia tăng, nhờ công tác giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức về BCB của ngành y tế nói chung Khảo sát ở các nước cho thấy tỉ lệ BCB ở trẻ em khá lớn, có thể lên tới 78,9% hoặc ít nhất 22,4% 1 Tỉ lệ này thấp hơn ở người trưởng thành nhưng vẫn tương đối cao, từ 3% đến 13,6% thay đổi theo tuổi và quốc gia 2-4
Trẻ em nước ta ngày càng được quan tâm toàn diện, trẻ được tham gia hoạt động thể chất nhiều hơn, tuy vậy nhận thức chung về sức khỏe vận động còn hạn chế 5 cộng thêm việc gia tăng tỷ lệ béo phì học đường 6 làm nặng thêm tình trạngBCB 7 , BCB gây ảnh hưởng khả năng tham gia thể thao và tăng nguy cơ chấn thương cho trẻ 8 Ngoài béo phì, BCB còn liên quan các bệnh lý phổ biến như đái tháo đường và tăng huyết áp; tình trạng tiêm chích corticosteroid và chấn thương cổ bàn chân 9 là những vấn đề sức khỏe lớn và ngày một gia tăng ở nước ta Nhu cầu quan tâm BCB nhiều hơn nhưng y tế hiện nay thiếu các BS chuyên khoa chuyên sâu về bàn chân, phương tiện để đánh giá BCB còn khó tiếp cận.
BCB đặc trưng bởi sự mất các vòm sinh lý bình thường của gan chân Hậu quả làm thay đổi cơ chế cơ sinh học của cổ bàn chân, của chi dưới và cột sống thắt lưng, tăng nguy cơ gây đau và chấn thương, mau mỏi hơn khi đứng và đi lại 1,8 BCB có thể gây đau kéo dài và co rút gân gót 10,11 , phương pháp điều trị đa dạng từ bảo tồn bằng vật lí trị liệu và mang đế lót giày dép cho đến phẫu thuật như chuyển gân, tái tạo dây chằng, cắt xương chỉnh trục… 9,12 Do đó cần có phương pháp chẩn đoán giúp xác lập chứng cứ điều trị, tạo cơ sở cho thiết lập quy trình vật lí trị liệu hoặc định hướng phẫu thuật BCB.
Hình ảnh XQ cổ bàn chân chịu lực được xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BCB, đánh giá mức độ nặng, chỉ định phẫu thuật và theo dõi hiệu quả điều trị BCB, cũng như làm cơ sở để đánh giá tính hiệu quả của các công cụ chẩn đoán khác 9,13,14
Tuy vậy ở nước ta, hiện nay vẫn chưa có các tài liệu hướng dẫn quy trình chỉ định, kỹ thuật chụp và đánh giá các chỉ số trên XQ cổ bàn chân chịu lực nhằm chẩn đoán và đánh giá BCB, góp phần vào tình trạng các cơ sở khám và điều trị BCB còn thiếu thống nhất và thiếu dữ liệu về biến dạng BCB ở người Việt Nam nói chung.
Chính vì các lí do trên chúng tôi tiến hành biên soạn đề án: “Xây dựng quy trình chẩn đoán bàn chân bẹt với X-Quang cổ bàn chân chịu lực”.
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ ÁN
Xây dựng quy trình chẩn đoán BCB với XQ cổ bàn chân chịu lực.
- Mô tả được cách thăm khám biến dạng BCB để chỉ định chụp XQ cổ bàn chân chịu lực.
- Mô tả được quy trình kỹ thuật chụp và đánh giá BCB trên XQ cổ bàn chân chịu lực.
- Đánh giá kết quả chụp XQ cổ bàn chân chịu lực ứng dụng trong trong chẩn đoán BCB.
NHIỆM VỤ CỦA ĐỀ ÁN
- Mô tả cách thăm khám biến dạng BCB.
- Mô tả kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực.
- Mô tả cách đánh giá biến dạng BCB trên XQ cổ bàn chân chịu lực.
- Đánh giá kết quả chụp XQ cổ bàn chân chịu lực ứng dụng trong trong chẩn đoán BCB tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tp Hồ Chí Minh.
PHẠM VI CỦA ĐỀ ÁN
- Bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình;
- Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng;
- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật viên chụp XQ;
Cơ sở y tế có thực hành chẩn đoán và điều trị biến dạng BCB;
1.6.3 Thời gian thực hiện đề án:
NỘI DUNG
NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA ĐỀ ÁN
(1) Mô tả cách đánh giá biến dạng BCB trên lâm sàng và trên XQ cổ bàn chân chịu lực.
(2) Mô tả kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực.
(3) Đánh giá kết quả chụp XQ cổ bàn chân chịu lực trong chẩn đoánBCB tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tp Hồ Chí Minh.
2.2.2 Giải pháp để thực hiện đề án
Mục tiêu: Mô tả cách đánh giá biến dạng BCB trên lâm sàng và trên XQ cổ bàn chân chịu lực.
Trong nước chưa có văn bản hướng dẫn hoặc tài liệu giảng dạy mô tả cụ thể cách đánh giá biến dạng BCB trên lâm sàng và trên XQ cổ bàn chân chịu lực.
Cách thức: tham khảo y văn sau đó biên soạn cách thức đánh giá biến dạng
BCB trên lâm sàng và cách xác định số đo trên phim XQ cổ bàn chân chịu lực và các mốc tham chiếu liên quan với số đo.
Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực
Tình hình thực tế: Ở các quốc gia có chuyên ngành bàn chân học, tại các phòng khám chuyên khoa bàn chân có máy chụp XQ chuyên dùng, như dòng máy X-Cel Series Podiatry X-Ray hay dòng máy 20/20 Imaging Podiatry X-Ray System Các máy chụp này không sẵn có ở Việt Nam, giá thành dao động từ 15000 – 35000$ vì vậy rất khó tiếp cận Nước ta thông dụng các máy chụp XQ dành cho chức năng thăm khám đa khoa gồm một giường chụp và một giá chụp phổi cố định, có thể ứng dụng chụp XQ cổ bàn chân chịu lực với các trợ cụ phù hợp.
Cách thức: tham khảo y văn sau đó biên soạn kỹ thuật chụp phù hợp với điều kiện trong nước.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả chụp XQ cổ bàn chân chịu lực trong chẩn đoán
BCB tại khoa CĐHA BV CH&PHCN.
Khoa CĐHA BV CH&PHCN có hai máy chụp XQ, trong đó có một máy thuộc loại DR với tấm cassette chụp XQ cố định không thể di động nên không phù hợp chụp XQ cổ bàn chân chịu lực Máy còn lại là XQ kỹ thuật số CR Toshiba cao tần 500 mA có tấm cassette di động, phù hợp để chụp XQ cổ bàn chân chịu lực Tuy nhiên đây là loại máy chụp phổ thông với một giường chụp và một giá chụp cố định, nên vẫn cần trang bị các trợ cụ để chụp XQ cổ bàn chân chịu lực. Khoa hiện có 02 BS chuyên khoa CĐHA và 02 KTV XQ, nhưng các KTV chưa quen thuộc với kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân có chịu lực và lo ngại việc đứng trực tiếp trên tấm cassette có thể gây hư hỏng thiết bị.
Thực hiện nghiên cứu đánh giá các số đo trên phim XQ cổ bàn chân chịu lực của các BN BCB được chụp tại khoa CĐHA BV CH&PHCN.
TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN
2.3.1 Phương pháp thực hiện: Đối với nhiệm vụ 1 và nhiệm vụ 2, thực hiện hồi cứu y văn trên internet với các từ khóa “flatfoot”, “weight bearing radiograph of foot and ankle”, “normal parameters”, chọn lọc các y văn có mô tả kỹ thuật chụp, phương pháp xác định số đo hay các mốc tham chiếu cho các số đo. Đối với nhiệm vụ 3, tiến hành giới thiệu kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực và các số đo trên phim XQ để đánh giá BCB đến nhân sự khoa CĐHA BVCH&PHCN Sau đó thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá các số đo trên phim XQ cổ bàn chân chịu lực của các BN BCB được chỉ định chụp từ phòng khám BV CH&PHCN, so sánh số đo với các mốc tham chiếu từ y văn và các nghiên cứu đã công bố.
2.3.2 Nguồn lực để thực hiện
Nhân lực: người thực hiện đề án; người hướng dẫn khoa học; nhân sự khoa
Tài chính: Sử dụng nguồn tài chính cá nhân của người thực hiện đề án.
- Dùng cho các khoản chi phí: văn phòng phẩm; đi đường và liên lạc.
- Dự trù kinh phí khoảng 5 triệu đồng.
Phương tiện, cơ sở hạ tầng: máy tính và phần mềm đọc XQ; Phòng chụp và máy chụp XQ; trợ cụ chụp XQ cổ bàn chân chịu lực.
2.3.3 Kế hoạch và tiến độ thực hiện
Bảng 2.2 Sơ đồ Gantt thể hiện các công việc phải làm và thời gian thực hiện các công việc của đề án
Biên soạn đề cương đề án, kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực, phương pháp đánh giá BCB trên lâm sàng và XQ cổ bàn chân chịu lực
Giới thiệu chụp XQ cổ bàn chân chịu lực và phương pháp đánh giá
BCB cho nhân sự khoa CĐHA
Khoa CĐHA BV CH&PHCN thực hiện kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực cho BN có chỉ định
4 Thu thập số liệu, phân tích số liệu, biên soạn đề án hoàn chỉnh
Bảng 2.3 Phân công thực hiện đề án
STT Nhân sự Hoạt động Kết quả cần đạt
Vũ Xuân Thành Trần Đức Viễn
Biên soạn đề cương đề án, kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực, phương pháp đánh giá BCB trên lâm sàng và XQ cổ bàn chân chịu lực
Giới thiệu kỹ chụp XQ cổ bàn chân chịu lực và phương pháp đánh giá BCB cho nhân sự khoa CĐHA BV CH&PHCN
Khoa CĐHA BV CH&PHCN thực hiện chụp XQ cổ bàn chân chịu lực và đánh giá BCB trên phim XQ này
Khoa CĐHA BV CH&PHCN thực hiện kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực cho BN có chỉ định
Phim XQ cổ bàn chân chịu lực
Vũ Xuân Thành Trần Đức Viễn
Thu thập số liệu, phân tích số liệu, biên soạn đề án hoàn chỉnh
2.3.5 Dự trù các khó khăn
Phòng chụp XQ khoa CĐHA BV CH&PHCN thường quá tải bệnh nhân,KTV chụp XQ chưa thân quen với kỹ thuật chụp XQ cổ bàn chân chịu lực, kỹ thuật chụp cần trợ cụ phù hợp với điều kiện cụ thể của phòng chụp XQ là các khó khăn chúng tôi dự kiến có thể gặp phải trong quá trình thực hiện đề án.
KẾT QUẢ CỦA ĐỀ ÁN
2.4.1 Thăm khám lâm sàng BCB
2.4.1.1 Bệnh sử Đau vùng cổ bàn chân là triệu chứng phổ biến của biến dạng BCB Thường đau ở vòm dọc trong bàn chân, đau vùng quanh xương ghe và dưới chỏm xương sên, sưng đau mặt trong cổ chân và vùng gân gót BN có thể đau mặt ngoài cổ bàn chân vùng xoang cổ chân và vùng dưới mắt cá ngoài do bàn chân sau vẹo ngoài gây bắt chẹn các vùng này 9 Khởi phát đau thường không rõ ràng, diễn tiến chậm 32 Đau tăng khi vận động chịu lực lên bàn chân, đặc biệt khi BN phải di chuyển trên các bề mặt cứng và gồ ghề 8 BN có thể biểu hiện các triệu chứng như tê, giảm cảm giác hoặc bỏng rát dọc theo thần kinh gan chân do bàn chân sau quá sấp gây tăng áp lực lên thần kinh chày trong ống cổ chân 8,49 BN trẻ em thường biểu hiện triệu chứng ở lứa tuổi thiếu niên 29 kèm theo tình trạng hờ hững hoặc khó thích ứng với các hoạt động thể thao 8
Thường gặp tính huống trẻ đến khám không vì các nguyên nhân kể trên mà do sự lo lắng của phụ huynh khi nhận thấy trẻ có vòm bàn chân thấp, dáng đi hoặc dáng chạy không bình thường, trẻ không thể mang một số loại giày hoặc đế giày của trẻ mòn theo kiểu bất thường 8,11,29
BCB mắc phải thường sưng đau dọc theo gân chày sau ở mặt trong cổ chân, khi bệnh tiến triển nặng BN đau cả khi nghỉ và biểu hiện rõ hơn các triệu chứng đau và khó chịu mặt ngoài cổ bàn chân 9 BN có thể than phiền về biến dạng BCB sẵn có nhưng nhận thấy vòm bàn chân thấp dần và sự thay đổi trong dáng đi của bản thân 32
Tiền sử bệnh tật cần khai thác bao gồm 8,9,29,32 :
• Tiền sử biến dạng BCB trong gia đình: có thể giúp chẩn đoán và tiên lượng tiến triển của biến dạng;
• Tiền sử được chẩn đoán chấn thương hoặc dị dạng cổ bàn chân trước đó; tiền sử can thiệp vùng cổ bàn chân như phẫu thuật, tiêm chích, các loại giày chỉnh hình hoặc đế lót đã dùng;
• Các tình trạng nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm thấp khớp, béo phì…;
• Tình trạng rối loạn thần kinh cơ như bại não và bại liệt;
• Các tình trạng rối loại tạo mô liên kết bẩm sinh như hội chứng Marfan, hội chứng Ehler-Danlos, hội chứng Down….
Quan sát BN ở tư thế ngồi sang tư thế đứng, bộc lộ ít nhất bên trên khớp gối để đánh giá tổng thể trục chi và chiều dài chi Đặc biệt cần tìm kiếm biến dạng xoay trong của xương đùi hoặc xương chày và biến dạng khớp gối vẹo ngoài, bởi chúng có thể là nguyên nhân hoặc góp phần vào biến dạng BCB Tìm kiếm biểu hiện của các rối loạn bẩm sinh như hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Down, bệnh tạo xương bất toàn, hội chứng Marfan… Có thể thấy đế giày dép của BN mòn không đều, bên trong mòn nhiều hơn bên ngoài 8,9,32
Khi BN đứng chịu lực có thể thấy vòm dọc trong gan chân hạ thấp và tiếp xúc hoặc gần như tiếp xúc với mặt đất, bàn chân sau vẹo ngoài trên 5 độ 50 Da vùng chỏm sên và xương ghe có thể sưng đỏ hoặc dầy sừng do chịu áp lực, ngoài ra có thể phát hiện rãnh da bất thường bờ dưới mắt cá ngoài dọc theo xoang cổ chân 8,9,10,31
Cần tìm kiếm các biến dạng bàn chân trước thường gặp kèm theo (chú ý điều chỉnh khớp cổ chân và khớp dưới sên về tư thế trung tính khi khám) 8,11,41 :
• Bàn chân trước ngửa: là biến dạng mềm dẻo, có thể trở về trung tính khi tác dụng lực thụ động;
• Bàn chân trước vẹo trong: là biến dạng cứng nhắc, không trở về trung tính khi tác dụng lực thụ động;
• Bàn chân trước khép hay biến dạng xương đốt bàn chân khép: trong phức hợp biến dạng bàn chân xiên;
• Dấu hiệu “quá nhiều ngón chân”: do bàn chân trước dạng quá mức, nhìn từ sau thấy nhiều hơn hai ngón chân bên ngoài cổ chân, bình thường chỉ có thể thấy ngón 5 và một phần ngón 4;
• Các biến dạng ngón chân: ngón chân cái vẹo ngoài, ngón chân búa…
Hình 2.24 Bàn chân sau vẹo ngoài và dấu hiệu quá nhiều ngón chân của BCB bên trái
“Nguồn: Ảnh tư liệu, BN mã số 23024117 (phụ lục)”
Hình 2.25 BN hội chứng Marfan đến khám vì biến dạng BCB
“Nguồn: Ảnh tư liệu, BN mã số 19005855 (phụ lục)”
Hình 2.26 Rãnh da bất thường mặt ngoài cổ chân
“Nguồn: Ảnh tư liệu, BN mã số 19005855 (phụ lục)”
Hình 2.27 Bàn chân trước ngửa trên BN biến dạng BCB mềm dẻo
“Nguồn: Ảnh tư liệu, BN mã số 23028581 (phụ lục)”
Quan sát bàn chân của BN khi đi để đánh giá sự biến dạng trong chuyển động Nếu kèm co rút gân gót, BN sẽ rất khó thực hiện động tác đi bằng gót hoặc ngồi xổm 8,9,10,31 Tiếp tục quan sát BN bằng nghiệm pháp nhón gót 8,32,41,51 :
• BN đứng thẳng hai tay bám vào bàn hoặc bức tường để giữ thăng bằng, BS quan sát cổ bàn chân BN từ phía sau và yêu cầu BN nhón gót cả hai chân: o Vòm dọc trong bàn chân xuất hiện trở lại giúp chẩn đoán biến dạng BCB mềm dẻo, thường kèm theo sự hồi phục của bàn chân sau về tư thế trung tính hoặc về tư thế vẹo trong o Vòm dọc trong không xuất hiện giúp gợi ý các nguyên nhân: biến dạng BCB cứng nhắc; khớp Chopart lỏng lẻo; suy giảm chức năng gân chày sau
• Tiếp tục yêu cầu BN nhón gót từng chân: o Chiều cao nhón gót giảm dần khi nhón gót lặp lại, bàn chân sau không hồi phục hoặc hồi phục kém dù trước đó bình thường khi nhón gót trên hai chân giúp gợi ý nhiều đến rối loạn của gân chày sau o BN vẫn có khả năng nhón gót, vòm dọc trong bàn chân có thể xuất hiện một phần, nhưng bàn chân sau vẫn vẹo ngoài giúp gợi ý biến dạng BCB cứng nhắc hoặc khớp Chopart lỏng lẻo 52
Nghiệm pháp Jack giúp phân biệt BCB là mềm dẻo hay cứng nhắc dễ dàng nhờ cơ chế ròng rọc của cân gan chân Nếu duỗi thụ động tối đa khớp bàn ngón chân 1 mà vòm dọc bàn chân xuất hiện trở lại thì đó là BCB mềm dẻo và ngược lại, biến dạng BCB cứng nhắc không cho thấy sự tái xuất hiện vòm dọc bàn chân 9,10,31,41
Hình 2.28 Vòm dọc tái hiện khi thực hiện nghiệm pháp Jack (bên phải).
“Nguồn: Ảnh tư liệu, BN mã số 23028581 (phụ lục)”
Hình 2.29 BN có biến dạng BCB mềm dẻo thực hiện nghiệm pháp nhón gót
“Nguồn: Ảnh tư liệu, BN mã số 23028581 (phụ lục)”
Khám biên độ vận động không nên chỉ khu trú ở vùng cổ bàn chân, nên tìm kiếm cả các bất thường ở cột sống thắt lưng, khớp háng và khớp gối Biến dạng BCB thường đi kèm giảm biên độ duỗi khớp cổ chân do co rút gân gót, bình thường cổ chân duỗi được ít nhất 10 độ Để xác định gân gót co rút do cơ bụng chân đơn thuần hay do phúc hợp gân gót cần thực hiện nghiệm pháp Silfverskiold 41,51 :
• BN nằm ngửa thoải mái trên giường BS đứng cạnh giường bên chân cần khám, một tay đặt lên trên khớp gối, tay còn lại nắm vào lòng bàn chân BN giữ cho khớp dưới sên ở thế trung tính
• Lần lượt gập lưng thụ động tối đa khớp cổ chân ở tư thế gối co và tư thế gối duỗi Ghi nhận góc gập tạo bởi bờ ngoài mặt lòng bàn chân và bờ trước cẳng chân.
