đổi về mặt dài hạn sau khi lấy gân MD, cũng như không có một quy trình cụthể, chi tiết về nhiều khía cạnh đánh giá chức năng cổ chân.5 Vì thế, đề án đượcđưa ra nhằm xây dựng một qui trìn
Tên đề án
Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép.
Người thực hiện
Người thực hiện: Nguyễn Sơn Hải
Người hướng dẫn: PGS TS Cao Thỉ Đơn vị thực hiện: Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ RẫyTP.Hồ Chí Minh
Lý do xây dựng đề án tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh
Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh
Tổn thương dây chằng chéo (DCC) là một trong những tổn thương thường gặp nhất ở vùng gối, ước tính có khoảng 200.000 ca chấn thương hàng năm tại
Mỹ Phẫu thuật (PT) tái tạo DCC vẫn là một trong những PT phổ biến nhất cho phép phục hồi chức năng khớp gối trở lại trước chấn thương nhanh hơn Việc sử dụng gân mác dài (MD) tự thân làm mảnh ghép tái tạo DCC là một lựa chọn phổ biến cho các phẫu thuật viên trong những năm qua với những kết quả về mặt chức năng tương tự như mảnh ghép gân Hamstring 1 Về mặt cơ sinh học, mảnh ghép tự thân MD thậm chí còn tốt hơn mảnh ghép gân Hamstring, và có thể được coi như tương đương với dây chằng tự nhiên 2,3 Do đó mảnh ghép gân
MD đã được coi là một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả để tái tạo DCC ở các bệnh nhân có nhu cầu vận động thấp Tuy nhiên, nhiều tranh luận vẫn tồn tại về chức năng khớp cổ chân trên các bệnh nhân được lấy gân MD làm mảnh ghép Nhiều tác giả cho rằng ít nhất trong năm đầu tiên sau khi lấy gân MD, đã xảy ra sự mất cân bằng trên mặt phẳng chuyển động ngang tại cổ chân và bàn chân sau Nhiều tác giả thậm chí còn khuyến nghị rằng mảnh ghép gân MD chỉ nên được sử dụng trong các ca phẫu thuật tái tạo cho các tổn thương đa dây chằng sau khi các lựa chọn mảnh ghép khác đã được lựa chọn hết 4 Các nghiên cứu sau này đã theo dõi chức năng cổ chân sau lấy gân MD và cho ra nhiều kết quả khả quan, mặc dù các kết luận chỉ được dựa trên các thông số như thang điểm chức năng và sức mạnh gân mác Ngay cả khi đó, vẫn còn rất ít nghiên cứu về các khía cạnh thiết yếu khác về biến chứng tại vùng lấy gân như các chỉ số khách quan về tầm vận động cổ chân, lực và dáng đi 5 Mặt khác, thời gian theo dõi của các tác giả đều cho kết quả về mặt ngắn hạn, giới hạn trong khoảng thời gian 2 năm.
Gân MD đóng một vai trò quan trọng trong cả sự vững chủ động và thụ động của cổ chân và bàn chân sau 6,7 Do đó, người ta cho rằng việc lấy gân MD có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng cơ thể bằng cách ảnh hưởng đến sự ổn định của tư thế tại cổ chân bị lấy gân 4 Sự e ngại này đã ngăn cản việc sử dụng nó như một lựa chọn đầu tiên cho nhiều phẫu thuật viên Tuy nhiên, hoạt động phối hợp của cơ mác ngắn (MN) còn lại có khả năng khôi phục một phần sự ổn định tư thế ở một mức độ nào đó 1,3 Bằng chứng sinh học cho thấy chiếm ưu thế trong chuyển động của nhóm cơ mác và lật ngoài của phức hợp khớp cổ chân Vì vậy, có thể cho rằng việc lấy gân MD với cơ MN còn nguyên vẹn sẽ thay thế được cơ MD hoặc chức năng phối hợp của nó sẽ khôi phục được chức năng cổ chân bị lấy gân về mức chấp nhận được Trong những năm qua, tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện trung bình khoảng 150 ca nội soi hàng năm Với số lượng ca mổ nhiều, cần có một kế hoạch theo dõi và tập luyện phục hồi chức năng phù hợp với từng cá thể bệnh nhân Tuy nhiên, hiện tại chưa có một kế hoạch theo dõi để đánh giá sự thay đổi về mặt dài hạn sau khi lấy gân MD, cũng như không có một quy trình cụ thể, chi tiết về nhiều khía cạnh đánh giá chức năng cổ chân 5 Vì thế, đề án được đưa ra nhằm xây dựng một qui trình đánh giá chức năng cổ chân trên nhóm bệnh nhân này ở nhiều khía cạnh chi tiết hơn, từ đó làm một cơ sở tham khảo cho các phẫu thuật viên trong việc lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trước và trong phẫu thuật và theo dõi, tập luyện phục hồi chức năng, cũng như sử dụng thêm các dụng cụ hỗ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
1.3.1 Thực trạng tổ chức tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Khoa Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận rất nhiều lượt khám chữa bệnh, trung bình số lượng bệnh nhân khám trong một năm khoảng 30.000 bệnh nhân, trong số đó số lượng bệnh nhân khám về bệnh lý dây chằng rất thường gặp bao gồm cả bệnh nhân chấn thương mới và bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng trước đó đi tái khám lại.
Biểu đồ 1.1 Số lượt khám bệnh qua các tháng trong năm 2023
Nguồn: “Tư liệu tham khảo”
Theo thống kê, từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật cho hơn 500 ca nội soi tái tạo dây chằng, trong đó số lượng bệnh nhân được sử dụng gân MD làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chiếm khoảng 50% Ngoài ra bệnh viện còn tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sử dụng gân mác dài tự thân tại các cơ sở khác đến tái khám Với số lượng ca mổ nhiều trong các năm qua, và số bệnh nhân đi tái khám lại nhiều, cần phải có một quy trình cụ thể, để đánh giá lại chức năng cổ chân của nhóm bệnh nhân này.
Biểu đồ 1.2 Số lượng ca nội soi qua các năm
“Nguồn: Tư liệu tham khảo”
1.3.2 Điều trị bệnh lý đứt dây chằng chéo hiện nay tại khoa Chấn thương
Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy
Hiện nay, điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại khoa CTCH sử dụng 2 loại gân tự thân thường gặp nhất là gân mác dài và gân
Hamstring Đối với các bệnh nhân được lấy gân mác dài làm mảnh ghép tự thân, gân được lấy tại cùng chi bị tổn thương qua đường mổ sau ngoài mắt cá
#2cm, một số bệnh nhân được khâu phần còn lại của gân MD vào gân MN, một số được để phần đầu gân còn lại tự do.
Hậu phẫu các bệnh nhân xuất viện sau khoảng 4-5 ngày và được hẹn tái khám sau thời gian 2 tuần, 6 tuần, 3 tháng và 1 năm sau mổ Khi bệnh nhân tái khám, hầu hết các bệnh nhân chỉ được theo dõi về các triệu chứng đi lại khó khăn, các triệu chứng đau tại chỗ ở gối được phẫu thuật và vùng lấy gân, khám vết mổ, kiểm tra độ lỏng gối mà chưa có thăm khám chi tiết và có các số đo khách quan.
Về kiểm tra chức năng cổ chân tại chi được lấy gân thường bị bỏ sót, một phần do chưa được trang bị sẵn có dụng cụ cần thiết để phục vụ cho việc thăm khám như: thước đo góc chỉnh hình, các dụng cụ để lấy dấu bàn chân, các máy móc thiết bị phục vụ cho việc đo lực cổ chân, áp lực bàn chân, đánh giá tư thế dáng đi Mặt khác đánh giá khớp cổ chân khá phức tạp và cần một quy trình cụ thể để tránh bỏ sót, và cần không gian riêng để thiết đặt đầy đủ các công cụ cần thiết phục vụ cho việc thăm khám.
Với một số thiết bị chưa có tại bệnh viện, việc đáp ứng được các thiết bị còn gặp nhiều khó khăn về vấn đề giá thành cao, cần thêm nhân lực và đào tạo sử dụng các thiết bị này Khi hợp tác với các cơ sở y tế khác có các thiết bị này, việc đưa bệnh nhân đến đo đạc tại các cơ sở đó còn gặp nhiều khó khăn, và cần nhiều thủ tục theo đúng quy định.
1.3.3 Thực trạng nguồn nhân lực
Hiện nay khoa Chấn thương chỉnh hình gồm 54 bác sĩ, 46 điều dưỡng, 1 thư ký y khoa có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm, được đào tạo chuyên môn sâu về chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình Về phẫu thuật nội soi, khoa đã tổ chức cho các bác sĩ trau dồi thêm kiến thức trong nước và các khóa học tại nước ngoài, thường xuyên bổ sung, cập nhật kiến thức mới nhất, các bác sĩ được đào tạo bài bản, trình độ chuyên môn cao trong công tác khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị các bệnh lý chấn thương dây chằng Ngoài ra, khoa còn phối hợp với khoa Phục Hồi Chức Năng trong việc giúp bệnh nhân tập phục hồi sau phẫu thuật.
Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân tái khám đông, và số lượng bác sĩ có hạn, và việc thăm khám lại khớp cổ chân cần 2 người trở lên, gây khó khăn cho việc thăm khám và chưa thực hiện được Mặt khác việc khám khớp cổ chân cần nhiều công đoạn phức tạp, đòi hỏi các bác sĩ cần được lên kế hoạch tập huấn từ trước, để phát triển chuyên môn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và tiết kiệm thời gian.
1.3.4 Thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị máy móc
Hiện nay khoa Chấn Thương Chỉnh Hình có 3 phòng khám ngoại trú, mỗi phòng có diện tích khoảng 36 m 2 , với sức khám 5 bệnh nhân ở cùng một thời điểm, 3 giường bệnh để thăm khám bệnh nhân Các phòng khám ngoại trú này đủ để đáp ứng được việc đo biên độ vận động cổ chân, đo lực dạng cổ chân, lấy dấu bàn chân, đánh giá qua thang điểm AOFAS và FADI; tuy nhiên, để đặt máy đo áp lực bàn chân, và phân tích dáng đi cần diện tích và không gian lớn hơn để phục vụ cho việc thăm khám bệnh nhân.
Ngoài các cơ sở vật chất phục vụ cho việc chẩn đoán, và điều trị cho bệnh nhân, khám khớp cổ chân cần một số dụng cụ đặc biệt khác, như: thước đo góc chỉnh hình, dụng cụ lấy dấu chân, cân đồng hồ, máy đo áp lực bàn chân, camera quay phim, các cảm biến chuyển động… Các dụng cụ này hiện tại chưa có tại khoa, để phục vụ cho việc thăm khám do đó cần được lên kế hoạch bổ sung thêm.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, các tổn thương dây chằng chéo đa phần được điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng bằng gân tự thân, về mặt kỹ thuật có nhiều phương pháp được sử dụng khác nhau, nhưng phần lớn loại gân được sử dụng hiện nay là gân chân ngỗng và gân mác dài Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy ưu nhược điểm của từng loại gân được sử dụng, dù vậy việc lựa chọn mảnh ghép còn nhiều tranh cãi Số lượng bệnh nhân được mổ tại khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy qua hàng năm nhiều, và số lượng bệnh nhân này trở lại tái khám cũng như các bệnh nhân được phẫu thuật tại các cơ sở khác đến đây tái khám ngày càng tăng, vì vậy nhu cầu khám chữa bệnh lớn, và đây là số lượng mẫu nhiều, có giá trị rất lớn Tuy nhiên máy móc thiết bị chưa đáp ứng được đầy đủ cho việc thăm khám, cũng như chưa có quy trình cụ thể để đánh giá đầy đủ khách quan về chức năng cổ chân, do đó, đề án được đưa ra:
Mục tiêu đề án
Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy Đồng thời làm cơ sở cho việc triển khai đánh giá chức năng cổ chân do các tổn thương khác cho khoa và bệnh viện đặc biệt khi bệnh viện đang có nhu cầu phát triển đơn vị phẫu thuật bàn chân.
Mục tiêu 1: Xây dựng các cơ sở cần có cho quy trình thăm khám.
Mục tiêu 2: Dự trù và chuẩn bị các nguồn lực phục vụ cho việc triển khai.
Nhiệm vụ của đề án
Liên quan đến mục tiêu 1:
Nhiệm vụ 1: Xây dựng các bước tiếp nhận bệnh nhân.
Nhiệm vụ 2: Xây dựng và soạn thảo các phương pháp liên quan đánh giá chức năng cổ chân.
Nhiệm vụ 3: Xây dựng qui trình đánh giá chức năng cổ chân.
Liên quan đến mục tiêu 2:
Nhiệm vụ 4: Chuẩn bị nguồn nhân lực đánh giá.
Nhiệm vụ 5: Dự trù trang thiết bị, cơ sở vật chất phục vụ cho việc đánh giá chức năng cổ chân.
Nhiệm vụ 6: Chuẩn bị các thủ tục liên quan để triển khai qui trình.
Nhiệm vụ 7: Dự toán kinh phí phục vụ cho việc triển khai qui trình, tổng kết, báo cáo.
Phạm vi của đề án
Các bệnh nhân được phẫu thuật sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trong khoảng thời gian 2017 – 2018.
Nhân viên y tế tham gia triển khai đề án: các bác sĩ điều trị, điều dưỡng tại khoa Chấn thương chỉnh hình.
Phòng/ban liên quan: Khoa điều trị lâm sàng, khoa khám bệnh, phòng tài chính kế toán, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng vật tư thiết bị.
Các phòng khám tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy.
Thời gian triển khai đề án dự kiến trong vòng 8 tháng từ 3/2023 – 10/2023.
Cơ sở xây dựng đề án
2.1.1 Giải phẫu học cơ mác dài và các cấu trúc liên quan
Cơ mác dài hiện diện trong khoang ngoài cẳng chân nhưng phần gân của nó bám tận bắt ngang dưới bàn chân để bám vào xương bên trong bàn chân. Nguyên ủy của cơ MD bám ở mặt ngoài phần trên xương mác và mặt trước chỏm mác và thỉnh thoảng kéo dài lên trên về phía vùng gần với lồi cầu ngoài xương đùi (Hình 2.1).
Hình 2.1 Các cơ ở khoang ngoài cẳng chân Hình A: Nhìn từ phía ngoài. Hình B: nhìn từ phía dưới của bàn chân phải với bàn chân gập lòng ở cổ chân
“Nguồn: Gray’s anatomy for students, 2019” 8
Về phía xa thì cơ mác dài chạy xuống cẳng chân để tạo thành gân mác dài (Hình 2.2) Dọc theo đường đi của gân phải đi qua ba đường hầm và ba lần đổi hướng trước khi đến bám tận tại vùng gan chân: Đường hầm đầu tiên tạo bởi mạc giữ gân cơ mác trên, gân mác đi sau mắt cá ngoài trong một rãnh nông và chui dưới đường hầm này sau đó ngoặt về phía trước và xuống dưới để vào mặt ngoài bàn chân và xuyên qua mạc giữ gân cơ mác dưới. Đường hầm thứ hai ở sau ròng rọc mác của xương gót, tại đây gân đi chéo xuống và cong về phía trước sau ròng rọc mác của xương gót rồi hướng về mặt ngoài bàn chân. Đường hầm thứ ba tại rãnh sâu ở mặt dưới của xương hộp, tại đây gân ngoặt dưới bàn chân để bắt qua bàn chân và bám vào mặt ngoài nền xương bàn một và đầu xa xương chêm trong.
Nhóm cơ mác nguyên ủy từ khoang ngoài cẳng chân và đi quanh mắt cá ngoài ra phía sau và xuống dưới Cơ MN bám vào nền xương bàn V, trong khi cơ MD vòng xuống qua xương hộp bắt chéo qua mặt lòng bàn chân và bám tận vào cạnh ngoài mặt lòng của nền xương bàn I và xương chêm trong (Hình 2.3). Thần kinh mác chi phối cả cơ mác ngắn và dài Trên người bình thường, phần nối gân cơ nằm ở đầu gần của mạc giữ mác trên Gân mác ngắn và gân mác dài đi xuyên qua bao mác chung (~4cm đầu gần về mắt cá) Bao gân được giữ cố định bởi bề mặt sau của đầu xa xương mác (sụn mắt cá rãnh) Rãnh này rất đa dạng về độ sâu và độ rộng, vì vậy có liên quan đến trật và bán trật mạn tính của gân mác.
Hình 2.3 Gân cơ mác dài và ngắn đi trong khoang ngoài cẳng chân và bám tận vào nền xương bàn năm và xương chêm trong
Khi nhấc bàn chân khỏi mặt đất, có thể quan sát và sờ thấy được sự gồ lên của gân và cơ khi bàn chân ở tư thế lật ngoài Hiện nay chưa rõ ràng về mức độ mà cơ MD giúp cân bằng gan bàn chân khi tiếp đất ở tư thế đứng bình thường,nhưng trên điện cơ đồ ghi nhận không có hoặc có ít hoạt động thuộc cơ MD dưới các trạng thái này Cơ MD và MN có tác động mạnh mẽ để cân bằng cung bàn chân trong suốt thì nhấc chân và thì chạm đầu ngón Nếu chủ thể cố ý dồn sang bên nào thì cơ mác dài và mác ngắn bên đó co, nhưng sự tham gia của chúng ảnh hưởng trong sự tác động qua lại giữa bàn chân và cẳng chân còn chưa rõ ràng 10
Khám nhóm cơ MD và MN cùng bằng lật ngoài bàn chân có kháng lực, gân có thể nhận biết bằng sự gồ lên mặt ngoài mắt cá và ở bàn chân 10 Gân mác dài và mác ngắn cùng hoạt động để giữ vững bàn chân khi phải chịu lực lật trong mạnh và đã được cho là có liên quan đến cơ chế chấn thương dây chằng mắt cá ngoài Điển hình là liên quan đến bong gân mắt cá, đây là 1 chấn thương xương khớp thường gặp mà có thể được gây ra bởi cơ chế lật trong hoặc lật ngoài bàn chân Cả cung cao và cung thấp đề liên quan đến nguy cơ tổn thương dây chằng mắt cá ngoài Các bệnh nhân có tình trạng rách mạn tính nhóm cơ mác thường có biểu hiện lâm sàng của bàn chân bẹt, khó khăn trong việc lật ngoài bàn chân, sưng, đau vùng mắt cá ngoài, và giảm chức năng với giới hạn gập lòng cột đầu bàn chân và gập lưng cổ chân 11 Bên cạnh đó, các bệnh nhân có bàn chân vòm cũng thường liên quan với rách mạn tính của nhóm cơ mác 9
2.1.1.2 Các cấu trúc liên quan
Cơ mác ngắn nằm sâu hơn cơ mác dài ở cẳng chân, và có nguyên ủy từ hai phần ba dưới của mặt ngoài xương mác Nó đi qua sau mắt cá ngoài cùng với gân mác dài và sau đó uốn cong đi qua mặt dưới ngoài xương gót để bám vào lồi củ tại bờ ngoài nền xương bàn ngón V Cơ mác ngắn hỗ trợ trong chuyển động lật ngoài bàn chân, và được vận động bởi thần kinh mác nông.
Vùng cổ bàn chân là một cấu trúc mà được cấu tạo bởi 28 xương, 33 khớp, và 112 dây chằng, chúng được điều kiểm bởi 13 nhóm cơ ngoại lai và 21 nhóm cơ nội tại Các xương bàn chân không nằm ở mặt phẳng ngang Thay vào đó chúng tạo thành các cung dọc và cung ngang so với mặt đất để hấp thu và phân phối lực từ trọng lượng cơ thể trong suốt thì đứng và đi chuyển trên các bề mặt phẳng 8 Có ba cung chính ở bàn chân, chúng là cung dọc trong, dọc ngoài và cung ngang Chúng có vai trò trong việc đứng, đi và chạy của bàn chân 10
Cung dọc bàn chân được tạo thành bởi cực sau của xương gót và chỏm xương bàn Cung cao nhất ở bên trong nơi hình thành phần cung dọc trong, và thấp nhất ở bên ngoài là cung dọc ngoài 8
Hình 2.4 Cung dọc trong bàn chân
“Nguồn:Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” 12
Cung dọc trong gồm xương gót, xương sên, xương ghe, 3 xương chêm và
3 xương bàn trong (Hình 2.4) Đỉnh vòm là xương sên, chân vòm là mỏm trong của lồi củ xương gót và chỏm xương đốt bàn I, đó chính là nơi tựa của bàn chân xuống đất.
Hình 2.5 Cung dọc ngoài bàn chân
“Nguồn:Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” 12
Cung dọc ngoài thì ít rõ ràng hơn so với cung trong Chúng được cấu tạo bởi xương gót, xương hộp và xương bàn ngón IV, V, những xương này đóng góp một phần nhỏ vào sự vững của cung (Hình 2.5) Các dây chằng thì có vai trò quan trong hơn trong việc đảm bảo ổn định cung dọc ngoài, đặc biệt là phần ngoài của cân gan chân, và dây chằng gan chân dài và ngắn Tuy nhiên gân mác dài đóng vai trò quan trọng nhất trong sự cân bằng của cung ngoài Ngoài ra gân gấp các ngón dài, cơ vuông gan chân, những cơ ở lớp đầu ( nửa ngoài cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ dạng ngón út) và cơ mác ngắn và cơ mác ba cũng tham gia vào sự cân bằng của cung ngoài 10
Hình 2.6 Cung ngang bàn chân
“Nguồn:Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” 12
Cung ngang: các xương tham gia vào bao gồm nền của 5 xương bàn ngón chân, xương chêm và xương hộp (Hình 2.6) Xương chêm giữa và ngoài thì có hình chêm và vì thế tham gia vào giữ vững cung ngang Những dây chằng gắn vào xương chêm và nền xương bàn ngón, cung cấp chính cho sự vững của cung, giống như gân mác dài, gân này hướng đến gần như cạnh trong và cạnh ngoài bàn chân.
Bàn chân thường được chia thành ba dạng cấu trúc: bàn chân bẹt (chiều cao cung thấp với xương gót bị lật ngoài và có thể kèm theo vẹo trong bàn chân giữa), bàn chân bình thường (chiều cao cung trung bình với đường phân giác xương gót phía sau gần vuông góc với mặt đất), và bàn chân vòm (bàn chân với vòm chân cao và xương gót lật trong và có thể kèm với vẹo ngoài bàn chân trước) 13,14 Khi kiểm tra dấu của bàn chân ướt trên sàn được tạo ra ở tư thế đứng, người ta có thể thấy rằng gót chân, bờ ngoài bàn chân, mặt dưới chỏm xương bàn ngón và các đốt xa sẽ tiếp xúc với mặt đất Bờ trong của bàn chân, từ gót đến chỏm xương bàn chân I, được uốn cong trên mặt đất do vòm dọc ở giữa quan trọng (Hình 2.7) Áp lực do bờ ngoài của bàn chân tác động lên mặt đất là lớn nhất ở gót chân và chỏm xương bàn chân thứ năm và ít nhất ở giữa các khu vực này vì cung ngoài có độ cong thấp hơn Cung ngang liên quan đến nền của năm xương bàn chân và xương hộp và các xương chêm Trên thực tế, đây chỉ là một nửa vòm, với phần đáy của nó ở đường bờ ngoài của bàn chân và đỉnh của nó ở bờ trong của bàn chân Bàn chân được ví như một nửa mái vòm, vì vậy khi bờ trong của 2 chân được đặt lại sát với nhau, một mái vòm hoàn chỉnh sẽ được hình thành Do đó, trọng lượng cơ thể khi đứng được phân bổ qua bàn chân qua gót chân phía sau và sáu điểm tiếp xúc với mặt đất phía trước: hai xương vừng dưới đầu của xương bàn chân thứ nhất và chỏm của bốn xương bàn chân còn lại.
Hình 2.7 Dấu chân của bàn chân bình thường và bàn chân bẹt
“Nguồn: Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” 12
2.1.2 Chức năng của cơ mác dài
2.1.2.1 Vận động khớp cổ bàn chân
Chức năng chính của cơ MD là lật ngoài phần sau bàn chân và tác động thứ phát trong gập lòng bàn chân (Hình 2.8) 15 Thêm vào đó, cơ MD, chày trước, chày sau đều bám vào bề mặt dưới của xương phía trong bàn chân và cùng đóng vai trò như bàn đạp để nâng đỡ những cung bàn chân Cơ MD hỗ trợ chính trong cung ngoài và cung ngang bàn chân 8 Cơ MD phối hợp các cử động này để giữ cho chỏm xương bàn I giữ trên mặt đất.
Hình 2.8 Gân cơ mác dài lật ngoài và gập lòng bàn chân
2.1.2.2 Nâng đỡ cung gan chân
Khi quan sát cấu trúc cấu trúc của bàn chân, chức năng của gân mác dài với các cung bàn chân đã được so sánh với thiết kế của các cây cầu, nó được ví như dây cáp để treo nâng đỡ vòng bên dưới cấu trúc cây cầu Do đó, gân mác dài giúp nâng đỡ treo từ phía trên ở vòm dọc ngoài và vòm ngang (Hình 2.9).
Hình 2.9 Cung gan chân được hỗ trợ bởi gân mác dài
“Nguồn: Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” 12
Hình dạng của xương, sức mạnh dây chằng và trương lực cơ góp phần duy trì vòm bàn chân Yếu tố nào trong số những yếu tố này là quan trọng nhất? Kiểm tra hoạt động của cơ đã chứng minh rằng cơ chày trước, cơ mác dài và các cơ của bàn chân không đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ tĩnh bình thường cho vòm bàn chân Chúng hoàn toàn không hoạt động Tuy nhiên, trong quá trình đi bộ và chạy, tất cả các cơ này đều hoạt động Khi đứng bất động trong thời gian dài, đặc biệt với người thừa cân, sẽ gây lực căng quá mức lên xương và dây chằng của bàn chân, dẫn đến làm sụp các cung chân hoặc bàn chân bẹt Những người đứng thẳng trong thời gian dài có thể duy trì cung chân của họ nếu họ có được sự phát triển cơ đầy đủ 12
2.1.2.3 Hỗ trợ trong tư thế
Nội dung cơ bản của đề án
Bảng 2.2 Nhiệm vụ cụ thể từng công việc
STT Các nội dung, công việc chủ yếu cần được thực hiện
1 Nhiệm vụ 1: Xây dựng các bước tiếp nhận bệnh nhân
1.1 Lên kế hoạch liên lạc các bệnh nhân cũ
Danh sách các bệnh nhân đã phẫu thuật tại cơ sở, thu thập thông tin, liên lạc, hẹn lịch tái khám
1.2 Tiếp nhận các bệnh nhân từ cơ sở khác
Tiếp nhận bệnh nhân tới khám có lấy gân mác dài làm mảnh ghép tái tạo
1.3 Tư vấn bệnh nhân Tư vấn cho bệnh nhân thông tin, quy trình thực hiện, giá thành
2 Nhiệm vụ 2: Xây dựng và soạn thảo các phương pháp liên quan đánh giá chức năng cổ chân
2.1 Thu thập thông tin bệnh sử Bảng kiểm thu thập thông tin bệnh sử
2.2 Xây dựng các bước thăm khám, đo đạc
Chi tiết cách khám, đo, lấy dấu chân, kiểm tra dáng đi, bảng câu hỏi
2.3 Tổng hợp thông tin thu được và lưu trữ
Bảng kiểm các kết quả đánh giá thu được, phương pháp lưu trữ
3 Nhiệm vụ 3: Xây dựng quy trình thăm khám
3.1 Phương án triển khai cụ thể Quy trình các bước cụ thể từ quá trình thu thập thông tin bệnh nhân đến kết thúc thăm khám
4 Nhiệm vụ 4: Chuẩn bị nguồn nhân lực triển khai quy trình
4.1 Nhân lực bác sĩ Bác sĩ khám bệnh, thiết đặt phòng khám, tiếp nhận, tư vấn bệnh nhân
4.2 Nhân lực điều dưỡng tại phòng khám Điều dưỡng tiếp nhận bệnh nhân, thiết đặt phòng khám
4.3 Kỹ thuật viên hỗ trợ Kỹ thuật viên sử dụng máy đo áp lực bàn chân, ghi nhận các thông số, tổ chức các buổi hướng dẫn sử dụng thiết bị trong khoa
5 Nhiệm vụ 5: Dự trù trang thiết bị, cơ sở vật chất phục vụ triển khai quy trình
5.1 Thống kê các cơ sở vật chất có sẵn
Cơ sở vật chất có sẵn, kích thước, diện tích, mức độ đáp ứng đủ yêu cầu cho việc thăm khám
5.2 Dự trù các thiết bị còn thiếu Danh sách các thiết bị cần mua thêm, số lượng, giá tiền tham khảo 5.3 Cách sử dụng các thiết bị Sử dụng các trang thiết bị mua mới
6 Nhiệm vụ 6: Chuẩn bị các thủ tục để triển khai quy trình
6.1 Chuẩn bị các cơ sở pháp lý cần thiết cho việc thăm khám
Các quy định khám chữa bệnh, danh mục kỹ thuật, mua sắm trang thiết bị
6.2 Chuẩn bị các mẫu đơn, giấy đề nghị cần thiết
Mẫu đơn cấp phép thu thập danh sách bệnh nhân, mượn hồ sơ, mẫu đơn đề xuất mua sắm trang thiết bị mới, thủ tục mượn thêm phòng khám
7 Nhiệm vụ 7: Dự toán kinh phí phục vụ cho việc triển khai quy trình, tổng kết, báo cáo
7.1 Chi phí cho nhân lực phục vụ cho thăm khám
Tiền công lao động trực tiếp cho bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên thực hiện quy trình
7.2 Chi phí mua sắm trang thiết bị
Chi phí tham khảo để mua sắm các trang thiết bị cần thiết
7.3 Xây dựng báo cáo tổng kết đề tài
2.2.2 Giải pháp để thực hiện đề án
2.2.2.1 Xây dựng các bước tiếp nhận bệnh nhân
Xây dựng các bước cụ thể từ liệt kê danh sách các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy, lên kế hoạch thu thập thông tin bệnh nhân và chuẩn bị liên lạc, tư vấn bệnh nhân tái khám.
Mục tiêu: tiến hành thu thập danh sách bệnh nhân tại khoa, quy trình mượn hồ sơ cũ, các thông tin cần ghi nhận trên hồ sơ của bệnh nhân, cách thức liên lạc, các nội dung tư vấn cho bệnh nhân.
Cách thức tiến hành: phối hợp cùng với cách nhân viên tại khoa để thu thập các thông tin về các bệnh nhân đã được phẫu thuật, quy trình mượn hồ sơ cũ tại phòng kế hoạch tổng hợp.
2.2.2.2 Xây dựng và soạn thảo các phương pháp liên quan đánh giá chức năng cổ chân
Mục tiêu: mô tả các phương pháp thực hiện các phương pháp đánh giá chức năng cổ chân thông qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng, đo biên độ vận đồng cổ chân, lực cổ chân và đánh giá dáng đi.
Cách thức thực hiện: tham khảo y văn, sau đó biên soạn các phương pháp phù hợp với điều kiện thực tế tại khoa.
2.2.2.3 Xây dựng qui trình thăm khám
Mục tiêu: mô tả trình tự các bước thực hiện tiếp nhận bệnh nhân và thực hiện thăm khám tại phòng khám.
Cách thức thực hiện: khảo sát tình hình tại phòng khám, tham khảo quy trình thăm khám hiện tại để áp dụng.
2.2.2.4 Chuẩn bị nguồn nhân lực triển khai qui trình
Mục tiêu: chuẩn bị nguồn nhân lực y bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên để phục vụ cho việc triển khai đánh giá chức năng cổ chân.
Cách thức tiến hành: Khảo sát về số lượng nhân viên về bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên tham gia khám ngoại chẩn và tham giá điều trị các bệnh nhân hậu phẫu tái tạo dây chằng chéo.
2.2.2.5 Dự trù trang thiết bị, cơ sở vật chất phục vụ qui trình
Mục tiêu: chuẩn bị cơ sở hạ tầng, cơ sở vật chất về trang thiết bị, máy móc,dụng cụ cần thiết cho việc triển khai qui trình.
Cách thức tiến hành: khảo sát về qui mô phòng khám hiện tại, không gian cần thiết để thiết đặt các loại máy, xác định số lượng và loại trang thiết bị, dụng cụ, máy móc cần thiết cho việc triển khai qui trình đánh giá cổ chân.
2.2.2.6 Xây dựng và soạn thảo các thủ tục liên quan
Mục tiêu: chuẩn bị các thủ tục để xin cấp phép thu thập thông tin bệnh nhân từ hồ sơ cũ, sử dụng thêm phòng khám, và mua sắm các trang thiết bị.
Cách thức tiến hành: thu thập các thông tin tại khoa, tham khảo về qui trình cấp phép.
Phương án dự trù: liên kết với một cơ sở thứ ba có sẵn thiết bị máy đo áp lực bàn chân và cho bệnh nhân đến đó thực hiện đo áp lực bàn chân Hiện nay trong khu vực gần bệnh viện Chợ Rẫy và là bệnh viện hợp tác với bệnh viện Chợ Rẫy có bệnh viện 1A đã triển khai máy đo áp lực bàn chân Giá thành tham khảo của bệnh nhân khi đo tại đây: 200.000 đồng/ lần đo Ưu điểm: Không tốn chi phí mua máy ban đầu, có thể giúp đỡ tốn chi phí, giá thành bỏ ra Nhược điểm: Thời gian di chuyển và khoảng cách xa, sẽ tốn chi phí để đưa bệnh nhân đi lại, bệnh nhân phải chi trả thêm, vì vậy không thích hợp để sử dụng lâu dài với số lượng bệnh nhân nhiều.
2.2.2.7 Dự toán kinh phí phục vụ cho việc triển khai quy trình
Mục tiêu: dựa vào các nguồn lực cần thiết, xác định nguồn kinh phí cần chuẩn bị để mua sắm, duy trì sử dụng trang thiết bị, dụng cụ Thiết lập mức thu viện phí hợp lý, phù hợp với điều kiện thực tế.
Cách thức tiến hành: Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư13/2023/TTBYT quy định chi phí để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
Tổ chức thực hiện đề án
2.3.1 Phương pháp thực hiện Đối với nhiệm vụ 1 và nhiệm vụ 2: Tiến hành tìm tài liệu về phương pháp theo dõi, đánh giá chức năng cổ chân sau phẫu thuật, các bước, trình tự làm cụ thể dựa trên các phương pháp đã làm trong nước và quốc tế Khảo sát tình hình hoạt động chuyên môn tại khoa CTCH, số lượng các ca đã mổ trong những năm qua, phương pháp điều trị, theo dõi hiện tại. Đối với nhiệm vụ 3: Tổng hợp các phương pháp, tài liệu tìm được, kết hợp với tình hình thực tế hiện tại của khoa CTCH, đưa ra một quy trình cụ thể từng bước thăm khám. Đối với nhiệm vụ 4, nhiệm vụ 5 và nhiệm vụ 6: Từ quy trình đã được tổng hợp, khảo sát tình hình, điều kiện hiện tại của khoa CTCH gồm: số lượng phòng khám, cơ sở vật chất sẵn có, cơ sở vật chất còn thiếu, số lượng nhân viên cần để thực hiện theo quy trình, nhân lực cần để hỗ trợ thực hiện quy trình Tìm các văn bản pháp lý để thực hiện quy trình, đề xuất thêm phòng khám, mua sắm thiết bị thiếu. Đối với nhiệm vụ 7: Dự trù kinh phí cần có để thực hiện quy trình Tổng kết và báo cáo.
Người thực hiện đề án sẽ phối hợp cùng các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy.
Các bác sĩ trên khoa hỗ trợ, khảo sát về tình hình thực tiễn tại khoa, nhân sự, số lượng các ca được phẫu thuật tại khoa, khảo sát về mức độ phổ biến, thói quen của các phẫu thuật viên sử dụng mảnh ghép gân mác dài.
Các bác sĩ khám tại phòng khám ngoại trú tại khoa phối hợp cùng với điều dưỡng tại phòng khám hướng dẫn và thu thập số liệu về số lượng bệnh nhân đến khám, quy trình tại phòng khám, tình hình thực tiễn về cơ sở vật chất, phòng ốc, trang thiết bị được trang bị tại phòng khám.
2.3.3 Kế hoạch và tiến độ thực hiện
Bảng 2.3 Kế hoạch thực hiện bằng sơ đồ Gantt
STT Hoạt động Thời gian (Tháng)
1 Xây dựng các bước tiếp nhận bệnh nhân
Xây dựng và soạn thảo chi tiết các bước đánh giá
3 Xây dựng quy trình thăm khám
4 Chuẩn bị nguồn nhân lực triển khai
5 Dự trù trang thiết bị, cơ sở vật chất
6 Xây dựng, soạn thảo thủ tục
7 Dự toán kinh phí, tổng kết, báo cáo
Bảng 2.4 Bảng phân công thực hiện
STT Nhân sự Hoạt động Kết quả đạt được
Biên soạn đề cương đề án, kỹ thuật, các phương pháp cần sử dụng.
Cách triển khai,thiết đặt các mục
Khảo sát về thói quen, cũng như tình hình thực tiễn về khám chữa bệnh trong khoa.
Thống kê danh sách bệnh nhân, tuyển chọn bệnh nhân, thuyết minh đề án, xây dựng quy trình thăm khám, các nguồn lực, trang thiết bị, thủ tục liên quan, kinh phí thực hiện.
Tìm hiểu về cách hướng dẫn, thiết đặt quy trình máy móc, cách sử dụng các máy móc, thiết bị cần thiết để thực hiện quy trình.
Phổ biến quy trình đến các thành viên trong khoa, cũng như hỗ trợ trong việc thực hiện. tiêu và thiết bị cần thiết.
CTCH bệnh viện Chợ Rẫy
Hỗ trợ khảo sát tình hình thực tiễn tại khoa về nhân sự, cơ sở vật chất, các ca mổ trong những năm qua, mức độ phổ biến của mảnh ghép gân mác dài.
Khảo sát sự khả thi khi thiết đặt các thiết bị tại phòng khám, đo, quay phim khám cổ chân
Số liệu về số lượng các ca mổ hàng năm, số lượng bệnh nhân khám bệnh, mức độ phổ biến của bệnh, sự cần thiết và tính thiết
2.3.5 Khó khăn và thuận lợi
Trong khai thác thông tin trong hồ sơ: hồ sơ thiếu dữ kiện về một số thông tin cần khai thác, không mượn được hồ sơ lưu trữ, hồ sơ thất lạc.
Gọi bệnh nhân lên tái khám: Không liên lạc được với bệnh nhân do số điện thoại sai, bệnh nhân không bắt máy, bệnh nhân sợ bị lừa đảo; bệnh nhân không đồng ý lên tái khám do nhà xa, sợ tốn tiền, ngại bốc số tốn thời gian chờ đợi, bận công việc, sợ say xe, sức khỏe yếu không cho phép đi lại Bệnh nhân không đồng ý khám vì nghĩ không cần thiết.
Khi xây dựng soạn thảo các bước đánh giá chức năng cổ chân, có nhiều phương pháp cần các trang thiết bị đặc biệt, hiện đại, giá thành cao, hiện tại chưa được trang bị tại các cơ sở y tế trong nước.
Trang thiết bị: thiết bị đo áp lực bàn chân là một thiết bị hiện chưa có tại bệnh viện và có giá thành cao, cần đề xuất tổ chức đấu thầu mua sắm thêm
Khảo sát về các thuận lợi và khó khăn còn tồn đọng. thực khi đề án được triển khai.
3 Điều dưỡng tại phòng khám
Hỗ trợ thực hiện đề án.
Khảo sát về qui trình tiếp nhận bệnh nhân tại phòng khám.
Hỗ trợ cung cấp thông tin về số lượng bệnh nhân.
Hỗ trợ hướng dẫn qui trình thăm khám cho bệnh nhân.
Thông tin về bệnh nhân, phòng khám.
Các quy trình, thủ tục khi đăng ký khám và trong lúc thăm khám. trang thiết bị Thiết bị đo lực cổ chân bằng cân đồng hồ khó đo và dễ gây sai số Và cần tổ chức buổi tập huấn sử dụng máy móc tại khoa. Đánh giá dáng đứng, đi của bệnh nhân hiện tại chỉ đo trên hai phương diện thẳng và bên, kết quả được đo thủ công trên máy tính, do đó, chưa thể khảo sát được nhiều khía cạnh, cũng như tốn nhiều thời gian.
Phần lớn các chỉ số cần đo và các câu hỏi trong bảng khảo sát đều đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện với các dụng cụ đơn giản, dễ tìm được Các câu hỏi trong bệnh sử, tiền căn đều phổ biến, dễ hiểu và các bảng kiểm để tránh bỏ sót Các thủ thuật khám cổ chân, đo biên độ vận động cổ chân đều là những thủ thuật quen thuộc với các bác sĩ và có tài liệu tham khảo theo từng động tác.
Các chỉ số đều không tác động đến điều trị của bệnh nhân, không ảnh hưởng đến sức khỏe hiện tại của bệnh nhân.
Phương pháp thăm khám đều đơn giản, dễ phổ biến rộng rãi để thực hiện cho các bác sĩ trong khoa.
Kết quả của đề án
2.4.1.1 Qui trình tiếp nhận bệnh nhân
Các bệnh nhân thỏa điều kiện để thực hiện đo lại chức năng cổ chân sẽ bao gồm những bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy gân mác dài làm mảnh ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy và tại các cơ sở khác. Đối với các bệnh nhân được mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo từ các cơ sở khác, ghi nhận có sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép và thỏa các tiêu chí lựa chọn, tiến hành tư vấn tiếp theo cho bệnh nhân. Đối với các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy cần lập danh sách các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại khoa CTCH trong thời gian từ
2017 – 2018, lọc danh sách các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo.
Mượn hồ sơ bệnh án cũ của bệnh nhân từ phòng Kế Hoạch Tổng Hợp BVCR.
Lọc các bệnh nhân được sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép, thu thập các thông tin của bệnh nhân này.
Tổ chức liên lạc với các bệnh nhân thỏa điều kiện và hướng dẫn bệnh nhân đến đăng ký khám tại phòng khám CTCH bệnh viện Chợ Rẫy.
Tư vấn cho bệnh nhân theo các nội dung sau:
- Ý nghĩa, tầm quan trọng, lợi ích của việc thăm khám lại.
- Trình tự các bước thực hiện kỹ thuật.
- Giá thành dự kiến, nơi khám.
Sơ đồ 2.1.Qui trình tiếp nhận bệnh nhân
Sau khi tư vấn và thu thập, thông tin các bệnh nhân sẽ được điền vào biểu mẫu:
BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU
Thu thập từ hồ sơ
Họ và tên: Giới tính: Nam Nữ
BN từ cơ sở khác đến
BN được phẫu thuật tại CR
Lập danh sách bệnh nhân đã được phẫu thuật tại khoa
Mượn hồ sơ cũ tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Chọn lọc các bệnh nhân được sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép
Thu thập thông tin bệnh nhân, liên lạc bệnh nhân
Tư vấn cho bệnh nhân: thông tin,cách thực hiện,giá thành, nơi thực hiện.
Chiều cao: m Cân nặng: kg BMI: kg/m 2
Chẩn đoán: Chân: Phải Trái
Ngày phẫu thuật: Ngày tái khám:
Không ghi nhận bất thường chân còn lại Không ghi nhận tổn thương mới trên gối được tái tạo Không ghi nhận tổn thương bên chân còn lại hoặc dị tật bẩm sinh Tổn thương kèm theo:
III TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT
Tổn thương chính ghi nhận: ACL PCL
Mảnh ghép được sử dụng: Mác dài
Khâu đầu còn lại của gân MD vào MN: Có Không
Tổn thương kèm theo khác:
2.4.1.2 Các phương pháp đánh giá chức năng cổ chân
- Triệu chứng đau trước gối:
+ Kiểu đau (chói, đau căng tức, đau từng cơn).
+ Cường độ cơn đau (sử dụng thang điểm đau từ 1-10).
+ Độ sâu của cơn đau (bề mặt, hay sâu trong khớp, phân biệt ở đau dưới bánh chè và khớp chày đùi).
+ Cảm giác khác thường (tê, dị cảm).
+ Đau liên tục hay từng cơn, triệu chứng kèm theo…
- Cảm giác lỏng cổ chân khi đi lại.
- Đau lại vùng lấy gân.
- Cảm giác tê tại vùng lấy gân.
- Nghiệm pháp Lachman (Hình 2.13): Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 0-
30 0 , người khám cố định đùi và tác động một lực theo hướng trước sau lên xương chày theo mặt phẳng của khớp gối.
“Nguồn: Musculoskeletal Examination and Assessment E-Book: A Handbook for Therapists, 2017” 44
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước (Hình 2.14): tương tự như test Lachman, và gối gấp 90 0 Người khám tác động lực hướng trước sau tương tự dọc theo mặt phẳng khớp, và cảm nhận chuyển động trượt của mâm chày ra trước và sự căng nhóm cơ hamstring chống lại chuyển động Có thể ngồi lên bàn chân bệnh nhân để cố định cẳng chân.
Hình 2.14 Nghiệm pháp ngăn kéo trước
“Nguồn: Musculoskeletal Examination and Assessment E-Book: A
Khám chức năng cổ chân:
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước cổ chân (ở bệnh nhân có cảm giác mất vững cổ chân) (Hình 2.15): Bệnh nhân ngồi, gấp gối 90 độ, chân để thả lỏng Dùng một tay để ở mặt trước đầu dưới cẳng chân, tay còn lại nắm phía gót chân và tác động lực trước sau.
Hình 2.15 Nghiệm pháp ngăn kéo trước cổ chân
“Nguồn: Musculoskeletal Examination and Assessment E-Book: A
Handbook for Therapists, 2017” 44 Đo biên độ vận động thụ động 45 :
- Gập – duỗi cổ chân (độ) (Hình 2.16): Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, kê gối gấp 20 0 – 30 0 và để cơ bụng chân thư giãn hoặc ngồi với gối gấp 90 0 Bác sĩ khám bệnh giữ cố định xương chày và xương mác, đầu cố định của thước góc đặt song song theo trục xương mác, hướng về phía chỏm mác,đầu di động của thước song song với cạnh ngoài bàn chân.
Hình 2.16 Tư thế đo gập – duỗi cổ chân thụ động
“Nguồn: Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion, Muscle Testing and Function : a Research-based Practical Guide, 2020” 45
- Lật trong – lật ngoài bàn chân thụ động(độ) (Hình 2.17): tư thế bệnh nhân nằm sấp với hai bàn chân thả tự do khỏi giường khám, cổ chân trung tính Đánh dấu da tại điểm ở phần trên và dưới mặt sau xương gót Cố định xương chày và xương mác Phần di động của thước được đặt trên các điểm đã đánh dấu, đầu cố định đặt dọc theo trục cẳng chân.
Hình 2.17 Tư thế đo lật trong – lật ngoài bàn chân thụ động
“Nguồn: Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion, Muscle Testing and Function : a Research-based Practical Guide, 2020” 45
- Sấp – ngửa bàn chân (độ) (Hình 2.18): Tư thế bệnh nhân ngồi, chân để thả trung tính Đánh dấu tại điểm giữa mắt cá ngoài và mắt cá trong, và điểm ở ngón II Cố định xương chày và xương mác Đặt thước tại điểm giữa cổ chân đã đánh dấu, phần thước cố định đặt dọc theo trục cẳng chân,phần di động đặt dọc theo trục ngón II.
Hình 2.18 Tư thế đo sấp – ngửa bàn chân
“Nguồn: Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion, Muscle Testing and Function : a Research-based Practical Guide, 2020” 45 Đo lực cổ chân 42 (Hình 2.19): Bệnh nhân ngồi trên giường khám, 2 chân thả lòng để tự đo không chạm đất, cố định xương chày và xương mác, dùng ngón I chân giữ cân đồng hồ, thực hiện lực dạng – khép, gấp duỗi cổ chân và ghi nhận.
- Lực dạng – khép bàn chân (N).
- Lực gấp – duỗi cổ chân (N).
Hình 2.19 Đo lực dạng bàn chân bằng cân đồng hồ
Bảng câu hỏi theo thang điểm:
Thang điểm chức năng bàn chân sau của hiệp hội chỉnh hình cổ bàn chân Mỹ (AOFAS)
1 Giới hạn hoạt động, cần hỗ trợ
Không giới hạn, không hỗ trợ +10
Không giới hạn hoạt động hàng ngày, giới hạn của hoạt động giải trí, không cần hỗ trợ +7
Giới hạn hoạt động hàng ngày và hoạt động giải trí, dùng gậy chống +4
Giới hạn hoạt động hàng ngày và hoạt động giải trí nặng, khung tập đi, nạng, xe lăn, nẹp +0
2 Khoảng cách tối đa đi bộ, block nhà
Không khó khăn trên bề mặt nào +5
Khó khăn ít trên địa hình gồ ghề, bậc thang, dốc, cầu thang +3 Khó khăn nhiều trên địa hình gồ ghề, bậc thang, dốc, cầu thang
5 Mặt phẳng đứng dọc ( gập duỗi)
Bình thường hoặc giới hạn nhẹ ( ≥300) +8
6 Chuyển động bàn chân sau (lật trong và lật ngoài)
Bình thường hoặc giới hạn nhẹ (75% - 100% bình thường) +6
Giới hạn vừa (25% - 74% bình thường) +3
Giới hạn rõ ràng (ít hơn 25% bình thường) +0
7 Độ vững cổ chân – bàn chân sau (trước sau, vẹo trong vẹo ngoài)
Tốt, đi bằng gan bàn chân, cổ - bàn chân sau thẳng trục +10 Được, đi bằng gan bàn chân, cổ - bàn chân sau biến dạng ít, không có triệu chứng +5
Xấu, không đi bằng gan bàn chân, biến dạng nặng, có triệu chứng +0
Tổng điểm/ 100 điểm = Điểm đau + Điểm chức năng + Điểm trục chi.
Chỉ số tàn tật cổ bàn chân (FADI)
Câu hỏi: Bạn gặp bao nhiêu khó khăn với cổ bàn chân của bạn khi:
Bảng 2.5.Bảng câu hỏi FADI
2 Đi trên mặt đất bằng phẳng với giày
3 Đi trên mặt đất bằng phẳng không mang giày
8 Đi trên mặt đất không bằng phẳng
9 Bước lên và xuống đường cong
12 Đứng trên các ngón chân
18 Hoạt động sinh hoạt hàng ngày
20 Công việc nhẹ tới trung bình (đứng, đi)
21 Công việc nặng (kéo, đẩy, trèo, mang vác)
Không đau +4 Đau nhẹ +3 Đau vừa +2 Đau nhiều +1 Đau không chịu được +0
25 Đau trong suốt hoạt động bình thường
26 Đau đầu tiên vào buổi sáng
Số câu trả lời hoàn thành (n): (lớn nhất 26)
Tổng của n câu trả lời: Điểm FADI = 𝑡ổ𝑛𝑔 𝑐ủ𝑎 𝑛 𝑐â𝑢 𝑡𝑟ả 𝑙ờ𝑖
Lấy dấu bàn chân 42 (Hình 2.20):
- Dấu gan chân được lấy bằng bôi phẩm màu lên toàn bộ lòng bàn chân, và cho bệnh nhân đứng đều hai chân lên tờ giấy trắng A4 Ghi nhận dấu gan chân và đo góc Clarke tạo bởi góc tạo bởi đường A (đường nối hai điểm nhô ra nhất ở cạnh trong bàn chân) và đường B (đường nối điểm nhô ra nhất của bàn chân trước và điểm sâu nhất của dấu gan chân) Góc Clarke bình thường từ 31 0 – 45 0 , góc nhỏ hơn 31 0 là bàn chân có khuynh hướng bẹt, góc lớn hơn 45 0 là bàn chân có khuynh hướng vòm.
Hình 2.20 Dấu gan chân và góc Clarke
“Nguồn: Vinh PQ, 2017” 42 Quay phim, chụp hình, phân tích tư thế bàn chân khi đi:
- Bệnh nhân bộc lộ từ đùi đến bàn chân, đánh dấu ở các vị trí: cực dưới và cực trên mặt sau xương gót, điểm giữa khoeo, mắt cá trong, điểm cao nhất của cung dọc trong, chỏm xương bàn I, đầu xương bàn ngón I, mâm chày trong; chỏm xương bàn V, mắt cá ngoài, chỏm mác 46
- Chụp hình cổ chân tại tư thế đứng (so sánh hai bên).
- Đánh dấu mặt nền đường đi bằng chia vạch khoảng cách (Hình 2.21). Đặt 01 máy quay mặt trước, 01 máy quay mặt bên đường đi, máy quay đặt trên chân đế, điều chỉnh độ cao phù hợp để thu được hình ảnh tốt nhất.
Hình 2.21 Bố trí phòng phân tích dáng đi
“Nguồn: Gait Analysis an Introduction, 2007” 23
- Hướng dẫn bệnh nhân đi qua lại đoạn đường đã chuẩn bị sẵn, kiểm tra khung hình đảm bảo cả người bệnh nhân được ghi trong hết một khung hình, ghi hình sau khi bệnh nhân đi ít nhất được hai bước Phân tích kết quả trên đoạn phim ghi được.
- Cài đặt máy quay: 30fps, full hd.
- Cắt chọn phim bằng phần mềm Virtual Dub hoặc Clipchamp.
- Đo lường kích thước bằng phần mềm Image J.
- Tính toán, vẽ biểu đồ bằng phần mềm Excel.
- Chiều dài nhịp bước chân (stride length, m): Khoảng cách từ một sự kiện của một chi đến cùng sự kiện của cùng chi đó ở lần tiếp xúc tiếp theo: tốc độ (m/s) x thời gian chu kỳ (s).
- Tốc độ bước chân (cadence, bước/phút): số bước x 60/ thời gian (s).
- Thời gian chu kỳ (cycle time, s): thời gian(giây) x 2/số bước chân.
- Tốc độ đi (speed, m/s): chiều dài nhịp bước chân/thời gian chu kỳ.
- Đo độ gập lòng – gập lưng cổ chân trong chu kỳ bước đi, so sánh mức độ thay đổi biên độ gập lòng cổ chân ở hai bên.
- Đo độ lật trong – lật ngoài bàn chân trong chu kỳ đi, so sánh mức độ thay đổi biên độ ở hai bên. Đo áp lực bàn chân:
- Bệnh nhân đứng thẳng trên bề mặt máy đo bằng hai chân, dữ liệu về áp lực phân phối trên bàn chân sẽ được ghi nhận trên màn hình máy đo.Lập bệnh án điện tử thông qua google form, lập mã QR để truy cập.Tổng kết lại kết quả, ghi vào phiếu, lưu trữ tại tủ hồ sơ phòng khám và tạo một biểu mẫu bằng google để lưu trữ thông tin bệnh nhân vào dữ liệu của khoa.
BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU
Thu thập trên lâm sàng
IV KHÁM Đau trước gối: Có Không Đau, tê vùng lấy gân: Có Không
Cảm giác lỏng gối: Có Không
Cảm giác mất vững cổ chân: Có Không
V KHÁM Đánh giá lại độ vững khớp gối
- Test lachman: 0 1+ 2+ 3+ Đánh giá độ vững cổ chân
- Test ngăn kéo cổ chân: 0 1+ 2+ 3+ Cảm giác da mặt trước ngoài cổ chân – mu chân:
Biên độ vận động bàn chân
+ Lật sấp: Lật ngửa: Thang điểm AOFAS:
+ Lực dạng – khép bàn chân: + Lực gấp: Duỗi:
+ Lực dạng – khép bàn chân: + Lực gấp: Duỗi:
- Chân còn lại: Áp lực bàn chân:
- Chiều dài nhịp bước chân:
- Độ gấp – duỗi cổ chân trong chu kỳ (so sánh 2 bên)
- Độ lật trong – lật ngoài bàn chân trong chu kỳ (so sánh 2 bên)
Bước 1: Tại quầy nhận bệnh: Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tái tạo DCC có lấy gân mác dài làm mảnh ghép được tiếp nhận bệnh nhân tại quầy nhận bệnh phòng khám, thu thập thông tin hành chánh → Chuyển đến phòng khám ngoại chẩn.
