đánh giá khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo bằng hình mẫu kĩ thuật số

Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ phần sụn và xương dưới sụn bị tổn thương tạiổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng khớp nhân tạo toàn phần gồm: ổ cối nhântạo, chỏm xương đùi và phần chuôi gắn

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÊ VĂN THANH SƠN

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ ĐOÁN KÍCH THƯỚC KHỚP HÁNG NHÂN TẠO BẰNG HÌNH MẪU KĨ THUẬT SỐ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÊ VĂN THANH SƠN

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ ĐOÁN KÍCH THƯỚC KHỚP HÁNG NHÂN TẠO BẰNG HÌNH MẪU KĨ THUẬT SỐ

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)

Trang 3

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 31 tháng 10 năm 2023

Người thực hiện

Lê Văn Thanh Sơn

Trang 4

Danh mục chữ viết tắt i

Danh mục tra cứu thuật ngữ Việt-Anh ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục biểu đồ v

Danh mục các hình vi

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu khớp háng 4

1.2 Hoại tử chỏm xương đùi 6

1.3 Tổng quan về phẫu thuật khớp háng 9

1.4 X-quang khung chậu thẳng 15

1.5 Giới thiệu phần mềm Traumacad 22

1.6 Nghiên cứu liên quan 22

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 26

2.5 Biến số nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 30

2.7 Quy trình nghiên cứu 31

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ 43

3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 43

3.2 Khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo 47

3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo 51

Chương 4 BÀN LUẬN 68

Trang 5

4.2 Khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo 72

4.3 Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo 78

4.4 Điểm mạnh - điểm hạn chế, tính ứng dụng của nghiên cứu 80

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 6

Từ viết tắt Tên đầy đủ Nghĩa tiếng Việt

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

IDI &

WPRO

International Diabetes Institute

& Western Pacific RegionOrganization

Hiệp hội đái tháo đường cácnước châu Á

OID Object to Image Distance Khoảng cách từ vật đến ảnh

P Probability value Giá trị P

PACS Picture Archiving and

Trang 7

Tiếng Việt Tiếng Anh

Chênh lệch chiều dài chân Leg length discrepancy

Ổ cối nhân tạo Shell

Tạo khuôn mẫu Templating

Trần ổ cối Acetabular roof

Trang 8

Bảng 2.1 Biến số độc lập 27

Bảng 2.2 Biến số phụ thuộc 30

Bảng 3.1 Chẩn đoán của bệnh nhân 45

Bảng 3.2 Hãng dụng cụ được sử dụng trong phẫu thuật 46

Bảng 3.3 Khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo 49

Bảng 3.4 Yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 51

Bảng 3.5 Phân loại Tonnis ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 52

Bảng 3.6 Phân loại Dorr ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 52

Bảng 3.7 Hãng dụng cụ ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 52

Bảng 3.8 Yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 53

Bảng 3.9 Phân loại Tonnis ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 54

Bảng 3.10 Phân loại Dorr ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 55

Bảng 3.11 Hãng dụng cụ ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 55

Bảng 3.12 Yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 57

Bảng 3.13 Phân loại Tonnis ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 58

Bảng 3.14 Phân loại Dorr ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 58

Bảng 3.15 Hãng dụng cụ ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 58

Bảng 3.16 Khả năng dự đoán kích thước chuôi và ổ cối ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 59

Bảng 3.17 Yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 60

Bảng 3.18 Phân loại Tonnis ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 61

Bảng 3.19 Phân loại Dorr ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 61

Bảng 3.20 Hãng dụng cụ ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chén ổ cối 62

Bảng 3.21 Yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 62

Bảng 3.22 Phân loại Tonnis ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 63

Bảng 3.23 Phân loại Dorr ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 64

Bảng 3.24 Hãng dụng cụ ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chuôi 64

Bảng 3.25 Yếu tố nhân khẩu học ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 65

Trang 9

Bảng 3.28 Hãng dụng cụ ảnh hưởng đến dự đoán kích thước chỏm 66Bảng 3.29 Khả năng dự đoán kích thước chuôi và ổ cối ảnh hưởng đến dự đoánkích thước chỏm 67Bảng 4.1 So sánh khả năng dự đoán kích thước ổ cối 74Bảng 4.2 So sánh khả năng dự đoán kích thước chuôi 76

Trang 10

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố địa chỉ của bệnh nhân trong nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.4 Phân bố bên phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.5 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân 45

Biểu đồ 3.6 Phân loại Tonnis 45

Biểu đồ 3.7 Phân loại Dorr 46

Biểu đồ 3.8 Kết quả dự đoán kích thước chén ổ cối 47

Biểu đồ 3.9 Kết quả dự đoán kích thước chuôi 48

Biểu đồ 3.10 Kết quả dự đoán kích thước chỏm 48

Trang 11

Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng 6

Hình 1.2 Hình minh họa thay khớp háng toàn phần 10

Hình 1.3 Thành phần các bộ phận nhân tạo trong thay khớp háng toàn phần 11

Hình 1.4: Cánh tay đòn lực tác dụng lên khớp háng 12

Hình 1.5 Phân loại Dorr 14

Hình 1.6 Một số loại thước đo chuẩn đang được sử dụng 17

Hình 1.7 Minh họa về xác định vị trí của thước đo chuẩn 17

Hình 1.8 Hình ảnh X-quang khung chậu với khớp háng nhân tạo 17

Hình 1.9 Chụp X-quang khung chậu thẳng 18

Hình 1.10 Hình mô phỏng chùm tia X-quang, cùng với vị trí vật thể và vị trí tấm nhận 19

Hình 1.11 Vị trí đặt thước đo chuẩn ở giữa hai đùi và tư thế của bàn chân 20

Hình 2.1 Thước đo chuẩn đường kính 25.4mm 31

Hình 2.2 Tư thế chụp X-quang khung chậu thẳng 33

Hình 2.3 Cách đặt thước đo chuẩn khi chụp X-quang 34

Hình 2.4 Các mốc giải phẫu 35

Hình 2.5 Hiệu chỉnh kích thước của phim X-quang 36

Hình 2.6 Chênh lệch chiều dài chân 37

Hình 2.7 Dự đoán kích thước ổ cối 38

Hình 2.8 Dự đoán kích thước chuôi 39

Hình 2.9 Lựa chọn chỏm 40

Trang 12

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật thay khớp hàng toàn phần là một phẫu thuật lớn và phức tạp Đây

là một trong những phát minh lớn nhất của thế kỉ 20, được Charnley đề xuất từ năm

1958 và được áp dụng rộng rãi đến ngày nay Mục đích của thay khớp háng toànphần là giúp cho bệnh nhân giảm đau, phục hồi tầm vận động khớp và sửa chữa cácbiến dạng Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ phần sụn và xương dưới sụn bị tổn thương tại

ổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng khớp nhân tạo toàn phần gồm: ổ cối nhântạo, chỏm xương đùi và phần chuôi gắn vào lòng tuỷ xương đùi

Hơn 1 triệu ca thay khớp háng được thực hiện mỗi năm trên toàn thế giới.1

Một nghiên cứu dự báo và dịch tễ học về phẫu thuật thay khớp háng công bố sốlượng bệnh nhân thay khớp háng hàng năm ở Hoa Kỳ đã tăng từ 94.846 vào năm

2000 lên 262.369 vào năm 2019, tăng 177% Phân tích hồi quy dự kiến tốc độ tăngtrưởng thay khớp háng hàng năm là 5,2% Dự kiến đến năm 2040, số lượng bệnhnhân thay khớp háng tăng 139% và đến năm 2060 là 469%.2

Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã được thực hiện lầnđầu do Trần Ngọc Ninh (năm 1973) ở Sài Gòn và Ngô Bảo Khang (năm 1977) ở HàNội Từ đầu thập niên 90 đến nay, nhờ được huấn luyện, và đầu tư trang thiết bị tốthơn, phẫu thuật này đã được áp dụng ngày càng được phổ biến rộng rãi Với kết quảđiều trị tốt, số lượng thay khớp háng toàn phần ngày càng tăng Cùng với đó cũngtồn tại những khó khăn cũng như các biến chứng tiềm ẩn có thể xảy ra trong và sauphẫu thuật như gãy quanh dụng cụ, chiều dài hai chân không đều, lỏng dụng cụ vàtrật khớp háng nhân tạo…

Nhờ vào hiệu quả điều trị tốt, nên dụng cụ khớp háng được chú ý nghiên cứuphát triển, cải tiến, ngày càng có nhiều kiểu hình dụng cụ khớp háng ra đời Do đóhiện tại có rất nhiều hãng cung cấp khớp háng nhân tạo khác nhau trên thế giới, tuynhiên chưa có khớp háng riêng dành cho người Việt Nam Các thông số của dụng

cụ thay khớp được sử dụng phổ biến hiện nay được chế tạo chủ yếu dựa trên những

số liệu thu thập từ mẫu dân số Bắc Mỹ và Châu Âu Trong khi đó các đặc điểm hình

Trang 13

thái của ổ cối và xương đùi có thể sẽ thay đổi tuỳ theo chủng tộc, vùng miền, giớitính, thậm chí là độ tuổi.

Bên cạnh đó, với sự ra đời của các phẫu thuật ít xâm lấn trong thay khớpháng, ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng những phẫu thuật này với mongmuốn có thể giảm thiểu tổn thương mô cơ, bao khớp, đường rạch da ngắn hơn đểbệnh nhân ít đau hơn, giảm lượng máu mất, thời gian nằm viện ngắn hơn, mauchóng hồi phục quay lại cuộc sống thường ngày Tuy nhiên với đường mổ nhỏ, việcquan sát có thể bị hạn chế, và đôi khi cần có sự hỗ trợ của các trang thiết bị hình ảnhhọc trong phẫu thuật.3

Vì những lí do trên, viêc tạo khuôn mẫu là một bước không thể thiếu trongcông việc chuẩn bị trước phẫu thuật, việc tạo khuôn mẫu một cách chính xác và phùhợp có vai trò quan trọng đóng góp vào thành công của phẫu thuật Việc lựa chọndụng cụ phù hợp trước phẫu thuật không những giúp ngăn ngừa các biến chứng xảy

ra mà còn giúp giảm thời gian mổ, đảm bảo dụng cụ sẵn có, đạt được kết quả tối ưutrong điều trị.4-6

Hiện nay, hình ảnh kĩ thuật số ngày càng trở nên phổ biến, vì thế hình mẫu kĩthuật số được dùng phổ biến để tạo khuôn mẫu trước phẫu thuật thay khớp hángtoàn phần Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã tiến hành đánh giá khả năng dựđoán kích thước các loại dụng cụ khác nhau bằng hình mẫu kĩ thuật số, trong đó códụng cụ thay khớp háng Tuy nhiên, tại Việt Nam rất ít trung tâm chỉnh hình thựchiện tạo khuôn mẫu trước phẫu thuật bằng hình mẫu kĩ thuật số, cũng như chưa cónghiên cứu nào về vấn đề này Từ đó để trả lời câu hỏi: “Khả năng dự đoán kíchthước khớp háng nhân tạo bằng hình mẫu kĩ thuật số là như thế nào?”, chúng tôi

tiến hành đề tài: “Đánh giá khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo bằng hình mẫu kĩ thuật số”

Trang 14

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định khả năng dự đoán kích thước khớp háng nhân tạo trong thaykhớp háng toàn phần không xi măng bằng hình mẫu kĩ thuật số dựa trên X-quangkhung chậu thẳng bằng phần mềm Traumacad

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng dự đoán kích thước khớpháng nhân tạo trong thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng hình mẫu kĩthuật số dựa trên X-quang khung chậu thẳng bằng phần mềm Traumacad

Trang 15

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất, có cấu tạo phức tạp nối xương đùi vớixương chậu Khớp háng có hình dạng một khớp cầu và ổ khớp, trong đó chỏmxương đùi khớp với một cấu trúc có hình dạng giống như chiếc cốc trong xươngchậu được gọi là ổ cối.7-9 Khớp háng được bao quanh bởi một số cơ, gân và dâychằng giúp hỗ trợ và ổn định nó.7-9 Giải phẫu khớp háng có thể được chia thành haiphần chính: cấu trúc xương và mô mềm Các cấu trúc xương bao gồm xương đùi,xương chậu.7,8 Các mô mềm bao gồm các cơ, gân, dây chằng và dây thần kinh baoquanh và hỗ trợ khớp háng.7,8

1.1.1 Ổ cối

Ổ cối có dạng hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương

mu, xương ngồi và sụn viền tạo thành Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ratrước Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát củadây chằng tròn,7,8 ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt

có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ cốixương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối.7

- Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, thường dày nhất ở thành trên,sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn Có một khoảng trống của ổ cốikhông có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn.8

- Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để

ôm lấy chỏm xương đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằngngang ổ cối.8

1.1.2 Chỏm xương đùi

Chỏm xương đùi có hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước,chỏm có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗlõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dâychằng tròn Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.7 Khi chỏm xương đùi bịtổn thương, hình dạng và chức năng của chỏm xương đùi bị biến đổi thoái triển dần

Trang 16

theo thời gian, biểu hiện bằng tình trạng biến dạng xẹp chỏm, mất sụn, đặc xươngdưới sụn và viêm dính vào ổ cối cũng như phần mềm xung quanh Những thươngtổn này là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân xuất hiện đau khớp háng sớm, giảmbiên độ vận động và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống Hiện tượng gãy xẹp chỏm

và dính chỏm - ổ cối cũng khiến giảm chiều dài chân bên tổn thương, ảnh hưởngnhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân

1.1.4 Vùng mấu chuyển

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp

- Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé

- Mấu chuyển lớn có hai mặt và bốn bờ

 Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, là nơi bám của khối cơchậu hông mấu chuyển

 Mặt ngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ môngnhỡ)

 Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám, bờtrước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ vuôngđùi bám

- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu

- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyểnnhỏ ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi Nơi cao nhất ở đường liên

Trang 17

mấu là mặt trước của mấu chuyển lớn, mặt trước phần dưới của đường liên mấu làchỗ bám của phần trước bao khớp háng.

- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với mấu chuyểnnhỏ ở dưới có củ tròn nhỏ ở giữa là nơi bám của cơ vuông đùi

- Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu,ngang với mấu chuyển nhỏ

- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau cổxương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn Hố ngón tay nằm lệch ra phía sau cổ

là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh

Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2014” 10

1.2 Hoại tử chỏm xương đùi

Hoại tử chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủyxương do bị thiếu máu nuôi phần trên chỏm xương đùi Vùng hoại tử lúc đầu tạo racác vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuốicùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng,dẫn đến tàn phế Hoại tử chỏm xương đùi có nhiều tên gọi khác nhau như hoại tử vô

Trang 18

khuẩn chỏm xương đùi, hoại tử do thiếu máu cục bộ, hoại tử vô mạch, viêm táchxương sụn Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên thường xuất hiện nhiều hơn ởnam giới hoặc người dưới 50 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh nam: nữ khoảng 8:1, với tuổi bịbệnh trung bình của nữ cao hơn nam giới khoảng 10 tuổi.11 Hoại tử xương thứ phátsau chấn thương hoặc các nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lýnền Tổn thương có thể gặp ở một khớp háng hoặc cả hai bên Hoại tử chỏm xươngđùi chiếm khoảng 10% tổng số các ca thay khớp háng hàng năm.12

Dựa vào phân độ của Hội nghiên cứu tuần hoàn xương (ARCO – AssociationResearch Circulation Osseous) Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm các độ 0, I,

II, III, IV, V, VI

- Độ 0: người có yếu tố nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi nhưng không chẩnđoán được trên phim X quang quy ước, CT và MRI Ở giai đoạn này, tổn thươngquá nhỏ, không thể phát hiện được bằng các kỹ thuật chẩn đoán hiện tại Còn gọi làgiai đoạn trống của bệnh

- Độ I: tổn thương mạch máu xảy ra, X quang quy ước chưa phát hiện đượcbất thường, nhưng trên CT và MRI có thể thấy Bệnh nhân phàn nàn bắt đầu có đau

âm ỉ, không liên tục ở khớp háng tổn thương, có thể kết hợp với đau khớp gối

- Độ II: trên X quang quy ước, thấy rõ vùng thấu quang và vùng xơ cứng, dosửa chữa sau nhồi máu Xạ hình xương, CT và MRI cho phép chẩn đoán Giai đoạnnày tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương Bệnh nhân cảm thấyđau khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi

- Độ III: dấu hiệu nổi bật là gãy xương dưới sụn với hình ảnh thấu quanghình trăng lưỡi liềm dưới mặt sụn Chỏm xương đùi vẫn còn nguyên, không bị bẹp.Hình ảnh trăng lưỡi liềm là biểu hiện của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, sụn vẫnnguyên vẹn

- Độ I, II, III còn được chia làm 3 mức độ: mức độ A (tổn thương < 15%chỏm), mức độ B (tổn thương từ 15- 30% chỏm), mức độ C (tổn thương > 30%chỏm)

Trang 19

- Độ IV: mặt sụn bị xẹp vì sự nâng đỡ dưới sụn yếu đi, đôi khi chỏm bẹp nhẹ

và không thấy được trên phim X quang quy ước Tuy nhiên, CT và MRI có thể thấy

rõ Ở giai đoạn này, ổ cối vẫn nguyên vẹn

- Độ V: ổ cối bị ảnh hưởng do không tương thích với chỏm xương đùi Ởvùng rìa có các chồi xương do hậu quả của biến dạng chỏm xương đùi Trên lâmsàng, bệnh nhân có cảm giác đau liên tục

Độ V: ổ cối bị ảnh hưởng do không tương thích với chỏm xương đùi Ở vùngrìa có các chồi xương do hậu quả của biến dạng chỏm xương đùi Trên lâm sàng,bệnh nhân có cảm giác đau liên tục

Độ IV, V cũng được chia làm 3 mức độ, dựa vào độ xẹp của chỏm: A (tổnthương < 15% bề mặt chỏm và lõm < 2 mm), B (tổn thương trong khoảng 15 - 30%

bề mặt chỏm và lõm 2-4 mm), C (tổn thương > 30% bề mặt chỏm và lõm > 4 mm)

Độ VI: giống viêm khớp tiến triển, khe khớp hẹp hoặc không còn, chỏmxương đùi vỡ, mặt sụn biến mất Chỏm xương đùi có thể hoại tử, vỡ vụn Bệnhnhân đau dữ dội, liên tục, giảm nghiêm trọng khả năng đi lại

1.2.1 Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương

Khi bị chấn thương (gãy xương, sai khớp) vùng khớp háng thì các mạch máunuôi dưỡng vùng cổ, chỏm xương đùi sẽ bị tổn thương Các động mạch của tủyxương bị đứt hoàn toàn (garden 2, 3, 4) hoặc gần như hoàn toàn (garden 1), cácđộng mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng bị tổn thương do đầu gãy chọcvào làm tổn thương mạch Tình trạng chảy máu làm cho áp lực trong bao khớp tăng,gây chèn ép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp, làm hẹp hoặc tách động mạchdây chằng tròn Chính những lý do trên mà trong chấn thương, gãy xương trật khớpthì chỏm và đầu xa ổ gãy thường không được cấp máu đầy đủ

Đây cũng là biến chứng muộn xảy ra tại các vùng gãy nhiều tháng sau tainạn và thấy ở các bệnh nhân trẻ: Không liền ổ gãy cổ xương đùi, tiêu xương ở cổ, ởchỏm xương đùi, hoại tử chỏm đùi Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương thườngxuất hiện sau chấn thương khoảng 2 năm và không ảnh hưởng nhiều bởi tuổi vàgiới.13

Trang 20

1.2.2 Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương

Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương

là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi Mặc dù, hiện nay sinh lý về hoại tửchỏm xương đùi cũng chưa hoàn toàn được rõ ràng Tuy nhiên, các nghiên cứu chothấy người lạm dụng rượu, thuốc lá, dùng corticoid liều cao, bệnh khí ép (thợ lặn,công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống,viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tựphát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén thường mắc hoại tử chỏmxương đùi nhiều hơn người bình thường Trong đó, lạm dụng rượu hoặc sử dụngcorticosteroid liều cao chiếm 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không

do chấn thương.12

1.2.3 Điều trị

Quá trình điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh tại thời điểmchẩn đoán và những yếu tố khác như tuổi, vị trí và kích thước vùng tổn thương,nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đi kèm.12

Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn chính sau:

- Giai đoạn sớm (trước khi có gãy xương dưới sụn): Mục tiêu là dự phònghạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên Các phương pháp can thiệp chính gồm làmgiảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giảm áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử vàghép xương, xoay chỏm xương.12

- Giai đoạn muộn hơn (đã có gãy xương dưới sụn): Điều trị triệu chứng, phụchồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuậtghép xương.12

- Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát): Điều trị triệuchứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần.12

1.3 Tổng quan về phẫu thuật khớp háng

1.3.1 Sơ lược về phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Phẫu thuật thay khớp háng gồm các phẫu thuật thay thế tại khớp háng, nếuthay cả chỏm xương đùi và ổ cối thì được gọi là phẫu thuật thay khớp háng toàn

Trang 21

phần.14 Thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật nhằm lấy bỏ toàn bộ phần sụn vàxương dưới sụn bị tổn thương tại ổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng khớpnhân tạo bao gồm: ổ cối, chỏm và phần chuôi gắn vào lòng tuỷ xương đùi Trong

đó, các bộ phận nhân tạo có cấu tạo từ nhiều loại vật liệu khác nhau như bằng kimloại, gốm và nhựa.14-16 Phẫu thuật này thường được chỉ định để giải quyết các tìnhtrạng như thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp và hoại tử chỏm xương đùi.14,16

Hình 1.2 Hình minh họa thay khớp háng toàn phần

“Nguồn: Jared R, H Foran, 2020” 17

Trong quá trình phẫu thuật, các phần bị tổn thương của khớp háng sẽ đượcloại bỏ và thay thế chúng bằng các bộ phận nhân tạo.18 Khớp nhân tạo giúp giảmđau và cải thiện chức năng, cho phép bệnh nhân lấy lại khả năng vận động và thamgia các hoạt động mà trước đây họ không thể thực hiện.16 Quy trình phẫu thuật sẽcần phải dùng đường mổ khoảng 10 cm, loại bỏ các phần bị tổn thương của khớpháng và thay thế chúng bằng các bộ phận nhân tạo mới Các bộ phận nhân tạo đượcthay thế này có nhiệm vụ bắt chước cách hoạt động của khớp háng bình thường.18

Các lưu ý kỹ thuật chính cần chú ý trong quá trình phẫu thuật thay khớp hángbao gồm việc đảm bảo các dụng cụ nhân tạo được căn chỉnh đúng vị trí, phục hồi lại

Trang 22

giải phẫu, đạt được cân bằng cơ sinh học và giảm thiểu sự chênh lệch về chiều dàichân.16 Sau phẫu thuật, tiếp tục theo dõi và chăm sóc để tránh các biến chứng nhưthuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng, gãy xương, trật khớp.16

Kết quả của phẫu thuật thay khớp háng tốt sẽ mang lại hiệu quả tích cực.Hầu hết các cá nhân đều cảm thấy cải thiện khả năng vận động và có thể tiếp tục cáchoạt động hàng ngày của họ một cách dễ dàng hơn.19 Tuy nhiên, điều quan trọngcần lưu ý là kết quả của từng cá nhân có thể khác nhau

Hình 1.3 Thành phần các bộ phận nhân tạo trong thay khớp háng toàn phần

“Nguồn: Azar FM, Canale S, 2021 14

cơ bản về cơ sinh học của khớp háng và thay khớp háng nhân tạo là cần thiết để

Trang 23

thực hiện đúng kĩ thuật, quản lý thành công các vấn đề có thể phát sinh trong và sauphẫu thuật, lựa chọn các thành phần dụng cụ một cách thông minh để đạt được kếtquả tối ưu.14

1.2.2.1 Tải trọng lên khớp háng

Để mô tả các lực tác động lên khớp háng, trọng lượng cơ thể có thể được mô

tả như một tải trọng tác dụng lên khớp háng thông qua cánh tay đòn kéo dài từ trọngtâm của cơ thể đến tâm chỏm xương đùi (BX) Khối cơ dạng, tác động lên khớpháng thông qua một cánh tay đòn kéo dài từ cực ngoài của mấu chuyển lớn đến tâmcủa chỏm xương đùi (AB), phải tạo ra một mômen bằng nhau để giữ ngang khungchậu khi ở tư thế đứng một chân và mômen lớn hơn để nghiêng khung chậu sangmột bên khi đi bộ Bởi vì tỷ lệ chiều dài của cánh tay đòn của trọng lượng cơ thể vàcủa khối cơ dạng là khoảng 2,5 : 1 lần, lực của khối cơ dạng phải xấp xỉ 2,5 lầntrọng lượng cơ thể để giữ ngang khung chậu khi đứng bằng một chân Tải trọng ướctính lên chỏm xương đùi trong thì trụ của dáng đi bằng tổng lực do khối cơ dạng vàtrọng lượng cơ thể tạo ra bằng khoảng 3 lần trọng lượng cơ thể

Hình 1.4: Cánh tay đòn lực tác dụng lên khớp háng

“Nguồn: Azar FM, Canale S, 2021” 11

Như vậy để làm giảm tải trọng tác động lên khớp háng nhân tạo có thể dùng

1 trong 3 cách sau:

Trang 24

- Đặt ổ cối sâu bên trong để làm giảm cánh tay đòn trọng lượng cơ thể (B1X)

- Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn, sau khi phẫu thuật, kếthợp xương mấu chuyển ở vị trí thấp hơn để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng(B2A2)

- Thay đổi loại chuôi thích hợp để tăng cánh tay đòn cơ dạng

1.2.2.2 Liên quan giữa xương đùi và chuôi khớp nhân tạo

Chất lượng xương trước phẫu thuật là yếu tố quyết định trong việc lựa chọndụng cụ thích hợp nhất, phương pháp cố định tối ưu và sự thành công cuối cùng củaphẫu thuật thay khớp háng nhân tạo

Dorr và cộng sự đề xuất phân loại đầu gần xương đùi dựa trên hình thái củachúng trên X quang và liên hệ các hình dạng đó với các phép đo độ dày vỏ xương

và kích thước lòng tủy.20

Xương đùi loại A có vỏ xương dày trên phim X-quang thẳng và vỏ xươngphía sau lớn khi nhìn trên phim X-quang nghiêng Lòng tủy đoạn xa hẹp làm chođầu trên xương đùi có hình dạng phễu rõ rệt hoặc hình dạng “ly sâm panh” Xươngđùi loại A thường gặp hơn ở nam giới và những bệnh nhân trẻ tuổi hơn và cho phép

cố định tốt sử dụng dụng cụ có xi măng hoặc không xi măng.20

Xương đùi loại B biểu hiện tình trạng mất xương ở vỏ xương bên trong và vỏxương phía sau, dẫn đến chiều rộng của lòng tủy tăng lên Hình dạng của xương đùivẫn giữ được hình phễu, nhưng đường kính lòng tuỷ đã lớn hơn và việc cố địnhdụng cụ không phải là vấn đề.20

Xương đùi loại C đã mất phần lớn vỏ xương bên trong và phía sau Đườngkính lòng tuỷ rất rộng, đặc biệt trên X quang nghiêng Xương đùi loại C có dạnghình “ống khói” thường thấy ở phụ nữ lớn tuổi sau mãn kinh và nên được phẫuthuật với phương pháp cố định có xi măng.20

Trang 25

Hình 1.5 Phân loại Dorr Phân loại đầu gần xương đùi trên X-quang

“Nguồn: Dorr LD, 1993” 14

1.2.2.3 Chênh lệch chiều dài chân

Lí tưởng nhất, chiều dài hai chân nên bằng nhau sau phẫu thuật thay khớpháng Tuy nhiên, rất khó để có thể quyết định điều này trong cuộc phẫu thuật Chândài ra có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, như là vị trí cắt cổ xương đùi cao, sửdụng chuôi có chiều dài cổ quá dài, tâm ổ cối bị đặt lệch xuống dưới Hình dạnglòng tuỷ xương đùi cũng có ảnh hưởng đến chiều dài chân Những trường hợp cólòng tuỷ hẹp có tỉ lệ bị dài chân cao hơn, trong khi các trường hợp lòng tuỷ rộngthường liên quan với ngắn chân.14

Nguy cơ chênh lệch chiều dài chân quá mức có thể giảm thiểu bằng cách kếthợp giữa tạo khuôn mẫu trước phẫu thuật với các kĩ thuật đo chiều dài chân trongphẫu thuật Eden và cộng sự phát hiện ra rằng khi kiểm tra độ chính xác cân bằngchiều dài chân trong phẫu thuật so với trên phim X-quang sau phẫu thuật với mứcchênh lệch chấp nhận trong vòng 1 cm chỉ đúng ở 50% trường hợp Do đó kết hợp

cả chuẩn bị trước phẫu thuật và đo chiều dài chân trong phẫu thuật vẫn là phương

Trang 26

pháp đáng tin cậy nhất Sử dụng phương pháp này trên 84 trường hợp thay khớp,Woolson và cộng sự báo cáo rằng chỉ có 2.5% bệnh nhân có chênh lệch chiều dàichân trên 6mm Tương tự, Knight và Atwater cho biết tạo khuôn mẫu trước phẫuthuật kết hợp với đo lường trong phẫu thuật giúp cho chênh lệch chiều dài chântrong vòng 5mm ở 92% trường hợp.14

1.4 X-quang khung chậu thẳng

Trước khi phẫu thuật, cần chỉ định chụp X-quang khung chậu thẳng để khảosát các đặc điểm giải phẫu của ổ cối và đầu trên xương đùi, đánh giá các thương tổn

có thể phải đối mặt trong phẫu thuật, từ đó có thể lên kế hoạch chuẩn bị trước phẫuthuật tốt nhất, bao gồm cả việc tạo khuôn mẫu trước phẫu thuật.15

1.4.1 Nguyên lý chụp X-quang

Tia X từ máy chụp X-quang có khả năng truyền thẳng và đâm xuyên qua vậtchất, ở đây cụ thể là, cơ thể con người Cường độ tia càng tăng thì sự đâm xuyênnày càng trở nên dễ dàng Chính nhờ tính chất xuyên sâu của tia X mà thông thườngngười ta chỉ dùng để chụp các mô cứng như răng, xương,

Sau khi chùm tia X xuyên qua khu vực cần chiếu chụp trên cơ thể thì sẽ suygiảm do bị các cấu trúc hấp thụ Tùy thuộc và độ dày và mật độ cấu trúc tia X điqua mà sự suy giảm này cũng sẽ có sự khác nhau nhất định Cuối cùng, chùm tia Xgặp bộ phận thu nhận (film, detector, màn chiếu, ) và trải qua quá trình xử lý hìnhảnh để cho ra kết quả cuối cùng

1.4.2 Hiệu chỉnh kích thước trên X-quang khung chậu thẳng

Tạo khuôn mẫu trước phẫu thuật giúp tăng tỉ lệ thành công của phẫu thuậtthay khớp háng toàn phần, giảm thiểu biến chứng Ngoài ra, chuẩn bị khuôn mẫutrước phẫu thuật cũng giúp lựa chọn loại dụng cụ phù hợp với từng cá thể bệnhnhân và chuẩn bị các dụng cụ hỗ trợ phù hợp.21

Với sự tiến bộ của kỹ thuật, hình ảnh X-quang hiện tại đã có thể được tíchhợp thêm trong các thiết bị công nghệ cao để cải thiện khả năng diễn giải và nângcao độ chính xác Tạo khuôn mẫu trước phẫu thuật bằng chụp X-quang kỹ thuật số

là một phương pháp lập kế hoạch hiệu quả cho phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Trang 27

và đã trở thành tiêu chuẩn vàng thay cho kỹ thuật sử dụng hình mẫu bằng nhựatruyền thống trước đây.15 Việc tạo khuôn mẫu bằng hình ảnh kỹ thuật số yêu cầuphần mềm chuyên dụng và thư viện các hình mẫu chính xác do nhà sản xuất cungcấp được xử lý trên màn hình máy tính có độ phân giải cao.15 Tuy nhiên, các yêucầu kỹ thuật mang tính thủ công vẫn là điều tiên quyết trong thực hành lâm sàng vàcũng không ngoại lệ với kỹ thuật hiệu chỉnh kích thước phim X-quang Một số lưu

ý về kỹ thuật bao gồm:

- Hình ảnh của khớp háng bên đối diện Khớp háng đối diện cung cấp hìnhảnh của một khớp bình thường không chịu tác động của bệnh lý và cho thấy hìnhảnh phản chiếu của trường phẫu thuật Vì vậy, trên X-quang khung chậu nên thấyđược cả hai khớp háng và đầu trên của hai xương đùi.14,21

- Tư thế khớp háng: hai chân cần được xoay vào trong 10-150 để bù lại gócngã trước của cổ xương đùi, giúp cổ xương đùi nằm song song với tấm nhận, từ đókhảo sát chính xác được chiều dài cổ xương đùi cũng như góc cổ thân

- Hiệu chỉnh kích thước trước khi đo Việc hiệu chỉnh được thực hiện vớimột dụng cụ cản tia làm thước đo chuẩn Dụng cụ này có kích thước được biết trước

và đặt trong trường tia X khi chụp X-quang khung chậu.21

Vì tính chất phân kỳ củachùm tia phát ra lúc chụp X-quang, thước đo chuẩn và cấu trúc giải phẫu được đophải nằm trên cùng một mặt phẳng, nếu không sẽ dẫn đến sai số trong khi đo.21 Do

đó, thước đo chuẩn cần được giữ hoặc đỡ để duy trì vị trí thích hợp, tốt nhất luônduy trì khoảng cách tương đương với khoảng cách từ tấm nhận đến cấu trúc cầnkhảo sát.15

Trang 28

Hình 1.6 Một số loại thước đo chuẩn đang được sử dụng

“Nguồn: Blake C, van der Merwe J, Raubenheimer J, 2019” 21

Hình 1.7 Minh họa về xác định vị trí của thước đo chuẩn

Hình 1.8 Hình ảnh X-quang khung chậu với khớp háng nhân tạo

và thước đo chuẩn đặt ở giữa hai chân

Trang 29

Sau khi đảm bảo các yếu tố về chuẩn bị kỹ thuật trên lâm sàng, hình ảnh quang kỹ thuật số được tạo lập trên màn hình và xử lý trên hệ thống thiết bị Sau đóphần mềm sẽ hiệu chỉnh kích thước hình ảnh theo kích thước của thước đo chuẩnđược cung cấp.15

X-Theo Chiron P.và cộng sự thì tỉ lệ phóng đại của phim X-quang khung chậuthẳng qui ước với khoảng cách từ đầu đèn phát tia đến tấm nhận là 120 cm là 1,15 ±0,05 ở nhóm bệnh nhân BMI < 25 (kg/m2) và 1,22 ± 0,06 ở nhóm bệnh nhân BMI >

25 (kg/m2).22 Do đó đối với X-quang kĩ thuật số, để loại bỏ đi sự phóng đại có thểảnh hưởng đến kết quả đo đạc, chúng ta dùng một thước đo chuẩn có kích thước đãbiết đặt ở ngang tầm với cấu trúc mà chúng ta khảo sát khi chụp X-quang để có thểđịnh lại kích cỡ thật của cấu trúc đó 23-27

Vì vậy, điều quan trọng của kỹ thuật này

là làm sao xác định và đặt chính xác thước đo chuẩn tại vị trí phù hợp Đối với phẫuthuật thay khớp háng vị trí phù hợp nên là tâm khớp háng

Trong thực hành lâm sàng, có thể khó xác định được vị trí tâm của khớpháng, do đó mấu chuyển lớn hay được sử dụng làm mốc để xác định độ cao thíchhợp cho vị trí đặt thước đo chuẩn Độ cao này tính từ tấm nhận đến thước đo chuẩn

và chính là khoảng cách từ vật đến ảnh (OID), có thể dùng khoảng cách từ nguồn tiađến vật thể (SOD) để tính độ phóng đại của hình ảnh.15 Như vậy, việc xác định vị tríđặt thước đo chuẩn phải càng chính xác càng tốt.15

Hình 1.9 Chụp X-quang khung chậu thẳng

“Nguồn: Ries C, Rolvien T, Beil FT, Boese HS, Boese CK, 2023” 23

Trang 30

Đường đứt nét màu xanh biểu thị mặt phẳng chứa tâm khớp háng Mấu chuyển lớn

có thể được xem là nằm trên mặt phẳng nàyChưa có một tiêu chuẩn thống nhất nào cho khoảng cách từ nguồn tia đếnảnh (SID), trong khi y văn ghi nhận khoảng cách này trong phạm vi 100 đến 120 cmvới X-quang khung chậu thẳng.15 Do tính chất hình học, SID càng ngắn thì mức độphóng đại của ảnh càng lớn Mặc dù đã có những tác giả cố gắng tìm và lý giải ýnghĩa của các khoảng SID khác nhau sử dụng trong X-quang khung chậu, tuy nhiên,tác giả Holliday sau khi xem xét chúng đã cho rằng thao tác căn chỉnh SID và SOD

có thể gây mất thời gian không cần thiết, và do đó đề xuất nên tập trung vào xácđịnh thật chính xác vị trí đặt thước đo chuẩn.15 Ngoài ra, để có kết quả tạo khuônchính xác nhất, thước đo chuẩn nên được đặt ở giữa hai chân của bệnh nhân hơn là

ở bên cạnh mấu chuyển.15

Hình 1.10 Hình mô phỏng chùm tia X-quang, cùng với vị trí vật thể và vị trí

tấm nhận

“Nguồn: Holliday M, Steward, 2021” 15

Trong đó: SOD: khoảng cách giữa nguồn tia đến vật thể

Trang 31

OID: khoảng cách từ vật đến ảnhSID: khoảng cách từ nguồn đến ảnh

Hình 1.11 Vị trí đặt thước đo chuẩn ở giữa hai đùi và tư thế của bàn chân

“Nguồn: Holliday M, Steward, 2021” 15

1.4.3 Xác định vị trí thước đo chuẩn

Chọn được vị trí đặt thước đo chuẩn phù hợp có vai trò quan trọng trong quátrình đo đạc ước lượng để tạo khuôn mẫu kỹ thuật số một cách chính xác cho phẫuthuật thay khớp háng Trong nghiên cứu của mình, tác giả Austin và cộng sự đã xâydựng mô hình giả của các bệnh nhân cần được ước lượng kích thước chỏm xươngđùi trước phẫu thuật.27 Kết quả cho thấy, vị trí chính xác nhất để ước lượng đượckích thước chỏm xương đùi sẽ là ở tâm của khớp háng.27

Trong các trường hợp nếuthước đo chuẩn di chuyển về phía trước hoặc phía sau từ 3,5 cm so với vị trí nàyđều sẽ tạo ra sự khác biệt trong kích thước ước lượng so với kích thước thực tế củachỏm xương đùi.15,27 Tuy nhiên, nghiên cứu có hạn chế là không thể bao quát kếtquả cho tất cả các trường hợp bệnh lý của ổ khớp nếu bệnh lý đó làm biến dạng giảiphẫu bình thường của khớp háng.27 Ngoài ra, bệnh nhân nam và nữ có sự phân bố

mỡ khác nhau cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng xác định chính xác kích thướcchỏm xương đùi thông qua X-quang.27 Trong thực hành, kỹ thuật viên X-quangdùng các điểm mốc có thể sở được để xác định vị trí phù hợp đặt thước đo chuẩn.Như vậy, với trường hợp xác định các điểm mốc giải phẫu của khớp háng, mấu

Trang 32

chuyển lớn thường sẽ được kỹ thuật viên dùng để xác định vị trí đặt thước đo chuẩnthay vì tâm khớp háng.15,27 Thao tác này có thể trở nên thiếu chính xác trong trườnghợp bệnh nhân có thay đổi về thể trạng cơ thể như bệnh nhân có BMI cao, sự phân

bố mỡ khác nhau ở mỗi bệnh nhân hay do khung chậu nghiêng.15,27 Những trườnghợp nêu trên đều có thể dẫn đến sai lệch trong xác định vị trí đặt thước đo chuẩn.Qua những thực nghiệm và đo đạc trong nghiên cứu của mình, tác giả Austin vàcộng sự nhận thấy rằng, thước đo chuẩn có thể coi là ở tâm khớp háng là vị trí giữađùi theo hướng trước-sau nếu bệnh nhân có BMI > 25 (kg/m2

).27 Trường hợp bệnhnhân có BMI < 25 (kg/m2), thước đo chuẩn nên ở khoảng sau giữa đùi (tức khoảng53% đo từ mặt trước của đùi).27

Tùy thuộc vào vị trí đặt thước đo chuẩn mà có thể dẫn đến sai số ở các mức

độ khác nhau Như trong nghiên cứu của nhóm tác giả Franken và cộng sự thước đochuẩn đặt ở bên cạnh mấu chuyển cho độ chính xác kém nhất, đặc biệt với đốitượng bệnh nhân béo phì.28

Sự thiếu chính xác khi đặt thước đo chuẩn ở vị trí này

có thể do do đặc điểm của chùm tia X-quang phát đi trong kỹ thuật chụp là tia phân

kỳ, nếu thước đo chuẩn đặt càng phía ngoài thì hình ảnh hiển thị sẽ là hình elip thay

vì hình tròn, dẫn đến không phù hợp yêu cầu của khi quy trình hiệu chuẩn.28 Đểgiảm sự sai lệch này, nhóm tác giả nhận định chỉ nên chụp vùng khớp háng cầnquan tâm thay vì cả vùng chậu.28 Tuy nhiên, lúc này lại khó có thể đánh giá đượcviệc điều chỉnh chiều dài chân do không có đối chiếu với các mốc giải phẫu của bênđối diện

Trường hợp đặt thước đo chuẩn nằm giữa hai chân thì có kết quả chính xáchơn, nhưng khó khăn khi đặt bóng ở vị trí này là nằm gần cơ quan sinh dục dẫn đếnkhó khăn cho kỹ thuật viên trong thực hiện thao tác, đặc biệt với bệnh nhân béophì.28

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo khuôn

Phương pháp chọn vị trí đặt thước đo chuẩn là yếu tố ảnh hưởng dễ nhậnthấy nhất Các phương pháp truyền thống dùng hình mẫu bằng nhựa có độ chínhxác thấp đã dần được thay thế nhờ biện pháp dùng hình mẫu kỹ thuật số tiên tiến

Trang 33

hơn Tuy nhiên, những chi tiết về mặt kỹ thuật vẫn còn những hạn chế có thể làmviệc xác định vị trí đặt thước đo chuẩn kém chính xác Như đã trình bày trong cácnghiên cứu của các tác giả trước đây,26,27,29 cần xác định được vị trí thước đo chuẩnphù hợp, nằm trên cùng một mặt phẳng với tâm khớp háng Tuy nhiên vị trí này khóxác định trên lâm sàng, do đó, kỹ thuật viên sẽ phải căn cứ vào các mốc giải phẫu

sờ thấy được Vì vậy, thực tế mấu chuyển lớn sẽ là vị trí được dùng làm mốc xácđịnh điểm đặt thước đo chuẩn Nhưng như đã nói ở trên, với bệnh nhân có BMIkhác nhau, phân bố mỡ khác nhau thì xác định vị trí như vậy có thể không chínhxác Do đó, với một số bệnh nhân có thể tạng đặc biệt, cần cân nhắc nhiều đến sựkhác biệt này để đặt thước đo chuẩn phù hợp

1.5 Giới thiệu phần mềm Traumacad

TraumaCad là phần mềm lập kế hoạch trước phẫu thuật cho phép phẫu thuậtviên chỉnh hình lập kế hoạch phẫu thuật, lấy mẫu hình ảnh bệnh nhân, thực hiện cácphép đo và mô phỏng kết quả mong đợi trước phẫu thuật.30

Phần mềm đã được sửdụng rộng rãi trong tạo khuôn mẫu trong phẫu thuật chỉnh hình trong hơn một thập

kỷ.30,31 TraumaCad cung cấp một bộ tính năng và công cụ toàn diện cho các phẫuthuật chỉnh hình khác nhau, bao gồm thay khớp háng toàn phần, thay khớp gối toànphần, chấn thương, và các trường hợp phẫu thuật khác.30

Phần mềm TraumaCad cung cấp một thư viện hình mẫu kỹ thuật số phongphú với gần 4.000 họ dụng cụ và cung cấp các công cụ đo lường để đánh giá cácthông số như chênh lệch chiều dài chân, phân tích độ biến dạng của khớp háng, tâmkhớp háng, 30 TraumaCad cũng được tích hợp nhiều tiện ích để nâng cao khả nănglập kế hoạch và đánh giá phẫu thuật.30

Hiện nay, cũng đã có nhiều tác giả sử dụng phần mềm TraumaCad trongnhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng.30

1.6 Nghiên cứu liên quan

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2023, Dragosloveanu S và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá khảnăng dự đoán chính xác khớp háng nhân tạo được lập kế hoạch trước phẫu thuật

Trang 34

Nghiên cứu được thực hiện trên 215 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng tại bệnhviện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình ở Romania Tất cả bệnh nhân được chụpX-quang trên 1 máy chụp X-quang, với hai tư thế chụp thẳng và nghiêng Tư thếchụp thẳng, bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dọc theo cơ thể, hai chân duỗi thẳng, gótchân cách nhau 10 cm Chùm tia trung tâm thẳng đứng, vuông góc với bàn và nằm

ở giữa rốn và khớp mu Hình ảnh nhìn nghiêng được thực hiện khi bệnh nhân ở tưthế nằm nghiêng, nghiêng về phía trước một góc 15° Đùi hơi gập, và đùi đối diệngập 90°, khoảng cách đầu đèn đến tấm nhận là 115 cm Hình ảnh X-quang của bệnhnhân được lưu trữ trên PACS (Picture Archiving and Communication System) củabệnh viện Phần mềm hình ảnh Cedara I-View 6.3.2 được sử dụng để dự đoán kíchthước ổ cối và chuôi của khớp háng nhân tạo Có 2 bác sĩ chuyên khoa, với kinhnghiệm dự đoán kích thước và phẫu thuật cho hơn 1.000 bệnh nhân thay khớp hángnhân tạo Kết quả nghiên cứu cho thấy ở tư thế thẳng và nghiêng đều có 95,8%trường hợp được dự đoán đúng và chênh lệch 1 size đối với kích thước chuôi Tuynhiên, có 77,7% trường hợp được dự đoán chính xác ở tư thế thẳng, nhưng ở tư thếnghiêng chỉ đạt 67,0% Khả năng dự đoán đúng và gần đúng kích thước ổ cối ở tưthế nghiêng chiếm 97,2% cao hơn ở tư thế thẳng với 94,9% Nhưng kết quả dự đoánchính xác của tư thế thẳng và nghiên không có sự chênh lệch lớn, lần lượt là 73,0%

và 74,4%.32

Năm 2022, Mirghaderi S và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá khảnăng dự đoán chính xác khớp háng nhân tạo bằng phần mềm MediCad Nghiên cứuđược thực hiện trên 391 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần Tất cảbệnh nhân được chụp X-quang trên 1 máy chụp X-quang Bệnh nhân nằm ngửa cảhai chân xoay vào trong 15° Khoảng cách giữa đầu đèn và tấm nhận là 115 cm.Chùm tia được đặt ở trung tâm của xương mu Sử dụng 1 viên bi kích thước chuẩn,đặt trên cùng 1 vị trí để chuẩn hóa kích thước phim X-quang Kết quả nghiên cứucho thấy có 49,4% bệnh nhân là nam giới và 50,6% bệnh nhân là nữ giới Khả năng

dự đoán chính xác kích thước ổ cối là 28,9%, dự đoán lệch 1 size chiếm 35% và dựđoán lệch 2 size chiếm 19,2% và 16,9% trường hợp dự đoán lệch từ 3 size trở lên

Trang 35

Khả năng dự đoán chính xác kích thước chuôi là 27,2%, dự đoán lệch 1 size chiếm33,8% và dự đoán lệch 2 size chiếm 18,6% và có đến 21.,4% trường hợp dự đoánlệch từ 3 size trở lên.33

Năm 2021, Damerer và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 578 bệnh nhân với

620 khớp về khả năng dự đoán kích thước trước mổ khớp háng nhân tạo bằng phầnmềm Medicad cho ra kết quả dự đoán chính xác đối với ổ cối là 51% (315 khớp), vàgần chính xác (lệch 1 cỡ) ở 34% (208 khớp), đối với chuôi thì tỉ lệ chính xác là 52%(320 khớp), gần chính xác là 38% (256 khớp) Nói cách khác, tỉ lệ dự đoán gầnđúng được tác giả định nghĩa là lệch 1 cỡ là 85% (523 khớp) đối với ổ cối và 90%(576 khớp) đối với chuôi Về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo, loại ổ cối có ảnhhưởng đến độ chính xác của kết quả đo, và tỉ lệ dự đoán chuôi chính xác cao hơn ởnhóm nữ giới, ngoài ra các yếu tố khác không ảnh hưởng đến kết quả đo.6

Cũng trong năm 2020, Montiel V và cộng sự thực hiện nghiên cứu về khảnăng dự đoán kích thước trước mổ kích thước khớp háng nhân tạo cho bằng phầnmềm Medicad cho ra kết quả dự đoán chính xác đối với ổ cối là 70% và đối vớichuôi thì tỉ lệ chính xác là 73% Trong nghiên cứu này lại cho thấy có sự khác biệt

về kết quả đo giữa các người đo có kinh nghiệm khác nhau.5

Năm 2019, Holzer L A và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 632 khớp vềkhả năng dự đoán kích thước trước mổ kích thước khớp háng nhân tạo cho bằngphần mềm Endomap cho ra kết quả dự đoán chính xác đối với ổ cối là 37% (231khớp), và gần chính xác khi lệch 1 cỡ ở 42% (263), đối với chuôi thì tỉ lệ chính xác

là 42% (264 khớp), gần chính xác là 45% (283 khớp) Tỉ lệ dự đoán gần đúng, chỉlệch 1 cỡ là 79% (494 khớp) đối với ổ cối và 87% (547 khớp) đối với chuôi Xét vềcác yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo thì chỉ số BMI có khả năng ảnh hưởng đến kếtquả dự đoán, cụ thể là ở nhóm bệnh nhân thừa cân thì dự đoán kém chính xác hơn.Các yếu tố khác như người đo, giới tính hay hãng dụng cụ không ảnh hưởng đến kếtquả đo.4

Trang 36

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để ước lượngkích thước các khớp nhân tạo cần thay Tuy nhiên, tính đến thời điểm nghiên cứu tạiViệt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu nào liên quan đến việc đánh giá khả năng dựđoán kích thước khớp nhân tạo bằng hình mẫu kĩ thuật số

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng

Một số nghiên cứu trên thế giới đã tìm thấy sự ảnh hưởng của một số chỉ sốnhư BMI, cân nặng lên các ước lượng trong tạo khuôn mẫu khớp háng nhân tạo, cụthể ở nhóm bệnh nhân thừa cân thì dự đoán kém chính xác hơn.4,27-29,34 Nguyênnhân xuất hiện mối liên quan này là do bệnh nhân thừa cân, béo phì thường có mỡdày, do đó việc xác định vị trí đặt thước đo chuẩn kém chính xác hơn những trườnghợp khác

Một số nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của người dự đoán kíchthước khớp háng nhân tạo cũng ảnh hưởng đến kết quả dự đoán của họ.4-6

Tuynhiên, kết quả nghiên cứu của Efe T (2011)35 và Shin J K (2017)36 không tìm thấy

sự khác biệt về mặt thống kê giữa độ chính xác khi dự đoán kích thước khớp hángnhân tạo theo trình độ của Bác sĩ Các tác giả lý giải rằng chuyên môn về chấnthương chỉnh hình không có vai trò quan trọng bằng khả năng và kinh nghiệm sửdụng phần mềm để ước lượng các kích thước.35,36

Trang 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám Chi dưới, phòng khám Khớp và phòngkhám Bệnh học của Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình được chỉ định thay khớpháng toàn phần từ tháng 7 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân là người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi có chỉ định thay khớpháng và được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị tổn thương khớp háng cả hai bên từ độ 2 trở lên theo phânloại của Tonnis

- Bệnh nhân đã từng phẫu thuật vùng háng trước đó

- Bệnh nhân thay lại khớp háng nhân tạo

- Bệnh nhân có biến chứng trong phẫu thuật

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 3 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

- Địa điểm: Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức ước lượng 1 tỷ lệ:

Trang 38

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

α: Xác suất sai lầm loại I, với α = 0,1

Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì Z(1-α/2)=1,96P: Trị số ước đoán Tỷ lệ chính xác giữa dự đoán và thực tế được ápdụng theo kết quả nghiên cứu của Damerer và cộng sự (2021), tỷ lệ chính xác 90%.6

d: Ðộ chính xác cho phép, chọn d=0,05

Thay các giá trị trên, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 139 người bệnh

Cỡ mẫu thực tế trong nghiên cứu là 150 người bệnh

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Nghiên cứu viên đến các phòng khámChi dưới, phòng khám Khớp và phòng khám Bệnh học để tiếp cận những bệnh nhânthỏa tiêu chí chọn vào và loại ra của nghiên cứu, giới thiệu về mục tiêu nghiên cứu,giải thích các quyền lợi và rủi ro, sau đó mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu Nếubệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thì tiến hành thu thập dữ liệu Nếu bệnhnhân không đồng ý tham gia nghiên cứu thì tiếp tục lựa chọn bệnh nhân khác chođến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu

2.5 Biến số nghiên cứu

-Biến định lượng rời rạc

3 Địa chỉ Địa chỉ của người bệnh Xem hồ Biến danh định

Trang 39

TT Tên biến Định nghĩa Cách xác

định

Loại biến số

trước thời điểm nhậpviện điều trị thay khớpháng nhân tạo

Xem hồsơ

Biến danh định

6 Bên phẫu

thuật